深靜脈血栓形成的原因及護理培訓課程課件

血液循環(huán)血液循環(huán)1血管內(nèi)循環(huán)著的血液

為何不凝固???血管內(nèi)膜光滑完整血流速度較快生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素纖維蛋白溶解系統(tǒng)血管內(nèi)循環(huán)著的血液

為何不凝固???血管內(nèi)膜光滑完整2深靜脈血栓（DVT）

深靜脈血栓：是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（即血栓）的過程，它和肺動脈血栓栓塞癥是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)形式

肺動脈血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）深靜脈血栓：是指纖維蛋白、血小3DVT流行病學資料DVT的年發(fā)病率在美國白人中為108/10萬

歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中

致死性肺栓塞占靜脈血栓栓塞癥（VTE）的0.3~0.5%左右我國目前尚缺乏準確的流行病學資料，但并不少見。

DVT流行病學資料DVT的年發(fā)病率在美國白人中為108/104DVT發(fā)病原因

德國醫(yī)學家Virchow（菲爾紹）于1856提出了DVT的三因素學說：

靜脈血流淤滯（Bloodstasis

血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulabilit

血管壁損傷（Vesselinjury）DVT發(fā)病原因德國醫(yī)學家Virchow（菲爾紹）于1855

原因之一：靜脈血流滯緩1、手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；2、手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成

原因之一：靜脈血流滯緩63、據(jù)報道手術持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關，手術持續(xù)時間1～2小時20%發(fā)病，2～3小時46.7%，3小時以上62.5%（國外報道的發(fā)病率遠較國內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術后第1天發(fā)生，30%在術后第2天發(fā)生。其他如久坐、長途飛行（DVT也被叫做經(jīng)濟艙綜合癥，因為經(jīng)濟艙座位狹小，旅客長時間不能自由活動）3、據(jù)報道手術持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關，手術持續(xù)時間1～7研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，左髂靜脈在解剖上受右髂動脈騎跨，其遠側(cè)的靜脈血回流相對的較右側(cè)緩慢，靜脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，是由于左側(cè)髂總8

原因之二：靜脈壁的損傷1.化學性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。提倡使用安全性留置針

原因之二：靜脈壁的損傷1.化學性損傷93.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍10

原因之三：血液高凝狀態(tài)1、如創(chuàng)傷、手術后、大面積燒傷、妊娠及產(chǎn)后等，可使血小板增高，粘附性增強使血液呈高凝狀態(tài)，而為血栓形成創(chuàng)造了條件。2、長期服用避孕藥，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低，而誘發(fā)血栓形成。3、各種惡性腫瘤，在崩解產(chǎn)物中含有組織凝血因子，也可導致血液呈高凝狀。據(jù)報道，腫瘤手術后并發(fā)下肢神靜脈血栓形成率高達40.9%。

原因之三：血液高凝狀態(tài)1、如創(chuàng)傷、手術后、大面11整個下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成而完全阻塞，下肢靜脈血液回流嚴重障礙，同時引起肢體動脈痙攣，出現(xiàn)下肢血液循環(huán)障礙（肢體瘀血和缺血同時并存）。B：亞急性期，股靜脈內(nèi)充滿實性中等回聲，管腔周邊可見細血流信號（紅色）血管彩超：是目前診斷DVT最有效的無創(chuàng)檢測方法避免長時間保持一個姿勢，長途旅行中應經(jīng)常走動或變換雙腿姿勢。目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；對DVT診斷的特異性高達94%~99%，一旦檢出即可確診DVT導致致命性肺栓塞原因之二：靜脈壁的損傷髖/膝關節(jié)置換術、股骨骨折手術病人腘靜脈血栓形成的癥狀研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，左髂靜脈在解剖上受右髂動脈騎跨，其遠側(cè)的靜脈血回流相對的較右側(cè)緩慢，靜脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素。小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應引起重視。外科手術（Surgery）其他如久坐、長途飛行（DVT也被叫做經(jīng)濟艙綜合癥，因為經(jīng)濟艙座位狹小，旅客長時間不能自由活動）血管壁損傷（Vesselinjury）(Homans征即直腿伸踝試驗。DVT發(fā)病率（%）D-二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物臨床表現(xiàn)小腿深靜脈血栓形成（周圍型）1.小腿肌肉靜脈叢血栓形成是指小腿肌肉靜脈叢血栓形成和腘靜脈血栓形成。是術后最易發(fā)生血栓的部位病人僅有輕微小腿脹痛、腫脹；小腿肌群輕壓痛，將足急速背屈時，由于小腿肌群（腓腸肌和比目魚?。┍粻坷扉L，可以出現(xiàn)疼痛（Homans征陽性）。因此，常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。(Homans征即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。)整個下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成而完全阻塞，下肢靜脈血液回流嚴122.腘靜脈血栓形成的癥狀是指腘靜脈及其以下主干靜脈的血栓形成，臨床上并不少見。無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿，呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應引起重視。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成的原因及護理培訓課程課件13（二）髂股靜脈血栓形成（中央型）發(fā)病急劇，突然發(fā)生髂凹部、大腿內(nèi)側(cè)（股三角區(qū)）明顯脹痛，或下肢廣泛性脹痛，隨后迅速出現(xiàn)整個下肢廣泛性明顯腫脹、粗腫，同時伴有下肢淺靜脈怒張、曲張；由于皮膚毛細血管（細小靜脈）擴張，皮膚上出現(xiàn)廣泛藍色微細的網(wǎng)絡（網(wǎng)絡瘀血）。因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛。整個下肢飽滿緊韌感，尤其是小腿更明顯，壓痛，Homans征陽性。血栓向遠側(cè)逆行擴展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓形成。病人有輕度全身反應，發(fā)熱不超過38.5℃。（二）髂股靜脈血栓形成（中央型）14（三）

股青腫的癥狀（混合型）是全下肢深靜脈血栓形成的嚴重類型.整個下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成而完全阻塞，下肢靜脈血液回流嚴重障礙，同時引起肢體動脈痙攣，出現(xiàn)下肢血液循環(huán)障礙（肢體瘀血和缺血同時并存）。但臨床上很罕見。（三）股青腫的癥狀（混合型）15股青腫發(fā)病急驟，患肢劇烈脹痛，整個下肢廣泛性嚴重腫脹，呈青紫色，伴有瘀斑、水泡、肢體發(fā)涼，股動脈搏動減弱，足背動脈和脛后動脈消失。而且全身反應嚴重，發(fā)熱39℃以上。由于大量的血漿、組織液貯留在患肢，引起低血容量性休克。同時，可以發(fā)生靜脈性肢體壞疽，并發(fā)全身多臟器功能衰竭，病情危重，導致死亡。股青腫發(fā)病急驟，患肢劇烈脹痛，整個下肢廣泛性嚴重腫脹，呈青紫16

（四）上肢深靜脈血栓形成上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲張是四大主癥。上肢腫脹是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛可與腫脹同時出現(xiàn)，或者僅表現(xiàn)為酸脹，活動上肢時加劇，有時可捫及條索狀、有觸痛的血栓靜脈。約有2/3的患者的患肢呈紫紅色或青紫色改變。淺靜脈曲張多在1～2天后形成，以肩部和上臂最明顯。多數(shù)患者腫脹和疼痛等癥狀可自行緩解，部分患者殘留后遺病變，表現(xiàn)為不同程度的上肢腫脹和酸痛、伴感覺異常和功能受限。少數(shù)因血栓移位出現(xiàn)肺栓塞。

（四）上肢深靜脈血栓形成上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲17DVT導致致命性肺栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞DVT導致致命性肺栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞18DVT的輔助診斷方法D-二聚體檢測血管超聲檢查靜脈造影檢查核磁共振靜脈成像放射性核素檢查肢體阻抗容積圖DVT的輔助診斷方法D-二聚體檢測19D-二聚體檢測D-二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物對DVT的診斷敏感性很高（92%~100%），但其特異性較低（40%~43%），如感染、COPD急性發(fā)作、心肌梗死、外傷、手術、腫瘤等情況也可以引起D-二聚體升高D-二聚體濃度<500ng/ml時可基本排除DVT/PTE，其陰性預測值可高達96%~100%主要用于DVT的排除性檢查或是篩選性檢查

D-二聚體檢測D-二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特20血管超聲檢查血管彩超：是目前診斷DVT最有效的無創(chuàng)檢測方法對DVT的敏感性取決于患者是否有靜脈阻塞的臨床癥狀、血栓阻塞靜脈血管的部位對DVT診斷的特異性高達94%~99%，一旦檢出即可確診血管超聲檢查血管彩超：是目前診斷DVT最有效的無創(chuàng)檢測方法21血管超聲檢查股靜脈血栓形成彩超表現(xiàn)A：急性期，股靜脈內(nèi)無血流信號B：亞急性期，股靜脈內(nèi)充滿實性中等回聲，管腔周邊可見細血流信號（紅色）C：血栓形成后再通，股靜脈血流通暢（藍色）血管超聲檢查股靜脈血栓形成彩超表現(xiàn)22生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在14天以內(nèi)、一般情況較好、低出血風險、預期壽命>1年的患者小腿深靜脈血栓形成（周圍型）因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)常可捫及股靜脈呈硬索條狀，有壓痛?？汕宄@示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)低分子量肝素（LMWH）靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中臨床表現(xiàn)有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。因此，常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。原因之一：靜脈血流滯緩磺達肝癸鈉（Fondaparinux）即安卓針劑靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中嚴重創(chuàng)傷病人歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿腔靜脈濾器（Venacavalfilter）生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素(Homans征即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。要采取健康的生活方式，經(jīng)常鍛煉身體，控制飲食總量并注意飲食結(jié)構(gòu)合理，避免肥胖。靜脈造影檢查靜脈造影(Venography)：是診斷DVT的金標準可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)對DVT診斷敏感性和特異性均接近100%不良反應：局部疼痛、過敏反應，甚至血栓脫落而發(fā)生肺栓塞目前臨床已很少將靜脈造影單獨做診斷DVT應用生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素靜脈造影檢查靜脈造影(Ven23靜脈造影檢查左側(cè)髂靜脈血栓形成靜脈造影檢查左側(cè)髂靜脈血栓形成24住院病人DVT發(fā)病率住院病人分類DVT發(fā)病率（%）普通內(nèi)科住院病人10-20普通外科手術病人15-40大型婦科手術病人15-40大型泌尿外科手術病人15-40神經(jīng)外科手術病人15-40中風病人20-50髖/膝關節(jié)置換術、股骨骨折手術病人40-60嚴重創(chuàng)傷病人40-80脊柱損傷病人60-80重癥監(jiān)護病人10-80住院病人DVT發(fā)病率住院病人分類DVT發(fā)病率（%）普通25亞洲地區(qū)關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生情況香港、馬來西亞、新加坡關節(jié)置換術后的DVT發(fā)生率分別為53.3%、62.5%與14%我國對髖、膝關節(jié)手術后DVT的發(fā)生率及應用低分子量肝素（LMWH）預防DVT進行多中心研究,觀察組與對照組中DVT的發(fā)生率分別為11.8%和30.8%亞洲地區(qū)關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生情況香港、馬來西亞、新加坡26DVT的預防方法

2008年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）制定的靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治指南中提出了機械裝置預防和抗凝藥物預防兩類方法機械裝置預防抗凝藥物預防梯度加壓襪（GCS）普通肝素（UFH）間歇充氣加壓（IPC）低分子肝素（LMWH）足靜脈泵（VFP）磺達肝癸鈉華法林DVT的預防方法2008年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會（A27DVT預防的風險與獲益規(guī)范化的使用抗凝藥物預防DVT有效預防致命性肺栓塞，提高住院病人的安全性使用機械裝置預防DVT幾乎沒有任何風險DVT預防的風險與獲益規(guī)范化的使用抗凝藥物預防DVT28DVT的治療策略抗凝治療（Anticoagulation）靜脈溶栓治療（Thrombolysis）外科手術（Surgery）腔靜脈濾器（Venacavalfilter）加壓治療(Compression)DVT的治療策略抗凝治療（Anticoagulation）29抗凝治療藥物抗凝治療是確診DVT患者最初始和標準的治療方法(只要無禁忌癥)。作用在于防止血栓繼續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開放緩解癥狀爭取條件。預防致命性的肺栓塞抗凝藥物主要有：普通肝素（UFH）低分子量肝素（LMWH）磺達肝癸鈉（Fondaparinux）即安卓針劑華法林（Warfarin）抗凝治療藥物抗凝治療是確診DVT患者最初始和標準的治療方法30抗凝治療建議

靜脈/皮下注射抗凝治療療程不應短于5天同時開始口服VKAs（華法林）直到監(jiān)測的INR值持續(xù)24小時大于2.0后方可停用靜脈或皮下注射抗凝藥物對于有嚴重腎功能不全病人：優(yōu)先選用普通肝素UFH抗凝治療建議靜脈/皮下注射抗凝治療療程不應短于5天31抗凝治療維持時間對于存在可逆（或一過性）危險因素的DVT患者，抗凝治療時間為3個月對于不明原因?qū)е碌腄VT患者，在規(guī)范化抗凝治療3個月后，應根據(jù)患者的風險/獲益比值來決定是否需要延長抗凝治療時間，但對于那些發(fā)生下肢近端（髂股靜脈）DVT、低出血風險、較易接受凝血功能監(jiān)測的患者，應該考慮長期抗凝治療抗凝治療維持時間對于存在可逆（或一過性）危險因素的DVT患者32抗凝治療維持時間對于反復發(fā)作的DVT患者，應該考慮長期抗凝治療對于孤立性下肢遠端DVT患者，只需3個月規(guī)范的抗凝治療對于合并癌癥的患者，建議使用LMWH皮下注射3-6個月后，再改用VKA或繼續(xù)LMWH長期抗凝治療，或直到腫瘤治愈為止抗凝治療維持時間對于反復發(fā)作的DVT患者，應該考慮長期抗凝治33靜脈溶栓治療

靜脈溶栓治療在大多數(shù)情況下并不適用適應癥：對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在14天以內(nèi)、一般情況較好、低出血風險、預期壽命>1年的患者方法：經(jīng)導管直接靜脈溶栓（CDT）傳統(tǒng)靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療在大多數(shù)情況下并不適用34最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當然，隨著介入技術的發(fā)展，置管溶栓的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進一步的經(jīng)驗積累中。目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀。但要嚴格掌握指證最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血35CDTCDT：經(jīng)導管直接靜脈溶栓CDTCDT：經(jīng)導管直接靜脈溶栓36因此，常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。靜脈血流淤滯（Bloodstasis對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在7天以內(nèi)、一般情況較好、預期壽命>1年的患者外科手術（Surgery）DVT發(fā)病率（%）腔靜脈濾器（Venacavalfilter）靜脈造影(Venography)：是診斷DVT的金標準對于有嚴重腎功能不全病人：優(yōu)先選用普通肝素UFH間歇充氣加壓（IPC）因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛。A：急性期，股靜脈內(nèi)無血流信號上肢腫脹是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛可與腫脹同時出現(xiàn)，或者僅表現(xiàn)為酸脹，活動上肢時加劇，有時可捫及條索狀、有觸痛的血栓靜脈。是全下肢深靜脈血栓形成的嚴重類型.目前臨床已很少將靜脈造影單獨做診斷DVT應用靜脈造影(Venography)：是診斷DVT的金標準1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。低分子肝素（LMWH）可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；經(jīng)導管直接靜脈溶栓（CDT）手術治療外科血栓切除術對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在7天以內(nèi)、一般情況較好、預期壽命>1年的患者內(nèi)科介入手術并采取血栓粉碎或抽吸術，同時可對狹窄處進行球囊擴張血管成形術和支架植入術,多同時配合CDT使用因此，常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。手術治療外科血栓切37腔靜脈濾器

腔靜脈濾器（InferiorVenaCavafilter，IVCfilter）可以預防致命性肺栓塞和因反復小面積肺栓塞導致的嚴重肺動脈高壓IVC濾器也可導致血栓形成以及其他并發(fā)癥不推薦常規(guī)使用腔靜脈濾器來預防（致命性）肺栓塞對抗凝治療存在高出血風險禁忌癥的DVT患者才考慮使用腔靜脈濾器腔靜脈濾器（InferiorVenaCava38腔靜脈濾器

腔靜脈濾器39加壓治療

加壓治療方法（CompressionTherapy）多作為藥物治療的輔助措施或存在抗凝治療禁忌癥包括：彈力加壓襪、加壓繃帶、間歇充氣加壓裝置缺點：肢體不適感非常明顯，難長期堅持治療

加壓治療加壓治療方法（CompressionTherap40深靜脈血栓的護理1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。3嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。深靜脈血栓的護理1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～415給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7預防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加42預防治療肺栓塞急性期病人應絕對臥床休息10～14天，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落。若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺栓塞，應立即囑病人平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)師，配合搶救。預防治療肺栓塞急性期病人應絕對臥床休息10～14天，床上活動43出院宣教1.要采取健康的生活方式，經(jīng)常鍛煉身體，控制飲食總量并注意飲食結(jié)構(gòu)合理，避免肥胖。2.避免長時間保持一個姿勢，長途旅行中應經(jīng)常走動或變換雙腿姿勢。3.不吸煙。4.如果有可能，將口服避孕藥避孕改成其他的避孕方式。5.定期檢查身體，早發(fā)現(xiàn)疾病早治療。6.修身養(yǎng)性以穩(wěn)定神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)；7.如果因為工作的原因不能避免久坐，可以做一些原地的運動如類似踩縫紉機踏板的運動、適當把腿抬高等。8.如遇到突發(fā)的單側(cè)肢體腫脹應當及時到醫(yī)院就診等等。出院宣教1.要采取健康的生活方式，經(jīng)常鍛煉身體，控制飲食總量44結(jié)語對DVT的診療意識的提高將有助于DVT檢出率的提高；重視DVT、對DVT高?；颊哌M行預防及對發(fā)生DVT的患者早期診斷、早期治療將有效地降低DVT的發(fā)生和改善DVT的預后結(jié)語對DVT的診療意識的提高將有助于DVT檢出率的提高；45藥物臨床試驗研究機構(gòu)（五）謝謝！藥物臨床試驗研究機構(gòu)（五）謝謝！462、手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成DVT導致致命性肺栓塞急性期病人應絕對臥床休息10～14天，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulabilit生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素華法林（Warfarin）血栓向遠側(cè)逆行擴展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓形成。DVT預防的風險與獲益可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)靜脈溶栓治療（Thrombolysis）經(jīng)導管直接靜脈溶栓（CDT）靜脈血流淤滯（Bloodstasis梯度加壓襪（GCS）有效預防致命性肺栓塞，提高住院病人的安全性小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿，呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。低分子量肝素（LMWH）靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中藥物臨床試驗研究機構(gòu)（五）2008年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）制定的靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治指南中提出了機械裝置預防和抗凝藥物預防兩類方法DVT流行病學資料DVT的年發(fā)病率在美國白人中為108/10萬

歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中

致死性肺栓塞占靜脈血栓栓塞癥（VTE）的0.3~0.5%左右我國目前尚缺乏準確的流行病學資料，但并不少見。

2、手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術472.腘靜脈血栓形成的癥狀是指腘靜脈及其以下主干靜脈的血栓形成，臨床上并不少見。無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿，呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應引起重視。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成的原因及護理培訓課程課件48（二）髂股靜脈血栓形成（中央型）發(fā)病急劇，突然發(fā)生髂凹部、大腿內(nèi)側(cè)（股三角區(qū)）明顯脹痛，或下肢廣泛性脹痛，隨后迅速出現(xiàn)整個下肢廣泛性明顯腫脹、粗腫，同時伴有下肢淺靜脈怒張、曲張；由于皮膚毛細血管（細小靜脈）擴張，皮膚上出現(xiàn)廣泛藍色微細的網(wǎng)絡（網(wǎng)絡瘀血）。因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛。整個下肢飽滿緊韌感，尤其是小腿更明顯，壓痛，Homans征陽性。血栓向遠側(cè)逆行擴展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓形成。病人有輕度全身反應，發(fā)熱不超過38.5℃。（二）髂股靜脈血栓形成（中央型）49DVT導致致命性肺栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞DVT導致致命性肺栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞50靜脈造影檢查靜脈造影(Venography)：是診斷DVT的金標準可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)對DVT診斷敏感性和特異性均接近100%不良反應：局部疼痛、過敏反應，甚至血栓脫落而發(fā)生肺栓塞目前臨床已很少將靜脈造影單獨做診斷DVT應用靜脈造影檢查靜脈造影(Venography)：是診斷DVT的51住院病人DVT發(fā)病率住院病人分類DVT發(fā)病率（%）普通內(nèi)科住院病人10-20普通外科手術病人15-40大型婦科手術病人15-40大型泌尿外科手術病人15-40神經(jīng)外科手術病人15-40中風病人20-50髖/膝關節(jié)置換術、股骨骨折手術病人40-60嚴重創(chuàng)傷病人40-80脊柱損傷病人60-80重癥監(jiān)護病人10-80住院病人DVT發(fā)病率住院病人分類DVT發(fā)病率（%）普通52抗凝治療維持時間對于存在可逆（或一過性）危險因素的DVT患者，抗凝治療時間為3個月對于不明原因?qū)е碌腄VT患者，在規(guī)范化抗凝治療3個月后，應根據(jù)患者的風險/獲益比值來決定是否需要延長抗凝治療時間，但對于那些發(fā)生下肢近端（髂股靜脈）DVT、低出血風險、較易接受凝血功能監(jiān)測的患者，應該考慮長期抗凝治療抗凝治療維持時間對于存在可逆（或一過性）危險因素的DVT患者531、手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素我國對髖、膝關節(jié)手術后DVT的發(fā)生率及應用低分子量肝素（LMWH）預防DVT進行多中心研究,觀察組與對照組中DVT的發(fā)生率分別為11.小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應引起重視。同時開始口服VKAs（華法林）直到監(jiān)測的INR值持續(xù)24小時大于2.藥物臨床試驗研究機構(gòu)（五）DVT發(fā)病率（%）股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。D-二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物抗凝治療是確診DVT患者最初始和標準的治療方法(只要無禁忌癥)。如果有可能，將口服避孕藥避孕改成其他的避孕方式。病人僅有輕微小腿脹痛、腫脹；因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛。我國對髖、膝關節(jié)手術后DVT的發(fā)生率及應用低分子量肝素（LMWH）預防DVT進行多中心研究,觀察組與對照組中DVT的發(fā)生率分別為11.對DVT的敏感性取決于患者是否有靜脈阻塞的臨床癥狀、血栓阻塞靜脈血管的部位腘靜脈血栓形成的癥狀對于存在可逆（或一過性）危險因素的DVT患者，抗凝治療時間為3個月1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在14天以內(nèi)、一般情況較好、低出血風險、預期壽命>1年的患者2008年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）制定的靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治指南中提出了機械裝置預防和抗凝藥物預防兩類方法1、手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；對于合并癌癥的患者，建議使用LMWH皮下注射3-6個月后，再改用VKA或繼續(xù)LMWH長期抗凝治療，或直到腫瘤治愈為止3、據(jù)報道手術持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關，手術持續(xù)時間1～2小時20%發(fā)病，2～3小時46.DVT預防的風險與獲益低分子量肝素（LMWH）血栓向遠側(cè)逆行擴展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓形成。對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在14天以內(nèi)、一般情況較好、低出血風險、預期壽命>1年的患者對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在14天以內(nèi)、一般情況較好、低出血風險、預期壽命>1年的患者血管內(nèi)循環(huán)著的血液

為何不凝固???發(fā)病急劇，突然發(fā)生髂凹部、大腿內(nèi)側(cè)（股三角區(qū)）明顯脹痛，或下肢廣泛性脹痛，隨后迅速出現(xiàn)整個下肢廣泛性明顯腫脹、粗腫，同時伴有下肢淺靜脈怒張、曲張；生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素3、據(jù)報道手術持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關，手術持續(xù)時間1～2小時20%發(fā)病，2～3小時46.小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應引起重視。同時，可以發(fā)生靜脈性肢體壞疽，并發(fā)全身多臟器功能衰竭，病情危重，導致死亡。（二）髂股靜脈血栓形成（中央型）髖/膝關節(jié)置換術、股骨骨折手術病人生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛。DVT導致致命性肺栓塞要采取健康的生活方式，經(jīng)常鍛煉身體，控制飲食總量并注意飲食結(jié)構(gòu)合理，避免肥胖。2、手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛。DVT預防的風險與獲益修身養(yǎng)性以穩(wěn)定神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)；DVT導致致命性肺栓塞加壓治療方法（CompressionTherapy）多作為藥物治療的輔助措施或存在抗凝治療禁忌癥因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛。深靜脈血栓形成（DVT）低分子量肝素（LMWH）原因之二：靜脈壁的損傷病人有輕度全身反應，發(fā)熱不超過38.小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應引起重視。經(jīng)導管直接靜脈溶栓（CDT）對于有嚴重腎功能不全病人：優(yōu)先選用普通肝素UFH據(jù)報道，腫瘤手術后并發(fā)下肢神靜脈血栓形成率高達40.我國目前尚缺乏準確的流行病學資料，但并不少見。外科手術（Surgery）抗凝治療維持時間對于反復發(fā)作的DVT患者，應該考慮長期抗凝治療對于孤立性下肢遠端DVT患者，只需3個月規(guī)范的抗凝治療對于合并癌癥的患者，建議使用LMWH皮下注射3-6個月后，再改用VKA或繼續(xù)LMWH長期抗凝治療，或直到腫瘤治愈為止1、手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；54血液循環(huán)血液循環(huán)55血管內(nèi)循環(huán)著的血液

為何不凝固???血管內(nèi)膜光滑完整血流速度較快生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素纖維蛋白溶解系統(tǒng)血管內(nèi)循環(huán)著的血液

為何不凝固???血管內(nèi)膜光滑完整56深靜脈血栓（DVT）

深靜脈血栓：是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（即血栓）的過程，它和肺動脈血栓栓塞癥是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)形式

肺動脈血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）深靜脈血栓：是指纖維蛋白、血小57DVT流行病學資料DVT的年發(fā)病率在美國白人中為108/10萬

歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中

致死性肺栓塞占靜脈血栓栓塞癥（VTE）的0.3~0.5%左右我國目前尚缺乏準確的流行病學資料，但并不少見。

DVT流行病學資料DVT的年發(fā)病率在美國白人中為108/1058DVT發(fā)病原因

德國醫(yī)學家Virchow（菲爾紹）于1856提出了DVT的三因素學說：

靜脈血流淤滯（Bloodstasis

血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulabilit

血管壁損傷（Vesselinjury）DVT發(fā)病原因德國醫(yī)學家Virchow（菲爾紹）于18559

原因之一：靜脈血流滯緩1、手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；2、手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成

原因之一：靜脈血流滯緩603、據(jù)報道手術持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關，手術持續(xù)時間1～2小時20%發(fā)病，2～3小時46.7%，3小時以上62.5%（國外報道的發(fā)病率遠較國內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術后第1天發(fā)生，30%在術后第2天發(fā)生。其他如久坐、長途飛行（DVT也被叫做經(jīng)濟艙綜合癥，因為經(jīng)濟艙座位狹小，旅客長時間不能自由活動）3、據(jù)報道手術持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關，手術持續(xù)時間1～61研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，左髂靜脈在解剖上受右髂動脈騎跨，其遠側(cè)的靜脈血回流相對的較右側(cè)緩慢，靜脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，是由于左側(cè)髂總62

原因之二：靜脈壁的損傷1.化學性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。提倡使用安全性留置針

原因之二：靜脈壁的損傷1.化學性損傷633.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍64

原因之三：血液高凝狀態(tài)1、如創(chuàng)傷、手術后、大面積燒傷、妊娠及產(chǎn)后等，可使血小板增高，粘附性增強使血液呈高凝狀態(tài)，而為血栓形成創(chuàng)造了條件。2、長期服用避孕藥，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低，而誘發(fā)血栓形成。3、各種惡性腫瘤，在崩解產(chǎn)物中含有組織凝血因子，也可導致血液呈高凝狀。據(jù)報道，腫瘤手術后并發(fā)下肢神靜脈血栓形成率高達40.9%。

原因之三：血液高凝狀態(tài)1、如創(chuàng)傷、手術后、大面65整個下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成而完全阻塞，下肢靜脈血液回流嚴重障礙，同時引起肢體動脈痙攣，出現(xiàn)下肢血液循環(huán)障礙（肢體瘀血和缺血同時并存）。B：亞急性期，股靜脈內(nèi)充滿實性中等回聲，管腔周邊可見細血流信號（紅色）血管彩超：是目前診斷DVT最有效的無創(chuàng)檢測方法避免長時間保持一個姿勢，長途旅行中應經(jīng)常走動或變換雙腿姿勢。目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；對DVT診斷的特異性高達94%~99%，一旦檢出即可確診DVT導致致命性肺栓塞原因之二：靜脈壁的損傷髖/膝關節(jié)置換術、股骨骨折手術病人腘靜脈血栓形成的癥狀研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，左髂靜脈在解剖上受右髂動脈騎跨，其遠側(cè)的靜脈血回流相對的較右側(cè)緩慢，靜脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素。小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應引起重視。外科手術（Surgery）其他如久坐、長途飛行（DVT也被叫做經(jīng)濟艙綜合癥，因為經(jīng)濟艙座位狹小，旅客長時間不能自由活動）血管壁損傷（Vesselinjury）(Homans征即直腿伸踝試驗。DVT發(fā)病率（%）D-二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物臨床表現(xiàn)小腿深靜脈血栓形成（周圍型）1.小腿肌肉靜脈叢血栓形成是指小腿肌肉靜脈叢血栓形成和腘靜脈血栓形成。是術后最易發(fā)生血栓的部位病人僅有輕微小腿脹痛、腫脹；小腿肌群輕壓痛，將足急速背屈時，由于小腿肌群（腓腸肌和比目魚?。┍粻坷扉L，可以出現(xiàn)疼痛（Homans征陽性）。因此，常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。(Homans征即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。)整個下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成而完全阻塞，下肢靜脈血液回流嚴662.腘靜脈血栓形成的癥狀是指腘靜脈及其以下主干靜脈的血栓形成，臨床上并不少見。無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿，呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應引起重視。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成的原因及護理培訓課程課件67（二）髂股靜脈血栓形成（中央型）發(fā)病急劇，突然發(fā)生髂凹部、大腿內(nèi)側(cè)（股三角區(qū)）明顯脹痛，或下肢廣泛性脹痛，隨后迅速出現(xiàn)整個下肢廣泛性明顯腫脹、粗腫，同時伴有下肢淺靜脈怒張、曲張；由于皮膚毛細血管（細小靜脈）擴張，皮膚上出現(xiàn)廣泛藍色微細的網(wǎng)絡（網(wǎng)絡瘀血）。因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)常可捫及股靜脈呈硬索條狀，有壓痛。整個下肢飽滿緊韌感，尤其是小腿更明顯，壓痛，Homans征陽性。血栓向遠側(cè)逆行擴展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓形成。病人有輕度全身反應，發(fā)熱不超過38.5℃。（二）髂股靜脈血栓形成（中央型）68（三）

股青腫的癥狀（混合型）是全下肢深靜脈血栓形成的嚴重類型.整個下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成而完全阻塞，下肢靜脈血液回流嚴重障礙，同時引起肢體動脈痙攣，出現(xiàn)下肢血液循環(huán)障礙（肢體瘀血和缺血同時并存）。但臨床上很罕見。（三）股青腫的癥狀（混合型）69股青腫發(fā)病急驟，患肢劇烈脹痛，整個下肢廣泛性嚴重腫脹，呈青紫色，伴有瘀斑、水泡、肢體發(fā)涼，股動脈搏動減弱，足背動脈和脛后動脈消失。而且全身反應嚴重，發(fā)熱39℃以上。由于大量的血漿、組織液貯留在患肢，引起低血容量性休克。同時，可以發(fā)生靜脈性肢體壞疽，并發(fā)全身多臟器功能衰竭，病情危重，導致死亡。股青腫發(fā)病急驟，患肢劇烈脹痛，整個下肢廣泛性嚴重腫脹，呈青紫70

（四）上肢深靜脈血栓形成上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲張是四大主癥。上肢腫脹是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛可與腫脹同時出現(xiàn)，或者僅表現(xiàn)為酸脹，活動上肢時加劇，有時可捫及條索狀、有觸痛的血栓靜脈。約有2/3的患者的患肢呈紫紅色或青紫色改變。淺靜脈曲張多在1～2天后形成，以肩部和上臂最明顯。多數(shù)患者腫脹和疼痛等癥狀可自行緩解，部分患者殘留后遺病變，表現(xiàn)為不同程度的上肢腫脹和酸痛、伴感覺異常和功能受限。少數(shù)因血栓移位出現(xiàn)肺栓塞。

（四）上肢深靜脈血栓形成上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲71DVT導致致命性肺栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞DVT導致致命性肺栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞72DVT的輔助診斷方法D-二聚體檢測血管超聲檢查靜脈造影檢查核磁共振靜脈成像放射性核素檢查肢體阻抗容積圖DVT的輔助診斷方法D-二聚體檢測73D-二聚體檢測D-二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物對DVT的診斷敏感性很高（92%~100%），但其特異性較低（40%~43%），如感染、COPD急性發(fā)作、心肌梗死、外傷、手術、腫瘤等情況也可以引起D-二聚體升高D-二聚體濃度<500ng/ml時可基本排除DVT/PTE，其陰性預測值可高達96%~100%主要用于DVT的排除性檢查或是篩選性檢查

D-二聚體檢測D-二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特74血管超聲檢查血管彩超：是目前診斷DVT最有效的無創(chuàng)檢測方法對DVT的敏感性取決于患者是否有靜脈阻塞的臨床癥狀、血栓阻塞靜脈血管的部位對DVT診斷的特異性高達94%~99%，一旦檢出即可確診血管超聲檢查血管彩超：是目前診斷DVT最有效的無創(chuàng)檢測方法75血管超聲檢查股靜脈血栓形成彩超表現(xiàn)A：急性期，股靜脈內(nèi)無血流信號B：亞急性期，股靜脈內(nèi)充滿實性中等回聲，管腔周邊可見細血流信號（紅色）C：血栓形成后再通，股靜脈血流通暢（藍色）血管超聲檢查股靜脈血栓形成彩超表現(xiàn)76生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在14天以內(nèi)、一般情況較好、低出血風險、預期壽命>1年的患者小腿深靜脈血栓形成（周圍型）因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛?？汕宄@示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)低分子量肝素（LMWH）靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中臨床表現(xiàn)有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。因此，常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。原因之一：靜脈血流滯緩磺達肝癸鈉（Fondaparinux）即安卓針劑靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中嚴重創(chuàng)傷病人歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿腔靜脈濾器（Venacavalfilter）生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素(Homans征即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。要采取健康的生活方式，經(jīng)常鍛煉身體，控制飲食總量并注意飲食結(jié)構(gòu)合理，避免肥胖。靜脈造影檢查靜脈造影(Venography)：是診斷DVT的金標準可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)對DVT診斷敏感性和特異性均接近100%不良反應：局部疼痛、過敏反應，甚至血栓脫落而發(fā)生肺栓塞目前臨床已很少將靜脈造影單獨做診斷DVT應用生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素靜脈造影檢查靜脈造影(Ven77靜脈造影檢查左側(cè)髂靜脈血栓形成靜脈造影檢查左側(cè)髂靜脈血栓形成78住院病人DVT發(fā)病率住院病人分類DVT發(fā)病率（%）普通內(nèi)科住院病人10-20普通外科手術病人15-40大型婦科手術病人15-40大型泌尿外科手術病人15-40神經(jīng)外科手術病人15-40中風病人20-50髖/膝關節(jié)置換術、股骨骨折手術病人40-60嚴重創(chuàng)傷病人40-80脊柱損傷病人60-80重癥監(jiān)護病人10-80住院病人DVT發(fā)病率住院病人分類DVT發(fā)病率（%）普通79亞洲地區(qū)關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生情況香港、馬來西亞、新加坡關節(jié)置換術后的DVT發(fā)生率分別為53.3%、62.5%與14%我國對髖、膝關節(jié)手術后DVT的發(fā)生率及應用低分子量肝素（LMWH）預防DVT進行多中心研究,觀察組與對照組中DVT的發(fā)生率分別為11.8%和30.8%亞洲地區(qū)關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生情況香港、馬來西亞、新加坡80DVT的預防方法

2008年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）制定的靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治指南中提出了機械裝置預防和抗凝藥物預防兩類方法機械裝置預防抗凝藥物預防梯度加壓襪（GCS）普通肝素（UFH）間歇充氣加壓（IPC）低分子肝素（LMWH）足靜脈泵（VFP）磺達肝癸鈉華法林DVT的預防方法2008年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會（A81DVT預防的風險與獲益規(guī)范化的使用抗凝藥物預防DVT有效預防致命性肺栓塞，提高住院病人的安全性使用機械裝置預防DVT幾乎沒有任何風險DVT預防的風險與獲益規(guī)范化的使用抗凝藥物預防DVT82DVT的治療策略抗凝治療（Anticoagulation）靜脈溶栓治療（Thrombolysis）外科手術（Surgery）腔靜脈濾器（Venacavalfilter）加壓治療(Compression)DVT的治療策略抗凝治療（Anticoagulation）83抗凝治療藥物抗凝治療是確診DVT患者最初始和標準的治療方法(只要無禁忌癥)。作用在于防止血栓繼續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開放緩解癥狀爭取條件。預防致命性的肺栓塞抗凝藥物主要有：普通肝素（UFH）低分子量肝素（LMWH）磺達肝癸鈉（Fondaparinux）即安卓針劑華法林（Warfarin）抗凝治療藥物抗凝治療是確診DVT患者最初始和標準的治療方法84抗凝治療建議

靜脈/皮下注射抗凝治療療程不應短于5天同時開始口服VKAs（華法林）直到監(jiān)測的INR值持續(xù)24小時大于2.0后方可停用靜脈或皮下注射抗凝藥物對于有嚴重腎功能不全病人：優(yōu)先選用普通肝素UFH抗凝治療建議靜脈/皮下注射抗凝治療療程不應短于5天85抗凝治療維持時間對于存在可逆（或一過性）危險因素的DVT患者，抗凝治療時間為3個月對于不明原因?qū)е碌腄VT患者，在規(guī)范化抗凝治療3個月后，應根據(jù)患者的風險/獲益比值來決定是否需要延長抗凝治療時間，但對于那些發(fā)生下肢近端（髂股靜脈）DVT、低出血風險、較易接受凝血功能監(jiān)測的患者，應該考慮長期抗凝治療抗凝治療維持時間對于存在可逆（或一過性）危險因素的DVT患者86抗凝治療維持時間對于反復發(fā)作的DVT患者，應該考慮長期抗凝治療對于孤立性下肢遠端DVT患者，只需3個月規(guī)范的抗凝治療對于合并癌癥的患者，建議使用LMWH皮下注射3-6個月后，再改用VKA或繼續(xù)LMWH長期抗凝治療，或直到腫瘤治愈為止抗凝治療維持時間對于反復發(fā)作的DVT患者，應該考慮長期抗凝治87靜脈溶栓治療

靜脈溶栓治療在大多數(shù)情況下并不適用適應癥：對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在14天以內(nèi)、一般情況較好、低出血風險、預期壽命>1年的患者方法：經(jīng)導管直接靜脈溶栓（CDT）傳統(tǒng)靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療在大多數(shù)情況下并不適用88最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當然，隨著介入技術的發(fā)展，置管溶栓的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進一步的經(jīng)驗積累中。目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀。但要嚴格掌握指證最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血89CDTCDT：經(jīng)導管直接靜脈溶栓CDTCDT：經(jīng)導管直接靜脈溶栓90因此，常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。靜脈血流淤滯（Bloodstasis對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在7天以內(nèi)、一般情況較好、預期壽命>1年的患者外科手術（Surgery）DVT發(fā)病率（%）腔靜脈濾器（Venacavalfilter）靜脈造影(Venography)：是診斷DVT的金標準對于有嚴重腎功能不全病人：優(yōu)先選用普通肝素UFH間歇充氣加壓（IPC）因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)常可捫及股靜脈呈硬索條狀，有壓痛。A：急性期，股靜脈內(nèi)無血流信號上肢腫脹是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛可與腫脹同時出現(xiàn)，或者僅表現(xiàn)為酸脹，活動上肢時加劇，有時可捫及條索狀、有觸痛的血栓靜脈。是全下肢深靜脈血栓形成的嚴重類型.目前臨床已很少將靜脈造影單獨做診斷DVT應用靜脈造影(Venography)：是診斷DVT的金標準1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。低分子肝素（LMWH）可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；經(jīng)導管直接靜脈溶栓（CDT）手術治療外科血栓切除術對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在7天以內(nèi)、一般情況較好、預期壽命>1年的患者內(nèi)科介入手術并采取血栓粉碎或抽吸術，同時可對狹窄處進行球囊擴張血管成形術和支架植入術,多同時配合CDT使用因此，常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。手術治療外科血栓切91腔靜脈濾器

腔靜脈濾器（InferiorVenaCavafilter，IVCfilter）可以預防致命性肺栓塞和因反復小面積肺栓塞導致的嚴重肺動脈高壓IVC濾器也可導致血栓形成以及其他并發(fā)癥不推薦常規(guī)使用腔靜脈濾器來預防（致命性）肺栓塞對抗凝治療存在高出血風險禁忌癥的DVT患者才考慮使用腔靜脈濾器腔靜脈濾器（InferiorVenaCava92腔靜脈濾器

腔靜脈濾器93加壓治療

加壓治療方法（CompressionTherapy）多作為藥物治療的輔助措施或存在抗凝治療禁忌癥包括：彈力加壓襪、加壓繃帶、間歇充氣加壓裝置缺點：肢體不適感非常明顯，難長期堅持治療

加壓治療加壓治療方法（CompressionTherap94深靜脈血栓的護理1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。3嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。深靜脈血栓的護理1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～955給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7預防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加96預防治療肺栓塞急性期病人應絕對臥床休息10～14天，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落。若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺栓塞，應立即囑病人平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)師，配合搶救。預防治療肺栓塞急性期病人應絕對臥床休息10～14天，床上活動97出院宣教1.要采取健康的生活方式，經(jīng)常鍛煉身體，控制飲食總量并注意飲食結(jié)構(gòu)合理，避免肥胖。2.避免長時間保持一個姿勢，長途旅行中應經(jīng)常走動或變換雙腿姿勢。3.不吸煙。4.如果有可能，將口服避孕藥避孕改成其他的避孕方式。5.定期檢查身體，早發(fā)現(xiàn)疾病早治療。6.修身養(yǎng)性以穩(wěn)定神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)；7.如果因為工作的原因不能避免久坐，可以做一些原地的運動如類似踩縫紉機踏板的運動、適當把腿抬高等。8.如遇到突發(fā)的單側(cè)肢體腫脹應當及時到醫(yī)院就診等等。出院宣教1.要采取健康的生活方式，經(jīng)常鍛煉身體，控制飲食總量98結(jié)語對DVT的診療意識的提高將有助于DVT檢出率的提高；重視DVT、對DVT高危患者進行預防及對發(fā)生DVT的患者早期診斷、早期治療將有效地降低DVT的發(fā)生和改善DVT的預后結(jié)語對DVT的診療意識的提高將有助于DVT檢出率的提高；99藥物臨床試驗研究機構(gòu)（五）謝謝！藥物臨床試驗研究機構(gòu)（五）謝謝！1002、手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成DVT導致致命性肺栓塞急性期病人應絕對臥床休息10～14天，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulabilit生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素華法林（Warfarin）血栓向遠側(cè)逆行擴展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓形成。DVT預防的風險與獲益可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)靜脈溶栓治療（Thrombolysis）經(jīng)導管直接靜脈溶栓（CDT）靜脈血流淤滯（Bloodstasis梯度加壓襪（GCS）有效預防致命性肺栓塞，提高住院病人的安全性小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿，呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。低分子量肝素（LMWH）靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中藥物臨床試驗研究機構(gòu)（五）2008年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）制定的靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治指南中提出了機械裝置預防和抗凝藥物預防兩類方法DVT流行病學資料DVT的年發(fā)病率在美國白人中為108/10萬

歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中

致死性肺栓塞占靜脈血栓栓塞癥（VTE）的0.3~0.5%左右我國目前尚缺乏準確的流行病學資料，但并不少見。

2、手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術1012.腘靜脈血栓形成的癥狀是指腘靜脈及其以下主干靜脈的血栓形成，臨床上并不少見。無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿，呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應引起重視。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成的原因及護理培訓課程課件102（二）髂股靜脈血栓形成（中央型）發(fā)病急劇，突然發(fā)生髂凹部、大腿內(nèi)側(cè)（股三角區(qū)）明顯脹痛，或下肢廣泛性脹痛，隨后迅速出現(xiàn)整個下肢廣泛性明顯腫脹、粗腫，同時伴有下肢淺靜脈怒張、曲張；由于皮膚毛細血管（細小靜脈）擴張，皮膚上出現(xiàn)廣泛藍色微細的網(wǎng)絡（網(wǎng)絡瘀血）。因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)常可捫及股靜脈呈硬索條狀，有壓痛。整個下肢飽滿緊韌感，尤其是小腿更明顯，壓痛，Homans征陽性。血栓向遠側(cè)逆行擴展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓形成。病人有輕度全身反應，發(fā)熱不超過38.5℃。（二）髂股靜脈血栓形成（中央型）103DVT導致致命性肺栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞DVT導致致命性肺栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血