科室督查問題總匯(終稿)

科室督查問題總匯(關(guān)于危急值項目、內(nèi)容及處置流程的落實情況（）隨機抽查檢驗科、放射科、功能科、病理科各1門的危急值項目及內(nèi)容；（2）11后是否有處置記錄。2（關(guān)于患者病情評估及診療方案相關(guān)內(nèi)容落實情況隨機抽查3份住院病歷，檢查是否有患者病情評估及診療方案，方案包括檢查、治療、護理計劃等；病程記錄是否有對檢查結(jié)果的分析判斷；上級醫(yī)師查房記錄是否有簽字；3（關(guān)于健康教育制度及相關(guān)內(nèi)容落實情況詢問臨床醫(yī)師和護士各一名，是否知曉健康教育制度及相關(guān)內(nèi)容。出院小結(jié)（出院記錄）是否規(guī)范、是否主動告知患者出院小結(jié)內(nèi)容。4（關(guān)于保障患者合法權(quán)益及知情同意書的簽署等相關(guān)制度的知曉及落實情況詢問醫(yī)師是否知曉醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度病情診斷(2)醫(yī)療措施(3)手術(shù)或特殊檢查風(fēng)險告知(4)診療方案及替代方案(51人員在需實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，需向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意。查閱病歷中知情同意書（輸血同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、高危診療操作是否有填寫不完整、漏項等情況。5（關(guān)于病情評估制度及操作規(guī)范的落實情況患者病情評估是否符合相應(yīng)制度、操作規(guī)范與程序（每周一次，每次隨機抽查2-356（關(guān)于會診制度與程序的落實情況對會診情況進行監(jiān)管（每1-2職稱醫(yī)師完成、會診時限、會診時間）7（I類切口預(yù)防性抗菌素的相關(guān)制度及落實情況各術(shù)科Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用是否規(guī)范（524小時、使用率≤30%）8（關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險防范流程執(zhí)行情況的檢查對醫(yī)療風(fēng)險防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋與改進措施（查看各科室人員對醫(yī)療風(fēng)險防范流程、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療安全（不良）事件等處理流程知曉2情況、科室發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險事件時能否按上述流程處理）9（關(guān)于患者十大安全目標(biāo)的知曉情況訪談科室醫(yī)生一名、護90%，查看各科室有無“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度（10（關(guān)于各科室醫(yī)療風(fēng)險防范的相關(guān)情況）查看各科室有無根訓(xùn)的知曉情況。11（關(guān)于各科室病歷質(zhì)量情況及《醫(yī)師崗位責(zé)任制》的落實情況22（a、主訴書寫是否正確，主訴與現(xiàn)病史是否符合，主訴是否b、既往史是否體現(xiàn)慢性病史、傳染病史、藥物及食物過敏史、手術(shù)、外傷及輸血史、預(yù)防接種史c、病程記錄時限是否符合，是否由有資質(zhì)的醫(yī)師簽名d、病歷書寫是否有錯e對檢查結(jié)果的分析13制》12（關(guān)于手術(shù)授權(quán)相關(guān)制度的落實情況）22手術(shù)醫(yī)師是否知曉其手術(shù)權(quán)限。13（關(guān)于手術(shù)授權(quán)的知曉情況）2術(shù)授權(quán)程序；14（關(guān)于病歷書寫的培訓(xùn)情況）隨機抽查科室是否有《病歷書21-215（）5了解模糊不清、有疑問醫(yī)囑的處理流程。16（關(guān)于口頭醫(yī)囑相關(guān)制度落實情況）抽查醫(yī)生、護士各一名背誦口頭醫(yī)囑流程，查閱病歷3份是否符合口頭醫(yī)囑要素。17（關(guān)于手術(shù)標(biāo)示落實情況）118（關(guān)于手術(shù)室安全核查制度落實情況）23核查是否簽字。19（關(guān)于科室質(zhì)量與安全制度落實情況）查科室是否每月有安全與質(zhì)量管理小組的自查記錄。科室是否有相關(guān)診療及技術(shù)規(guī)4范。20（關(guān)于科室質(zhì)量與安全制度落實情況）量與安全分析報告.21（關(guān)于各科室病歷質(zhì)量檢查制度落實情況）查科室是否有病的培訓(xùn)記錄。22（關(guān)于科室平均住院日要求的落實情況）2體措施。23（關(guān)于科室住院超過30天患者的評價分析情況）查室住院超過30天的記錄（評價、分析）24（關(guān)于病案首頁診斷填寫情況）5首頁診斷填寫是否準(zhǔn)確；25（關(guān)于各科室核心制度的培訓(xùn)情況）醫(yī)療制度（制度）的培訓(xùn)、執(zhí)行情況；26（關(guān)于重點環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施培訓(xùn)及執(zhí)行情況）重點環(huán)節(jié)（操作）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（見規(guī)章制度匯編（全院抽查，重點是術(shù)科）27（關(guān)于重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施培訓(xùn)及執(zhí)行情況急診室（急診科、手術(shù)室、血透室（腎內(nèi)科、內(nèi)窺鏡室（消化科（放射科（ICUEICU（產(chǎn)科、5（新生兒科（各科已自行制定，培訓(xùn)及執(zhí)行情況。28（關(guān)于《臨床技術(shù)規(guī)范》和《臨床診療指南》培訓(xùn)情況）各（有無是否先培訓(xùn)，后執(zhí)行。29（關(guān)于出院回訪制度的落實情況）出院回訪制度的學(xué)習(xí)、執(zhí)行記錄；特定病人（特殊病、慢性?。┻B續(xù)回訪記錄（本后半部分；30（關(guān)于臨床科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時相關(guān)處置情況）詢問臨床科室2名醫(yī)護人員對臨床科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時如何處理？知曉其制度及流程。31（關(guān)于病人轉(zhuǎn)診【雙向轉(zhuǎn)診】或轉(zhuǎn)科的相關(guān)情況）詢問醫(yī)護2交接記錄。32（關(guān)于保障患者合法權(quán)益制度的相關(guān)情況）醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度，包括知情同意與選擇權(quán)、隱私權(quán)、身體健康權(quán)、申訴權(quán)、授權(quán)委托等。提問1名醫(yī)生、1名護士是否知曉。33（關(guān)于對患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施的落實情況）詢問1名醫(yī)生、16意不得泄露患者信息的規(guī)定。34（關(guān)于激素類藥物與血液制劑的使用規(guī)范落實情況）（2個重點科室（如腎內(nèi)科、皮膚科、ICU、呼吸科、消化科、骨科等3程序使用激素類藥物及血液制劑）35（關(guān)于抗腫瘤藥物使用規(guī)范的落實情況）抗腫瘤藥物使用是否規(guī)范（1（胃腸外科、乳腺科等336（關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備制度的落實情況）3病情評估制度、在術(shù)前完成病史、體格檢查、實驗室資料等完成情況。37（關(guān)于術(shù)前討論制度的落實情況）3問題與對策。38（關(guān)于重大手術(shù)報告審批制度的落實情況）2了解熟悉情況，科室人員的培訓(xùn)教育記錄。39（關(guān)于急診手術(shù)處理流程的培訓(xùn)及落實情況2急診手術(shù)處理流程，并查閱科室相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄40（關(guān)于術(shù)后病案質(zhì)量及醫(yī)囑開具情況）27符合國家規(guī)定；41（關(guān)于非計劃手術(shù)相關(guān)制度落實情況）檢查科室非計劃手術(shù)登記情況（是否完整、系統(tǒng)、全面；查看非計劃再次手術(shù)登記本有無在術(shù)2442（關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)及落實情況）查看該科室手術(shù)并發(fā)癥2（詢問病人相關(guān)有關(guān)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)療護理措施2（關(guān)于質(zhì)量與安全管理制度的培訓(xùn)落實情況）科室質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)資料，培訓(xùn)記錄并有總結(jié)分析報告。44（關(guān)于質(zhì)量與安全管理制度的培訓(xùn)落實情況）查看科室質(zhì)量（1-2a、是否將手術(shù)并發(fā)癥的b、科室對并8發(fā)癥的培訓(xùn)內(nèi)容；c、科室質(zhì)量小組是否定期評價手術(shù)質(zhì)量并記錄詳實（全面、深刻等）45（關(guān)于臨床路徑實施的情況）查看科室臨床路徑實施小組成員名單、工作職責(zé)、臨床路徑實施病種；按照病種檢查，了解臨床路徑的落實情況。46（關(guān)于臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的培訓(xùn)及落實情況）檢查1-247（關(guān)于臨床路徑效果評價情況20121-8實施效果評價表及科室臨床路徑工作小結(jié)。48（關(guān)于臨床路徑實施患者滿意度調(diào)查情況）95%以上。49（關(guān)于單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬的登記情況）查看科室單病記是否完整、準(zhǔn)確。50（關(guān)于單病種上報規(guī)定與流程的相關(guān)情況）訪談單病種科室51（關(guān)于醫(yī)療（不良）事件相關(guān)學(xué)習(xí)及落實情況）1（不良）事件的定義、范圍、分級？藥物不良反應(yīng)、醫(yī)患糾紛、器械故障、盜竊、院內(nèi)感染等不良事9況？52（關(guān)于護理操作時與患者溝通情況的落實）1士詢問在進行護理操作時，如輸液、抽血、插尿管、下胃管、褥瘡護理及本科室特殊護理操作，該如何與患者溝通，取得患者同意，配合操作？（溝通內(nèi)容：護理操作的目的、操作的步驟、及如何配合操作和配合操作的重要性）53（關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院的要求知曉情況）提問一名醫(yī)生、一名護士創(chuàng)建平安醫(yī)院的9（內(nèi)容見醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會匯編）論，是否按正常審批，有無追蹤評價等。55.（對急診搶