社區(qū)高血壓的規(guī)范化治療與管理課件

內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點1中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按2010年人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患高血壓1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南

3.2010年版中國高血壓指南中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按2010年人口的數(shù)量2我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年我國高血壓患者“三率”水平有所提高我國兩次高血壓患者n=950356n=272023我國15組3我國高血壓控制率仍落后于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）我國高血壓控制率仍落后于發(fā)達國家SaileshMohan,4高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者高血壓是我國心腦血管疾病JAMA.2004Jun2;25APCSC調(diào)查：

亞洲人群心腦血管事件風(fēng)險更高人群異質(zhì)性P=0.0021101201301401501601704.02.00.51.011012013014015016017016.00.52.0風(fēng)險比1.04.08.0人群異質(zhì)性P=0.001亞洲+10mmHg:1.31(1.26-1.35)澳洲+10mmHg:1.22(1.18-1.26)亞洲+10mmHg:1.53(1.48-1.59)澳洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)SBP與致死或非致死性缺血性卒中SBP與致死性CHDTheAsiaPacificCohortStudiesCollaboration(APCSC)APCSC調(diào)查：

亞洲人群心腦血管事件風(fēng)險更高人群異質(zhì)性P6高血壓隨年齡增長

患病率增高而控制率降低Framingham心臟研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60歲60-79歲>80歲血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血壓*患病率（%）93%100%<60歲60-79歲≥80歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg高血壓隨年齡增長

患病率增高而控制率降低Framingham7機制不同，但均作用遠曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進鉀的排泌老年或伴嚴重冠心病＜140/90mmHgDBP90~99 DBP100~109 DBP≥110社區(qū)衛(wèi)生中心如無條件不作要求知曉率、治療率和控制率調(diào)查受體阻滯劑的降壓機制ACCF/AHA老年高血壓共識明確指出：知曉率、治療率和控制率變化心衰2010中國高血壓防治指南抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。（一）常用的鈣拮抗劑（二氫吡啶類）9,711名合并1個或2個其他心血管危險因素或疾病的高血壓患者(50-79歲)高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容伴臨床疾患（原為并存的臨床情況，ACC）增加降壓效果，減少不良反應(yīng)發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）男性，45歲，有吸煙史脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)條件，可選擇性檢查中國門診、住院高血壓患者

糖代謝異常的發(fā)生率高機制不同，但均作用遠曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進鉀8我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國高血壓人群發(fā)病最主要的危險因素我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平9日平均鈉和鉀攝入量

中國、日本、美國中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45日平均鈉和鉀攝入量

中國、日本、美國中年男性比較鈉攝入量鉀攝10與西方國家相比，

亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)生率更高JAMA.1991Jun26;265(24):3255-64BrMedJ(ClinResEd).1985July27;291(6490):277–278Lancet.1997Sep13;350(9080):757-64.JHypertens.1996Oct;14(10):1237-45.JHypertens.1998Dec;16(12Pt1):1823-9.HypertensRes.2000Jan;23(1):33-7.卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國英格蘭歐洲中國中國日本發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）與西方國家相比，

亞洲高11中國高血壓人群的特點近50年中國高血壓患病率明顯上升控制率雖有增長，但仍低于一些發(fā)達國家中國社會老齡化，老年高血壓所占比例增加合并糖脂代謝異常的比例增高高鈉低鉀是我國人群的主要膳食特點亞州人心腦血管事件與血壓相關(guān)性更強我國最主要的心血管并發(fā)癥是腦卒中中國高血壓人群的特點近50年中國高血壓患病率明顯上升12內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點13血壓水平的定義和分類注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版

(三次非同日血壓≥

140和/或90mmHg,)分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血壓≥140和/或≥901級高血壓(輕度)140~159和/或90~992級高血壓(中度)160~179和/或100~1093級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90血壓水平的定義和分類注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該14血壓測量目前主要有三種方式2010版指南重視ABPM,大力推薦家庭自測血壓規(guī)范化血壓測量方法中國高血壓防治指南2010修訂版血壓和血壓測量,朱鼎良，2010,人民軍醫(yī)出版社是評價血壓水平、診斷高血壓的標準方法與主要依據(jù)是診所血壓的重要補充，具有診所血壓所不具備的特殊價值診室血壓動態(tài)血壓家庭自測血壓是診所血壓的補充，有助于調(diào)整治療并提高患者依從性血壓測量目前主要有三種方式規(guī)范化血壓測量方法中國高血壓防治指15如何規(guī)范化測量血壓符合標準的血壓計：（汞柱或電子血壓計、上臂式、需認證)合適的袖帶合適測壓體位，測前休息、避免影響因素選取正確的柯氏音（第V音）（但兒童、妊娠、甲亢、貧血、老年人等IV音）2010中國高血壓防治指南如何規(guī)范化測量血壓符合標準的血壓計：2010中國高血壓防治指16家庭自測血壓：系診所血壓補充，可減少環(huán)境因素影響；意義：是高血壓診斷與治療的參考信息；評價療效，調(diào)整治療的參考依據(jù);

提高患者治療參與度與依從性；患者及家屬需接受培訓(xùn)測定頻率：新診斷高血壓患者：連測7天，早晚各一次，每次測3遍；去掉第一天血壓值，根據(jù)后6天血壓平均值，為決定治療提供參考血壓穩(wěn)定達標者：每周固定一天自測血壓，早上起床后1小時，服降壓藥前測

血壓不穩(wěn)或未達標者：建議增加自測血壓的頻率（一般早晨服藥前，下午4時，晚睡前）高血壓診斷參考標準：≥135/85

mmHg；家庭自測血壓家庭自測血壓：系診所血壓補充，可減少環(huán)境因素影響；家庭自測血17動態(tài)血壓相關(guān)定義2010年指南診斷標準24h>130/80mmHgD>135/85mmHgN>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：

(白天均值–夜間均值)/白天平均值X100%

SBP與DBP不一致時，以SBP為準杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%

非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%

超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%晨峰血壓

起床后2h內(nèi)的SBP均值–夜間睡眠時的SBP最低值

(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)條件，可選擇性檢查動態(tài)血壓相關(guān)定義2010年指南診斷24h>130/80182010中國高血壓防治指南TheAsiaPacificCohortStudiesCollaboration(APCSC)2010中國高血壓防治指南（4）下肢血壓低于上肢或雙上肢血壓不對稱（差>20/10mmHg）；家庭自測血壓：系診所血壓補充，可減少環(huán)境因素影響；<140/90mmHg原則：能耐受，盡早達標，長期達標LiuL,etal.BrMedJ(ClinResEd).利用各類公共場所測壓（活動站、醫(yī)務(wù)室、居委會等）P2hBG：≥11.長期：血管平滑肌細胞內(nèi)低鈉，對縮血管物質(zhì)反<150/90mmHg二氫吡啶類CCB的適應(yīng)人群血壓（特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏；老年或伴嚴重冠心?。?40/90mmHg阻滯鈣通道→減少鈣離子進入血管平滑肌細胞冠心病（心絞痛、心肌梗死）澳洲+10mmHg:1.高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層通過血腦屏障，阻斷中樞受體，外周交感神經(jīng)活性降低高血壓的診斷與風(fēng)險評估確診高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如疑似繼高，轉(zhuǎn)診）明確血壓水平（分為1,2,3級）評估心血管危險因素尋找器官損害及相關(guān)臨床情況根據(jù)心血管風(fēng)險分層確定治療方案2010中國高血壓防治指南高血壓的診斷與風(fēng)險評估確診高血壓19高血壓患者的臨床資料采集病史詢問：發(fā)病時間、血壓水平、治療情況、有無繼發(fā)性高血壓及并發(fā)心腦腎損害的表現(xiàn)；飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動；既往慢性疾病史家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等了解家庭、工作、心理狀況等體格檢查：血壓（特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏；身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律高血壓患者的臨床資料采集病史詢問：20實驗室檢查基本要求常規(guī)要求血鉀血常規(guī)尿常規(guī)心電圖血鉀、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸血常規(guī)尿常規(guī)心電圖心動超聲眼底有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心可選擇常規(guī)檢查2009年中國高血壓基層防治指南2010年中國高血壓防治指南實驗室檢查基本要求常規(guī)要求血鉀血鉀、血糖、血脂、血肌酐、21實驗室檢查（選擇性）2010年指南推薦項目ABPM

頸動脈超聲餐后血糖（FBG≥6.1mmol／L）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（DM必查項目）尿蛋白定量（尿常規(guī)蛋白陽性者）眼底胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)情況選擇，一般不作要求2010年中國高血壓防治指南實驗室檢查（選擇性）2010年指南ABPM社區(qū)衛(wèi)生中心根22心血管預(yù)后的影響因素·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖代謝異常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L

或HDL-C<1.0mmol/L·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L一、心血管危險因素心血管預(yù)后的影響因素·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性23心血管預(yù)后的影響因素（續(xù)）·LVH：EKG：S-L>38mv或Cornell>2440mm·mms，

UCG:LVMI：男125,女120g/m2

·頸動脈超聲：IMT>0.9mm,或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)

微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g

（3.5mg/mmol）二、靶器官損害（TOD）社區(qū)衛(wèi)生中心如無條件不作要求心血管預(yù)后的影響因素（續(xù)）·LVH：EKG：S-L>3824心血管預(yù)后的影響因素·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA·心臟疾?。篗I史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、CHF·腎臟疾?。篋N、腎功能受損、Cr：M>133umol/L;F>124umol/L，蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。篎BG：≥7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：≥11.1mmol/L(200mg/dL）

HbA1c>6.5%伴臨床疾患（原為并存的臨床情況，ACC）

心血管預(yù)后的影響因素·腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、TIA25高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層 血壓(mmHg)其它危26病例1女性，72歲BP170/80mmHg空腹血糖8.7mmol/L尿蛋白(+)高血壓診斷？病例1女性，72歲27病例2男性，45歲，有吸煙史BP150/95mmHg發(fā)作性胸痛一周，心電圖：ST-T改變高血壓診斷？病例2男性，45歲，有吸煙史28排除繼發(fā)性高血壓（如疑似繼高，轉(zhuǎn)診）活動后氣促或不能平臥、心悸或早搏感（疑似心功能不全）；機制不同，但均作用遠曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進鉀的排泌使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓高鈉低鉀膳食是中國高血壓人群發(fā)病*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg啤酒小于300ml(反射興奮交感、激活RAS)有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心可選擇常規(guī)檢查知曉率、治療率和控制率變化增強其它降壓藥效果（聯(lián)合用藥）1996Oct;14(10):1237-45.房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)澳洲+10mmHg:1.健康宣教：生活方式、高血壓預(yù)防等健康知識教育減弱運動或應(yīng)激時兒茶酚胺的增壓作用黑人2007ESH/ESC社區(qū)衛(wèi)生中心如無條件不作要求機制不同，但均作用遠曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進鉀的排泌心排量降低，血壓下降抗高血壓藥物類別與發(fā)展聯(lián)合用藥兼容性好（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作或伴自發(fā)性低血鉀；禁忌：2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘六大類一線抗高血壓藥物2010版指南重視ABPM,大力推薦家庭自測血壓醫(yī)院（成人首診測壓、提供自動測壓儀器）抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危社區(qū)轉(zhuǎn)診—可疑繼發(fā)性高血壓長期：血管平滑肌細胞內(nèi)低鈉，對縮血管物質(zhì)反·頸動脈超聲：IMT>0.2010中國高血壓防治指南應(yīng)用：非常規(guī)降壓藥，主要用于容量負荷增加的高老年或伴嚴重冠心病＜140/90mmHg阻斷外周1-受體，使血管擴張，從而降壓應(yīng)用：中重度高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委熥铚}通道→減少鈣離子進入血管平滑肌細胞RAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合心衰規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點

排除繼發(fā)性高血壓（如疑似繼高，轉(zhuǎn)診）聯(lián)合用藥兼容性好內(nèi)容中29高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進30治療目標

基本目標：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。2010中國高血壓防治指南根據(jù)國情設(shè)定兩種治療目標治療目標基本目標：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品31治療目標標準目標：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。（有條件的地區(qū)可按標準目標治療）2010中國高血壓防治指南治療目標標準目標：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦32治療目標血壓值

治療目的：最大程度地降低心血管病發(fā)病與死亡總危險綜合治療：干預(yù)可逆的心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病高血壓目標血壓一般患者<140/90合并慢性腎病、糖尿病、冠心病<130/80合并心力衰竭<130/80高血壓伴腦卒中<140/90老年高血壓SBP<1502010中國高血壓防治指南治療目標血壓值治療目的：最大程度地降低心血管病發(fā)病與死33血壓達標時間原則：能耐受，盡早達標，長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間1-3個月對藥物耐受性差或老年人，血壓達標時間可適當延長血壓達標時間原則：能耐受，盡早達標，長期達標34內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點典型病例分析內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點35非藥物療法內(nèi)容與目標內(nèi)容目標SBP下降減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪；蔬菜水果每日1斤規(guī)律運動每周3~5次中量運動（170-年齡）4-9mmHg控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm5-20mmHg/10kg戒煙徹底戒煙降低動脈粥樣硬化風(fēng)險限酒 不提倡飲白酒；如飲酒:

每日白酒小于50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力非藥物療法內(nèi)容與目標內(nèi)容目標SBP下降減少鈉鹽攝36降壓藥物治療原則治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓2010中國高血壓防治指南降壓藥物治療原則治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化37藥物治療：基本原則小劑量：

從小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量盡量應(yīng)用長效制劑：使用每日服1次的長效藥物，持續(xù)24h平穩(wěn)降壓，以有效控制夜間及晨峰血壓聯(lián)合用藥

合理聯(lián)合不同機制降壓藥，增加降壓效果、降低不良反應(yīng)個體化根據(jù)患者病情、耐受性、個人意愿及經(jīng)濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物藥物治療：基本原則小劑量：38抗高血壓藥物類別與發(fā)展

六大類一線抗高血壓藥物胍乙啶、肼屈嗪直接血管擴張劑中樞降壓藥交感神經(jīng)末梢抑制藥抗高血壓藥物類別與發(fā)展六大類一線39常用降壓藥物鈣拮抗劑（CCB)利尿藥Β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)α受體阻滯劑常用降壓藥物鈣拮抗劑（CCB)40（一）常用的鈣拮抗劑（二氫吡啶類）通用名日劑量

(mg)服藥次數(shù)硝苯地平緩釋片控釋片10-3010-6030-602-321非洛地平緩釋片2.5-5.01氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-302-3尼莫地平（后加）30-902-3樂卡地平10-2012010中國高血壓防治指南（一）常用的鈣拮抗劑（二氫吡啶類）通用名日劑量服藥次數(shù)硝苯地41鈣拮抗劑（CCB）的降壓機制阻滯鈣通道→減少鈣離子進入血管平滑肌細胞降低血管張力和收縮力引起血管擴張降低外周阻力降低動脈血壓MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed鈣拮抗劑（CCB）的降壓機制阻滯鈣通道→減少鈣離子進入血管平42（一）常用的鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）通用名日劑量

(mg)服藥次數(shù)維拉帕米緩釋片80-480120-4802-31-2地爾硫卓緩釋片90-3601-2主要不良反應(yīng)：房室傳導(dǎo)阻滯、抑制心肌收縮力、竇性心動過緩禁忌證：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二或三度）、心衰2010中國高血壓防治指南（一）常用的鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）通用名日劑量服藥次數(shù)維拉43伴臨床疾患（原為并存的臨床情況，ACC）所有易患人群：早期診斷高血壓降低心輸出量、降低外周血管阻力抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓藥物類別與發(fā)展機制不同，但均作用遠曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進鉀的排泌抗高血壓藥物類別與發(fā)展禁忌證：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二或三度）、心衰D-CCB+噻嗪類DD抗高血壓藥物類別與發(fā)展適用于高血壓合并前列腺增生阿米洛利、氨苯蝶啶：阻斷腎上皮鈉通道血壓（特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏；黑人2007ESH/ESC高血壓伴心力衰竭BMI<24kg/m2；2010中國高血壓防治指南JHypertens.高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層BrMedJ(ClinResEd).是診所血壓的重要補充，具有診所血壓測定頻率：新診斷高血壓患者：連測7天，早晚各一次，每次測3遍；二氫吡啶類CCB的適應(yīng)人群

老年性高血壓單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化周圍血管病妊娠黑人2007ESH/ESC左室肥厚2010中國高血壓防治指南伴臨床疾患（原為并存的臨床情況，ACC）二氫吡啶類CCB的適44ACCF/AHA老年高血壓共識明確指出：鈣拮抗劑在老年高血壓患者中的療效及安全性已經(jīng)被臨床對照研究所證實老年人的特點：動脈硬化血管順應(yīng)性舒張功能障礙應(yīng)注意：老年患者應(yīng)避免使用短效速釋二氫吡啶類拮抗劑合并LV收縮功能障礙的患者應(yīng)避免使用一代CCB(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓)最常見不良反應(yīng)：腳踝水腫、頭痛、體位性低血壓單純性收縮期高血壓(老年患者)心絞痛左室肥厚頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓鈣拮抗劑適應(yīng)癥ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderlyACCF/AHA老年高血壓共識明確指出：老年人的特點：應(yīng)注意45LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72

FEVER研究：非洛地平緩釋片組與安慰劑組相比全面降低高血壓患者的心血管事件9,711名合并1個或2個其他心血管危險因素或疾病的高血壓患者(50-79歲)非洛地平緩釋片5mg/d+利尿劑(n=4841)安慰劑+利尿劑(n=4870)隨機分組隨訪5年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/83.9mmHg-40-35終點事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心臟事件冠脈事件全因死亡心血管死亡0.73(0.61–0.86)P=0.00020.65(0.47–0.89)P=0.00740.68(0.49–0.92)P=0.01530.69(0.54–0.89)P=0.00530.67(0.48–0.91)P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%-27%0.73(0.60-0.89)P=0.0019卒中HR(95%CI)LiuL,etal.JHypertens.20046優(yōu)勢：降壓療效好聯(lián)合用藥兼容性好無絕對禁忌證慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反應(yīng)：踝部水腫（＋RASI）反射交感興奮（＋β受體阻滯劑）頭痛，面部潮紅、牙齦增生二氫吡啶類CCB的優(yōu)勢優(yōu)勢：降壓療效好二氫吡啶類CCB的優(yōu)勢47（二）利尿藥通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)排鉀利尿藥噻嗪類氫氯噻嗪6.25-251氯噻酮*12.5-251噻嗪樣吲噠帕胺0.625-2.51吲噠帕胺緩釋片1.51

髓袢利尿藥呋噻米20-801-2托拉噻米#2.5-51-2保鉀利尿藥醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-22010中國高血壓防治指南*國內(nèi)無上市產(chǎn)品；#指南中無（二）利尿藥通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)排噻嗪類氫氯噻嗪48利尿藥降壓機制

噻嗪類利尿藥：初期：排鈉利尿，使細胞外液及血容量下降

心排量降低，血壓下降長期：血管平滑肌細胞內(nèi)低鈉，對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低，擴張血管作用

(反射興奮交感、激活RAS)

噻嗪樣利尿藥：屬苯磺酰胺類，兼有利尿和直接擴血管作用利尿藥降壓機制噻嗪類利尿藥：49

主要適用人群：單純收縮期高血壓（ISH）老年或高齡老年高血壓高血壓伴心力衰竭難治性高血壓（聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)）增強其它降壓藥效果（聯(lián)合用藥）禁忌證：痛風(fēng)利尿藥適應(yīng)證與禁忌證2010中國高血壓防治指南主要適用人群：利尿藥適應(yīng)證與禁忌證2010中國高血壓防治指50利尿藥降壓機制與應(yīng)用（續(xù)）髓袢利尿藥：排鈉利尿作用強于噻嗪類，作用快，但持續(xù)時間短，降壓作用不如噻嗪類，不良反應(yīng)增加；

應(yīng)用：非常規(guī)降壓藥，主要用于容量負荷增加的高血壓急癥或心、腎功能不全者利尿藥降壓機制與應(yīng)用（續(xù)）髓袢利尿藥：51利尿藥降壓機制與應(yīng)用（續(xù)）保鉀利尿藥：機制不同，但均作用遠曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進鉀的排泌醛固酮受體阻滯劑：阻斷醛固酮受體阿米洛利、氨苯蝶啶：阻斷腎上皮鈉通道特點：利尿作用弱，與排鉀利尿藥合用，避免低鉀；醛固酮受體阻滯劑：用于原醛、頑固性高血壓或心衰治療阿米洛利、氨苯蝶啶：還用于liddle’s綜合征治療利尿藥降壓機制與應(yīng)用（續(xù)）保鉀利尿藥：52主要不良反應(yīng)排鉀利尿藥：劑量－降壓效應(yīng)曲線較平坦（劑量增加療效增加不明顯）劑量－不良反應(yīng)曲線較陡（劑量增加不良反應(yīng)增加明顯）

1)電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯、低鎂）

2)糖脂代謝異常;3)高尿酸血癥保鉀利尿藥：高鉀血癥、男性乳腺發(fā)育主要不良反應(yīng)排鉀利尿藥：53（三）-受體阻滯劑通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)選擇性比索洛爾2.5-101美托洛爾緩釋片50-10047.5-19021阿替洛爾12.5-501-2非選擇性普萘洛爾20-902-3α+受體阻滯劑拉貝洛爾（1:3）200-6002卡維地洛（1:8）12.5-502阿羅洛爾（1:8）10-201-22010中國高血壓防治指南（三）-受體阻滯劑通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)比索洛爾254受體阻滯劑的降壓機制通過阻斷β1受體：減慢心率、降低心肌收縮力降低心輸出量、降低外周血管阻力阻斷腎小球旁細胞1-受體，減少腎素釋放

通過血腦屏障，阻斷中樞受體，外周交感神經(jīng)活性降低阻斷外周NE能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，抑制正反饋調(diào)節(jié)作用，減少去甲腎上腺素的釋放減弱運動或應(yīng)激時兒茶酚胺的增壓作用受體阻滯劑的降壓機制通過阻斷β1受體：減慢心率、降低心肌收55高血壓合并快速性心律失常冠心病（心絞痛、心肌梗死）慢性心衰高交感活性高動力狀態(tài)青光眼妊娠-受體阻滯劑的適應(yīng)人群2010中國高血壓防治指南2007ESH/ESC高血壓合并-受體阻滯劑的適應(yīng)人群2010中國高血壓防治指南56不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感，激動不安，胃腸不適糖脂代謝異常禁忌：2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘慎用：COPD、運動員、周圍血管病，糖耐量異常

-受體阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證2010中國高血壓防治指南不良反應(yīng)：-受體阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證2010中國高血壓防57（四）轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402貝那普利5-401-2賴諾普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪噠普利2.5-1012010中國高血壓防治指南（四）轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)58（五）血管緊張素受體拮抗劑（ARB)通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)氯沙坦25-1001纈沙坦80-1601厄貝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奧美沙坦20-401依普沙坦*40~8012010中國高血壓防治指南*中國未上市（五）血管緊張素受體拮抗劑（ARB)通用名日劑量(mg)服59血管緊張素II的多種生物學(xué)作用血管緊張素IIModifiedafterBurnier,M&Brunner,HLancet2000,andSchmeider,RetalLancet2007血管收縮血小板聚集心肌收縮力增強促血栓形成SNS激活氧化應(yīng)激VSMC生長促醛固酮分泌血管加壓素水平升高內(nèi)皮素水平升高細胞外基質(zhì)生成增加心臟和血管肌細胞生長血管緊張素II的多種生物學(xué)作用血管緊張素IIModifie60血管緊張素I血管緊張素原AT1受體

血管緊張素II腎素ACEIARBACEI、ARB作用機制緩激肽活失轉(zhuǎn)換酶擴血管咳嗽生物學(xué)效應(yīng)血管緊張素I血管緊張素原AT1受體血管緊張素II腎素AC61

冠心病心衰左室功能不全左室肥厚（非）糖尿病腎病/尿白尿/微量蛋白尿代謝綜合征頸動脈粥樣硬化房顫預(yù)防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的優(yōu)勢人群冠心病ACEI或ARB的優(yōu)勢人群62禁忌證：高鉀血癥、雙腎動脈狹窄、妊娠主要不良反應(yīng)：持續(xù)性干咳（ACEI）血管神經(jīng)性水腫高血鉀ACEI與ARB禁忌證、不良反應(yīng)禁忌證：高鉀血癥、雙腎動脈狹窄、妊娠ACEI與ARB禁忌證、63（六）1-受體阻滯劑通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-22010中國高血壓防治指南（六）1-受體阻滯劑通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)多沙唑64阻斷外周1-受體，使血管擴張，從而降壓應(yīng)用：不作為一般高血壓患者的首選治療適用于高血壓合并前列腺增生頑固性高血壓不良反應(yīng)及禁忌證：體位性低血壓（需睡前服）；心衰特點：對糖脂代謝具有良好作用1-受體阻滯劑降壓機制與應(yīng)用阻斷外周1-受體，使血管擴張，從而降壓1-受體阻滯劑降壓652010中國高血壓防治指南高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點5-20mmHg/10kg單純性收縮期高血壓(老年患者)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)綜合治療：干預(yù)可逆的心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各Framingham心臟研究2010中國高血壓防治指南哌唑嗪I 無其它危險因素 低危 中危 高危阿米洛利、氨苯蝶啶：阻斷腎上皮鈉通道意識改變、頭痛、惡心嘔吐，語言或肢體活動障礙（疑似卒中或TIA）1997Sep13;350(9080):757-64.（六）1-受體阻滯劑利尿藥降壓機制與應(yīng)用（續(xù)）（2）發(fā)病年齡小于30歲或大于55歲；選取正確的柯氏音（第V音）心衰2010中國高血壓防治指南抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用（七）其它降壓藥分類通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)主要不良反應(yīng)中樞降壓藥可樂啶0.1-0.82-3低血壓，口干，嗜睡，便秘利血平0.05-0.251消化道出血，抑郁，竇過緩甲基多巴0.25-1.02-3肝功能受損，免疫失調(diào)腎素抑制劑阿利吉倫150-3001高鉀，血管性水腫2010中國高血壓防治指南2010中國高血壓防治指南（七）其它降壓藥分類通用名日劑量66常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥CCB老年高血壓、周圍血管病、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)癥CCB老年高67常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑老年/高齡老年高血壓、ISH、單純收縮期高血壓袢利尿藥腎衰、心衰醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后Β受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，慢性心衰α受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑68絕對與相對禁忌證（2010中國高血壓指南）藥物

絕對禁忌證

相對禁忌證

噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2/3度)周圍血管病，糖耐量異常，COPD運動員

鈣拮抗劑(二氫吡啶類)無快速型心律失常心衰

鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACEI妊娠、高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄ARB妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄

醛固酮拮抗劑腎衰高鉀血癥1-受體阻滯劑體位性低血壓心衰絕對與相對禁忌證（2010中國高血壓指南）藥物絕69常用固定劑量復(fù)方降壓藥物

優(yōu)點：使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢缺點：不能自由調(diào)節(jié)劑量配伍原則：不同機制的降壓藥聯(lián)合，不良反應(yīng)互相抵消或降低應(yīng)用：中重度高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一常用固定劑量復(fù)方降壓藥物

優(yōu)點：使用方便，可改善治療的依從70固定復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）珍菊降壓片新型復(fù)方制劑

ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑降壓藥與非降壓藥物復(fù)方制劑：二氫吡啶類CCB﹢他汀，

ACEI+葉酸固定復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑：71選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅旱谝徊紺+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療2010中國高血壓防治指南選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/72D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑我國臨床主要推薦應(yīng)用

以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑D-CCB+噻嗪類D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D73聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類DDD-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類DD噻嗪類DD+保鉀DD中樞作用藥+βBD-CCB+噻嗪類DD

D-CCB+β阻滯劑2010中國高血壓防治指南聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB74特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓<1575特殊人群降壓治療（續(xù)）特殊人群降壓目標理想降壓藥物合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣CCB和DD合并糖尿?。?30/80mmHg；老年或伴嚴重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑？ACEI特殊人群降壓治療（續(xù)）特殊人群降壓目標理想降壓藥物合并心衰＜76病例1女性，72歲BP170/80mmHg空腹血糖8.7mmol/L尿蛋白(+)高血壓診斷？降壓藥物選擇？病例1女性，72歲77病例3男性，50歲，有痛風(fēng)史BP155/110mmHg有冠心病，心絞痛高血壓診斷？降壓藥物選擇？病例3男性，50歲，有痛風(fēng)史78內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點

內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點79高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容根據(jù)人群分類管理一般人群：全人群策略高血壓易患人群：易患人群策略高血壓人群：分級、分層管理高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容根據(jù)人群分類管理80一般人群：全人群策略策略與目標：以防為主，促進全人群健康健康宣教：生活方式、高血壓預(yù)防等健康知識教育場所干預(yù)：醫(yī)院（成人首診測壓、提供自動測壓儀器）利用各類公共場所測壓（活動站、醫(yī)務(wù)室、居委會等）各類健康體檢機會性調(diào)篩查：流病調(diào)查等一般人群：全人群策略策略與目標：以防為主，促進全人群健康81高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容根據(jù)人群分類管理一般人群：全人群策略高血壓易患人群：易患人群策略

高血壓人群：分級、分層管理高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容根據(jù)人群分類管理82高血壓易患人群的管理策略與目標：以防為主，早期診斷、早期干預(yù)高血壓易患人群：

1.正常高值血壓者２.超重和肥胖３.酗酒４.高鹽飲食５.有心血病家族史高血壓易患人群的管理策略與目標：以防為主，早期診斷、早期干預(yù)83管理方法：加強健康宣教：同一般人群對于高血壓易患人群，每半年測量血壓1次定期健康體檢：早期干預(yù)危險因素所有易患人群：早期診斷高血壓高血壓易患人群的管理（續(xù)）管理方法：高血壓易患人群的管理（續(xù)）84高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容根據(jù)人群分類管理一般人群：全人群策略高血壓易患人群：易患人群策略高血壓人群：分級、分層管理高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容根據(jù)人群分類管理85高血壓人群的分級分層管理項目一級二級三級管理對象低?；颊咧形；颊撸O）高?；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即立即立即藥物治療（初診）隨訪3個月BP高藥物治療隨訪1個月BP高藥物治療藥物治療必要檢查*每年1次每年1次每年1次血壓達標3M隨訪1次2M隨訪1次1M隨訪1次血壓未達標3W隨訪1次2W隨訪1次1W隨訪1次轉(zhuǎn)診（血壓）12M不達標6M不達標3M不達標*

常規(guī)檢查：尿常規(guī)，血糖，血脂，腎功能，心電（或根據(jù)條件選擇）高血壓人群的分級分層管理項目一級二級三級管理對象低?；颊?6社區(qū)轉(zhuǎn)診—可疑繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查確診：（1）難治性或重度高血壓；（2）發(fā)病年齡小于30歲或大于55歲；（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作或伴自發(fā)性低血鉀；（4）下肢血壓低于上肢或雙上肢血壓不對稱（差>20/10mmHg）；（5）新發(fā)現(xiàn)血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明確診斷；（6）陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；（7）向心性肥胖、多血質(zhì)、紫紋或易骨折；（8）夜間睡眠打鼾、呼吸暫停并血壓控制不佳；（9）妊娠合并高血壓社區(qū)轉(zhuǎn)診—可疑繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可87高血壓合并下列情況：血壓≥180/110mmHg意識改變、頭痛、惡心嘔吐，語言或肢體活動障礙（疑似卒中或TIA）胸悶、胸痛（疑似心絞痛）突發(fā)視力異常、眼痛；活動后氣促或不能平臥、心悸或早搏感（疑似心功能不全）；初發(fā)糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次發(fā)現(xiàn)泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（進行性）升高社區(qū)轉(zhuǎn)診—高血壓新發(fā)臨床情況高血壓合并下列情況：社區(qū)轉(zhuǎn)診—高血壓新發(fā)臨床情況88社區(qū)高血壓防治流程確定本區(qū)人口數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)基線調(diào)查，健檔人群分類管理一般人群高血壓易患人群高血壓人群全人群策略易患人群策略分級分層管理定期隨訪錄入隨訪信息心血管事件事件登記死亡登記、上報注銷年統(tǒng)計分析評估、考核社區(qū)高血壓防治流程確定本區(qū)人口數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)基線調(diào)查，健檔89THANKSTHANKS90內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點91高血壓患者的臨床資料采集病史詢問：發(fā)病時間、血壓水平、治療情況、有無繼發(fā)性高血壓及并發(fā)心腦腎損害的表現(xiàn)；飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動；既往慢性疾病史家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等了解家庭、工作、心理狀況等體格檢查：血壓（特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏；身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律高血壓患者的臨床資料采集病史詢問：92抗高血壓藥物類別與發(fā)展

六大類一線抗高血壓藥物胍乙啶、肼屈嗪直接血管擴張劑中樞降壓藥交感神經(jīng)末梢抑制藥抗高血壓藥物類別與發(fā)展六大類一線93受體阻滯劑的降壓機制通過阻斷β1受體：減慢心率、降低心肌收縮力降低心輸出量、降低外周血管阻力阻斷腎小球旁細胞1-受體，減少腎素釋放

通過血腦屏障，阻斷中樞受體，外周交感神經(jīng)活性降低阻斷外周NE能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，抑制正反饋調(diào)節(jié)作用，減少去甲腎上腺素的釋放減弱運動或應(yīng)激時兒茶酚胺的增壓作用受體阻滯劑的降壓機制通過阻斷β1受體：減慢心率、降低心肌收94不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感，激動不安，胃腸不適糖脂代謝異常禁忌：2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘慎用：COPD、運動員、周圍血管病，糖耐量異常

-受體阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證2010中國高血壓防治指南不良反應(yīng)：-受體阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證2010中國高血壓防95特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓<1596內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點

內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點97高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容根據(jù)人群分類管理一般人群：全人群策略高血壓易患人群：易患人群策略

高血壓人群：分級、分層管理高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容根據(jù)人群分類管理98內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點99中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按2010年人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患高血壓1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南

3.2010年版中國高血壓指南中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按2010年人口的數(shù)量100我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年我國高血壓患者“三率”水平有所提高我國兩次高血壓患者n=950356n=272023我國15組101我國高血壓控制率仍落后于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）我國高血壓控制率仍落后于發(fā)達國家SaileshMohan,102高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者高血壓是我國心腦血管疾病JAMA.2004Jun2;2103APCSC調(diào)查：

亞洲人群心腦血管事件風(fēng)險更高人群異質(zhì)性P=0.0021101201301401501601704.02.00.51.011012013014015016017016.00.52.0風(fēng)險比1.04.08.0人群異質(zhì)性P=0.001亞洲+10mmHg:1.31(1.26-1.35)澳洲+10mmHg:1.22(1.18-1.26)亞洲+10mmHg:1.53(1.48-1.59)澳洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)SBP與致死或非致死性缺血性卒中SBP與致死性CHDTheAsiaPacificCohortStudiesCollaboration(APCSC)APCSC調(diào)查：

亞洲人群心腦血管事件風(fēng)險更高人群異質(zhì)性P104高血壓隨年齡增長

患病率增高而控制率降低Framingham心臟研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60歲60-79歲>80歲血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血壓*患病率（%）93%100%<60歲60-79歲≥80歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg高血壓隨年齡增長

患病率增高而控制率降低Framingham105機制不同，但均作用遠曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進鉀的排泌老年或伴嚴重冠心?。?40/90mmHgDBP90~99 DBP100~109 DBP≥110社區(qū)衛(wèi)生中心如無條件不作要求知曉率、治療率和控制率調(diào)查受體阻滯劑的降壓機制ACCF/AHA老年高血壓共識明確指出：知曉率、治療率和控制率變化心衰2010中國高血壓防治指南抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。（一）常用的鈣拮抗劑（二氫吡啶類）9,711名合并1個或2個其他心血管危險因素或疾病的高血壓患者(50-79歲)高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容伴臨床疾患（原為并存的臨床情況，ACC）增加降壓效果，減少不良反應(yīng)發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）男性，45歲，有吸煙史脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)條件，可選擇性檢查中國門診、住院高血壓患者

糖代謝異常的發(fā)生率高機制不同，但均作用遠曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進鉀106我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國高血壓人群發(fā)病最主要的危險因素我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平107日平均鈉和鉀攝入量

中國、日本、美國中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45日平均鈉和鉀攝入量

中國、日本、美國中年男性比較鈉攝入量鉀攝108與西方國家相比，

亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)生率更高JAMA.1991Jun26;265(24):3255-64BrMedJ(ClinResEd).1985July27;291(6490):277–278Lancet.1997Sep13;350(9080):757-64.JHypertens.1996Oct;14(10):1237-45.JHypertens.1998Dec;16(12Pt1):1823-9.HypertensRes.2000Jan;23(1):33-7.卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國英格蘭歐洲中國中國日本發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）與西方國家相比，

亞洲高109中國高血壓人群的特點近50年中國高血壓患病率明顯上升控制率雖有增長，但仍低于一些發(fā)達國家中國社會老齡化，老年高血壓所占比例增加合并糖脂代謝異常的比例增高高鈉低鉀是我國人群的主要膳食特點亞州人心腦血管事件與血壓相關(guān)性更強我國最主要的心血管并發(fā)癥是腦卒中中國高血壓人群的特點近50年中國高血壓患病率明顯上升110內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點內(nèi)容中國高血壓的流行病學(xué)特點111血壓水平的定義和分類注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版

(三次非同日血壓≥

140和/或90mmHg,)分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血壓≥140和/或≥9