抗菌藥物從合理應(yīng)用到優(yōu)化治療

潘灝白2010年1月27日抗菌藥物從合理應(yīng)用到優(yōu)化治療潘灝白SFDA藥品評(píng)價(jià)中心專家組成員河南省衛(wèi)生廳AIDS救治專家藥物組組長(zhǎng)河南省衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年臨床藥學(xué)組組長(zhǎng)省藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員河南省愛生醫(yī)藥物流有限公司藥學(xué)顧問(wèn)●抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和使用是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史上的重大進(jìn)步之一。

●半個(gè)多世紀(jì)的臨床實(shí)踐證明，它在為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供強(qiáng)大動(dòng)力時(shí)，也帶來(lái)了許多棘手的難題●臨床醫(yī)師早己習(xí)慣對(duì)任何懷疑是細(xì)菌感染的（如發(fā)熱患者）臨床問(wèn)題都毫不猶豫地立即使用抗菌藥物，甚至感染很輕或病毒感染也急于嘗試。●這種過(guò)分依賴導(dǎo)致臨床驚人的抗菌藥物濫用問(wèn)題，出現(xiàn)了“潘金蓮”、“紅頭盔”大夫之稱謂。背景：●與此同時(shí)，農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)為了高產(chǎn)，競(jìng)?cè)皇褂玫裘磕耆蚩股厣a(chǎn)量的90%；全球生態(tài)改變，氣候變暖：熱污染等因素；這些因素導(dǎo)致細(xì)菌的變異以及引發(fā)嚴(yán)重感染，使敏感菌對(duì)原本有效的抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥性?！馱HO統(tǒng)計(jì)（2006年），全世界因細(xì)菌傳染造成的死亡人數(shù)每年超過(guò)1600萬(wàn)人以上；美國(guó)每年有14000例住院患者因耐藥菌株感染得不到控制而死亡；英國(guó)因同樣情況死亡人數(shù)＞5000人/年。●我國(guó)，2005年全國(guó)傳染病發(fā)病率和死亡率與2004年相比分別上升了12．70%和81．92%；2006年又比2005年上升了3．40%和7．23%;2007年又比2006年上升了2．95%和20．91%?！窀鼑?yán)重的是，最近30年，人類發(fā)現(xiàn)330多種從來(lái)不知道的傳病。由于受到抗生素和其他現(xiàn)代手段的壓迫，耐藥菌株和新的傳染病產(chǎn)生的速度比以前更快了。2005年6～8月，我國(guó)四川發(fā)生215例人感染豬鏈球菌病，死亡34例，元兇為由序列1型變異而來(lái)的序列7型豬鏈球菌，它的毒力大增；2006年9月5日，WHO報(bào)告，南非出現(xiàn)極度耐藥的結(jié)核桿菌（WDR-TB），53例感染，52例死亡。我國(guó)遼寧和河南的結(jié)核多藥耐藥率也高于6．5%，處于世界之高位；2006年10月，美國(guó)“毒菠菜”事件，200多人中毒，元兇為0157：H7亞型大腸桿菌，…臨床己出現(xiàn)金黃色葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的耐藥株（VRSA）；多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-Ab）到全部耐藥的不動(dòng)桿菌…人類面臨新的抗菌藥物的發(fā)明，有跟不上細(xì)菌耐藥發(fā)展速度的可能，不久將來(lái)我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)可選擇的有效抗菌藥物己變得寥寥無(wú)幾。

抗菌藥物合理用藥中存在的主要問(wèn)題●預(yù)防性用藥；我國(guó)門診感冒患者約有75％使用抗菌藥物，外科手術(shù)高達(dá)95％?！窦?xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低；WHO要求：50％使用抗生素的患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國(guó)此比例低于30％。

●選用藥物時(shí)偏重考慮對(duì)致病菌有無(wú)抗菌作用，忽視藥物在感染部位的濃度高低；

●聯(lián)合用藥無(wú)的放夭；

抗菌藥物合理用藥中存在的主要問(wèn)題●錯(cuò)誤的用藥方式（超范圍、超劑量、錯(cuò)誤給藥途徑等）；○不清楚病原菌耐藥性的變化；○不了解藥理參數(shù)的意義和合理應(yīng)用；○不清楚抗菌藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)與危害；○對(duì)由于藥物代謝引起的藥物相互作用不甚了了

----為此，每一個(gè)醫(yī)生都需要接受正規(guī)的臨床用藥教育，解決細(xì)菌抗藥性危機(jī)，慎用抗生素，從你我做起。

抗菌治療的復(fù)雜性在于醫(yī)師對(duì)感染性疾病下達(dá)的每一個(gè)治療方案，必然涉及藥物－人體－微生物三者之問(wèn)交互的動(dòng)力學(xué)改變，藥物療效的成與敗是三者互動(dòng)向那個(gè)方向發(fā)展的結(jié)果。必須強(qiáng)調(diào)，抗菌合理治療中的臨床用藥是最艱難的抉擇之一。合理用藥：合理用藥（rationaldruguse）指在臨床用藥治療疾病時(shí)，根據(jù)病人的具體情況正確選擇藥物類別，藥物種類、藥物劑型和藥物配伍。合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1997）

挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)○藥物正確無(wú)誤○用藥指征適宜○療效、安全、使用、價(jià)格、適宜○劑量、用法、療程妥當(dāng)○用藥對(duì)象適宜，無(wú)禁忌癥，不良反應(yīng)小○調(diào)配無(wú)誤（包括信息提供）○病人順應(yīng)性良好

個(gè)體化給藥──每一種藥物與每一位患者間的“適配度”5R原則：RightDrugtotheRightPatientintheRightDosebytheRightRouteattheRightTime。（按正確的途徑在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)適當(dāng)?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物）

但是是，，在在合合理理用用藥藥中中，，隨隨著著臨臨床床耐耐藥藥/多多重重耐耐藥藥問(wèn)問(wèn)題題的的日日益益尖尖端端，，各各種種新新藥藥不不斷斷涌涌現(xiàn)現(xiàn)，，個(gè)個(gè)體體化化治治療療的的提提倡倡，，顯顯然然既既往往的的““合合理理用用藥藥””己己經(jīng)經(jīng)不不能能完完全全滿滿足足現(xiàn)現(xiàn)有有的的抗抗菌菌治治療療要要求求。。優(yōu)優(yōu)化化抗抗菌菌治治療療的的概概念念應(yīng)應(yīng)運(yùn)運(yùn)而而生生。優(yōu)化化抗抗菌菌治治療療：：首首次次提提出出：：QwensJrRc等等主主編編的的《《優(yōu)優(yōu)化化抗抗生生素素治治療療臨臨床床實(shí)實(shí)踐踐：：概概念念和和策策略略》》（（紐紐約約：：Marce1DeKKer出出版版社社））作作為為《《感感染染性性疾疾病病與與治治療療》》系系列列叢叢書書第第33卷卷于于2005年年出出版版。。我我國(guó)國(guó)于于2006年年由由多多位位感感染染病病學(xué)學(xué)專專家家在在多多次次會(huì)會(huì)議議上上提提出出并并倡倡導(dǎo)導(dǎo)。。●2RDM：：Rightpatient（（有有指指征征的的病病人人））Rightantibiotic（（合合適適的的抗抗生生素素））Dose（（適適當(dāng)當(dāng)而而足足夠夠的的劑劑量量和和給給藥藥次次數(shù)數(shù)））Duration（（合合適適的的療療程程））Maxima1outcome（（盡盡可可能能好好的的療療效效））Minimalresistance（（盡盡可可能能低低的的耐耐藥藥））●2RDM的的結(jié)結(jié)果果自自然然是是醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用下下降降。?！駜?yōu)優(yōu)化化抗抗菌菌治治療療強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)的的不不僅僅是是選選用用合合適適的的藥藥物物，，而而是是優(yōu)優(yōu)選選藥藥物物。?！駜?yōu)優(yōu)化化抗抗菌菌治治療療的的重重要要理理論論依依據(jù)據(jù)是是抗抗菌菌藥藥物物藥藥動(dòng)動(dòng)學(xué)學(xué)/藥藥效效學(xué)學(xué)（（PK/PD））的的研研究究成成果果：：

意意大大利利的的研研究究顯顯示示：：失敗率病死率平均住院時(shí)間PK/PD調(diào)整的治療組17．5%4．9%11天未按PK/PD用藥組31．9%10．1%16天美國(guó)國(guó)臨臨床床實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)研研究究所所（（CLSI））就就藥藥敏敏試試驗(yàn)驗(yàn)判判定定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)問(wèn)問(wèn)題題進(jìn)進(jìn)行行了了討討論論（（2005~2006））。。發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，，近近10年年多多來(lái)來(lái)，，在在臨臨床床實(shí)實(shí)踐踐中中許許多多口口服服抗抗菌菌藥藥物物按按CLSI藥藥敏敏試試驗(yàn)驗(yàn)的的分分界界點(diǎn)點(diǎn)來(lái)來(lái)判判斷斷藥藥敏敏試試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果，，常常常常與與PK、、微微生生物物學(xué)學(xué)以以及及臨臨床床結(jié)結(jié)果果不不符符。。這這就就要要求求，，在在PK/PD基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上，，將將臨臨床床轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸歸、、致致病病菌菌是是否否清清除除及及藥藥敏敏試試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)合合起起來(lái)來(lái)，，以以建建立立一一個(gè)個(gè)全全新新的的方方法法來(lái)來(lái)指指導(dǎo)導(dǎo)臨臨床床用用藥藥。。方法法：：用用M1C值值表表示示細(xì)細(xì)菌菌體體外外耐耐藥藥水水平平較較為為全全面面，，將將體體外外MlC值值的的判判定定界界限限與與體體內(nèi)內(nèi)PK/PD值值有有機(jī)機(jī)結(jié)結(jié)合合。。這這樣樣可可兼兼顧顧各各類類抗抗生生素素在在血血液液及及無(wú)無(wú)菌菌體體液液中中的的分分布布濃濃度度、、蛋蛋白白結(jié)結(jié)合合率率、、半半衰衰期期及及藥藥物物后后效效應(yīng)應(yīng)等等。。因因此此PK/PD/MIC藥藥敏敏折折點(diǎn)點(diǎn)最最能能幫幫助助臨臨床床選選用用抗抗菌菌藥藥物物。。（（見見下下圖圖））●臨床上上對(duì)每一例例病人都進(jìn)進(jìn)行PK參參數(shù)測(cè)定在在實(shí)標(biāo)操作作中存在困困難。目前前己提出一一種為MonteCarlo模擬擬試驗(yàn)的方方法，該法法收集1000~10000例血藥濃濃度和MIC變化數(shù)數(shù)據(jù)，應(yīng)用用計(jì)算機(jī)進(jìn)進(jìn)行模擬，，并將其進(jìn)進(jìn)行各種組組合，計(jì)算算出獲得抗抗菌藥物有有效性的條條件。例如如，獲得T＞MIC%達(dá)到某某種設(shè)定的的希望值的的概率。目目前己經(jīng)給給出治療醫(yī)醫(yī)院獲得性性肺炎常用用抗生素及及不同方案案的有效性性概率，供供臨床參考考。（見下下圖）●抗菌藥PK/PD常用用的參數(shù)及其其應(yīng)用：抗菌菌藥的藥效動(dòng)動(dòng)力學(xué)參數(shù)與與細(xì)菌敏敏感性的相互互作用決定了了抗菌藥的功功效和使用范范圍。常見的的基本參數(shù)有有：

T＞MIC：即兩次次給藥的時(shí)間間間隔中血清清抗菌濃度大大于MIC的的時(shí)間（h））。即一般用用2次劑量間間隔時(shí)間（h）中高于MIC的時(shí)間間段除以2次次劑量間隔時(shí)時(shí)間（h），，用百分率耒耒表示，以易易于計(jì)算。ββ-內(nèi)酰胺類類和糖肽類抗抗菌藥的T>MIC與療療效的相關(guān)性性最好。時(shí)間間依賴性抗生生素T>MlC為40%~50%，，就能達(dá)到良良好的細(xì)菌清清除率，實(shí)驗(yàn)驗(yàn)動(dòng)物模型存存活率高達(dá)90%~100%。

AUC/MIC：指抗菌菌藥血清濃度度曲線下面積積與該細(xì)菌最最小抑菌濃度度（MIC））之間的比值值。曲線下面積可可以是按24h計(jì)算得到到的總面積，，也可以是在在24h中血血清藥濃度＞＞MIC的面面積。該參數(shù)數(shù)與所有抗菌菌藥都有一定定相關(guān)性。在在預(yù)測(cè)濃度依依賴性抗菌藥藥（氨基糖苷苷類、喹諾酮酮類和糖肽類類）的殺菌活活性時(shí)，AUC/MIC尤其有用。。實(shí)踐證明：AUC0~24/MIC的數(shù)值對(duì)G十菌＞35；對(duì)G一菌菌＞100即即可達(dá)滿意細(xì)細(xì)菌清除率。。IQ（抑菌系系數(shù)）：是藥藥物某一特定定濃度與其MIC的比值值（C/MIC）。最常常用的兩個(gè)IQ是Cmax/MIC（與氨基糖糖苷類和喹諾諾酮類有關(guān)））和Cres/MIC（（與β-內(nèi)酰酰胺和糖肽類類相關(guān)），Crex指下下次給藥前血血清藥物的濃濃度。對(duì)濃度度依賴性抗生生素要求藥物物血清濃度與與MIC的比比值達(dá)到8~10倍，即即Cmax/MIC＞10即獲滿意意療效。

T1/2：：半衰期

PAE：：抗菌藥后效效應(yīng)：抗菌藥藥消失或其濃濃度下降到MIC以下時(shí)時(shí)，，其在體內(nèi)或或體外存留的的殺菌或抑菌菌的活性。抗抗菌藥濃度越越高，接觸期期維持時(shí)間越越長(zhǎng)，則PAE持續(xù)得也也越久。任何何能提高這兩兩個(gè)參數(shù)的給給藥方案應(yīng)該該優(yōu)先應(yīng)用，，例如每日單單次高劑量使使用氨基糖苷苷類抗菌藥。。此外高的Cmax能產(chǎn)產(chǎn)生最佳的殺殺菌活性，最最大量減少細(xì)細(xì)菌的數(shù)量，，將耐藥突變變株出現(xiàn)的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)降到最小小，并延長(zhǎng)藥藥物的PAE，防止細(xì)菌菌二次再生長(zhǎng)長(zhǎng)。所以PAE是個(gè)相當(dāng)當(dāng)重要的參數(shù)數(shù)，雖然PAE在體外所所維持的時(shí)間間相對(duì)較短，，但在體內(nèi)卻卻較長(zhǎng)。臨床床實(shí)踐證明：：氨基糖苷類類、喹諾酮類類、新大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類藥物，，可根據(jù)其血血漿清除半衰衰期和PAE適當(dāng)延長(zhǎng)給給藥間隔，如如單次日劑量量（SDD））。

系列圖、表表及其說(shuō)明：：圖4，防突變變濃度（MPC）的臨床床意義1,殺菌菌曲線：濃度度依賴性抗生生素與時(shí)間依依賴性抗生素素的由來(lái)，圖圖5抗菌藥物的臨臨床類別與預(yù)預(yù)測(cè)療效的PK／PD參數(shù)表：：抗生素類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短PAE）

時(shí)間依賴性(長(zhǎng)PAE）濃度依賴性T>MICAUC0~24/MICAUC0-24/MIC或Cmax/MIC青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶、復(fù)方SMZ鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素、惡唑烷酮類、利奈唑胺氨基糖甘類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素優(yōu)化抗菌治療療的具體實(shí)施施：到位而不越位位關(guān)鍵是提高初初始經(jīng)驗(yàn)性治治療的成功率率：⑴正確的診診斷和對(duì)致病病病原體的估估計(jì)。經(jīng)驗(yàn)性性治療不是醫(yī)醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)或用藥喜喜好，是充分分收集病人的的臨床資料并并做出合理的的分析與判斷斷。要對(duì)流行行病學(xué)資料及及其規(guī)律有充充分的理介和和掌握。⑵充分評(píng)估估宿主因素：：基礎(chǔ)疾病，，某些特定感感染的危險(xiǎn)因因素，不利于于感染控制的的全身和局部部因素等。⑶參考指南南和當(dāng)?shù)啬退幩幥闆r以及在在通曉抗菌藥藥基本知識(shí)的的基礎(chǔ)上選擇擇藥物和制定定給藥方案。。重點(diǎn)是：早期（earlystage）恰當(dāng)（appropriate）和足夠(adequate)。。以往提倡的的“抗生素能能簡(jiǎn)單不高檔檔，能窄譜不不廣譜，能口口服不注射””有一定積極極意義，但不不全面。應(yīng)提提倡“到位而不越越位”。早期轉(zhuǎn)換治療：己己有較高級(jí)循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)據(jù)降階梯治療：：同上聯(lián)合治療：如如抗結(jié)核治療療短程治療：成成功實(shí)例：⑴呼吸喹諾諾酮類治療慢慢阻肺急性加加重（AECOPD），，3~5天療療程和社區(qū)獲獲得性肺炎5天療程與標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)7~10天療程一樣樣有效，而暴暴露于抗生素素的時(shí)間縮短短，有助于減減少耐藥。⑵最難治的的呼吸機(jī)相關(guān)關(guān)肺炎，歐洲洲的一項(xiàng)多中中心研究表明明，只要不是是銅綠假單胞胞菌等發(fā)酵菌菌感染，8天天療程與15天療程療效效相當(dāng)，病死死率分別為18.8%和和17.2%，復(fù)發(fā)率分分別為28.9%和26.0%，而而8天療程組組的無(wú)抗生素素天數(shù)多于15天療程組組（13.1天對(duì)8.7天，P<0.001）），其后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)多耐藥G一一桿菌感染的的頻率顯著減減少（42.5%對(duì)62.0%，P＝0.04）。短程治治療與標(biāo)準(zhǔn)化化療一樣有效效，更重要的的是減少多耐耐藥菌的出現(xiàn)現(xiàn)，無(wú)須擔(dān)心心療程不適導(dǎo)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。優(yōu)化抗菌治療療成功的策略略：

任何感染染特別是中重重癥感染或免免疫抑制宿主主感染都必必須盡早開始始抗菌治療：：上個(gè)世紀(jì)90年代初期期多項(xiàng)研究表表明，社區(qū)獲獲得性肺炎最最初抗菌治療療遲于8h組組（自就診之之時(shí)計(jì)算）的的病死率顯著著高于抗菌治治療在8h之之內(nèi)組。近年年研究進(jìn)一步步顯示，4h內(nèi)得抗生素素治療能顯著著降低病死率率。所以，決決不能為等待待病原學(xué)診斷斷而延誤初始始治療。

靶向治療是是我們追求的的目標(biāo)，經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性治療更是是必不可少。。必須指出，，經(jīng)驗(yàn)性治療療較靶向治療療更具挑戰(zhàn)性性和難度，是是醫(yī)師將理論論知識(shí)應(yīng)用于于實(shí)踐的智慧慧和能力的綜綜合體現(xiàn)，是是我們?cè)u(píng)價(jià)臨臨床科學(xué)水平平高低的重要要方面?？傊瑑?yōu)化抗抗菌治療是抗抗菌藥物合理理使用原則的的延伸和發(fā)展展，它給我們們帶來(lái)新的希希望與期待，，同時(shí)更需要要我們深入地地在臨床中研研究和實(shí)踐。。附1抗菌藥物物與其他藥物物相互作用的的危險(xiǎn)性致死的藥物相相互作用：慶慶大霉素和兩兩性霉素，紅紅霉素和特非非那定，紅霉霉素和阿司咪咪唑等；危及生命的藥藥物相互作用用：伊曲康唑唑和特非那定定，伊曲康唑唑和地高辛，，紅霉素和卡卡馬西平，紅紅霉素和地高高辛，環(huán)丙沙沙星和茶堿，，諾氟沙星和和茶堿，羅紅紅霉素和地高高辛，克拉霉霉素和麥角胺胺，氨甲喋呤呤和復(fù)方磺胺胺甲惡唑，氯氯霉素和苯妥妥英鈉，鏈霉霉素和泮庫(kù)溴溴銨等環(huán)孢素素和地爾硫卓卓。唑類抗真菌藥藥：唑類抗真真菌藥可使特特非那定，阿阿司咪唑以及及西沙比利等等藥物的藥物物濃度↑，顯顯著延長(zhǎng)QTC間期而發(fā)發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速（TdP），甚至至死亡。同理理，還使抗焦焦慮藥物咪達(dá)達(dá)唑侖、三唑唑侖等發(fā)生過(guò)過(guò)度鎮(zhèn)靜；使使環(huán)孢素和他他克莫司發(fā)生生氮質(zhì)血癥；；使HMG、、COA還原原酶抑制劑（（他汀類）發(fā)發(fā)生橫紋肌溶溶解；使華法法林發(fā)生出血血；使某些鈣鈣通道阻滯劑劑發(fā)生心率加加快、血管擴(kuò)擴(kuò)張以及血壓壓過(guò)度降低；；使磺脲素類類降糖藥發(fā)生生低血糖等。。藥物組別病例及報(bào)道數(shù)臨床反應(yīng)華法林羅紅霉素—53 克拉霉素—7琥乙紅霉素—-6阿奇霉素—4所有報(bào)道均出現(xiàn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INK）延長(zhǎng)，1/3的病例有出血發(fā)生他汀類羅紅霉素—5琥乙紅霉素—3克拉霉素—29例出現(xiàn)橫紋肌溶解，其中所有與辛伐他汀聯(lián)用的病例均出現(xiàn)橫紋肌溶解西沙必利琥乙紅霉素—-42例QT間期延長(zhǎng)。其中1例尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速免疫性抑制劑羅紅霉素—3 克拉霉素—2阿奇霉素—2琥乙紅霉素—1環(huán)孢素濃度及腎臟損傷增加他克莫司濃度及腎臟損傷增加。地高辛羅紅霉素—-3 克拉霉素—1地高辛濃度及嘔吐、意識(shí)錯(cuò)亂增加麥角類琥乙紅霉素—22例均出現(xiàn)外周缺血（麥角中毒）表大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類藥物相相互作用的嚴(yán)嚴(yán)重后果附2：臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)習(xí)方法PBL(Problem-BasedLeaning)——一種種新的教學(xué)模模式：以問(wèn)題題（案例）為為引導(dǎo)的討論論，以問(wèn)題為為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)習(xí)方法。堅(jiān)持理論聯(lián)系系實(shí)際。堅(jiān)持基礎(chǔ)服務(wù)務(wù)臨床。堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)隊(duì)精神。臨床目前有：：臨床病理討討論會(huì)、疑難難/危重病例例討論會(huì)、死死亡病例討論論會(huì)、內(nèi)外科科放射科病理理科聯(lián)合病例例討論會(huì)等等等。這一學(xué)術(shù)術(shù)活動(dòng)，能促促進(jìn)學(xué)術(shù)交流流，臨床醫(yī)師師和有關(guān)科室室醫(yī)師、病理理、檢驗(yàn)、影影像、藥師和和護(hù)師從不同同角度提出各各自的診斷依依據(jù)或治療方方案。通過(guò)討討論解決患者者診治難題，，提高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，并提出出一些值得深深入研究的問(wèn)問(wèn)題或線索。。臨床藥師要有有藥理討論（（結(jié)合臨床病病例）是提高高藥師參與臨臨床藥物治療療能力的最有有效的方法之之一。方法：檢索文文獻(xiàn)，咨詢有有關(guān)專家，對(duì)對(duì)治療用藥的的合理性，有有效性和相互互作用等都進(jìn)進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備備。討論；提出自自己的看法與與問(wèn)題，經(jīng)過(guò)過(guò)匯總、總結(jié)結(jié)。將該病例例的每一步治治療及其依據(jù)據(jù)與治療效果果揭示給大家家，并對(duì)大家家提出的一些些疑難問(wèn)題作作進(jìn)一步的解解釋?！耙粋€(gè)病人就就是一本書””，“病人是是最好的老師師”。書本上未經(jīng)過(guò)過(guò)實(shí)際應(yīng)用永永遠(yuǎn)只是知識(shí)識(shí)，只有不斷斷實(shí)踐才能成成為藥師手中中實(shí)施藥物治治療的利劍。。通過(guò)病例討論論，大家各抒抒己見，互相相補(bǔ)充，相互互學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)長(zhǎng)補(bǔ)短，汲取取營(yíng)養(yǎng)，完善善自己藥物治治療的理論。。病例的藥物討討論就是引導(dǎo)導(dǎo)藥師自我學(xué)學(xué)習(xí)，不斷完完善。通過(guò)不同的病病例使藥師對(duì)對(duì)藥物的應(yīng)用用不斷熟悉，，提高藥物治治療水平。藥師要有終身身學(xué)習(xí)的意識(shí)識(shí)，讓他們有有自主學(xué)習(xí)的的意識(shí)，通過(guò)過(guò)多方位的學(xué)學(xué)習(xí)，終身受受益。在實(shí)踐中不只只關(guān)注結(jié)果，，還要關(guān)注過(guò)過(guò)程的評(píng)價(jià)。。附3：抗感染治療案案例案例1：發(fā)熱熱3周、咳嗽嗽2天?；颊撸耗行?9歲，2007年3月月2日入院。?；颊?007年2月7日日無(wú)誘因發(fā)熱熱，Tmax40℃初初診“上呼吸吸道感染”青霉素240萬(wàn)uivgttbid（4天），治療療無(wú)效，體溫溫被動(dòng)于37.5℃～40℃白細(xì)胞胞17×109/L，X線胸胸片：正常頭孢曲松1givgtt6天無(wú)效。8天后超聲心心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)三三尖瓣中度關(guān)關(guān)閉不全，胸胸CT顯示雙雙肺散在團(tuán)片片影、斑片影影，其中右肺肺下葉后基底底段病灶中心心似可見氣液液平面，雙側(cè)側(cè)少量胸腔積積液，少量心心包積液。左氧氟沙星0.5givgttqd;聯(lián)聯(lián)合阿奇霉霉素0.25g/d,治療療7天無(wú)效。。2月26日在在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給給予利福平異異煙肼吡吡嗪酰胺和乙乙胺丁醇四聯(lián)聯(lián)抗結(jié)核治療療，以及頭孢孢地尼抗感染染治療?；颊哒唧w溫下降。。并出現(xiàn)咳嗽嗽，咳少量灰灰黑色痰。2007年3月1日，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)北京協(xié)和感感染科。在外院血培養(yǎng)養(yǎng)一次陽(yáng)性：：葡萄球菌.診斷：肺肺膿腫。鑒別“松鼠葡葡萄菌”與與凝固酶陰性性葡萄菌（CoNs），，是院內(nèi)內(nèi)感染常見致致病菌,也是是血培養(yǎng)最常常見污染菌。。辨別其為致致病菌還是污污染菌。需結(jié)結(jié)合臨床資料料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)數(shù)據(jù)。有研究究表明，致病病菌陽(yáng)性報(bào)警警時(shí)間短于污污染菌。48小時(shí)內(nèi)報(bào)警警60%為致致病菌,大于于48小時(shí)報(bào)報(bào)警100%為污染菌。。多次血培養(yǎng)養(yǎng)為同一細(xì)菌菌提示為致病病菌。致病菌菌與污染菌在在藥效譜上無(wú)無(wú)差異?；颊咝夭緾T表現(xiàn)符合葡葡萄球菌敗血血癥所致肺炎炎特點(diǎn)，考慮慮為致病菌可可能性大。另一點(diǎn)醫(yī)師注注意到：一個(gè)個(gè)既住健康者者為什么出現(xiàn)現(xiàn)三尖瓣中度度反流。進(jìn)一步檢查證證實(shí)患者存在在三尖瓣前葉葉贅生物和肺肺栓囊。診斷為：三尖尖瓣感染性內(nèi)內(nèi)膜炎明確。。入院后對(duì)患者者進(jìn)行3次血血培養(yǎng)，同時(shí)時(shí)將萬(wàn)古霉素素增至1giv點(diǎn)滴滴。觀察5天天，體溫?zé)o下