常見醫(yī)療糾紛防范及處理技巧課件

常見醫(yī)療糾紛防范及處理技巧常見醫(yī)療糾紛防范及處理技巧1

所有醫(yī)科學(xué)生，入學(xué)時(shí)都要宣讀這流傳了2000多年的“希波克拉底誓言”。這誓言，不僅是醫(yī)家職業(yè)操守所系，更是病患身家性命所系。然而隨著社會(huì)的發(fā)展，因種種因素，醫(yī)患關(guān)系緊張問題日益突顯，醫(yī)患糾紛不斷遞增。

前言

“我要遵守誓約，矢志不渝。我要竭盡全力，采取我認(rèn)為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來痛苦與危害?！?/p>

所有醫(yī)科學(xué)生，入學(xué)時(shí)都要宣讀這流傳了2000多年的“2醫(yī)療糾紛的定義醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過錯(cuò)、違約而導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。

部分學(xué)者的新定義：醫(yī)方與患方在診療過程中發(fā)生的糾紛，包括非醫(yī)療事件（比如患者或家屬在醫(yī)院滑倒）。

醫(yī)療糾紛的定義醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生3醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀數(shù)量逐年增多性質(zhì)不斷惡化賠付持續(xù)上漲醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀4上海市糾紛情況

2014年上海市門急診人次2.4億，據(jù)可查詢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)糾紛投訴7000余起。5

上海市糾紛情況2014年上海市門急診人次2.4億，據(jù)5性質(zhì)惡化、傷醫(yī)頻發(fā)

性質(zhì)惡化、傷醫(yī)頻發(fā)6

時(shí)間

2014年1月11日2月16日2月25日2月25日3月19日3月21日3月29日4月08日4月21日4月28日事件急診醫(yī)生動(dòng)作慢，遭暴打住院部無床位，打醫(yī)生插隊(duì)不成打護(hù)士口腔科男女混住，打護(hù)士打針后不舒服，打護(hù)士惡性腫瘤者悲觀，打醫(yī)生查B超插隊(duì)不成，打醫(yī)生包皮費(fèi)用貴，刺死醫(yī)生10年前糾紛，大鬧醫(yī)院患兒扎針正?；匮純焊赣H掌摑護(hù)士地點(diǎn)成都市某醫(yī)院上海龍華醫(yī)院北大深圳醫(yī)院南京口腔醫(yī)院廣西柳州某醫(yī)院上海某醫(yī)院成都中西醫(yī)醫(yī)院徐州豐縣某醫(yī)院廣州石井醫(yī)院江蘇常熟一院

時(shí)間事件地點(diǎn)7爭取把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。醫(yī)療活動(dòng)中存在手術(shù)指證、手術(shù)操作和術(shù)后處置不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯(cuò)，與患者發(fā)生失血性休克存在因果關(guān)系，為四級(jí)事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。存在主要問題：診斷依據(jù)不足、違反診療規(guī)范、技術(shù)不過關(guān)患兒使用強(qiáng)的松無明確指證，激素、甾體+前者研碎混合用藥會(huì)使胃腸道刺激增加，更易導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。明顯篡改，捏造事實(shí)。3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。存在問題：過度治療（指征過寬）、違反診療常規(guī)、技術(shù)不過關(guān)3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。責(zé)任心不強(qiáng)、制度執(zhí)行不到位3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。糾紛處理中需要注意的問題糾紛處理中需要注意的問題8、發(fā)生院內(nèi)感染或者有可能感染；目前上海市因醫(yī)療事故死亡，醫(yī)院擔(dān)主要責(zé)任者，賠償金最高達(dá)70萬起步。賠償數(shù)額劇增

醫(yī)療賠償隨著人均收入水平逐步增加，賠償金=（誤工費(fèi)+精神損失費(fèi)+交通費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+陪護(hù)費(fèi)+未成年子女撫養(yǎng)費(fèi)。。。）×N年。目前上海市因醫(yī)療事故死亡，醫(yī)院擔(dān)主要責(zé)任者，賠償金最高達(dá)70萬起步。爭取把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。賠償數(shù)額劇增醫(yī)療賠償隨8醫(yī)療糾紛的常見原因社會(huì)因素醫(yī)方因素

患方因素

9

醫(yī)療糾紛的常見原因社會(huì)因素99一、社會(huì)因素民眾維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)某些新聞媒體誤導(dǎo)費(fèi)用上漲，自負(fù)加重職業(yè)醫(yī)鬧介入，助推糾紛升級(jí)一、社會(huì)因素民眾維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)10患方維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)

患方維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)112、維持醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全（先回避）緊急情況告知機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人慶大霉素具耳毒性、腎毒性）；2012年12月28日患兒因“發(fā)熱至38℃，輕微頭暈，全身乏力酸痛一天伴嘔吐”就診。2、雙方在場，告知并實(shí)施病歷封存；一些糾紛在現(xiàn)場燃起“戰(zhàn)火”時(shí)，病人或家屬往往情緒激動(dòng)、大吵大鬧并在現(xiàn)場引起圍觀，有時(shí)還會(huì)引起其他病人的打抱不平而導(dǎo)致糾紛升級(jí)。3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。14、需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料；口腔科男女混住，打護(hù)士術(shù)前告知不到位，手術(shù)同意書漏簽；醫(yī)方在患者檢驗(yàn)報(bào)告未全的情形下，即對(duì)患者實(shí)施全身麻醉和手術(shù)，不符合醫(yī)療常規(guī)。12、存在住院預(yù)交金不足的；慶大霉素具耳毒性、腎毒性）；特殊檢查、（有創(chuàng)）治療同意書醫(yī)療活動(dòng)中存在手術(shù)指證、手術(shù)操作和術(shù)后處置不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯(cuò)，與患者發(fā)生失血性休克存在因果關(guān)系，為四級(jí)事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。

部分媒體誤導(dǎo)民眾

湖南湘潭產(chǎn)婦死亡事件

12

2、維持醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全（先回避）

部分媒體誤12鑒定結(jié)果

13

鑒定結(jié)果1313費(fèi)用上漲，自負(fù)加重圖片摘自網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用上漲，自負(fù)加重圖片摘自網(wǎng)絡(luò)14職業(yè)“醫(yī)鬧”，擾亂秩序圖片摘自網(wǎng)絡(luò)職業(yè)“醫(yī)鬧”，擾亂秩序圖片摘自網(wǎng)絡(luò)15

二、醫(yī)方因素責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身法律意識(shí)不強(qiáng)服務(wù)不到位違規(guī)操作醫(yī)療技術(shù)不過關(guān)沒有盡到告知義務(wù)過度醫(yī)療制度執(zhí)行不到位同行拆臺(tái)

二、醫(yī)方因素責(zé)任心不強(qiáng)16責(zé)任心不強(qiáng)、制度執(zhí)行不到位

開錯(cuò)刀輸錯(cuò)血責(zé)任心不強(qiáng)、制度執(zhí)行不到位17服務(wù)態(tài)度問題服務(wù)態(tài)度問題18告知問題口頭告知，未簽字（病情突然變化，術(shù)式改變）；門診手術(shù)不簽字；風(fēng)險(xiǎn)告知不到位（如麻醉可能麻藥中毒；膽囊切除手術(shù)可能誘發(fā)膽心反射；鎖骨下靜脈穿刺可能致血?dú)庑兀?；告知不詳盡（預(yù)后、療效、費(fèi)用）；藥物不良反應(yīng)未告知（左氧氟沙星常見不良反應(yīng)皮疹、瘙癢；慶大霉素具耳毒性、腎毒性）；告知問題口頭告知，未簽字（病情突然變化，術(shù)式改變）；1910年前糾紛，大鬧醫(yī)院文字表述不嚴(yán)謹(jǐn)，專業(yè)術(shù)語不規(guī)范；(三)提升業(yè)務(wù)、技術(shù)能力自費(fèi)藥物（材料）同意書等。糾紛處理中需要注意的問題2012年12月28日患兒因“發(fā)熱至38℃，輕微頭暈，全身乏力酸痛一天伴嘔吐”就診。3、離開現(xiàn)場（可引導(dǎo)患者至糾紛處理辦公室）醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過錯(cuò)、違約而導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。糾紛處理中需要注意的問題賠付持續(xù)上漲診斷：急性扁桃體炎。3、依據(jù)現(xiàn)有送鑒病歷資料，患兒其后發(fā)生的上消化道出血及十二指腸球部潰瘍，與以上醫(yī)療措施不當(dāng)有因果關(guān)聯(lián)性。12、存在住院預(yù)交金不足的；18、患者發(fā)生死亡的；案例分析10年前糾紛，大鬧醫(yī)院案例分析20案例1：

2013年11月4日患者因單瞼、低鼻、小乳房、下頜角肥大求診并入院。當(dāng)日下午行重瞼、隆鼻、隆胸和下頜骨截骨術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)失血性休克，轉(zhuǎn)外院搶救后痊愈出院。

案例1：21分析意見：

1、手術(shù)指證：為同一患者同時(shí)完成4個(gè)部位手術(shù)，手術(shù)指證掌握過寬；醫(yī)方在患者檢驗(yàn)報(bào)告未全的情形下，即對(duì)患者實(shí)施全身麻醉和手術(shù)，不符合醫(yī)療常規(guī)。

2、臨床處置：依據(jù)送鑒病歷資料，醫(yī)方手術(shù)操作上的失當(dāng)是造成患者術(shù)后出血的主要原因。出現(xiàn)低血容量性休克癥狀2小時(shí)余，醫(yī)方的抗休克臨床處置不力，且轉(zhuǎn)院不及時(shí)，嚴(yán)重危及患者生命，后經(jīng)外院全力搶救成功。分析意見：22鑒定結(jié)論：醫(yī)療活動(dòng)中存在手術(shù)指證、手術(shù)操作和術(shù)后處置不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯(cuò)，與患者發(fā)生失血性休克存在因果關(guān)系，為四級(jí)事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。存在問題：過度治療（指征過寬）、違反診療常規(guī)、技術(shù)不過關(guān)鑒定結(jié)論：23案例2

2012年12月28日患兒因“發(fā)熱至38℃，輕微頭暈，全身乏力酸痛一天伴嘔吐”就診。據(jù)急診病歷記載：檢查：37.6℃，體重24公斤，無貧血，無流涕，鼻部無充血，咽喉充血，扁桃體不腫大，頸軟，兩肺對(duì)稱，呼吸音清。診斷：急性扁桃體炎。建議適當(dāng)休息，清淡飲食，多飲水。給予扶他林片研服、嗎丁啉片，力百汀口服液，強(qiáng)的松片5mg/4次/日口服治療，醫(yī)囑用量為5天。

2011年1月10日患兒因嘔血及黑便前往醫(yī)院檢查：紅細(xì)胞3.32×1012/L（參考值4.00～5.50×1012/L），血紅蛋白94g/L（參考值120～160g/L。糞隱血試驗(yàn)（++++）。案例22012年12月28日患兒因“發(fā)熱至38℃，輕24分析意見：

1、急性扁桃體炎的診斷缺乏依據(jù)?；純簾o咽痛的臨床表現(xiàn)，體格檢查無扁桃體腫大、滲出征象，就診后醫(yī)方?jīng)]有相關(guān)血常規(guī)檢查加以佐證。

2、醫(yī)方對(duì)患兒應(yīng)用腸溶雙氯芬酸退熱，非目前國內(nèi)有關(guān)“兒童發(fā)熱常規(guī)推薦用藥”首選一線藥品。其采用研碎后服藥的方法，不符合該藥的用藥規(guī)范?；純菏褂脧?qiáng)的松無明確指證，激素、甾體+前者研碎混合用藥會(huì)使胃腸道刺激增加，更易導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。

3、依據(jù)現(xiàn)有送鑒病歷資料，患兒其后發(fā)生的上消化道出血及十二指腸球部潰瘍，與以上醫(yī)療措施不當(dāng)有因果關(guān)聯(lián)性。同時(shí)就患兒目前狀況，潰瘍未愈，有輕微的消化道功能受損。分析意見：25鑒定結(jié)論：本病例屬于三級(jí)戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。存在主要問題：診斷依據(jù)不足、違反診療規(guī)范、技術(shù)不過關(guān)鑒定結(jié)論：26三、患方因素

缺乏基本的醫(yī)療知識(shí)（我不懂）；

患者、家屬不配合貽誤救治（我不治）；無理取鬧、想發(fā)橫財(cái)（鬧?。?；健康意識(shí)增強(qiáng)，就醫(yī)期望過高（得治愈）。

三、患方因素

缺乏基本的醫(yī)療知識(shí)（我不懂）；

患者、家屬不配272014年我院糾紛投訴情況

我院糾紛投訴21例，其中涉及醫(yī)療技術(shù)者4例，告知問題5例，費(fèi)用問題4例，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程問題6例，其他2例。涉及醫(yī)療相關(guān)糾紛存在問題：病歷書寫不規(guī)范、不及時(shí)；療效不滿意；術(shù)前告知不到位，手術(shù)同意書漏簽；預(yù)后情況告知不到位。

2014年我院糾紛投訴情況我院糾紛投訴21例，其中涉28醫(yī)療糾紛的防范和處理

醫(yī)療糾紛的防范和處理29糾紛防范措施(一)建立良好醫(yī)患關(guān)系(二)尊重患者知情權(quán)(三)提升業(yè)務(wù)、技術(shù)能力(四)熟知各項(xiàng)法律、法規(guī)、診療規(guī)范(五)熟悉、了解醫(yī)療新技術(shù)、新進(jìn)展(六)小心、謹(jǐn)慎，有疑問、沒把握的及時(shí)請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師(七)密切觀察病情，及時(shí)、詳細(xì)記錄病情變化(八)嚴(yán)格執(zhí)行核心制度(九)定期討論醫(yī)療糾紛案例，以提高應(yīng)對(duì)及處理能力

糾紛防范措施(一)建立良好醫(yī)患關(guān)系30需要注意的問題要有一定的預(yù)見性發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)處理強(qiáng)化告知，增進(jìn)溝通嚴(yán)格各項(xiàng)同意書簽署死亡病例，糾紛高發(fā)嚴(yán)格病歷書寫規(guī)范需要注意的問題要有一定的預(yù)見性31有一定預(yù)見性

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以下的疾病種類和人群容易引發(fā)醫(yī)療糾紛：1、患者有心理精神問題的或酒后之人；2、患者屬于特殊身份者；3、與其他醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛；4、有社會(huì)問題經(jīng)歷：下崗、吸毒等；5、醫(yī)療過程中有不滿情緒；6、對(duì)治療的期望值過高；7、手術(shù)效果不佳；8、發(fā)生院內(nèi)感染或者有可能感染；9、有家庭內(nèi)部矛盾或關(guān)系不和睦；

有一定預(yù)見性統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以下的疾病種類和人群容易引發(fā)醫(yī)療3210、交代病情中表示出不理解；11、患者沒有醫(yī)保的；12、存在住院預(yù)交金不足的；13、產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者；14、需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料；15、指定醫(yī)師、護(hù)士診療的；16、熟人介紹來院就診的（易走簡易程序）；17、屬于長期慢性病不能根治的患者；18、患者發(fā)生死亡的；19、親屬中有從醫(yī)者。10、交代病情中表示出不理解；33發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)處理

一旦確定所接診的病例有發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能，要對(duì)該患者進(jìn)行：

重點(diǎn)管理重點(diǎn)溝通必要時(shí)全科討論爭取把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)處理一旦確定所接診的病例有發(fā)生醫(yī)療糾紛的可343、與其他醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛；緊急情況告知機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人自費(fèi)藥物（材料）同意書等。2014年我院糾紛投訴情況1、及時(shí)完善病歷（6小時(shí)內(nèi)）；2014年1月11日自費(fèi)藥物（材料）同意書等。1、及時(shí)分開矛盾雙方15、指定醫(yī)師、護(hù)士診療的；2011年1月10日患兒因嘔血及黑便前往醫(yī)院檢查：紅細(xì)胞3.(九)定期討論醫(yī)療糾紛案例，以提高應(yīng)對(duì)及處理能力目前上海市因醫(yī)療事故死亡，醫(yī)院擔(dān)主要責(zé)任者，賠償金最高達(dá)70萬起步。醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過錯(cuò)、違約而導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。強(qiáng)化告知，增進(jìn)溝通準(zhǔn)備充足（主要是時(shí)間）詳細(xì)交代（當(dāng)前方案、病情、藥物、下一步措施等）建立認(rèn)同感和參與感告知本人（除未成年人、無民事行為能力、保護(hù)性治療）緊急情況告知機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及時(shí)記錄，并簽字

3、與其他醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛；強(qiáng)化告知，增進(jìn)溝通準(zhǔn)備充足35嚴(yán)格同意書簽署

手術(shù)同意書特殊檢查、（有創(chuàng)）治療同意書術(shù)式改變二次簽字授權(quán)委托書自費(fèi)藥物（材料）同意書等。

嚴(yán)格同意書簽署手術(shù)同意書36本科的病例，原同意書上附加：已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示理解但不同意選用；涉及會(huì)診者：該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會(huì)診程序向患者告知。替代方案的告知本科的病例，原同意書上附加：替代方案的告知37死亡病例，糾紛高發(fā)主要的防范策略：

1、及時(shí)完善病歷（6小時(shí)內(nèi)）；

2、雙方在場，告知并實(shí)施病歷封存；

3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。死亡病例，糾紛高發(fā)主要的防范策略：38常見病歷問題字跡潦草；涂改、修改不符合規(guī)范（未用紅筆、無雙劃線、無日期、無簽名）；記錄不及時(shí)，甚至不寫病史；病史簡單；篡改病史、刪除或添加書寫錯(cuò)誤；文字表述不嚴(yán)謹(jǐn)，專業(yè)術(shù)語不規(guī)范；代簽名、漏簽名（病程記錄、手術(shù)記錄、上級(jí)查房記錄、知情同意書）

常見病歷問題字跡潦草；39字跡潦草

字跡潦草40涂改、修改不規(guī)范

涂改、修改不規(guī)范41書寫不及時(shí)、甚至空白

書寫不及時(shí)、甚至空白42篡改病史資料圖片原始病歷篡改病歷篡改病史資料圖片原始病歷篡改病歷43上述案例

原病史記錄：腫塊性質(zhì)：“觸之較硬”，因術(shù)后病理提示：神經(jīng)鞘瘤。故根據(jù)病理修改：腫塊觸之膠凍狀，術(shù)中請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診指導(dǎo)。

明顯篡改，捏造事實(shí)。上述案例445、醫(yī)療過程中有不滿情緒；2014年上海市門急診人次2.代簽名、漏簽名（病程記錄、手術(shù)記錄、上級(jí)查房記錄、知情同意書）急診醫(yī)生動(dòng)作慢，遭暴打5、醫(yī)療過程中有不滿情緒；一些糾紛在現(xiàn)場燃起“戰(zhàn)火”時(shí)，病人或家屬往往情緒激動(dòng)、大吵大鬧并在現(xiàn)場引起圍觀，有時(shí)還會(huì)引起其他病人的打抱不平而導(dǎo)致糾紛升級(jí)。2014年1月11日責(zé)任心不強(qiáng)、制度執(zhí)行不到位慶大霉素具耳毒性、腎毒性）；對(duì)于醫(yī)院沒有過失，只是由于患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，要耐心解釋，切忌急躁?？谇豢颇信熳?，打護(hù)士同時(shí)就患兒目前狀況，潰瘍未愈，有輕微的消化道功能受損。我院糾紛投訴21例，其中涉及醫(yī)療技術(shù)者4例，告知問題5例，費(fèi)用問題4例，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程問題6例，其他2例。然而隨著社會(huì)的發(fā)展，因種種因素，醫(yī)患關(guān)系緊張問題日益突顯，醫(yī)患糾紛不斷遞增。告知不詳盡（預(yù)后、療效、費(fèi)用）；篡改病史=偽造證據(jù)5、醫(yī)療過程中有不滿情緒；篡改病史=偽造證據(jù)45切記！

病歷是醫(yī)療糾紛中至關(guān)重要，甚至是唯一的呈堂證供。OR切記！病歷是醫(yī)療糾紛中至關(guān)重要，甚至是唯一的呈堂證供46糾紛處理糾紛的現(xiàn)場處理處理途徑糾紛處理中需要注意的問題糾紛處理糾紛的現(xiàn)場處理47糾紛的現(xiàn)場處理一些糾紛在現(xiàn)場燃起“戰(zhàn)火”時(shí)，病人或家屬往往情緒激動(dòng)、大吵大鬧并在現(xiàn)場引起圍觀，有時(shí)還會(huì)引起其他病人的打抱不平而導(dǎo)致糾紛升級(jí)。1、及時(shí)分開矛盾雙方

2、維持醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全（先回避）

3、離開現(xiàn)場（可引導(dǎo)患者至糾紛處理辦公室）

4、耐心傾聽，平息怒火，做好解釋，及時(shí)道歉5、快速處理

糾紛的現(xiàn)場處理一些糾紛在現(xiàn)場燃起“戰(zhàn)火”時(shí)，病人或家48

對(duì)于醫(yī)院沒有過失，只是由于患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，要耐心解釋，切忌急躁。原則是：態(tài)度熱情、立場堅(jiān)定對(duì)于醫(yī)院沒有過失，只是由于患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)導(dǎo)致的醫(yī)49解決糾紛的途徑雙方協(xié)商法院訴訟衛(wèi)生行政部門第三方（醫(yī)調(diào)委）解決糾紛的途徑雙方協(xié)商法院訴訟衛(wèi)生行政部門第三方（醫(yī)調(diào)委）50常見醫(yī)療糾紛防范及處理技巧常見醫(yī)療糾紛防范及處理技巧51

所有醫(yī)科學(xué)生，入學(xué)時(shí)都要宣讀這流傳了2000多年的“希波克拉底誓言”。這誓言，不僅是醫(yī)家職業(yè)操守所系，更是病患身家性命所系。然而隨著社會(huì)的發(fā)展，因種種因素，醫(yī)患關(guān)系緊張問題日益突顯，醫(yī)患糾紛不斷遞增。

前言

“我要遵守誓約，矢志不渝。我要竭盡全力，采取我認(rèn)為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來痛苦與危害?！?/p>

所有醫(yī)科學(xué)生，入學(xué)時(shí)都要宣讀這流傳了2000多年的“52醫(yī)療糾紛的定義醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過錯(cuò)、違約而導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。

部分學(xué)者的新定義：醫(yī)方與患方在診療過程中發(fā)生的糾紛，包括非醫(yī)療事件（比如患者或家屬在醫(yī)院滑倒）。

醫(yī)療糾紛的定義醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生53醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀數(shù)量逐年增多性質(zhì)不斷惡化賠付持續(xù)上漲醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀54上海市糾紛情況

2014年上海市門急診人次2.4億，據(jù)可查詢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)糾紛投訴7000余起。55

上海市糾紛情況2014年上海市門急診人次2.4億，據(jù)55性質(zhì)惡化、傷醫(yī)頻發(fā)

性質(zhì)惡化、傷醫(yī)頻發(fā)56

時(shí)間

2014年1月11日2月16日2月25日2月25日3月19日3月21日3月29日4月08日4月21日4月28日事件急診醫(yī)生動(dòng)作慢，遭暴打住院部無床位，打醫(yī)生插隊(duì)不成打護(hù)士口腔科男女混住，打護(hù)士打針后不舒服，打護(hù)士惡性腫瘤者悲觀，打醫(yī)生查B超插隊(duì)不成，打醫(yī)生包皮費(fèi)用貴，刺死醫(yī)生10年前糾紛，大鬧醫(yī)院患兒扎針正?；匮純焊赣H掌摑護(hù)士地點(diǎn)成都市某醫(yī)院上海龍華醫(yī)院北大深圳醫(yī)院南京口腔醫(yī)院廣西柳州某醫(yī)院上海某醫(yī)院成都中西醫(yī)醫(yī)院徐州豐縣某醫(yī)院廣州石井醫(yī)院江蘇常熟一院

時(shí)間事件地點(diǎn)57爭取把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。醫(yī)療活動(dòng)中存在手術(shù)指證、手術(shù)操作和術(shù)后處置不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯(cuò)，與患者發(fā)生失血性休克存在因果關(guān)系，為四級(jí)事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。存在主要問題：診斷依據(jù)不足、違反診療規(guī)范、技術(shù)不過關(guān)患兒使用強(qiáng)的松無明確指證，激素、甾體+前者研碎混合用藥會(huì)使胃腸道刺激增加，更易導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。明顯篡改，捏造事實(shí)。3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。存在問題：過度治療（指征過寬）、違反診療常規(guī)、技術(shù)不過關(guān)3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。責(zé)任心不強(qiáng)、制度執(zhí)行不到位3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。糾紛處理中需要注意的問題糾紛處理中需要注意的問題8、發(fā)生院內(nèi)感染或者有可能感染；目前上海市因醫(yī)療事故死亡，醫(yī)院擔(dān)主要責(zé)任者，賠償金最高達(dá)70萬起步。賠償數(shù)額劇增

醫(yī)療賠償隨著人均收入水平逐步增加，賠償金=（誤工費(fèi)+精神損失費(fèi)+交通費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+陪護(hù)費(fèi)+未成年子女撫養(yǎng)費(fèi)。。。）×N年。目前上海市因醫(yī)療事故死亡，醫(yī)院擔(dān)主要責(zé)任者，賠償金最高達(dá)70萬起步。爭取把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。賠償數(shù)額劇增醫(yī)療賠償隨58醫(yī)療糾紛的常見原因社會(huì)因素醫(yī)方因素

患方因素

59

醫(yī)療糾紛的常見原因社會(huì)因素959一、社會(huì)因素民眾維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)某些新聞媒體誤導(dǎo)費(fèi)用上漲，自負(fù)加重職業(yè)醫(yī)鬧介入，助推糾紛升級(jí)一、社會(huì)因素民眾維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)60患方維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)

患方維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)612、維持醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全（先回避）緊急情況告知機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人慶大霉素具耳毒性、腎毒性）；2012年12月28日患兒因“發(fā)熱至38℃，輕微頭暈，全身乏力酸痛一天伴嘔吐”就診。2、雙方在場，告知并實(shí)施病歷封存；一些糾紛在現(xiàn)場燃起“戰(zhàn)火”時(shí)，病人或家屬往往情緒激動(dòng)、大吵大鬧并在現(xiàn)場引起圍觀，有時(shí)還會(huì)引起其他病人的打抱不平而導(dǎo)致糾紛升級(jí)。3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。14、需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料；口腔科男女混住，打護(hù)士術(shù)前告知不到位，手術(shù)同意書漏簽；醫(yī)方在患者檢驗(yàn)報(bào)告未全的情形下，即對(duì)患者實(shí)施全身麻醉和手術(shù)，不符合醫(yī)療常規(guī)。12、存在住院預(yù)交金不足的；慶大霉素具耳毒性、腎毒性）；特殊檢查、（有創(chuàng)）治療同意書醫(yī)療活動(dòng)中存在手術(shù)指證、手術(shù)操作和術(shù)后處置不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯(cuò)，與患者發(fā)生失血性休克存在因果關(guān)系，為四級(jí)事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。

部分媒體誤導(dǎo)民眾

湖南湘潭產(chǎn)婦死亡事件

62

2、維持醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全（先回避）

部分媒體誤62鑒定結(jié)果

63

鑒定結(jié)果1363費(fèi)用上漲，自負(fù)加重圖片摘自網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用上漲，自負(fù)加重圖片摘自網(wǎng)絡(luò)64職業(yè)“醫(yī)鬧”，擾亂秩序圖片摘自網(wǎng)絡(luò)職業(yè)“醫(yī)鬧”，擾亂秩序圖片摘自網(wǎng)絡(luò)65

二、醫(yī)方因素責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身法律意識(shí)不強(qiáng)服務(wù)不到位違規(guī)操作醫(yī)療技術(shù)不過關(guān)沒有盡到告知義務(wù)過度醫(yī)療制度執(zhí)行不到位同行拆臺(tái)

二、醫(yī)方因素責(zé)任心不強(qiáng)66責(zé)任心不強(qiáng)、制度執(zhí)行不到位

開錯(cuò)刀輸錯(cuò)血責(zé)任心不強(qiáng)、制度執(zhí)行不到位67服務(wù)態(tài)度問題服務(wù)態(tài)度問題68告知問題口頭告知，未簽字（病情突然變化，術(shù)式改變）；門診手術(shù)不簽字；風(fēng)險(xiǎn)告知不到位（如麻醉可能麻藥中毒；膽囊切除手術(shù)可能誘發(fā)膽心反射；鎖骨下靜脈穿刺可能致血?dú)庑兀桓嬷辉敱M（預(yù)后、療效、費(fèi)用）；藥物不良反應(yīng)未告知（左氧氟沙星常見不良反應(yīng)皮疹、瘙癢；慶大霉素具耳毒性、腎毒性）；告知問題口頭告知，未簽字（病情突然變化，術(shù)式改變）；6910年前糾紛，大鬧醫(yī)院文字表述不嚴(yán)謹(jǐn)，專業(yè)術(shù)語不規(guī)范；(三)提升業(yè)務(wù)、技術(shù)能力自費(fèi)藥物（材料）同意書等。糾紛處理中需要注意的問題2012年12月28日患兒因“發(fā)熱至38℃，輕微頭暈，全身乏力酸痛一天伴嘔吐”就診。3、離開現(xiàn)場（可引導(dǎo)患者至糾紛處理辦公室）醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過錯(cuò)、違約而導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。糾紛處理中需要注意的問題賠付持續(xù)上漲診斷：急性扁桃體炎。3、依據(jù)現(xiàn)有送鑒病歷資料，患兒其后發(fā)生的上消化道出血及十二指腸球部潰瘍，與以上醫(yī)療措施不當(dāng)有因果關(guān)聯(lián)性。12、存在住院預(yù)交金不足的；18、患者發(fā)生死亡的；案例分析10年前糾紛，大鬧醫(yī)院案例分析70案例1：

2013年11月4日患者因單瞼、低鼻、小乳房、下頜角肥大求診并入院。當(dāng)日下午行重瞼、隆鼻、隆胸和下頜骨截骨術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)失血性休克，轉(zhuǎn)外院搶救后痊愈出院。

案例1：71分析意見：

1、手術(shù)指證：為同一患者同時(shí)完成4個(gè)部位手術(shù)，手術(shù)指證掌握過寬；醫(yī)方在患者檢驗(yàn)報(bào)告未全的情形下，即對(duì)患者實(shí)施全身麻醉和手術(shù)，不符合醫(yī)療常規(guī)。

2、臨床處置：依據(jù)送鑒病歷資料，醫(yī)方手術(shù)操作上的失當(dāng)是造成患者術(shù)后出血的主要原因。出現(xiàn)低血容量性休克癥狀2小時(shí)余，醫(yī)方的抗休克臨床處置不力，且轉(zhuǎn)院不及時(shí)，嚴(yán)重危及患者生命，后經(jīng)外院全力搶救成功。分析意見：72鑒定結(jié)論：醫(yī)療活動(dòng)中存在手術(shù)指證、手術(shù)操作和術(shù)后處置不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯(cuò)，與患者發(fā)生失血性休克存在因果關(guān)系，為四級(jí)事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。存在問題：過度治療（指征過寬）、違反診療常規(guī)、技術(shù)不過關(guān)鑒定結(jié)論：73案例2

2012年12月28日患兒因“發(fā)熱至38℃，輕微頭暈，全身乏力酸痛一天伴嘔吐”就診。據(jù)急診病歷記載：檢查：37.6℃，體重24公斤，無貧血，無流涕，鼻部無充血，咽喉充血，扁桃體不腫大，頸軟，兩肺對(duì)稱，呼吸音清。診斷：急性扁桃體炎。建議適當(dāng)休息，清淡飲食，多飲水。給予扶他林片研服、嗎丁啉片，力百汀口服液，強(qiáng)的松片5mg/4次/日口服治療，醫(yī)囑用量為5天。

2011年1月10日患兒因嘔血及黑便前往醫(yī)院檢查：紅細(xì)胞3.32×1012/L（參考值4.00～5.50×1012/L），血紅蛋白94g/L（參考值120～160g/L。糞隱血試驗(yàn)（++++）。案例22012年12月28日患兒因“發(fā)熱至38℃，輕74分析意見：

1、急性扁桃體炎的診斷缺乏依據(jù)?；純簾o咽痛的臨床表現(xiàn)，體格檢查無扁桃體腫大、滲出征象，就診后醫(yī)方?jīng)]有相關(guān)血常規(guī)檢查加以佐證。

2、醫(yī)方對(duì)患兒應(yīng)用腸溶雙氯芬酸退熱，非目前國內(nèi)有關(guān)“兒童發(fā)熱常規(guī)推薦用藥”首選一線藥品。其采用研碎后服藥的方法，不符合該藥的用藥規(guī)范?；純菏褂脧?qiáng)的松無明確指證，激素、甾體+前者研碎混合用藥會(huì)使胃腸道刺激增加，更易導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。

3、依據(jù)現(xiàn)有送鑒病歷資料，患兒其后發(fā)生的上消化道出血及十二指腸球部潰瘍，與以上醫(yī)療措施不當(dāng)有因果關(guān)聯(lián)性。同時(shí)就患兒目前狀況，潰瘍未愈，有輕微的消化道功能受損。分析意見：75鑒定結(jié)論：本病例屬于三級(jí)戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。存在主要問題：診斷依據(jù)不足、違反診療規(guī)范、技術(shù)不過關(guān)鑒定結(jié)論：76三、患方因素

缺乏基本的醫(yī)療知識(shí)（我不懂）；

患者、家屬不配合貽誤救治（我不治）；無理取鬧、想發(fā)橫財(cái)（鬧?。?；健康意識(shí)增強(qiáng)，就醫(yī)期望過高（得治愈）。

三、患方因素

缺乏基本的醫(yī)療知識(shí)（我不懂）；

患者、家屬不配772014年我院糾紛投訴情況

我院糾紛投訴21例，其中涉及醫(yī)療技術(shù)者4例，告知問題5例，費(fèi)用問題4例，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程問題6例，其他2例。涉及醫(yī)療相關(guān)糾紛存在問題：病歷書寫不規(guī)范、不及時(shí)；療效不滿意；術(shù)前告知不到位，手術(shù)同意書漏簽；預(yù)后情況告知不到位。

2014年我院糾紛投訴情況我院糾紛投訴21例，其中涉78醫(yī)療糾紛的防范和處理

醫(yī)療糾紛的防范和處理79糾紛防范措施(一)建立良好醫(yī)患關(guān)系(二)尊重患者知情權(quán)(三)提升業(yè)務(wù)、技術(shù)能力(四)熟知各項(xiàng)法律、法規(guī)、診療規(guī)范(五)熟悉、了解醫(yī)療新技術(shù)、新進(jìn)展(六)小心、謹(jǐn)慎，有疑問、沒把握的及時(shí)請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師(七)密切觀察病情，及時(shí)、詳細(xì)記錄病情變化(八)嚴(yán)格執(zhí)行核心制度(九)定期討論醫(yī)療糾紛案例，以提高應(yīng)對(duì)及處理能力

糾紛防范措施(一)建立良好醫(yī)患關(guān)系80需要注意的問題要有一定的預(yù)見性發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)處理強(qiáng)化告知，增進(jìn)溝通嚴(yán)格各項(xiàng)同意書簽署死亡病例，糾紛高發(fā)嚴(yán)格病歷書寫規(guī)范需要注意的問題要有一定的預(yù)見性81有一定預(yù)見性

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以下的疾病種類和人群容易引發(fā)醫(yī)療糾紛：1、患者有心理精神問題的或酒后之人；2、患者屬于特殊身份者；3、與其他醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛；4、有社會(huì)問題經(jīng)歷：下崗、吸毒等；5、醫(yī)療過程中有不滿情緒；6、對(duì)治療的期望值過高；7、手術(shù)效果不佳；8、發(fā)生院內(nèi)感染或者有可能感染；9、有家庭內(nèi)部矛盾或關(guān)系不和睦；

有一定預(yù)見性統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以下的疾病種類和人群容易引發(fā)醫(yī)療8210、交代病情中表示出不理解；11、患者沒有醫(yī)保的；12、存在住院預(yù)交金不足的；13、產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者；14、需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料；15、指定醫(yī)師、護(hù)士診療的；16、熟人介紹來院就診的（易走簡易程序）；17、屬于長期慢性病不能根治的患者；18、患者發(fā)生死亡的；19、親屬中有從醫(yī)者。10、交代病情中表示出不理解；83發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)處理

一旦確定所接診的病例有發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能，要對(duì)該患者進(jìn)行：

重點(diǎn)管理重點(diǎn)溝通必要時(shí)全科討論爭取把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)處理一旦確定所接診的病例有發(fā)生醫(yī)療糾紛的可843、與其他醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛；緊急情況告知機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人自費(fèi)藥物（材料）同意書等。2014年我院糾紛投訴情況1、及時(shí)完善病歷（6小時(shí)內(nèi)）；2014年1月11日自費(fèi)藥物（材料）同意書等。1、及時(shí)分開矛盾雙方15、指定醫(yī)師、護(hù)士診療的；2011年1月10日患兒因嘔血及黑便前往醫(yī)院檢查：紅細(xì)胞3.(九)定期討論醫(yī)療糾紛案例，以提高應(yīng)對(duì)及處理能力目前上海市因醫(yī)療事故死亡，醫(yī)院擔(dān)主要責(zé)任者，賠償金最高達(dá)70萬起步。醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過錯(cuò)、違約而導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。強(qiáng)化告知，增進(jìn)溝通準(zhǔn)備充足（主要是時(shí)間）詳細(xì)交代（當(dāng)前方案、病情、藥物、下一步措施等）建立認(rèn)同感和參與感告知本人（除未成年人、無民事行為能力、保護(hù)性治療）緊急情況告知機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及時(shí)記錄，并簽字

3、與其他醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛；強(qiáng)化告知，增進(jìn)溝通準(zhǔn)備充足85嚴(yán)格同意書簽署

手術(shù)同意書特殊檢查、（有創(chuàng)）治療同意書術(shù)式改變二次簽字授權(quán)委托書自費(fèi)藥物（材料）同意書等。

嚴(yán)格同意書簽署手術(shù)同意書86本科的病例，原同意書上附加：已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示理解但不同意選用；涉及會(huì)診者：該患者在其他科的替