急性心力衰竭診治進(jìn)展課件

急性心力衰竭診治進(jìn)展國(guó)家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭中心HFCU張健急性心力衰竭診治進(jìn)展1AHF的定義AHF

指心衰癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療的、危及生命的緊急情況。(ESC2012心衰指南Circulation2005;EurHeartJ2008;JACC,2009)AHF既往HF的惡化，可以是HF-REF或是HF-PEF

AHF首次發(fā)作的HF(‘denovo’AHF)既往有HF的患者癥狀和體征表現(xiàn)為突然加重，常有明顯的誘因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿劑治療或容量超負(fù)荷、嚴(yán)重的高血壓患者發(fā)生HF-PEFZJAHF的定義AHF指心衰癥狀和體征突然發(fā)作2“急性”的含義

所謂“急性”是一個(gè)時(shí)間和癥狀變化的范疇，可以表示患者在一段時(shí)間內(nèi)如幾天甚至1周內(nèi)的惡化，如：進(jìn)行性加重的呼吸困難或水腫；也可以是在數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)加重的HF，如：AMI時(shí)；患者的癥狀是一個(gè)譜樣的變化，從嚴(yán)重呼吸困難、危及生命的肺水腫和/或心原性休克“急性”的含義所謂“急性”是一個(gè)時(shí)3

ESC-六種臨床情況(2008)

慢性心衰惡化或失代償肺水腫高血壓心力衰竭心源性休克孤立性右心衰ACSandHF,各組間的重疊

ESC-六種臨床情況(2008)

慢性心衰惡化或失代償4導(dǎo)致迅速惡化的原因?qū)е轮饾u加重的原因?qū)е卵杆賽夯脑驅(qū)е轮饾u加重的原因5AHF的基本評(píng)估和監(jiān)測(cè)對(duì)于發(fā)生AHF的患者首先要同時(shí)評(píng)估三個(gè)問題患者是否患有HF？或有其他原因?qū)е碌陌Y狀或體征，如：慢性肺疾病、貧血、腎衰、肺栓塞？如果患者是HF，是否癥狀來的突然，而需要緊急處置，如：心律失常或ACS？是否危及患者生命的低氧血癥和/或低血壓，導(dǎo)致重要臟器低灌注（心、腦、腎）AHF的基本評(píng)估和監(jiān)測(cè)對(duì)于發(fā)生AHF的患者首先要同時(shí)評(píng)估三個(gè)6急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、防治心律失常ZJ急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2ZJ7同時(shí)評(píng)估立即處理同時(shí)立即8急性心力衰竭診治進(jìn)展課件9急性心力衰竭診治進(jìn)展課件10AHFS治療路線草圖AHFS治療路線草圖11抗心力衰竭新藥重組人腦利鈉肽（rhBNP）奈西立肽（Nesiritide）心活素（國(guó)產(chǎn)）

內(nèi)皮素受體阻滯劑

Tezosentan

血管加壓素受體拮抗劑

托伐普坦（Tolvaptan）鈣增敏劑左西孟旦（Levosimendan）腎素抑制劑阿利吉侖(Aliskiren)他汀類藥物抗心力衰竭新藥重組人腦利鈉肽（rhBNP）12

BNP的藥理作用BNP

后負(fù)荷

利尿醛固酮PCWP利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素ZJBNP的藥理作用BNP后負(fù)荷13Pharmacokinetics

ofNesiritide

IR-hBNP(nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time(min)IntravenousSubcutaneousClemensLE,etal.JPharmacolExpTher1998;287:67-71ZJPharmacokinetics

ofNesiritide14

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–

鉀通道開放

特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能

新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的15LIDO研究(Lancet,2002)：用于嚴(yán)重AHF/DCHF

，改善血液動(dòng)力學(xué)效果明顯優(yōu)于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比較安慰劑第14天/半年死亡率下降(p<0.01)圍術(shù)期低心排(IntAnesResJ,2007):用于CABG術(shù)前EF<30%者,比米力儂維持CO更好改善右心Sys/Dyd功能(IntJClic,2008):用于AHF有右心衰者,組織多譜勒/SPAP測(cè)量,改善右心功能新的正性肌力藥-左西孟坦ZJLIDO研究(Lancet,2002)：用于嚴(yán)重AHF/DC16導(dǎo)管組用藥前后PCWP的變化(n=78)導(dǎo)管組用藥前后PCWP的變化(n=78)17導(dǎo)管組用藥前后CI的變化(n=78)導(dǎo)管組用藥前后CI的變化(n=78)18根據(jù)病因-個(gè)體化治療--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF缺血性心臟病急性失代償慢性心衰缺血發(fā)作ZJ根據(jù)病因-個(gè)體化治療缺血性心臟病急性失代償慢性心衰缺血發(fā)作19

根據(jù)病因-個(gè)體化治療

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF

男性，74歲。陳舊性心肌梗死7年（下壁和前間壁）。近半年來反復(fù)出現(xiàn)勞力后胸悶痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCG：LA54mm、LV67mm、LVEF38%診斷：缺血性心肌病，陳舊性前、下壁心肌梗死，心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)。常規(guī)控制心衰和改善心肌缺血治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。血壓120/80mmHg；心率80次/分，律齊ZJ

根據(jù)病因-個(gè)體化治療

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性A20

根據(jù)病因-個(gè)體化治療舉例

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF

病情變化：入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、大汗淋漓，雙肺布滿濕羅音；

BP145/65mmHg，HR96次/分；

ECG：V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移；胸片示嚴(yán)重肺淤血ZJ

根據(jù)病因-個(gè)體化治療舉例

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血21常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計(jì)給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時(shí)后胸片示肺淤血明顯減輕。之后，口服倍他阻滯劑增加劑量，將心率控制在60次/分，心衰未加重，病情穩(wěn)定。

搶救和轉(zhuǎn)歸ZJ常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解搶救和轉(zhuǎn)歸ZJ22靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例圖1、缺血發(fā)作心衰急性失代償ZJ靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例圖1、缺血發(fā)作心衰急性失代23靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例圖2、經(jīng)靜脈注射倍他受體阻滯劑后癥狀緩解ZJ靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例圖2、經(jīng)靜脈注射倍他受體阻24急性心力衰竭診治進(jìn)展課件25心室輔助裝置BVS5000ECMOIABP心室輔助裝置BVS5000ECMOIABP26ECMO+IABP優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)IABP搏動(dòng)性血流輔助流量有限ECMO輔助流量充足恒流狀態(tài)，組織灌注差ECMO+IABP搏動(dòng)性血流充足輔助流量心臟充分卸負(fù)荷理想的組織灌注臨床結(jié)果滿意ECMO+IABP優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)IABP搏動(dòng)性血流輔助流量有限EC27ZJZJ28ZJZJ29thecontinuous-flowHeartMateIIthecontinuous-flowHeartMate30Novacor左心輔助循環(huán)示意圖ZJNovacor左心輔助循環(huán)示意圖ZJ31溶血實(shí)驗(yàn)臺(tái)動(dòng)物試驗(yàn)中檢所檢驗(yàn)文件FH血泵設(shè)計(jì)體外實(shí)驗(yàn)臺(tái)阜外醫(yī)院自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的心臟輔助泵溶血實(shí)驗(yàn)臺(tái)動(dòng)物試驗(yàn)中檢所檢驗(yàn)文件FH血泵設(shè)計(jì)體外實(shí)驗(yàn)臺(tái)阜外醫(yī)32FW-II型軸流泵II期臨床試驗(yàn)國(guó)內(nèi)首個(gè)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的人工心臟血泵應(yīng)用于臨床應(yīng)用于急性心肌梗死泵衰竭患者FW-II型軸流泵II期臨床試驗(yàn)國(guó)內(nèi)首個(gè)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的人33多學(xué)科協(xié)作綜合治療理念的建立多學(xué)科協(xié)作綜合治療理念的建立34Thankyou!Thankyou!35急性心力衰竭診治進(jìn)展國(guó)家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭中心HFCU張健急性心力衰竭診治進(jìn)展36AHF的定義AHF

指心衰癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療的、危及生命的緊急情況。(ESC2012心衰指南Circulation2005;EurHeartJ2008;JACC,2009)AHF既往HF的惡化，可以是HF-REF或是HF-PEF

AHF首次發(fā)作的HF(‘denovo’AHF)既往有HF的患者癥狀和體征表現(xiàn)為突然加重，常有明顯的誘因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿劑治療或容量超負(fù)荷、嚴(yán)重的高血壓患者發(fā)生HF-PEFZJAHF的定義AHF指心衰癥狀和體征突然發(fā)作37“急性”的含義

所謂“急性”是一個(gè)時(shí)間和癥狀變化的范疇，可以表示患者在一段時(shí)間內(nèi)如幾天甚至1周內(nèi)的惡化，如：進(jìn)行性加重的呼吸困難或水腫；也可以是在數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)加重的HF，如：AMI時(shí)；患者的癥狀是一個(gè)譜樣的變化，從嚴(yán)重呼吸困難、危及生命的肺水腫和/或心原性休克“急性”的含義所謂“急性”是一個(gè)時(shí)38

ESC-六種臨床情況(2008)

慢性心衰惡化或失代償肺水腫高血壓心力衰竭心源性休克孤立性右心衰ACSandHF,各組間的重疊

ESC-六種臨床情況(2008)

慢性心衰惡化或失代償39導(dǎo)致迅速惡化的原因?qū)е轮饾u加重的原因?qū)е卵杆賽夯脑驅(qū)е轮饾u加重的原因40AHF的基本評(píng)估和監(jiān)測(cè)對(duì)于發(fā)生AHF的患者首先要同時(shí)評(píng)估三個(gè)問題患者是否患有HF？或有其他原因?qū)е碌陌Y狀或體征，如：慢性肺疾病、貧血、腎衰、肺栓塞？如果患者是HF，是否癥狀來的突然，而需要緊急處置，如：心律失常或ACS？是否危及患者生命的低氧血癥和/或低血壓，導(dǎo)致重要臟器低灌注（心、腦、腎）AHF的基本評(píng)估和監(jiān)測(cè)對(duì)于發(fā)生AHF的患者首先要同時(shí)評(píng)估三個(gè)41急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、防治心律失常ZJ急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2ZJ42同時(shí)評(píng)估立即處理同時(shí)立即43急性心力衰竭診治進(jìn)展課件44急性心力衰竭診治進(jìn)展課件45AHFS治療路線草圖AHFS治療路線草圖46抗心力衰竭新藥重組人腦利鈉肽（rhBNP）奈西立肽（Nesiritide）心活素（國(guó)產(chǎn)）

內(nèi)皮素受體阻滯劑

Tezosentan

血管加壓素受體拮抗劑

托伐普坦（Tolvaptan）鈣增敏劑左西孟旦（Levosimendan）腎素抑制劑阿利吉侖(Aliskiren)他汀類藥物抗心力衰竭新藥重組人腦利鈉肽（rhBNP）47

BNP的藥理作用BNP

后負(fù)荷

利尿醛固酮PCWP利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素ZJBNP的藥理作用BNP后負(fù)荷48Pharmacokinetics

ofNesiritide

IR-hBNP(nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time(min)IntravenousSubcutaneousClemensLE,etal.JPharmacolExpTher1998;287:67-71ZJPharmacokinetics

ofNesiritide49

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–

鉀通道開放

特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能

新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的50LIDO研究(Lancet,2002)：用于嚴(yán)重AHF/DCHF

，改善血液動(dòng)力學(xué)效果明顯優(yōu)于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比較安慰劑第14天/半年死亡率下降(p<0.01)圍術(shù)期低心排(IntAnesResJ,2007):用于CABG術(shù)前EF<30%者,比米力儂維持CO更好改善右心Sys/Dyd功能(IntJClic,2008):用于AHF有右心衰者,組織多譜勒/SPAP測(cè)量,改善右心功能新的正性肌力藥-左西孟坦ZJLIDO研究(Lancet,2002)：用于嚴(yán)重AHF/DC51導(dǎo)管組用藥前后PCWP的變化(n=78)導(dǎo)管組用藥前后PCWP的變化(n=78)52導(dǎo)管組用藥前后CI的變化(n=78)導(dǎo)管組用藥前后CI的變化(n=78)53根據(jù)病因-個(gè)體化治療--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF缺血性心臟病急性失代償慢性心衰缺血發(fā)作ZJ根據(jù)病因-個(gè)體化治療缺血性心臟病急性失代償慢性心衰缺血發(fā)作54

根據(jù)病因-個(gè)體化治療

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF

男性，74歲。陳舊性心肌梗死7年（下壁和前間壁）。近半年來反復(fù)出現(xiàn)勞力后胸悶痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCG：LA54mm、LV67mm、LVEF38%診斷：缺血性心肌病，陳舊性前、下壁心肌梗死，心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)。常規(guī)控制心衰和改善心肌缺血治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。血壓120/80mmHg；心率80次/分，律齊ZJ

根據(jù)病因-個(gè)體化治療

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性A55

根據(jù)病因-個(gè)體化治療舉例

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF

病情變化：入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、大汗淋漓，雙肺布滿濕羅音；

BP145/65mmHg，HR96次/分；

ECG：V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移；胸片示嚴(yán)重肺淤血ZJ

根據(jù)病因-個(gè)體化治療舉例

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血56常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計(jì)給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時(shí)后胸片示肺淤