藥理學(xué)-胰島素和口服抗糖尿病藥-課件

第32章降血糖藥第32章降血糖藥糖尿病慢性高血糖胰島素分泌或作用的缺陷代謝紊亂癥候群三多一少多尿、多飲、多食、體重減輕并發(fā)癥疥、癰感染動(dòng)脈硬化糖尿病腎病神經(jīng)病變急性慢性酮癥酸中毒昏迷非酮癥高滲性高血糖性昏迷糖尿病慢性高血糖胰島素分泌或作用的缺陷代謝紊亂癥候群三多一少糖尿病的分類(lèi)I型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞被破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，又稱胰島素依賴型糖尿病II型糖尿?。阂葝u素抵抗或胰島素分泌不足引起，不需依賴胰島素治療其他類(lèi)型繼發(fā)性糖尿病、病因未明性糖尿病糖尿病的治療控制高血糖防治并發(fā)癥飲食治療體育鍛煉藥物治療糖尿病的分類(lèi)I型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞被破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏第一節(jié)胰島素胰島細(xì)胞：胰島腺泡之間的細(xì)胞，包括：共同維持血糖水平α細(xì)胞：分泌胰高血糖素β細(xì)胞：分泌胰島素δ細(xì)胞：分泌生長(zhǎng)抑素PP細(xì)胞：分泌胰多肽胰臟：胰腺細(xì)胞和胰島細(xì)胞胰腺細(xì)胞：分泌胰液，幫助消化第一節(jié)胰島素胰島細(xì)胞：胰島腺泡之間的細(xì)胞，包括：共同維持胰島素的結(jié)構(gòu)C肽A鏈B鏈分子量為5808的酸性蛋白胰島素原C肽胰島素蛋白水解酶胰島素的結(jié)構(gòu)C肽A鏈B鏈分子量為5808的酸性蛋白胰島素原C（1）、糖代謝減少血糖的來(lái)源：抑制糖原分解和糖異生血糖70－100mg/100ml食物氧化分解糖原合成轉(zhuǎn)變成為脂肪、氨基酸1、代謝作用降低血糖增加去路：加速全身組織（腦除外）對(duì)葡萄糖的攝取和利用胰島素的作用促進(jìn)抑制肝糖原糖異生（1）、糖代謝減少血糖的來(lái)源：抑制糖原分解和糖異生血糖食物氧（2）、脂肪代謝促進(jìn)合成，抑制分解，減少游離脂肪酸和酮體的生成（3）、蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解（4）、促進(jìn)K＋內(nèi)流2、促生長(zhǎng)作用和胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF）具有結(jié)構(gòu)的相似性，具有激活I(lǐng)GF-1受體的作用.（2）、脂肪代謝促進(jìn)合成，抑制分解，（3）、蛋白質(zhì)代胰島素的作用機(jī)制胰島素胰島素受體靶細(xì)胞（肝、肌肉、脂肪等）αβ磷酸化磷酸化激活β亞基上的酪氨酸蛋白激酶使其他活性蛋白磷酸化生理效應(yīng)αβ胰島素的作用機(jī)制胰島素胰島素受體靶細(xì)胞αβ磷酸化磷酸化激活β胰島素的劑型天然胰島素的t1/2為9－10min，作用僅維持?jǐn)?shù)小時(shí)，臨床使用不方便，開(kāi)發(fā)了中、長(zhǎng)效制劑作用類(lèi)別制劑注射途徑作用時(shí)間（h）開(kāi)始高峰持續(xù)短效普通胰島素靜脈皮下立即0.3-0.70.52-326-8中效低精蛋白鋅胰島素珠蛋白鋅胰島素皮下皮下2-42-48-126-1018-2412-18長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素皮下3-616-1824-36胰島素的劑型天然胰島素的t1/2為9－10min，作用僅維持胰島素的臨床應(yīng)用1、治療糖尿病

適用于胰島素缺乏的各型糖尿病用藥方案應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)每日尿糖總量或血糖超過(guò)正常的標(biāo)準(zhǔn)，逐步調(diào)整劑量，至餐前尿糖＋～±。在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島素的臨床應(yīng)用1、治療糖尿病用藥方案應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)應(yīng)根據(jù)病情選擇胰島素的劑型酮癥酸中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴嚴(yán)重感染或大手術(shù)短效胰島素幼年糖尿病先選短效制劑，確定適合劑量后，換成中效制劑穩(wěn)定性糖尿病先選短效制劑，確定適合劑量后，換成中效制劑直接使用中、長(zhǎng)效制劑應(yīng)根據(jù)病情選擇胰島素的劑型酮癥酸中毒、糖尿病昏迷、短效胰島素2、糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）制劑促進(jìn)K＋內(nèi)流，提供能量，防治心肌梗死時(shí)的心律失常2、糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）制劑促進(jìn)K胰島素的不良反應(yīng)1、低血糖胰島素劑量過(guò)大或未及時(shí)進(jìn)食低血糖饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮、震顫、低血糖性休克、死亡老年患者往往缺乏典型癥狀，迅速昏迷使患者熟知相關(guān)癥狀，及時(shí)補(bǔ)充血糖（口服糖類(lèi)食品），嚴(yán)重時(shí)靜脈注射葡萄糖胰島素的不良反應(yīng)1、低血糖胰島素劑量過(guò)大或未及時(shí)進(jìn)食低血糖饑2、過(guò)敏反應(yīng)3、注射部位脂肪萎縮多見(jiàn)于牛胰島素，由IgE介導(dǎo)，如蕁麻癥、神經(jīng)血管性水腫等可用H1受體阻斷藥或糖皮質(zhì)激素治療更換高純度胰島素或人胰島素2、過(guò)敏反應(yīng)3、注射部位脂肪萎縮多見(jiàn)于牛胰島素，由IgE介導(dǎo)4、胰島素抵抗急性耐受與應(yīng)激反應(yīng)和糖皮質(zhì)激素有關(guān)慢性耐受體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素抗體或靶細(xì)胞膜上的受體數(shù)目減少應(yīng)激反應(yīng)糖皮質(zhì)激素↑促進(jìn)糖異生、抑制外周組織攝取利用葡萄糖血糖↑4、胰島素抵抗急性耐受與應(yīng)激反應(yīng)和糖皮質(zhì)激素有關(guān)慢性第二節(jié)口服降血糖藥胰島素增敏藥

磺酰脲類(lèi)

雙胍類(lèi)

其他第二節(jié)口服降血糖藥胰島素增敏藥一、胰島素增敏藥噻唑烷二酮的衍生物，如羅格列酮藥理作用1、降血糖增加肌肉、脂肪等組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗2、調(diào)血脂降低胰島素抵抗患者TG/FFA，升高HDL臨床應(yīng)用用于其他藥物療效不佳的II型，特別是有胰島素抵抗的患者。可單用，也可和磺酰脲類(lèi)或胰島素合用。一、胰島素增敏藥噻唑烷二酮的衍生物，如羅格列酮藥理作用1、降二、磺酰脲類(lèi)第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列奇特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲等第二代藥物的降血糖作用高于第一代數(shù)十至上百倍二、磺酰脲類(lèi)第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列苯脲、格藥理作用1、降血糖與胰島β細(xì)胞上的磺酰脲受體結(jié)合，刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素（1）、促進(jìn)胰島素釋放（2）、增強(qiáng)胰島素的作用抑制胰島素代謝增強(qiáng)靶細(xì)胞上胰島素受體的數(shù)目和敏感性（3）、抑制胰高血糖素的分泌藥理作用1、降血糖與胰島β細(xì)胞上的磺酰脲受體結(jié)合，（1）、促2、抗利尿作用氯磺丙脲、格列苯脲促進(jìn)抗利尿激素分泌增強(qiáng)抗利尿激素的作用抗利尿3、影響凝血功能格列奇特、格列波脲抗凝血抑制血小板粘附刺激纖溶酶原合成恢復(fù)纖溶酶活性降低微血管對(duì)血管活性胺類(lèi)的敏感性預(yù)防和減輕糖尿病微血管并發(fā)癥2、抗利尿作用氯磺丙脲、格列苯脲促進(jìn)抗利尿激素分泌臨床應(yīng)用1、糖尿病胰島功能尚未喪失，經(jīng)飲食控制無(wú)效的患者對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受性的患者，可刺激胰島素分泌，增強(qiáng)胰島素的作用2、尿崩癥氯磺丙脲、格列苯脲臨床應(yīng)用1、糖尿病胰島功能尚未喪失，經(jīng)飲食控制無(wú)效的患者對(duì)胰磺酰脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng)

惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉等。偶見(jiàn)肝功能損害2、低血糖

少見(jiàn)。氯磺丙脲、格列苯脲可引起持久低血糖，

老年患者和腎功能不全患者更易發(fā)生。3、其他皮疹、紅斑、血小板減少等磺酰脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng)2、低血糖三、雙胍類(lèi)口服降血糖藥二甲雙胍、苯乙雙胍藥理作用1、抗高血糖對(duì)正常人的血糖沒(méi)有影響對(duì)糖尿病人，不論有無(wú)胰島功能，均有降血糖作用三、雙胍類(lèi)口服降血糖藥二甲雙胍、苯乙雙胍藥理作用1、抗高血糖促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取減少葡萄糖經(jīng)腸道吸收減少來(lái)源增加肌肉組織對(duì)葡萄糖的無(wú)氧酵解雙胍類(lèi)藥物降血糖機(jī)制減少肝內(nèi)糖異生抑制胰高血糖素的釋放機(jī)體乳酸增多，引起乳酸性酸中毒增加去路促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖減少葡萄糖經(jīng)腸道吸收減少來(lái)源增加肌肉組織對(duì)葡2、降低血清脂質(zhì)降低高血脂病人的低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、膽固醇、三酰甘油延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生2、降低血清脂質(zhì)降低高血脂病人的低密度脂蛋白、延緩糖尿病血管雙胍類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用輕、中度肥胖或超重的II型糖尿病患者單用雙胍類(lèi)或磺酰脲類(lèi)藥物有一定療效，但未達(dá)良好控制者，可以合用這兩類(lèi)藥I型糖尿病人在用胰島素過(guò)程中，如血糖波動(dòng)較大，加雙胍類(lèi)有利于穩(wěn)定病情糖尿病雙胍類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用輕、中度肥胖或超重的II型糖尿病患者單用易升高乳酸作用明顯，少數(shù)病人出現(xiàn)酮尿或乳酸血癥，死亡率較高二甲雙胍常用苯乙雙胍少用升高乳酸作用較弱，較安全易升高乳酸作用明顯，二甲雙胍常用苯乙雙胍少用升高乳酸不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)抑制VB12吸收，巨幼紅細(xì)胞貧血乳酸酸中毒肝、腎功能不良，慢性心功能不全、尿酮體陽(yáng)性者禁用。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)抑制VB12吸收，巨幼紅細(xì)胞貧血乳酸四、其他藥物1、葡萄糖苷酶抑制藥：阿卡波糖藥理作用抑制小腸中的各種α葡萄糖苷酶阻止1，4－糖苷鍵水解減慢食物中淀粉、蔗糖分解轉(zhuǎn)化為葡萄糖降低餐后血糖降血糖四、其他藥物1、葡萄糖苷酶抑制藥：阿卡波糖藥理作用抑制小腸中臨床應(yīng)用用于輕、中度的II型糖尿病由于降血糖作用較弱，適用于老年患者應(yīng)用磺酰脲類(lèi)或胰島素療效不佳者，合用本類(lèi)藥可明顯降低餐后血糖，減少血糖波動(dòng)，降低藥物用量臨床應(yīng)用用于輕、中度的II型糖尿病由于降血糖作用較弱，適用2、瑞格列奈特點(diǎn)作用通過(guò)刺激胰島分泌胰島素，降血糖

具有葡萄糖依賴性，適合于降低餐后血糖

主要用于II型糖尿病患者

較安全，可引起低血糖2、瑞格列奈特點(diǎn)作用通過(guò)刺激胰島分泌胰島素，降血糖第32章降血糖藥第32章降血糖藥糖尿病慢性高血糖胰島素分泌或作用的缺陷代謝紊亂癥候群三多一少多尿、多飲、多食、體重減輕并發(fā)癥疥、癰感染動(dòng)脈硬化糖尿病腎病神經(jīng)病變急性慢性酮癥酸中毒昏迷非酮癥高滲性高血糖性昏迷糖尿病慢性高血糖胰島素分泌或作用的缺陷代謝紊亂癥候群三多一少糖尿病的分類(lèi)I型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞被破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，又稱胰島素依賴型糖尿病II型糖尿?。阂葝u素抵抗或胰島素分泌不足引起，不需依賴胰島素治療其他類(lèi)型繼發(fā)性糖尿病、病因未明性糖尿病糖尿病的治療控制高血糖防治并發(fā)癥飲食治療體育鍛煉藥物治療糖尿病的分類(lèi)I型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞被破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏第一節(jié)胰島素胰島細(xì)胞：胰島腺泡之間的細(xì)胞，包括：共同維持血糖水平α細(xì)胞：分泌胰高血糖素β細(xì)胞：分泌胰島素δ細(xì)胞：分泌生長(zhǎng)抑素PP細(xì)胞：分泌胰多肽胰臟：胰腺細(xì)胞和胰島細(xì)胞胰腺細(xì)胞：分泌胰液，幫助消化第一節(jié)胰島素胰島細(xì)胞：胰島腺泡之間的細(xì)胞，包括：共同維持胰島素的結(jié)構(gòu)C肽A鏈B鏈分子量為5808的酸性蛋白胰島素原C肽胰島素蛋白水解酶胰島素的結(jié)構(gòu)C肽A鏈B鏈分子量為5808的酸性蛋白胰島素原C（1）、糖代謝減少血糖的來(lái)源：抑制糖原分解和糖異生血糖70－100mg/100ml食物氧化分解糖原合成轉(zhuǎn)變成為脂肪、氨基酸1、代謝作用降低血糖增加去路：加速全身組織（腦除外）對(duì)葡萄糖的攝取和利用胰島素的作用促進(jìn)抑制肝糖原糖異生（1）、糖代謝減少血糖的來(lái)源：抑制糖原分解和糖異生血糖食物氧（2）、脂肪代謝促進(jìn)合成，抑制分解，減少游離脂肪酸和酮體的生成（3）、蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解（4）、促進(jìn)K＋內(nèi)流2、促生長(zhǎng)作用和胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF）具有結(jié)構(gòu)的相似性，具有激活I(lǐng)GF-1受體的作用.（2）、脂肪代謝促進(jìn)合成，抑制分解，（3）、蛋白質(zhì)代胰島素的作用機(jī)制胰島素胰島素受體靶細(xì)胞（肝、肌肉、脂肪等）αβ磷酸化磷酸化激活β亞基上的酪氨酸蛋白激酶使其他活性蛋白磷酸化生理效應(yīng)αβ胰島素的作用機(jī)制胰島素胰島素受體靶細(xì)胞αβ磷酸化磷酸化激活β胰島素的劑型天然胰島素的t1/2為9－10min，作用僅維持?jǐn)?shù)小時(shí)，臨床使用不方便，開(kāi)發(fā)了中、長(zhǎng)效制劑作用類(lèi)別制劑注射途徑作用時(shí)間（h）開(kāi)始高峰持續(xù)短效普通胰島素靜脈皮下立即0.3-0.70.52-326-8中效低精蛋白鋅胰島素珠蛋白鋅胰島素皮下皮下2-42-48-126-1018-2412-18長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素皮下3-616-1824-36胰島素的劑型天然胰島素的t1/2為9－10min，作用僅維持胰島素的臨床應(yīng)用1、治療糖尿病

適用于胰島素缺乏的各型糖尿病用藥方案應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)每日尿糖總量或血糖超過(guò)正常的標(biāo)準(zhǔn)，逐步調(diào)整劑量，至餐前尿糖＋～±。在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島素的臨床應(yīng)用1、治療糖尿病用藥方案應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)應(yīng)根據(jù)病情選擇胰島素的劑型酮癥酸中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴嚴(yán)重感染或大手術(shù)短效胰島素幼年糖尿病先選短效制劑，確定適合劑量后，換成中效制劑穩(wěn)定性糖尿病先選短效制劑，確定適合劑量后，換成中效制劑直接使用中、長(zhǎng)效制劑應(yīng)根據(jù)病情選擇胰島素的劑型酮癥酸中毒、糖尿病昏迷、短效胰島素2、糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）制劑促進(jìn)K＋內(nèi)流，提供能量，防治心肌梗死時(shí)的心律失常2、糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）制劑促進(jìn)K胰島素的不良反應(yīng)1、低血糖胰島素劑量過(guò)大或未及時(shí)進(jìn)食低血糖饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮、震顫、低血糖性休克、死亡老年患者往往缺乏典型癥狀，迅速昏迷使患者熟知相關(guān)癥狀，及時(shí)補(bǔ)充血糖（口服糖類(lèi)食品），嚴(yán)重時(shí)靜脈注射葡萄糖胰島素的不良反應(yīng)1、低血糖胰島素劑量過(guò)大或未及時(shí)進(jìn)食低血糖饑2、過(guò)敏反應(yīng)3、注射部位脂肪萎縮多見(jiàn)于牛胰島素，由IgE介導(dǎo)，如蕁麻癥、神經(jīng)血管性水腫等可用H1受體阻斷藥或糖皮質(zhì)激素治療更換高純度胰島素或人胰島素2、過(guò)敏反應(yīng)3、注射部位脂肪萎縮多見(jiàn)于牛胰島素，由IgE介導(dǎo)4、胰島素抵抗急性耐受與應(yīng)激反應(yīng)和糖皮質(zhì)激素有關(guān)慢性耐受體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素抗體或靶細(xì)胞膜上的受體數(shù)目減少應(yīng)激反應(yīng)糖皮質(zhì)激素↑促進(jìn)糖異生、抑制外周組織攝取利用葡萄糖血糖↑4、胰島素抵抗急性耐受與應(yīng)激反應(yīng)和糖皮質(zhì)激素有關(guān)慢性第二節(jié)口服降血糖藥胰島素增敏藥

磺酰脲類(lèi)

雙胍類(lèi)

其他第二節(jié)口服降血糖藥胰島素增敏藥一、胰島素增敏藥噻唑烷二酮的衍生物，如羅格列酮藥理作用1、降血糖增加肌肉、脂肪等組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗2、調(diào)血脂降低胰島素抵抗患者TG/FFA，升高HDL臨床應(yīng)用用于其他藥物療效不佳的II型，特別是有胰島素抵抗的患者?？蓡斡?，也可和磺酰脲類(lèi)或胰島素合用。一、胰島素增敏藥噻唑烷二酮的衍生物，如羅格列酮藥理作用1、降二、磺酰脲類(lèi)第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列奇特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲等第二代藥物的降血糖作用高于第一代數(shù)十至上百倍二、磺酰脲類(lèi)第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列苯脲、格藥理作用1、降血糖與胰島β細(xì)胞上的磺酰脲受體結(jié)合，刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素（1）、促進(jìn)胰島素釋放（2）、增強(qiáng)胰島素的作用抑制胰島素代謝增強(qiáng)靶細(xì)胞上胰島素受體的數(shù)目和敏感性（3）、抑制胰高血糖素的分泌藥理作用1、降血糖與胰島β細(xì)胞上的磺酰脲受體結(jié)合，（1）、促2、抗利尿作用氯磺丙脲、格列苯脲促進(jìn)抗利尿激素分泌增強(qiáng)抗利尿激素的作用抗利尿3、影響凝血功能格列奇特、格列波脲抗凝血抑制血小板粘附刺激纖溶酶原合成恢復(fù)纖溶酶活性降低微血管對(duì)血管活性胺類(lèi)的敏感性預(yù)防和減輕糖尿病微血管并發(fā)癥2、抗利尿作用氯磺丙脲、格列苯脲促進(jìn)抗利尿激素分泌臨床應(yīng)用1、糖尿病胰島功能尚未喪失，經(jīng)飲食控制無(wú)效的患者對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受性的患者，可刺激胰島素分泌，增強(qiáng)胰島素的作用2、尿崩癥氯磺丙脲、格列苯脲臨床應(yīng)用1、糖尿病胰島功能尚未喪失，經(jīng)飲食控制無(wú)效的患者對(duì)胰磺酰脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng)

惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉等。偶見(jiàn)肝功能損害2、低血糖

少見(jiàn)。氯磺丙脲、格列苯脲可引起持久低血糖，

老年患者和腎功能不全患者更易發(fā)生。3、其他皮疹、紅斑、血小板減少等磺酰脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng)2、低血糖三、雙胍類(lèi)口服降血糖藥二甲雙胍、苯乙雙胍藥理作用1、抗高血糖對(duì)正常人的血糖沒(méi)有影響對(duì)糖尿病人，不論有無(wú)胰島功能，均有降血糖作用三、雙胍類(lèi)口服降血糖藥二甲雙胍、苯乙雙胍藥理作用1、抗高血糖促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取減少葡萄糖經(jīng)腸道吸收減少來(lái)源增加肌肉組織對(duì)葡萄糖的無(wú)氧酵解雙胍類(lèi)藥物降血糖機(jī)制減少肝內(nèi)糖異生抑制胰高血糖素的釋放機(jī)體乳酸增多