危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測與治療課件

危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測與治療

HowToMakeItSimple?北京協(xié)和醫(yī)院杜斌危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測與治療

HowToMakeI血流動力學(xué)監(jiān)測與治療COMAPSVR=xSVHRx后負荷前負荷心肌收縮力血流動力學(xué)監(jiān)測與治療COMAPSVR=xSVHRx后負荷前負血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP血流動力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷3組織灌注2灌注壓危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏為何需要擴容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)為何需要擴容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)脫水表現(xiàn)體位性低血壓腎臟灌低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血體位性脈搏加快>30bpm97/9848.50.03仰臥位心動過速(>90bpm)12/963.00.9仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血體位性低血壓(年齡

65歲)*9/941.81.0體位性低血壓(年齡

65歲)*27/861.90.9體位性脈搏加快>30bpm22/9811.00.8仰臥位心動過速(>90bpm)0/96仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)13/974.30.9低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR脫水:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)體位性脈搏加快>30bpm43/751.7(0.7–4.0)0.8(0.5–1.3)體位性低血壓29/811.5(0.5–4.6)0.9(0.6–1.3)粘膜干燥85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)舌干59/732.1(0.8–5.8)0.6(0.3–1.0)舌體皺縮85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)眼睛凹陷62/823.4(1.0–12.2)0.5(0.3–0.7)意識模糊57/732.1(0.8–5.7)0.6(0.4–1.0)肢體無力43/822.3(0.6–8.6)0.7(0.5–1.0)言語不流利56/823.1(1.2–14.9)0.7(0.5–0.9)脫水:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(9前負荷的維持:指南建議復(fù)蘇目標(biāo)(1C)中心靜脈壓(CVP)8–12mmHg*平均動脈壓

65mmHg尿量

0.5ml/kg/hr中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度

70%，或混合靜脈血氧飽和度

65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.前負荷的維持:指南建議復(fù)蘇目標(biāo)(1C)Dellinger中心靜脈壓:影響因素基礎(chǔ)水平出血420ml(310–470ml)NE0.001g/kg/minHR(bpm)167(35)210(44)*153(56)**MAP(mmHg)144(42)85(46)*153(36)**CVP(mmHg)5.5(4.2)3.0(4.2)2.0(4.0)PAOP(mmHg)6.0(5.1)4.5(4.0)3.5(5.1)CO(lpm)4.68(3.30)1.98(0.86)*3.08(1.72)*,**SVR(dyne.sec/cm5)2367(1475)3313(1900)*3922(2744)*,**PVR(dyne.sec.cm-5)213(182)303(245)*428(310)PPV(%)12(9)28(11.5)*14.5(6.2)**SPV(mmHg)12.5(6.5)21(8.2)*15.5(4.5)**NouiraS,ElatrousS,DimassiS,etal.Effectsofnorepinephrineonstaticanddynamicpreloadindicatorsinexperimentalhemorrhagicshock.CritCareMed2005;33:2339-2343中心靜脈壓:影響因素基礎(chǔ)水平出血420mlNEHR(b容量負荷試驗:判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量負荷試驗:判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVP每10分鐘測定P病例1:現(xiàn)病史男性,70歲,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5CCXR：肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)病例1:現(xiàn)病史男性,70歲,2001年1月9日入院病例1:入院情況入ICU時BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音病例1:入院情況入ICU時病例1:入院診斷診斷重度社區(qū)獲得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克病例1:入院診斷診斷病例1:支持治療呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2100%,PEEP10cmH2OSpO292%循環(huán)支持羥基淀粉500ml擴容無效DA13g/kg/minNE1.2g/kg/minBP110/70mmHg病例1:支持治療呼吸功能支持(SIMV+PSV)病例1:血流動力學(xué)監(jiān)測放置肺動脈漂浮導(dǎo)管HR 130 MAP 71CVP 9 PAWP 9CI 1.96SVRI 2524 PVRI 529NE 1.0病例1:血流動力學(xué)監(jiān)測放置肺動脈漂浮導(dǎo)管病例1:血流動力學(xué)監(jiān)測擴容3000ml后HR 103 MAP 118CVP 12 PAWP 18CI 3.63SVRI 2182 PVRI 331NE 1.0病例1:血流動力學(xué)監(jiān)測擴容3000ml后白蛋白vs.晶體液:SAFE研究多中心,隨機,雙盲,對照試驗澳大利亞和新西蘭16個ICU的7000名患者2001/11至2003/6入選標(biāo)準(zhǔn):需要輸液治療+1項低血容量的客觀指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,

心臟手術(shù),燒傷4%白蛋白(n=3499)vs.生理鹽水(n=3501)TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶體液:SAFE研究多中心,隨機,雙盲白蛋白vs.晶體液:SAFE研究白蛋白生理鹽水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.2機械通氣時間(d)5.7腎臟替代治療時間(d)0.482.280.392.00新發(fā)器官功能衰竭無52.753.31個器官30.029.82個器官13.913.53個器官2.62.84個器官0.70.65個器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶體液:SAFE研究白蛋白生理鹽水28天病白蛋白vs.晶體液:SAFE研究TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶體液:SAFE研究TheSAFESt乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉247290乳酸林格液BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強化胰島素治療傳統(tǒng)乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉262乳酸林格液275BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強化胰島素治療傳統(tǒng)乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP乳酸林格液(n=275)HES(n=262)P28天病死率n/N66/27470/2620.48%24.1(19.0–29.2)26.7(21.4–32.1)90天病死率n/N93/274107/2610.09%33.9(28.3–39.6)41.0(35.0–47.0)凝血系統(tǒng)SOFA評分0.11(0–0.83)0.46(0–1.30)<0.001腎臟SOFA評分0.42(0–1.33)0.67(0–1.94)0.02急性腎功能衰竭n/N62/27291/2610.002%22.8(17.8–27.8)34.9(29.1–40.7)腎臟替代治療n/N51/27281/2610.001%18.8(14.1–23.4)31.0(25.4–36.7)輸注RBC單位4(2–8)6(4–12)<0.001BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP乳酸林格液(n=乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEPBrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEPBrunkhors血流動力學(xué)監(jiān)測:前負荷前負荷不足危重病人中非常普遍臨床表現(xiàn)缺乏特異性可能需要試驗性治療不同種類液體有差異血流動力學(xué)監(jiān)測:前負荷前負荷不足血流動力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP血流動力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷3組織灌注2灌注壓血流動力學(xué)中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR血流動力學(xué)中的歐姆定律R=P/flowPinPou器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP器官灌注壓腎臟灌注腦灌注健康與疾病時的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope健康與疾病時的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloo疾病時的自身調(diào)節(jié)機制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week疾病時的自身調(diào)節(jié)機制015050100Organblood升壓藥物:指南建議維持MAP65mmHg(1C)首選升壓藥物應(yīng)為去甲腎上腺素或多巴胺,并經(jīng)中心靜脈輸注(1C)腎上腺素,苯腎上腺素或血管加壓素不應(yīng)作為感染性休克的一線用藥(2C)在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素0.03U/min,可能與單純應(yīng)用去甲腎上腺素效果相等感染性休克時如血壓對去甲腎上腺素反應(yīng)不佳,可首選腎上腺素或多巴胺(2B)不應(yīng)使用小劑量多巴胺進行腎臟保護(1A)需要升壓藥的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管(1D)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.升壓藥物:指南建議維持MAP65mmHg(1C)平均動脈壓應(yīng)當(dāng)多少?無創(chuàng)血壓不準(zhǔn)確高血壓時讀數(shù)低低血壓時讀數(shù)高有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓經(jīng)常不一致

平均動脈壓應(yīng)當(dāng)多少?無創(chuàng)血壓不準(zhǔn)確

血流動力學(xué)監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動脈壓的測定方法無創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值血流動力學(xué)監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓病例2:基本情況男性,74歲,病歷號既往史I型糖尿病18年糖尿病腎病高血壓病史5年口服絡(luò)活喜,倍他樂克等藥物平素BP160–180/70–90mmHg病例2:基本情況男性,74歲,病歷號病例2:現(xiàn)病史2007年7月25日入院主因發(fā)現(xiàn)惡心,嘔吐1周,伴心前區(qū)疼痛及少尿3天1周前出現(xiàn)惡心,嘔吐,予對癥治療3天前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,憋悶,尿量減少靜脈泵入NG100g/min,控制BP134/56mmHg血Cr861mol/L,UO<500ml/d(速尿400mg/d)血液透析,透析過程中出現(xiàn)心絞痛,持續(xù)不緩解病例2:現(xiàn)病史2007年7月25日入院病例2:體格檢查GCS E4V5M6BT 36.2CHR 70bpmRR 20bpmBP 103/45mmHgSpO2 98–100%(鼻導(dǎo)管吸氧5lpm)病例2:體格檢查GCS E4V5M6病例2:實驗室檢查CBC:WCC14.79,Hb102,plt215Chemistry(8–2):Na 140 mmol/LCl 97 mmol/LK 4.2 mmol/LCr 745 mol/LBUN 31.14 mmol/LCK-MB 6.8 u/LcTnI 11.56 g/LGLU 21.5 mmol/L病例2:實驗室檢查CBC:WCC14.79,Hb1病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6感染性休克:NE+DBvs.Epi滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<7d感染證據(jù)SIRS標(biāo)準(zhǔn)2/4組織低灌注或器官功能不全(2)PaO2/FiO2<280UO<0.5ml/kg/h或30ml/h1hLac>2mmol/LPlt<100x109/L滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<24hSBP<90mmHg或MAP<70mmHg快速補液>1000ml或PCWP12–18mmHg血管活性藥物多巴胺>15g/kg/minEpi或NE:任何劑量AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684感染性休克:NE+DBvs.Epi滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<感染性休克:NE+DBvs.EpiAnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684感染性休克:NE+DBvs.EpiAnnaneD感染性休克:NE+DBvs.Epi總計(n=330)Epi(n=161)NE+DB(n=169)年齡(歲)63(50–73)65(53–75)60(47–72)男性(%)202(61%)103(64%)99(59%)SAPSII53(40–65)54(42–67)52(38-64)SOFA11(9–14)11(9–13)11(9–14)MAP(mmHg)69(19)70(19)68(19)DA>15g/kg/min63(19%)38(24%)25(15%)Epi137(42%)61(38%)76(45%)NE102(31%)48(30%)54(32%)早期適當(dāng)抗生素(%)250(76%)119(74%)131(78%)RRT(%)31(9%)15(9%)16(10%)皮質(zhì)激素(%)263(80%)133(83%)130(77%)APC(%)25(21%)11(19%)14(23%)AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684感染性休克:NE+DBvs.Epi總計(n=3感染性休克:NE+DBvs.EpiEpi(n=161)NE+DB(n=169)P值7天病死率(%)40(25%)34(20%)0.3014天病死率(%)56(35%)44(26%)0.0828天病死率(%)64(40%)58(34%)0.31ICU病死率(%)75(47%)75(44%)0.69住院病死率(%)84(52%)82(49%)0.5190天病死率(%)84(52%)85(50%)0.73ORHR所有變量(n=308)0.90(0.54–1.49)0.87(0.59–1.28)除適當(dāng)抗生素外的所有變量(n=319)0.82(0.51–1.34)0.84(0.58–1.22)除適當(dāng)抗生素及乳酸外的所有變量(n=330)0.82(0.51–1.31)0.87(0.61–1.24)AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684感染性休克:NE+DBvs.EpiEpi(n=感染性休克:NE+DBvs.EpiAnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684感染性休克:NE+DBvs.EpiAnnaneD感染性休克:VPvs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.感染性休克需要血管活性藥物(NE5g/min)(n=779)起始劑量0.01U/min增加劑量0.005U/min最大劑量0.03U/min(n=397)起始劑量5g/min增加劑量2.5g/min最大劑量15g/min)(n=382)血管加壓素(VP)(0.12U/ml)(n=397)去甲腎上腺素(NE)(60g/ml)(n=382)感染性休克:VPvs.NERussellJA,Wa感染性休克:VPvs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.NE(n=382)VP(n=397)P值年齡(歲)61.81659.316.40.03男性(%)229(59.9)246(62.0)0.56APACHEII27.16.927.07.70.84MAP(mmHg)73107290.23LA(mmol/L)3.53.06DA(g/kg/min)6.40.88DB(g/kg/min)5.20.18Epi(g/kg/min)00.290.12NE(g/kg/min)0.280.260.260.270.972種升壓藥物111(29.1)124(31.2)0.51皮質(zhì)激素(%)293(76.7)296(74.6)0.49APC(%)56(14.7)61(15.4)0.78感染性休克:VPvs.NERussellJA,Wa感染性休克:VPvs.NENE組(n=382)VP組(n=396)PARR(95%CI)RR(95%CI)校正OR28天病死率150/382(39.3)140/396(35.4)0.263.9(-2.9to10.7)0.90(0.75–1.08)0.88(0.62–1.26)90天病死率188/379(49.6)172/392(43.9)0.115.7(-1.3to12.8)0.88(0.76–1.03)0.81(0.57–1.16)RussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.感染性休克:VPvs.NENE組VP組PARRRR校正感染性休克:VPvs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.感染性休克:VPvs.NERussellJA,WaParrilloJE.Septicshock–vasopressin,norepinephrine,andurgency.NEnglJMed2008;358:954-956ParrilloJE.Septicshock–va血流動力學(xué)監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足灌注壓沒有固定數(shù)值注意有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓的差異根據(jù)患者情況確定目標(biāo)血壓排除低血容量時應(yīng)用升壓藥具有受體激動作用的藥物(多巴胺,去甲腎上腺素等)血流動力學(xué)監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足血流動力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP血流動力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷3組織灌注2灌注壓病例3一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學(xué)處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注病例3一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑病例4:基本情況男性,80歲既往史平時血壓110–120/70–80mmHg2007年7月發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黑,嗜酸粒細胞增多診斷不清激素治療(強的松40mgqd)病例4:基本情況男性,80歲病例4:現(xiàn)病史于2007年8月7日入院主因咳嗽,胸悶,咯血1周,加重伴少尿2天咳嗽時伴夜間不能平臥咳粉紅色泡沫痰及鮮紅色血痰雙下肢水腫尿量減少應(yīng)用呋塞米160mg/d無效病例4:現(xiàn)病史于2007年8月7日入院病例4:體格檢查GCS E4V5M6BT 35CHR 95bpmRR 20bpmBP 120/75mmHgSpO2 99%(面罩吸氧5lpm)病例4:體格檢查GCS E4V5M6病例4:輔助檢查CBC:WCC21.02,Hb99,plt87生化(8月2日)Na 135 mmol/LCl 106 mmol/LK 5.3 mmol/LCr 428 mol/LBUN 35.66 mmol/LCK 488 U/LcTnI 32.68 g/LECG:V2-6導(dǎo)聯(lián)T波倒置病例4:輔助檢查CBC:WCC21.02,Hb99病例4:初步診斷急性心肌梗死心功能不全急性腎功能不全肺部感染皮膚色素沉著,嗜酸性粒細胞增多原因不明病例4:初步診斷急性心肌梗死病例4:血流動力學(xué)監(jiān)測平時血壓110–120/70–80mmHg當(dāng)前情況BP 132/71 mmHgCVP 13 mmHgBE -11.2 mmol/L無尿病例4:血流動力學(xué)監(jiān)測平時血壓110–120/70病例4:血流動力學(xué)監(jiān)測8月7日15:00BP132/71CVP13CO2.03SVRI6721GEDI717ELWI12BE-11Lac3.1病例4:血流動力學(xué)監(jiān)測8月7日15:00BP132/71C病例4:血流動力學(xué)監(jiān)測8-715:008-722:00BP132/71130/60CVP1312CO2.035.83SVRI67212265GEDI717888ELWI127BE-11-10cLac3.11.1Dobutamine10Nitropruside15擴容1000ml病例4:血流動力學(xué)監(jiān)測8-715:008-722:00病例4:血流動力學(xué)監(jiān)測8-715:008-722:008-9BP132/71130/60123/59CVP131213CO2.035.835.62SVRI672122651826GEDI717888922ELWI1278BE-11-10-0.4cLacDobutamine1020Nitropruside1510I:5807O:2900擴容1000ml病例4:血流動力學(xué)監(jiān)測8-715:008-722:00病例4:血流動力學(xué)監(jiān)測8-715:008-722:008-98-10BP132/71130/60123/59120/60CVP1312139CO2.035.835.626.0SVRI6721226518261698GEDI717888922877ELWI127811BE-11-10-0.40.4cLac0.9Dobutamine102020Nitropruside151020I:7152O:5590I:5807O:2900擴容1000ml病例4:血流動力學(xué)監(jiān)測8-715:008-722:00血流動力學(xué)指標(biāo):超正常值CI>4.5L/min/m2DO2I>600ml/min/m2VO2I>170ml/min/m2

VelmahosGC,DemetriadesD,ShoemakerWC,etal.:Endpointsofresuscitationofcriticallyinjuredpatients:normalorsupranormal?Aprospectiverandomizedtrial.AnnSurg2000,232:409-418.血流動力學(xué)指標(biāo):超正常值CI>4.5L/min/m2BoydO,HayesM.Theoxygentrial:thegoal.BrMedBull1999;55(1):125-1391101000.10.01Tuschmidt26(50)25(72)0.39(0.12–1.24)Yu,199335(34)32(34)1.00(0.36–2.73)Hayes50(54)50(34)2.28(1.02–5.11)Gattinoni252(48)253(49)0.99(0.70–1.41)Yu,199545(38)44(41)0.88(0.37–2.05)Yu,1998(>75yo)21(57)18(61)0.85(0.24–3.06)Yu,1998(50–75yo)43(21)23(52)0.24(0.08–1.18)TrialProtocolControlOR(95%CI)Mortalityn(%)FavorProtocolFavorControl超正常值與患者預(yù)后BoydO,HayesM.Theoxygentr循環(huán)支持治療:指南建議正性肌力藥物治療心肌功能障礙(心臟充盈壓力升高及心輸出量降低)時使用多巴酚丁胺(1C)不應(yīng)使心臟指數(shù)增加到預(yù)先確定的超正常水平(1B)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.循環(huán)支持治療:指南建議正性肌力藥物治療Dellinger隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后TheGoldenHourandtheSilverDay入選標(biāo)準(zhǔn):成年創(chuàng)傷患者存活時間>24小時ISS20血流動力學(xué)穩(wěn)定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其他灌注不足表現(xiàn)BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后TheGoldenHourand隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后嚴重創(chuàng)傷患者兩次LA>2.5輸注液體或血液制品重復(fù)LA>2.5Swan-Ganz,動脈插管,腎臟劑量多巴胺將PCWP提高到12–15將Hct提高到30%重復(fù)LA>2.5升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若LA仍>2.5BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后嚴重創(chuàng)傷患者兩次LA>2.5輸注液體隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后BlowO,MaglioreL,感染患者的組織灌注與預(yù)后HowellMD,DonninoM,ClardyP,etal.Occulthypoperfusionandmortalityinpatientswithsuspectedinfection.IntensiveCareMed2007;33:1892-1899感染患者的組織灌注與預(yù)后HowellMD,Donnino感染患者的組織灌注與預(yù)后OR95%CIP值年齡(65歲)1.80.97–3.30.063收縮壓90mmHg1.070–90mmHg3.31–6.20.0002<70mmHg8.53.9–18.4<0.0001乳酸<2.5mmol/L1.02.5–4.0mmol/L2.21.1–4.20.0234.0mmol/L7.13.6–13.9<0.0001惡性腫瘤2.81.5–5.30.001血小板<100,0005.62.6–12.0<0.0001BUN>20mg/dL3.51.6–7.50.002HowellMD,DonninoM,ClardyP,etal.Occulthypoperfusionandmortalityinpatientswithsuspectedinfection.IntensiveCareMed2007;33:1892-1899感染患者的組織灌注與預(yù)后OR95%CIP值年齡(65歲)感染性休克的EGDTRiversE,NguyenB,HavstadS,etal:Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-1377感染性休克的EGDTRiversE,NguyenB,感染性休克的EGDTRiversE,NguyenB,HavstadS,etal:Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-1377感染性休克的EGDTRiversE,NguyenB,感染性休克的EGDT血流動力學(xué)目標(biāo)前負荷CVP灌注壓MAP組織灌注UOScvO2RiversE,NguyenB,HavstadS,etal:Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-1377感染性休克的EGDT血流動力學(xué)目標(biāo)RiversE,Ngu血流動力學(xué)監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足多種指標(biāo)用于評估組織灌注各種指標(biāo)間的優(yōu)劣缺乏評估往往需要進行整體評價急性腎功能衰竭:BE,尿量急性肝功能衰竭:乳酸原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病:意識狀態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足血流動力學(xué)監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足排除前負荷及灌注壓的因素應(yīng)用強心藥物具有?受體興奮作用的藥物(多巴酚丁胺,腎上腺素等)洋地黃類藥物很少有效血管擴張藥物缺乏臨床證據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測與治療課件血流動力學(xué)監(jiān)測:總結(jié)1前負荷(Preload)中心靜脈壓(CVP)肺動脈楔壓(PAWP)輸液治療3組織灌注(TissuePerfusion)尿量(UO),心指數(shù)(CI)混合靜脈血氧(MVO2)中心靜脈血氧(ScvO2)…強心藥物2灌注壓(PerfusionPressure)平均動脈壓(MAP)升壓藥物血流動力學(xué)監(jiān)測:總結(jié)1前負荷3組織灌注2灌注壓后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測與治療

HowToMakeItSimple?北京協(xié)和醫(yī)院杜斌危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測與治療

HowToMakeI血流動力學(xué)監(jiān)測與治療COMAPSVR=xSVHRx后負荷前負荷心肌收縮力血流動力學(xué)監(jiān)測與治療COMAPSVR=xSVHRx后負荷前負血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP血流動力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷3組織灌注2灌注壓危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏為何需要擴容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)為何需要擴容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)脫水表現(xiàn)體位性低血壓腎臟灌低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血體位性脈搏加快>30bpm97/9848.50.03仰臥位心動過速(>90bpm)12/963.00.9仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血體位性低血壓(年齡

65歲)*9/941.81.0體位性低血壓(年齡

65歲)*27/861.90.9體位性脈搏加快>30bpm22/9811.00.8仰臥位心動過速(>90bpm)0/96仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)13/974.30.9低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR脫水:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)體位性脈搏加快>30bpm43/751.7(0.7–4.0)0.8(0.5–1.3)體位性低血壓29/811.5(0.5–4.6)0.9(0.6–1.3)粘膜干燥85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)舌干59/732.1(0.8–5.8)0.6(0.3–1.0)舌體皺縮85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)眼睛凹陷62/823.4(1.0–12.2)0.5(0.3–0.7)意識模糊57/732.1(0.8–5.7)0.6(0.4–1.0)肢體無力43/822.3(0.6–8.6)0.7(0.5–1.0)言語不流利56/823.1(1.2–14.9)0.7(0.5–0.9)脫水:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(9前負荷的維持:指南建議復(fù)蘇目標(biāo)(1C)中心靜脈壓(CVP)8–12mmHg*平均動脈壓

65mmHg尿量

0.5ml/kg/hr中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度

70%，或混合靜脈血氧飽和度

65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.前負荷的維持:指南建議復(fù)蘇目標(biāo)(1C)Dellinger中心靜脈壓:影響因素基礎(chǔ)水平出血420ml(310–470ml)NE0.001g/kg/minHR(bpm)167(35)210(44)*153(56)**MAP(mmHg)144(42)85(46)*153(36)**CVP(mmHg)5.5(4.2)3.0(4.2)2.0(4.0)PAOP(mmHg)6.0(5.1)4.5(4.0)3.5(5.1)CO(lpm)4.68(3.30)1.98(0.86)*3.08(1.72)*,**SVR(dyne.sec/cm5)2367(1475)3313(1900)*3922(2744)*,**PVR(dyne.sec.cm-5)213(182)303(245)*428(310)PPV(%)12(9)28(11.5)*14.5(6.2)**SPV(mmHg)12.5(6.5)21(8.2)*15.5(4.5)**NouiraS,ElatrousS,DimassiS,etal.Effectsofnorepinephrineonstaticanddynamicpreloadindicatorsinexperimentalhemorrhagicshock.CritCareMed2005;33:2339-2343中心靜脈壓:影響因素基礎(chǔ)水平出血420mlNEHR(b容量負荷試驗:判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量負荷試驗:判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVP每10分鐘測定P病例1:現(xiàn)病史男性,70歲,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5CCXR：肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)病例1:現(xiàn)病史男性,70歲,2001年1月9日入院病例1:入院情況入ICU時BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音病例1:入院情況入ICU時病例1:入院診斷診斷重度社區(qū)獲得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克病例1:入院診斷診斷病例1:支持治療呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2100%,PEEP10cmH2OSpO292%循環(huán)支持羥基淀粉500ml擴容無效DA13g/kg/minNE1.2g/kg/minBP110/70mmHg病例1:支持治療呼吸功能支持(SIMV+PSV)病例1:血流動力學(xué)監(jiān)測放置肺動脈漂浮導(dǎo)管HR 130 MAP 71CVP 9 PAWP 9CI 1.96SVRI 2524 PVRI 529NE 1.0病例1:血流動力學(xué)監(jiān)測放置肺動脈漂浮導(dǎo)管病例1:血流動力學(xué)監(jiān)測擴容3000ml后HR 103 MAP 118CVP 12 PAWP 18CI 3.63SVRI 2182 PVRI 331NE 1.0病例1:血流動力學(xué)監(jiān)測擴容3000ml后白蛋白vs.晶體液:SAFE研究多中心,隨機,雙盲,對照試驗澳大利亞和新西蘭16個ICU的7000名患者2001/11至2003/6入選標(biāo)準(zhǔn):需要輸液治療+1項低血容量的客觀指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,

心臟手術(shù),燒傷4%白蛋白(n=3499)vs.生理鹽水(n=3501)TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶體液:SAFE研究多中心,隨機,雙盲白蛋白vs.晶體液:SAFE研究白蛋白生理鹽水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.2機械通氣時間(d)5.7腎臟替代治療時間(d)0.482.280.392.00新發(fā)器官功能衰竭無52.753.31個器官30.029.82個器官13.913.53個器官2.62.84個器官0.70.65個器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶體液:SAFE研究白蛋白生理鹽水28天病白蛋白vs.晶體液:SAFE研究TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶體液:SAFE研究TheSAFESt乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉247290乳酸林格液BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強化胰島素治療傳統(tǒng)乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉262乳酸林格液275BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強化胰島素治療傳統(tǒng)乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP乳酸林格液(n=275)HES(n=262)P28天病死率n/N66/27470/2620.48%24.1(19.0–29.2)26.7(21.4–32.1)90天病死率n/N93/274107/2610.09%33.9(28.3–39.6)41.0(35.0–47.0)凝血系統(tǒng)SOFA評分0.11(0–0.83)0.46(0–1.30)<0.001腎臟SOFA評分0.42(0–1.33)0.67(0–1.94)0.02急性腎功能衰竭n/N62/27291/2610.002%22.8(17.8–27.8)34.9(29.1–40.7)腎臟替代治療n/N51/27281/2610.001%18.8(14.1–23.4)31.0(25.4–36.7)輸注RBC單位4(2–8)6(4–12)<0.001BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP乳酸林格液(n=乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEPBrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEPBrunkhors血流動力學(xué)監(jiān)測:前負荷前負荷不足危重病人中非常普遍臨床表現(xiàn)缺乏特異性可能需要試驗性治療不同種類液體有差異血流動力學(xué)監(jiān)測:前負荷前負荷不足血流動力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP血流動力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷3組織灌注2灌注壓血流動力學(xué)中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR血流動力學(xué)中的歐姆定律R=P/flowPinPou器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP器官灌注壓腎臟灌注腦灌注健康與疾病時的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope健康與疾病時的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloo疾病時的自身調(diào)節(jié)機制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week疾病時的自身調(diào)節(jié)機制015050100Or