疾病主要診斷的選擇課件

第三部分疾病主要診斷的選擇

1第三部分疾病主要診斷的選擇

1第一節(jié)主要疾病診斷選擇規(guī)則（病案信息學(xué)第190-193頁）世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)計(jì)委規(guī)定，當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病、損傷或中毒的情況時(shí)，要選擇其中一個(gè)主要診斷進(jìn)行疾病分類統(tǒng)計(jì)。通過對主要診斷的編碼和統(tǒng)計(jì)，可以形成醫(yī)院住院病人的疾病譜，進(jìn)而形成地區(qū)或國家的住院病人疾病譜。

正確選擇主要診斷的意義在于：

對醫(yī)院而言有管理的意義；

對國家衛(wèi)計(jì)委而言有流行病學(xué)的意義，為其宏觀管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2第一節(jié)主要疾病診斷選擇規(guī)則世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)計(jì)委

由于住院病人疾病情況復(fù)雜，除因疾病、創(chuàng)傷、中毒等情況住院治療外，還有一些屬于康復(fù)醫(yī)療或因某種懷疑診斷而住院觀察等。而目前醫(yī)師對主要診斷的填寫還尚未達(dá)到規(guī)范化要求，因而造成被統(tǒng)計(jì)的疾病往往不是主要的疾病診斷，這就要求編碼統(tǒng)計(jì)人員要掌握從醫(yī)師所填寫的若干個(gè)疾病診斷中選擇出一個(gè)主要的疾病診斷用于疾病分類統(tǒng)計(jì)。3由于住院病人疾病情況復(fù)雜，除因疾病、創(chuàng)傷、中毒等情況一、總則

在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷名稱作為病人的主要疾病診斷。為了便于編碼統(tǒng)計(jì)人員準(zhǔn)確選擇主要診斷，根據(jù)ICD-10主要診斷選擇原則，結(jié)合我國醫(yī)院住院病人疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，制定了主要診斷選擇規(guī)則及方法。主要診斷通常是住院治療的主要疾病，但這個(gè)疾病并不一定是初始原因。當(dāng)住院過程中突發(fā)其他更為嚴(yán)重的疾病或并發(fā)癥時(shí)，且新的疾病或并發(fā)癥較入院時(shí)的疾病更為嚴(yán)重，則應(yīng)選擇后者為主要診斷。4一、總則為了便于編碼統(tǒng)計(jì)人員準(zhǔn)確選擇主要診斷，根據(jù)I二、細(xì)則

1.復(fù)雜診斷中主要診斷的選擇如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的某種嚴(yán)重后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，就要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不能選擇疾病的終末情況作為主要診斷，如呼吸循環(huán)衰竭等。5二、細(xì)則5例1:高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊例2:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死

選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病選擇：急性膈面正后壁心肌梗死6例1:高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟例3:老年性慢性支氣管炎急性感染

支氣管哮喘

肺心病選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染7例3:老年性慢性支氣管炎急性感染

支氣管哮喘

例4:老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病選擇：肺心病8例4:老年性慢性支氣管炎選擇：肺心病82.對已治和未治疾病的主要診斷的選擇

選擇已治的疾病為主要診斷。例1:

急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危├?:

重癥肌無力（未治）流行性感冒（已治）選擇：急性胃腸炎選擇：流行性感冒92.對已治和未治疾病的主要診斷的選擇例1:急性胃腸炎（已治3.未確診情況的主要診斷的選擇

病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，在治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。例1：發(fā)熱選擇：發(fā)熱例2：血紅蛋白尿選擇：血紅蛋白尿103.未確診情況的主要診斷的選擇例1：發(fā)熱例2：血紅蛋白尿104.可疑診斷的主要診斷的選擇

（1）因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍未能確診，可將懷疑診斷視為肯定診斷編碼且作為主要診斷。

（2）如果經(jīng)各種檢查排除了可能存在的情況要分類到Z03.-（為可疑疾病和情況接受的醫(yī)療觀察和評價(jià)）中。114.可疑診斷的主要診斷的選擇11例1:急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎要注意可疑診斷與肯定診斷在檢索時(shí)的區(qū)別。例2:可疑肺癌（已排除）選擇：可疑惡性腫瘤的觀察12例1:急性膽囊炎待除外例2:可疑肺癌（已排除）125.多個(gè)診斷主要情況不突出時(shí)主要診斷的選擇當(dāng)多個(gè)診斷沒有一個(gè)更為突出，且這些診斷又能分類到一個(gè)被稱為“多發(fā)……”的類目時(shí)，選擇“多發(fā)……”類目的編碼為主要編碼，為臨床檢索需求，對所列其它診斷可作為附加編碼。這種情況多用于與HIV病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。135.多個(gè)診斷主要情況不突出時(shí)主要診斷的選擇13例1:

HIV病毒引起的分支桿菌感染、腦病和卡波西肉瘤選擇：綜合編碼,其他情況可逐一作為附加編碼。例2:頭、頸部擦傷選擇：綜合編碼頭部擦傷、頸部擦傷分別作附加編碼。B22.7人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分類于他處的多種疾?。ㄖ饕幋a）B20.0人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分枝桿菌感染（附加編碼）B22.0人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的腦?。ǜ郊泳幋a）B21.0人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的卡波西肉瘤（附加編碼）14例1:HIV病毒引起的分支桿菌感染、腦病和卡波西肉瘤其他情6.對合并編碼的應(yīng)用當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)，并有合并類目的編碼可以表示時(shí)，就要選擇合并編碼作為主要編碼，而不應(yīng)分開編碼。例1:腎衰竭高血壓性腎病例2:

慢性膽囊炎膽總管結(jié)石選擇:高血壓性腎病伴有腎衰竭選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石156.對合并編碼的應(yīng)用例1:腎衰竭例2:慢性膽囊炎選擇:高7.后遺癥主要診斷的選擇后遺癥的編碼是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。此時(shí)主要編碼要選擇當(dāng)前正在治療的疾病，后遺癥的編碼可作為附加編碼。例1:

陳舊性腦梗死所致的言語困難例2:

腦血管病后偏癱（陳舊性）

選擇：言語困難

選擇：偏癱后遺癥的類目：B90-B94，E64._,E68，G09，I69._,O97，T90-T98，Y85-Y89。167.后遺癥主要診斷的選擇例1:陳舊性腦梗死所致的言語困難例8.慢性病急性發(fā)作主要診斷的選擇當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼者，則要選擇急性情況為主要診斷。178.慢性病急性發(fā)作主要診斷的選擇178.慢性病急性發(fā)作主要診斷的選擇例1:

慢性闌尾炎急性發(fā)作例2:

慢性阻塞性支氣管炎急性加重

編碼于慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.1.選擇：慢性闌尾炎選擇：慢性阻塞性支氣管炎急性加重，類目J44

其他慢性阻塞性肺病188.慢性病急性發(fā)作主要診斷的選擇例1:慢性闌尾炎急性發(fā)作例例如:9.

多處損傷主要診斷的選擇（1）多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，就以最嚴(yán)重的損傷為主要診斷，否則選擇綜合編碼。（參見第十九章多處損傷的分類規(guī)則）（2）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷為主。胸部穿刺傷伴有血?dú)庑?/p>

選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑?9例如:9.多處損傷主要診斷的選擇胸部穿刺傷伴有血?dú)庑剡x（3）顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷為主要編碼。

例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷選擇：顱底骨折伴大腦挫裂傷選擇：創(chuàng)傷性硬膜下出血（4）顱內(nèi)出血伴隨有頭部其它損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。

例如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴隨有頭部擠壓傷20（3）顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷為主要編碼。選（5）骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。

例如：尺骨干骨折伴有開放性損傷選擇：尺骨干開放性骨折21（5）骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。選擇10.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇（1）人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴絕育者，選擇人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)為主要診斷；分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。（2）在選擇統(tǒng)計(jì)的主要診斷時(shí)要注意突出疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表所列序號的疾病。（3）當(dāng)對產(chǎn)科病人進(jìn)行了某種操作，如：剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩等，如果能夠明確所施操作的原因，則要以引起操作的原因（指征）為主要診斷；只有當(dāng)未提及操作的原因（指征）時(shí)，這個(gè)操作才能作為主要編碼。2210.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇22（1）原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。（2）未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。11.惡性腫瘤主要診斷的選擇23（1）原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進(jìn)（3）腫瘤采用化療或放療的方法進(jìn)行治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷；如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷；如果化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。（4）復(fù)合惡性腫瘤如果僅治療一處，則該處的腫瘤作為主要診斷，C97的編碼作為附加編碼。24（3）腫瘤采用化療或放療的方法進(jìn)行治療，如果是首次就診，按上第一節(jié)主要疾病診斷選擇規(guī)則

練習(xí)題判斷題1、對復(fù)雜的疾病診斷應(yīng)選擇病因明確的診斷為主要診斷答案：正確2、因懷疑某種疾病而住院，出院時(shí)仍未能確診，可以選擇懷疑診斷作為主要診斷。答案：正確3、當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)，并有合并編碼可以表示時(shí)，應(yīng)選擇較重的疾病作為主要編碼。答案：錯(cuò)誤4、多處損傷要選擇綜合編碼為主要編碼。答案：錯(cuò)誤25第一節(jié)主要疾病診斷選擇規(guī)則

練習(xí)題判斷題1、對復(fù)雜的疾病診判斷題5、原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，不論是否為首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。答案：錯(cuò)誤6、腫瘤采用化療或放療的方法進(jìn)行治療，不論是否為首次就診，都應(yīng)選擇維持性療法為主要編碼。答案：錯(cuò)誤7、如果病人在化療或放療的治療期間死亡，應(yīng)選擇腫瘤的診斷為主要編碼。答案：正確26判斷題5、原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，不論是否為首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤填空題1、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以為主要編碼。2、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以為主要編碼。3、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其它損傷，以為主要編碼。4、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以為主要編碼。5、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴絕育者，選擇為主要診斷；分娩伴絕育者，選擇為主要診斷。骨折顱內(nèi)損傷顱內(nèi)出血內(nèi)部損傷人工流產(chǎn)或自然分娩分娩的并發(fā)癥27填空題1、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以為主要第二節(jié)疾病診斷的修飾規(guī)則（病案管理分冊第193-195頁）一、疾病診斷填寫順序的一般原則

1.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性情況在后；

2.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；

3.本科疾病在前，他科疾病在后；

4.對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，表明病因的疾病在前，癥狀在后。28第二節(jié)疾病診斷的修飾規(guī)則一、疾病診斷填寫順序的一般原則二、疾病診斷的修飾規(guī)則

1.當(dāng)其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反而被記錄為其他診斷時(shí)：

當(dāng)一個(gè)次要的或長期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個(gè)更重要的與病人接受治療?？葡嚓P(guān)的診斷被記錄為其他診斷時(shí)，則要選擇后者為主要診斷。29二、疾病診斷的修飾規(guī)則29例1:

住院科別：眼科主要診斷：急性鼻竇炎其它診斷：白內(nèi)障高血壓操作診斷：白內(nèi)障摘除術(shù)

選擇：白內(nèi)障1.當(dāng)其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反而被記錄為其他診斷時(shí)：30例1:住院科別：眼科選擇：白內(nèi)障1.當(dāng)其他診斷被記錄例2:住院科別：耳鼻喉科主要診斷：癲癇其它診斷：耳真菌病選擇：耳真菌病31例2:住院科別：耳鼻喉科選擇：耳真菌病312.當(dāng)主要診斷欄中并列有幾個(gè)診斷名稱時(shí)：幾個(gè)獨(dú)立的疾病診斷被同時(shí)列于主要診斷欄中，而病案記錄中指出其中之一為病人接受治療的主要疾病，要選擇接受治療的疾病為主要診斷。322.當(dāng)主要診斷欄中并列有幾個(gè)診斷名稱時(shí)：32例1:

住院科別：神經(jīng)科主要診斷：白內(nèi)障葡萄球菌性腦膜炎缺血性心臟病其它診斷：——病人住院時(shí)間：5周選擇：葡萄球菌性腦膜炎33例1:住院科別：神經(jīng)科選擇：葡萄球菌性腦膜炎33例2:

住院科別：普通內(nèi)科主要診斷：二尖瓣狹窄急性支氣管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其它診斷：——（假設(shè)）沒有關(guān)于治療的資料選擇：首先提到的疾病診斷“二尖瓣狹窄”34例2:住院科別：普通內(nèi)科選擇：首先提到的疾病診斷“二尖瓣狹3.當(dāng)記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀時(shí)：如果癥狀或體征可分類到第十八章（癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類到他處者）或第二十一章（影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素），而且是接受治療的其他診斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問題，就要選擇后者為主要診斷。

353.當(dāng)記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀時(shí)：35

例1:主要診斷：血尿其它診斷：下肢靜脈曲張膀胱移行性乳頭狀瘤選擇：膀胱移行性乳頭狀瘤

例2:主要診斷：腹痛其它診斷：急性闌尾炎選擇：急性闌尾炎36例1:主要診斷：血尿選擇：膀胱移行性乳頭狀瘤例2:主4.診斷的特異性當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對疾病性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者為主要診斷。主要診斷：腦血管意外其它診斷：糖尿病高血壓腦出血例1:例2:

主要診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄選擇：腦出血選擇：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄374.診斷的特異性主要診斷：腦血管意外例1:例2:主要診斷：5.主要診斷的取舍

①記錄為主要診斷是癥狀或體征，而且可能是由于兩個(gè)疾病中的某一個(gè)所引起時(shí)，選擇癥狀或體征為主要診斷。主要診斷：緊張性或急性鼻竇炎引起的頭痛其它診斷：——例1:

選擇：頭痛385.主要診斷的取舍主要診斷：緊張性或急性鼻竇炎引起的頭痛例1②當(dāng)有癥狀或體征被記錄為主要診斷，而又懷疑它是某個(gè)可疑診斷的表現(xiàn)時(shí)，選擇癥狀或體征為主要診斷。例2:主要診斷：腹痛腸梗阻待除外其它診斷：——選擇：腹痛39②當(dāng)有癥狀或體征被記錄為主要診斷，而又懷疑它是某個(gè)可疑診斷

③當(dāng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷被描述為主要診斷而又無法認(rèn)定哪一個(gè)是主要治療的疾病時(shí)，選擇首先提到的疾病診斷為主要診斷。例3:

主要診斷：急性膽囊炎和急性胰腺炎其它診斷：——選擇：急性膽囊炎40③當(dāng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷被描述為主要診斷而又無法認(rèn)定哪一例1：主要診斷腦外傷術(shù)后

其他診斷

癥狀性癲癇分析下列診斷（病歷內(nèi)記載是5年前的手術(shù)）

既往史不可以作為主要診斷。應(yīng)以癥狀性癲癇為主要診斷。41例1：主要診斷腦外傷術(shù)后分析下列診斷（例2：入院診斷：顱內(nèi)占位病變

出院診斷：顱內(nèi)占位病變

病理報(bào)告：顱內(nèi)表皮樣囊腫

出院診斷應(yīng)為“腦囊腫”。已做手術(shù)，并有明確的病理報(bào)告時(shí)，不可以入院診斷代替出院診斷。42例2：入院診斷：顱內(nèi)占位病變出院診斷應(yīng)為“腦囊腫”。已做手術(shù)例3：主要診斷：卵巢惡性腫瘤其它診斷：顱內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤醫(yī)院：腦外科的?？漆t(yī)院。43例3：主要診斷：卵巢惡性腫瘤43例4：右側(cè)硬膜外血腫假定分類：會(huì)被假定地分類到創(chuàng)傷中的編碼。分析：診斷名稱完整嗎？結(jié)論：不完整，編碼會(huì)不準(zhǔn)確。完整的診斷術(shù)語是：需要指出是否為創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性才能準(zhǔn)確編碼，術(shù)語中的“左右”在分類中不重要。44例4：右側(cè)硬膜外血腫假定分類：會(huì)被假定地分類到創(chuàng)傷中的編碼。實(shí)例分析（1）主要診斷：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

其它診斷：梗阻性腦積水G91.1手術(shù)操作名稱：腦室腹腔分流術(shù)02.34病歷記錄：腫瘤于6個(gè)月前在301醫(yī)院行切除術(shù)。問題：1.膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的部位？修正：主要診斷：梗阻性腦積水

其他診斷：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后膠質(zhì)母細(xì)胞瘤現(xiàn)改為：成膠質(zhì)細(xì)胞瘤M9422/3，C71.9腦，未特指

2.

手術(shù)操作名稱反映的是對次要診斷的操作45實(shí)例分析（1）主要診斷：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤問題：1.膠質(zhì)母細(xì)胞瘤實(shí)例分析（2）主要診斷：垂體泌乳素瘤D35.2

病理診斷：垂體腺瘤

手術(shù)操作名稱：鞍區(qū)病損切除術(shù)01.59

手術(shù)記錄：經(jīng)右鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)07.62

討論：1.為什么要強(qiáng)調(diào)病理報(bào)告的重要性？

腫瘤形態(tài)學(xué)編碼：垂體腺瘤M8140/0;

泌乳素瘤（催乳素瘤）M8271/02.籠統(tǒng)的手術(shù)操作名稱的編碼結(jié)果：01.59是與實(shí)際操作不符的。問題：1.主要診斷與病理報(bào)告不一致2.首頁中手術(shù)操作名稱的書寫籠統(tǒng)

分類要求：垂體瘤手術(shù)的分類強(qiáng)調(diào)手術(shù)入路46實(shí)例分析（2）主要診斷：垂體泌乳素瘤D35.2討論：實(shí)例分析（3）主要診斷：顱內(nèi)占位性病變C71.1

（R90.0）病理診斷：首頁為“無”（實(shí)際病理診斷為：星形細(xì)胞瘤

）手術(shù)操作名稱：大腦病損切除術(shù)01.59問題：1.主要診斷顯示的是入院診斷而非出院診斷2.首頁漏填病理診斷編碼：腫瘤部位編碼C71.9（腦惡性腫瘤，未特指部位）腫瘤形態(tài)學(xué)編碼M9400/3

分類要求：腫瘤應(yīng)按病理診斷分類

手術(shù)切除的具體部位（范圍）是分類的核心C71.1額葉惡性腫瘤討論：出院診斷能否以入院診斷代替？47實(shí)例分析（3）主要診斷：顱內(nèi)占位性病變C71.1（R實(shí)例分析（4）主要診斷：動(dòng)脈瘤I72.9

診斷不完整。1.該診斷應(yīng)指出：①發(fā)生的部位，②是先天性或后天性，③是否破裂討論：動(dòng)脈瘤的診斷過于籠統(tǒng)的結(jié)果是什么？

I72.9未特指部位的動(dòng)脈瘤

I67.1腦動(dòng)脈瘤，非破裂性動(dòng)脈瘤NOSQ27.8先天性動(dòng)脈瘤（周圍的）

Q28..3先天性大腦動(dòng)脈瘤，非破裂性

2.動(dòng)脈瘤的手術(shù)需指出手術(shù)部位及是否有血管的吻合。分析診斷的完整性：ICD分類要求：48實(shí)例分析（4）主要診斷：動(dòng)脈瘤I72.9診斷不完整實(shí)例分析（5）

主要診斷：梗阻性腦積水G91.1

手術(shù)操作名稱：第三腦室造瘺術(shù)02.2醫(yī)生反映在HIS系統(tǒng)中找不到“造瘺術(shù)”可使用的術(shù)語：腦室造口術(shù)、腦室切開術(shù)、腦室分流術(shù)，這些術(shù)語可以交替使用。

HIS系統(tǒng)中為什么找不到“造瘺術(shù)”？HIS系統(tǒng)中存在的術(shù)語是依據(jù)ICD-9-CM-3列表中所含有的術(shù)式編輯的。問題：討論：

解決：49實(shí)例分析（5）主要診斷：梗阻性腦積水G91.1醫(yī)生疾病主要診斷的選擇

練習(xí)題1.下列診斷中哪項(xiàng)是主要診斷（單選）急性胃炎

慢性病毒性肝炎

C.腹瀉

D.高血壓

E.糖尿病答案：A50疾病主要診斷的選擇1.下列診斷中哪項(xiàng)是主要診斷（單選）A502.下列診斷中哪項(xiàng)是主要診斷（單選）A．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

B．急性膈面正后壁心肌梗死C．急性心肌梗死

D．心力衰竭E．心絞痛答案：B512.下列診斷中哪項(xiàng)是主要診斷（單選）B513.某病人的出院診斷為“可疑肺癌-已排除”，下列哪項(xiàng)是其主要診斷（單選）A．肺癌B．腫瘤C．可疑惡性腫瘤的觀察D．體格檢查E．健康人答案：C523.某病人的出院診斷為“可疑肺癌-已排除”，下列哪項(xiàng)是其主要4.某產(chǎn)婦病歷首頁診斷為：懷孕38周，宮頸口擴(kuò)張2cm，繼發(fā)宮縮乏力，胎兒宮內(nèi)窘迫，急行剖宮產(chǎn)術(shù)，下例哪項(xiàng)為主要診斷（單選）A．繼發(fā)宮縮乏力B．經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩O82.1C．單胎活產(chǎn)Z37.0D．剖宮產(chǎn)術(shù)E．胎兒宮內(nèi)窘迫答案：E534.某產(chǎn)婦病歷首頁診斷為：懷孕38周，宮頸口擴(kuò)張2cm，E5第三部分疾病主要診斷的選擇

54第三部分疾病主要診斷的選擇

1第一節(jié)主要疾病診斷選擇規(guī)則（病案信息學(xué)第190-193頁）世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)計(jì)委規(guī)定，當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病、損傷或中毒的情況時(shí)，要選擇其中一個(gè)主要診斷進(jìn)行疾病分類統(tǒng)計(jì)。通過對主要診斷的編碼和統(tǒng)計(jì)，可以形成醫(yī)院住院病人的疾病譜，進(jìn)而形成地區(qū)或國家的住院病人疾病譜。

正確選擇主要診斷的意義在于：

對醫(yī)院而言有管理的意義；

對國家衛(wèi)計(jì)委而言有流行病學(xué)的意義，為其宏觀管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。55第一節(jié)主要疾病診斷選擇規(guī)則世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)計(jì)委

由于住院病人疾病情況復(fù)雜，除因疾病、創(chuàng)傷、中毒等情況住院治療外，還有一些屬于康復(fù)醫(yī)療或因某種懷疑診斷而住院觀察等。而目前醫(yī)師對主要診斷的填寫還尚未達(dá)到規(guī)范化要求，因而造成被統(tǒng)計(jì)的疾病往往不是主要的疾病診斷，這就要求編碼統(tǒng)計(jì)人員要掌握從醫(yī)師所填寫的若干個(gè)疾病診斷中選擇出一個(gè)主要的疾病診斷用于疾病分類統(tǒng)計(jì)。56由于住院病人疾病情況復(fù)雜，除因疾病、創(chuàng)傷、中毒等情況一、總則

在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷名稱作為病人的主要疾病診斷。為了便于編碼統(tǒng)計(jì)人員準(zhǔn)確選擇主要診斷，根據(jù)ICD-10主要診斷選擇原則，結(jié)合我國醫(yī)院住院病人疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，制定了主要診斷選擇規(guī)則及方法。主要診斷通常是住院治療的主要疾病，但這個(gè)疾病并不一定是初始原因。當(dāng)住院過程中突發(fā)其他更為嚴(yán)重的疾病或并發(fā)癥時(shí)，且新的疾病或并發(fā)癥較入院時(shí)的疾病更為嚴(yán)重，則應(yīng)選擇后者為主要診斷。57一、總則為了便于編碼統(tǒng)計(jì)人員準(zhǔn)確選擇主要診斷，根據(jù)I二、細(xì)則

1.復(fù)雜診斷中主要診斷的選擇如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的某種嚴(yán)重后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，就要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不能選擇疾病的終末情況作為主要診斷，如呼吸循環(huán)衰竭等。58二、細(xì)則5例1:高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊例2:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死

選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病選擇：急性膈面正后壁心肌梗死59例1:高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟例3:老年性慢性支氣管炎急性感染

支氣管哮喘

肺心病選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染60例3:老年性慢性支氣管炎急性感染

支氣管哮喘

例4:老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病選擇：肺心病61例4:老年性慢性支氣管炎選擇：肺心病82.對已治和未治疾病的主要診斷的選擇

選擇已治的疾病為主要診斷。例1:

急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危├?:

重癥肌無力（未治）流行性感冒（已治）選擇：急性胃腸炎選擇：流行性感冒622.對已治和未治疾病的主要診斷的選擇例1:急性胃腸炎（已治3.未確診情況的主要診斷的選擇

病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，在治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。例1：發(fā)熱選擇：發(fā)熱例2：血紅蛋白尿選擇：血紅蛋白尿633.未確診情況的主要診斷的選擇例1：發(fā)熱例2：血紅蛋白尿104.可疑診斷的主要診斷的選擇

（1）因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍未能確診，可將懷疑診斷視為肯定診斷編碼且作為主要診斷。

（2）如果經(jīng)各種檢查排除了可能存在的情況要分類到Z03.-（為可疑疾病和情況接受的醫(yī)療觀察和評價(jià)）中。644.可疑診斷的主要診斷的選擇11例1:急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎要注意可疑診斷與肯定診斷在檢索時(shí)的區(qū)別。例2:可疑肺癌（已排除）選擇：可疑惡性腫瘤的觀察65例1:急性膽囊炎待除外例2:可疑肺癌（已排除）125.多個(gè)診斷主要情況不突出時(shí)主要診斷的選擇當(dāng)多個(gè)診斷沒有一個(gè)更為突出，且這些診斷又能分類到一個(gè)被稱為“多發(fā)……”的類目時(shí)，選擇“多發(fā)……”類目的編碼為主要編碼，為臨床檢索需求，對所列其它診斷可作為附加編碼。這種情況多用于與HIV病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。665.多個(gè)診斷主要情況不突出時(shí)主要診斷的選擇13例1:

HIV病毒引起的分支桿菌感染、腦病和卡波西肉瘤選擇：綜合編碼,其他情況可逐一作為附加編碼。例2:頭、頸部擦傷選擇：綜合編碼頭部擦傷、頸部擦傷分別作附加編碼。B22.7人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分類于他處的多種疾?。ㄖ饕幋a）B20.0人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分枝桿菌感染（附加編碼）B22.0人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的腦病（附加編碼）B21.0人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的卡波西肉瘤（附加編碼）67例1:HIV病毒引起的分支桿菌感染、腦病和卡波西肉瘤其他情6.對合并編碼的應(yīng)用當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)，并有合并類目的編碼可以表示時(shí)，就要選擇合并編碼作為主要編碼，而不應(yīng)分開編碼。例1:腎衰竭高血壓性腎病例2:

慢性膽囊炎膽總管結(jié)石選擇:高血壓性腎病伴有腎衰竭選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石686.對合并編碼的應(yīng)用例1:腎衰竭例2:慢性膽囊炎選擇:高7.后遺癥主要診斷的選擇后遺癥的編碼是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。此時(shí)主要編碼要選擇當(dāng)前正在治療的疾病，后遺癥的編碼可作為附加編碼。例1:

陳舊性腦梗死所致的言語困難例2:

腦血管病后偏癱（陳舊性）

選擇：言語困難

選擇：偏癱后遺癥的類目：B90-B94，E64._,E68，G09，I69._,O97，T90-T98，Y85-Y89。697.后遺癥主要診斷的選擇例1:陳舊性腦梗死所致的言語困難例8.慢性病急性發(fā)作主要診斷的選擇當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼者，則要選擇急性情況為主要診斷。708.慢性病急性發(fā)作主要診斷的選擇178.慢性病急性發(fā)作主要診斷的選擇例1:

慢性闌尾炎急性發(fā)作例2:

慢性阻塞性支氣管炎急性加重

編碼于慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.1.選擇：慢性闌尾炎選擇：慢性阻塞性支氣管炎急性加重，類目J44

其他慢性阻塞性肺病718.慢性病急性發(fā)作主要診斷的選擇例1:慢性闌尾炎急性發(fā)作例例如:9.

多處損傷主要診斷的選擇（1）多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，就以最嚴(yán)重的損傷為主要診斷，否則選擇綜合編碼。（參見第十九章多處損傷的分類規(guī)則）（2）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷為主。胸部穿刺傷伴有血?dú)庑?/p>

選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑?2例如:9.多處損傷主要診斷的選擇胸部穿刺傷伴有血?dú)庑剡x（3）顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷為主要編碼。

例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷選擇：顱底骨折伴大腦挫裂傷選擇：創(chuàng)傷性硬膜下出血（4）顱內(nèi)出血伴隨有頭部其它損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。

例如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴隨有頭部擠壓傷73（3）顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷為主要編碼。選（5）骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。

例如：尺骨干骨折伴有開放性損傷選擇：尺骨干開放性骨折74（5）骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。選擇10.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇（1）人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴絕育者，選擇人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)為主要診斷；分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。（2）在選擇統(tǒng)計(jì)的主要診斷時(shí)要注意突出疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表所列序號的疾病。（3）當(dāng)對產(chǎn)科病人進(jìn)行了某種操作，如：剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩等，如果能夠明確所施操作的原因，則要以引起操作的原因（指征）為主要診斷；只有當(dāng)未提及操作的原因（指征）時(shí)，這個(gè)操作才能作為主要編碼。7510.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇22（1）原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。（2）未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。11.惡性腫瘤主要診斷的選擇76（1）原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進(jìn)（3）腫瘤采用化療或放療的方法進(jìn)行治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷；如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷；如果化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。（4）復(fù)合惡性腫瘤如果僅治療一處，則該處的腫瘤作為主要診斷，C97的編碼作為附加編碼。77（3）腫瘤采用化療或放療的方法進(jìn)行治療，如果是首次就診，按上第一節(jié)主要疾病診斷選擇規(guī)則

練習(xí)題判斷題1、對復(fù)雜的疾病診斷應(yīng)選擇病因明確的診斷為主要診斷答案：正確2、因懷疑某種疾病而住院，出院時(shí)仍未能確診，可以選擇懷疑診斷作為主要診斷。答案：正確3、當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)，并有合并編碼可以表示時(shí)，應(yīng)選擇較重的疾病作為主要編碼。答案：錯(cuò)誤4、多處損傷要選擇綜合編碼為主要編碼。答案：錯(cuò)誤78第一節(jié)主要疾病診斷選擇規(guī)則

練習(xí)題判斷題1、對復(fù)雜的疾病診判斷題5、原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，不論是否為首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。答案：錯(cuò)誤6、腫瘤采用化療或放療的方法進(jìn)行治療，不論是否為首次就診，都應(yīng)選擇維持性療法為主要編碼。答案：錯(cuò)誤7、如果病人在化療或放療的治療期間死亡，應(yīng)選擇腫瘤的診斷為主要編碼。答案：正確79判斷題5、原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，不論是否為首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤填空題1、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以為主要編碼。2、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以為主要編碼。3、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其它損傷，以為主要編碼。4、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以為主要編碼。5、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴絕育者，選擇為主要診斷；分娩伴絕育者，選擇為主要診斷。骨折顱內(nèi)損傷顱內(nèi)出血內(nèi)部損傷人工流產(chǎn)或自然分娩分娩的并發(fā)癥80填空題1、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以為主要第二節(jié)疾病診斷的修飾規(guī)則（病案管理分冊第193-195頁）一、疾病診斷填寫順序的一般原則

1.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性情況在后；

2.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；

3.本科疾病在前，他科疾病在后；

4.對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，表明病因的疾病在前，癥狀在后。81第二節(jié)疾病診斷的修飾規(guī)則一、疾病診斷填寫順序的一般原則二、疾病診斷的修飾規(guī)則

1.當(dāng)其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反而被記錄為其他診斷時(shí)：

當(dāng)一個(gè)次要的或長期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個(gè)更重要的與病人接受治療?？葡嚓P(guān)的診斷被記錄為其他診斷時(shí)，則要選擇后者為主要診斷。82二、疾病診斷的修飾規(guī)則29例1:

住院科別：眼科主要診斷：急性鼻竇炎其它診斷：白內(nèi)障高血壓操作診斷：白內(nèi)障摘除術(shù)

選擇：白內(nèi)障1.當(dāng)其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反而被記錄為其他診斷時(shí)：83例1:住院科別：眼科選擇：白內(nèi)障1.當(dāng)其他診斷被記錄例2:住院科別：耳鼻喉科主要診斷：癲癇其它診斷：耳真菌病選擇：耳真菌病84例2:住院科別：耳鼻喉科選擇：耳真菌病312.當(dāng)主要診斷欄中并列有幾個(gè)診斷名稱時(shí)：幾個(gè)獨(dú)立的疾病診斷被同時(shí)列于主要診斷欄中，而病案記錄中指出其中之一為病人接受治療的主要疾病，要選擇接受治療的疾病為主要診斷。852.當(dāng)主要診斷欄中并列有幾個(gè)診斷名稱時(shí)：32例1:

住院科別：神經(jīng)科主要診斷：白內(nèi)障葡萄球菌性腦膜炎缺血性心臟病其它診斷：——病人住院時(shí)間：5周選擇：葡萄球菌性腦膜炎86例1:住院科別：神經(jīng)科選擇：葡萄球菌性腦膜炎33例2:

住院科別：普通內(nèi)科主要診斷：二尖瓣狹窄急性支氣管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其它診斷：——（假設(shè)）沒有關(guān)于治療的資料選擇：首先提到的疾病診斷“二尖瓣狹窄”87例2:住院科別：普通內(nèi)科選擇：首先提到的疾病診斷“二尖瓣狹3.當(dāng)記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀時(shí)：如果癥狀或體征可分類到第十八章（癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類到他處者）或第二十一章（影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素），而且是接受治療的其他診斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問題，就要選擇后者為主要診斷。

883.當(dāng)記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀時(shí)：35

例1:主要診斷：血尿其它診斷：下肢靜脈曲張膀胱移行性乳頭狀瘤選擇：膀胱移行性乳頭狀瘤

例2:主要診斷：腹痛其它診斷：急性闌尾炎選擇：急性闌尾炎89例1:主要診斷：血尿選擇：膀胱移行性乳頭狀瘤例2:主4.診斷的特異性當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對疾病性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者為主要診斷。主要診斷：腦血管意外其它診斷：糖尿病高血壓腦出血例1:例2:

主要診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄選擇：腦出血選擇：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄904.診斷的特異性主要診斷：腦血管意外例1:例2:主要診斷：5.主要診斷的取舍

①記錄為主要診斷是癥狀或體征，而且可能是由于兩個(gè)疾病中的某一個(gè)所引起時(shí)，選擇癥狀或體征為主要診斷。主要診斷：緊張性或急性鼻竇炎引起的頭痛其它診斷：——例1:

選擇：頭痛915.主要診斷的取舍主要診斷：緊張性或急性鼻竇炎引起的頭痛例1②當(dāng)有癥狀或體征被記錄為主要診斷，而又懷疑它是某個(gè)可疑診斷的表現(xiàn)時(shí)，選擇癥狀或體征為主要診斷。例2:主要診斷：腹痛腸梗阻待除外其它診斷：——選擇：腹痛92②當(dāng)有癥狀或體征被記錄為主要診斷，而又懷疑它是某個(gè)可疑診斷

③當(dāng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷被描述為主要診斷而又無法認(rèn)定哪一個(gè)是主要治療的疾病時(shí)，選擇首先提到的疾病診斷為主要診斷。例3:

主要診斷：急性膽囊炎和急性胰腺炎其它診斷：——選擇：急性膽囊炎93③當(dāng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷被描述為主要診斷而又無法認(rèn)定哪一例1：主要診斷腦外傷術(shù)后

其他診斷

癥狀性癲癇分析下列診斷（病歷內(nèi)記載是5年前的手術(shù)）

既往史不可以作為主要診斷。應(yīng)以癥狀性癲癇為主要診斷。94例1：主要診斷腦外傷術(shù)后分析下列診斷（例2：入院診斷：顱內(nèi)占位病變

出院診斷：顱內(nèi)占位病變

病理報(bào)告：顱內(nèi)表皮樣囊腫

出院診斷應(yīng)為“腦囊腫”。已做手術(shù)，并有明確的病理報(bào)告時(shí)，不可以入院診斷代替出院診斷。95例2：入院診斷：顱內(nèi)占位病變出院診斷應(yīng)為“腦囊腫”。已做手術(shù)例3：主要診斷：卵巢惡性腫瘤其它診斷：顱內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤醫(yī)院：腦外科的?？漆t(yī)院。96例3：主要診斷：卵巢惡性腫瘤43例4：右側(cè)硬膜外血腫假定分類：會(huì)被假定地分類到創(chuàng)傷中的編碼。分析：診斷名稱完整嗎？結(jié)論：不完整，編碼會(huì)不準(zhǔn)確。完整的診斷術(shù)語是：需要指出是否為創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性才能準(zhǔn)確編碼，術(shù)語中的“左右”在分類中不重要。97例4：右側(cè)硬膜外血腫假定分類：會(huì)被假定地分類到創(chuàng)傷中的編碼。實(shí)例分析（1）主要診斷：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

其它診斷：梗阻性腦積水G91.1手術(shù)操作名稱：腦室腹腔分流術(shù)02.34病歷記錄：腫瘤于6個(gè)月前在301醫(yī)院行切除術(shù)。問題：1.膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的部位？修正：主要診斷：梗阻性腦積水

其他診斷：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后膠質(zhì)母細(xì)胞瘤現(xiàn)改為：成膠質(zhì)細(xì)胞瘤M9422/3，C71.9腦，未特指

2.

手術(shù)操作名稱反映的是對次要診斷的操作98實(shí)例分析（