非霍奇金淋巴瘤課件

非霍奇金淋巴瘤

—美國NCCN淋巴瘤治療指南

非霍奇金淋巴瘤—美國NCCN淋巴瘤治療指南概

述

2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）

?新發(fā)病例54370例

男性28850例

女性25520例

?死亡病例19410例

?NHL占每年新發(fā)腫瘤病例數(shù)的第六位，約4%。

?NHL占男性腫瘤死亡原因的第6位，女性第7位。

概述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）?新發(fā)病例5WHO淋巴瘤的分類建議

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)

?播散

主要表現(xiàn)為白血病

?原發(fā)結(jié)外

主要表現(xiàn)淋巴結(jié)病變

分類

?B細(xì)胞腫瘤

?T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

WHO淋巴瘤的分類建議主要根據(jù)臨床表現(xiàn)?播散主要表B細(xì)胞腫瘤

?前B細(xì)胞腫瘤

?前B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母細(xì)胞白血?。?/p>

?成熟(外周)B細(xì)胞腫瘤

?慢性B淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

?前B淋巴細(xì)胞白血病

?淋漿細(xì)胞淋巴瘤

?脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（±絨毛狀淋巴細(xì)胞）

?毛細(xì)胞白血病

?漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤

?結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤MALT型

?淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（±單核細(xì)胞樣B細(xì)胞）

?濾泡性淋巴瘤

?套細(xì)胞淋巴瘤

?彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

-縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤

-原發(fā)鞘膜積液淋巴瘤

?Burkitt`s淋巴瘤/Burkitt細(xì)胞白血病

B細(xì)胞腫瘤?前B細(xì)胞腫瘤?前B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

?前T細(xì)胞腫瘤

?前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血?。毙郧癟淋巴母細(xì)胞性白血?。?/p>

?成熟(外周)T細(xì)胞腫瘤

?前T淋巴細(xì)胞白血病

?T顆粒淋巴細(xì)胞白血病

?侵襲性NK細(xì)胞白血病

?成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)?結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型

?腸病型T細(xì)胞淋巴瘤

?肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤

?皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤

?蕈樣霉菌病/Sezary綜合征

?間變大細(xì)胞淋巴瘤，T/裸細(xì)胞，原發(fā)皮膚型

?外周T細(xì)胞淋巴瘤,無其他特征

?血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤

?間變大細(xì)胞性淋巴瘤，T/裸細(xì)胞，原發(fā)全身型

T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤?前T細(xì)胞腫瘤?前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤各組織學(xué)類型比例

國際淋巴瘤分類計劃：對1403例淋巴瘤分類研究

彌漫大B細(xì)胞31%

濾泡性22%

小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%

套細(xì)胞型6%

外周T細(xì)胞6%

邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5%

余下各亞型均<2%

各組織學(xué)類型比例國際淋巴瘤分類計劃：對1403例淋巴瘤分類分期及分級

Cotswold調(diào)整后AnnArbor分期

分期

病變累及部位

Ⅰ

病變僅累及單一的淋巴結(jié)區(qū)

Ⅱ

病變累及橫膈同側(cè)兩個以上淋巴結(jié)區(qū)

Ⅲ

橫膈兩側(cè)2個以上的淋巴結(jié)區(qū)受侵犯

Ⅳ

病變疑侵犯多處淋巴結(jié)及以外的部位

Ⅹ

大腫塊＞10cmE結(jié)外播散或單發(fā)結(jié)外侵犯

A/BB組：體重減少＞10%，發(fā)熱，盜汗

分期及分級Cotswold調(diào)整后AnnArbor分期BINET分期

A期：血液中淋巴細(xì)胞≥0.15×l09/L，骨髓中淋巴細(xì)胞＞40％，無貧血及血小板減少。淋巴結(jié)累及區(qū)少于3個

B期：A期+淋巴結(jié)累及區(qū)（包括肝/脾）＞3個

C期：貧血，男性血紅蛋白＜110g/L；女性血紅蛋白＜100g/L，或血小板減少＜100×l09/L。

BINET分期A期：血液中淋巴細(xì)胞≥0.15×l09/L，CLL危險度分級

RAI分期

分期

描述

危險度分級

0外周血淋巴細(xì)胞增多

低

計數(shù)＞0.15×109/L，

骨髓中比例＞40%I0期+淋巴結(jié)腫大

中

II0-I期+肝和/或脾臟腫大

中

III0-II期+血紅蛋白<110g/L高

紅細(xì)胞壓積<33%IV0-III期+血小板＜100×109/L高

CLL危險度分級RAI分期分期描述淋巴瘤療效標(biāo)準(zhǔn)

緩解分類

體檢

淋巴結(jié)

淋巴結(jié)腫塊

骨髓

CR正常

正常

正常

正常

CRu正常

正常

正常

不確定

正常

正常

減少>75%正常

或不確定

PR正常

正常

正常

陽性

正常

減少≥50%減少≥50%無關(guān)

肝/脾縮小

減少≥50%減少≥50%無關(guān)

復(fù)發(fā)/進(jìn)展

肝/脾腫大

新病灶

新病灶

或現(xiàn)新病灶

或增大

或增大

復(fù)發(fā)

淋巴瘤療效標(biāo)準(zhǔn)緩解分類體檢NCCN建議等級分類

?1類：基于高水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識。

?2A類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），NCCN有統(tǒng)一共識。

?2B類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），NCCN無統(tǒng)一共識。

?3類：存在較大爭議。

?如非特別證明，所有建議均為2A類。

NCCN建議等級分類?1類：基于高水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)診斷

?確立準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷是最重要的一步。

?建議行淋巴結(jié)部分或全部切除活檢以確立診斷。

?細(xì)針抽吸（FNA）不足以確立淋巴瘤的初始診斷（盡管對確立復(fù)發(fā)已經(jīng)足夠），F(xiàn)NA檢查不符合成本效益比并可能誤導(dǎo)治療。

?針芯活組織檢查同樣不受鼓勵，除非在臨床上這是獲取病理學(xué)診斷的唯一安全的手段。

?但是在某些情況下，結(jié)合形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞檢查可能可以提供足夠的診斷信息。特別是對于CLL的診斷。

?某些情況下還應(yīng)討論生育問題和精子是否存在精子銀行。診斷?確立準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷是最重要的一步。?建議行淋巴結(jié)CLL/SLL?典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20±、CD43+/-、細(xì)胞周期蛋白D1-。

?CLL/SLL和套細(xì)胞淋巴瘤均為CD5+的B細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞周期蛋白D1-是區(qū)分兩者的關(guān)鍵。

?Rai分期在臨床上更加實用，并能夠提示重要的預(yù)后信息。

?低危險度患者的生存期基本上與同年齡對照組相同。

?中危險度患者生存期則稍短。

?高危險度患者預(yù)后不良，診斷時通常就已經(jīng)需要治療。CLL/SLL?典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、C檢查

?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價

?反復(fù)感染的患者——多項免疫球蛋白測定

?不是必做的檢查——骨髓活檢

?提示預(yù)后

——β2微球蛋白

?隨訪和監(jiān)測淋巴結(jié)病變——CT檢查或超聲

?對有貧血的患者，排除溶血——網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、直接Coomb`s試驗

檢查?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征

AnnArbor分期Ⅰ/Ⅱ

AnnArbor分期

Ⅲ/Ⅳ

局部放療

或觀察

進(jìn)展

SLLCLLRai分期為低

CLLRai分期為中

CLLRai分期為高

?以下指征需要治療

有癥狀

終末器官功能受損

血細(xì)胞減少

大腫塊

逐漸進(jìn)展

患者意愿

組織學(xué)轉(zhuǎn)化

適合參加臨床試驗

自身免疫性血細(xì)胞減少

反復(fù)感染

無上述情況

觀察

出現(xiàn)上述情況

嘌呤類似物±

利妥昔單抗

或

單用烷化劑

或

烷化劑為主

的聯(lián)合化療

或

姑息性放療

觀察療效

治療

注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征AnnArbor分期Ⅰ/ⅡA誘導(dǎo)治療療效

再次治療

臨床試驗（包括移植）

疾病進(jìn)展

完全緩解

或部分緩解

疾病進(jìn)展

臨床試驗

或觀察

疾病進(jìn)展

出現(xiàn)臨床

治療指征

出現(xiàn)上

述情況

無上述情況

觀察

或

二線化療

或

局部放療

或

利妥昔單抗±化療

誘導(dǎo)治療療效再次治療臨床試驗（包括移植）疾病進(jìn)展完全推薦治療方案

?一線化療

?福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）±利妥昔單抗

?FC（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺）

±利妥昔單抗

?苯丁酸氮芥（沖擊或持續(xù)）

±強的松

?CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松）

?二線化療

?阿侖珠單抗

?PC（噴司他丁，環(huán)磷酰胺）

±利妥昔單抗

?化療（見上）

±阿侖珠單抗或利妥昔單抗

推薦治療方案?一線化療?福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）±利妥昔單抗濾泡性淋巴瘤

?免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+/-、CD20±、CD43-，細(xì)胞周期蛋白D1-和bcl-2+（~90%）。極少數(shù)病例為CD10-、bcl-2-?90%的病例有染色體易位t（14；18），使bcl-2基因表達(dá)下調(diào)。

?濾泡大細(xì)胞淋巴瘤（3級濾泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治療

。

濾泡性淋巴瘤?免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+檢查

?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT?提高診斷率——雙側(cè)骨髓活檢

?排除有組織轉(zhuǎn)化的部位——鎵掃描

?骨髓涂片

?β2微球蛋白

?隱蔽的病變部位——PET檢查

檢查?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH疾病進(jìn)展

細(xì)胞轉(zhuǎn)化

Ⅰ，Ⅱ期

Ⅱ期

大腫塊

腹部病變

Ⅲ，Ⅳ期

局部放療

或

化療后放療

或

擴大野放療

以下指征需要治療

適合參加臨床試驗

有癥狀

終末器官功能受損

繼發(fā)性血細(xì)胞減少

大腫塊

逐漸進(jìn)展

患者意愿

完全緩解或

部分緩解

無效

第一年每3個月

隨訪一次，以后

每6個月隨訪一次

疾病進(jìn)展

細(xì)胞轉(zhuǎn)化

無以上情況

出現(xiàn)上述情況

觀察

第一年每3個月

隨訪一次，以后

每6個月隨訪一次

局部放療

（減輕局部癥狀）

或

單藥或聯(lián)合化療

或

臨床試驗

觀察療效

初始治療

疾病進(jìn)展細(xì)胞轉(zhuǎn)化Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期大腫塊腹部病變Ⅲ，Ⅳ完全緩解或

部分緩解

無效或

疾病進(jìn)展

第一年每3個月隨訪

一次，以后每

3-6個月隨訪一次

疾病進(jìn)展

存在治療指征

（見上）

無治療指征

觀察

臨床試驗

或

單藥或聯(lián)合化療

或

放射免疫治療

或

局部放療

初始療效

再次治療

完全緩解或部分緩解無效或疾病進(jìn)展第一年每3個月隨訪組織學(xué)向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化的治療

臨床試驗

或

放射免疫治療

或

化療±利妥昔單抗

或

受累野放療

或

最好的支持治療

考慮自體或異體

干細(xì)胞移植

考慮自體或異體

干細(xì)胞移植

或

臨床試驗

或

觀察

考慮自體或異體

干細(xì)胞移植

或

臨床試驗

臨床試驗

或

放射免疫治療

或

姑息性或最好

的支持治療

多次既

往治療

很少或無

既往治療

組織學(xué)轉(zhuǎn)化

蒽環(huán)類為主的化療

±放療

或

化療±利妥昔單抗

治療敏感

完全緩解

部分緩解

無效或疾病進(jìn)展

組織學(xué)向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化的治療臨床試驗或放射免疫推薦治療方案

?一線治療

?福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）±利妥昔單抗

?FND（福達(dá)華，米托蒽醌，地塞米松）

±利妥昔單抗

?利妥昔單抗

?苯丁酸氮芥

?環(huán)磷酰胺

?CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松）

±利妥昔單抗（１類）

?CHOP±利妥昔單抗（２Ｂ類）

?二線治療

?放射免疫治療

?自體移植

?異體移植

?化學(xué)免疫治療（同上）

推薦治療方案?一線治療?福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）±利妥昔單抗邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）

?是一組單獨的疾病。

?包括MALT淋巴瘤、淋巴結(jié)MZL和脾MZL。

?淋巴結(jié)MZL與其他全身惰性淋巴瘤治療原則相同（見濾泡性淋巴瘤）。

?胃的MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染有關(guān)，根治感染可使腫瘤緩解。

?其他的MZLs也與慢性感染有關(guān)

。

?典型免疫表型是CD10-、CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclinD1-和bcl-2。

?胃MALT淋巴瘤——幽門螺旋桿菌染色

。

?FISH檢測t（11；18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關(guān)。

?脾MZL——丙肝病毒檢測

邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）?是一組單獨的疾病。?包括MALT檢查

?必做：體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT?胃MALT淋巴瘤——胃腸道內(nèi)鏡、幽門螺旋桿菌

?骨髓活檢±骨髓涂片

?超聲內(nèi)鏡

?丙肝病毒

檢查?必做：體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、L胃MALT淋巴瘤的治療

IE期

HP+

IE期

或Ⅱ期

HP-

Ⅲ/Ⅳ期

晚期少見

目前接受

抗HP治療

抗HP治療

或

放療

（30-33Gy）

以下指征

需要治療

?適合參加

臨床試驗

?有癥狀

?上消化道出血

?終末器官

功能受損

?大腫塊

?逐漸進(jìn)展

?患者意愿

3個月內(nèi)鏡

重新分期/活檢查HP和淋巴瘤

（有癥狀則

不需3個月）

無上述

癥狀

出現(xiàn)上

述癥狀

觀察

誘導(dǎo)化療

（單藥或聯(lián)合）

或

特別情況

局部放療

一旦有復(fù)發(fā)證據(jù)，

內(nèi)鏡重新分期

治療參見濾泡性

淋巴瘤

HP-淋巴瘤-

HP-淋巴瘤+

HP+淋巴瘤-

HP+淋巴瘤+無癥狀

有癥狀

疾病

穩(wěn)定

疾病

進(jìn)展

觀察

再觀察

3個月

或

局部放療

放療

二線抗生素

治療

放療

6個月重分期和內(nèi)鏡隨訪

胃MALT淋巴瘤的治療IE期HP+IE期或Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的治療

6個

月

重

分

期

和

內(nèi)

鏡

隨

訪

HP-淋巴瘤-

HP-淋巴瘤+

HP+淋巴瘤-

HP+淋巴瘤+觀察

局部放療

（既往未放療者）

或

如X線放療過

（參見濾泡

性淋巴瘤）

其他抗

生素治療

局部放療

（既往未放療者）

或

如X線放療過

（參見濾泡

性淋巴瘤）

內(nèi)鏡復(fù)查

CR

無

效

第1年

1次/3月

以后

1次/3-6月

既往經(jīng)

過治療

既往經(jīng)

抗生素

治療

治療見濾

泡性淋巴瘤

局部放療

放療后

復(fù)發(fā)

抗生素

療后

復(fù)發(fā)

治療見濾

泡性淋巴瘤

全身復(fù)發(fā)

局部復(fù)發(fā)

放療

胃MALT淋巴瘤的治療6個月重分期和內(nèi)鏡非胃MALT淋巴瘤的治療

IE-II期

Ⅳ期

結(jié)外病變

（多部位)

IE-Ⅳ期

MALT淋巴瘤

與大細(xì)胞

淋巴瘤

并存

局部放療（20-30Gy）

某些部位

可以考慮手術(shù)

（肺，乳腺[±放療]皮膚，甲狀腺，

結(jié)腸/小腸）

第1年隨訪

1次/3月

以后1次/3-6月

局部

復(fù)發(fā)

全身

復(fù)發(fā)

放療

或

參見晚期

濾泡性

淋巴瘤

治療

參見晚期

濾泡性

淋巴瘤

治療

局部放療

或

參見晚期

濾泡性

淋巴瘤

治療

參見DLBCL治療

非胃MALT淋巴瘤的治療IE-II期Ⅳ期脾邊緣區(qū)淋巴瘤治療

脾

腫

大

丙型

肝炎+

丙型

肝炎-胃腸道

評估

觀察

有肝炎

治療

指征

無肝炎

治療

指征

?血細(xì)胞

減少

?有癥狀

無癥狀

適當(dāng)

治療

脾切除術(shù)

第1年隨訪

1次/3月

以后

1次/3-6月

如疾病進(jìn)展

治療參見

晚期濾泡性

淋巴瘤

脾邊緣區(qū)淋巴瘤治療脾腫大丙型肝炎+套細(xì)胞淋巴瘤

?免疫組化包括CD10-/+、CD5+、CD23-/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細(xì)胞周期蛋白D1+。

?FISH檢測t（11；14），細(xì)胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列

?常規(guī)方法難以緩解

?無病生存率和總生存率較短

?尚無標(biāo)準(zhǔn)治療

套細(xì)胞淋巴瘤?免疫組化包括CD10-/+、CD5+、CD檢查

?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部正側(cè)位X線片/胸部CT、骨髓活檢±骨髓涂片、腹部/盆腔CT、結(jié)腸鏡檢查

?某些病例——上消化道內(nèi)鏡/PET掃描

?母細(xì)胞變異病例——腰椎穿刺排除腦脊液浸潤

?尿酸

?β2微球蛋白

檢查?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、綜合代Ⅰ，Ⅱ期

（局部累及，

極少見)Ⅲ,Ⅳ期

臨床試驗

或

綜合治療

或

放療（30-36Gy）

臨床試驗

或

聯(lián)合化療

±利妥昔單抗

或

對高度選擇

病例進(jìn)行觀察

完全緩解

部分緩解

進(jìn)展

臨床試驗

或

姑息性二線治療

?X線放療

?嘌呤類似物為

主的聯(lián)合治療

復(fù)發(fā)

誘導(dǎo)治療

初次緩解

復(fù)發(fā)

Ⅰ，Ⅱ期（局部累及，極少見)Ⅲ,Ⅳ期臨床試驗或推薦治療方案

?一線治療

?利妥昔單抗+大劑量CVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替

?利妥昔單抗+CHOP?利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強的松，長春新堿，環(huán)磷酰胺，阿霉素）

?一線鞏固治療

?ASCT?臨床試驗中的異基因移植（非清髓或清髓）

?二線治療

?FC（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺）±利妥昔單抗

?PCR（噴司他丁，環(huán)磷酰胺，利妥昔單抗）

?克拉屈濱

?FCMR（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）

?波替單抗

推薦治療方案?一線治療?利妥昔單抗+大劑量CVAD（環(huán)磷DLBCL?成人淋巴腫瘤中最常見的類型

?典型免疫表型為CD20+，CD45+，CD3-?與外周T細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別——T細(xì)胞標(biāo)志

?與間變大細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別——CD30?與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別——TdT、CD79a?一半的DLBCL通過傳統(tǒng)治療治愈

DLBCL?成人淋巴腫瘤中最常見的類型?典型免疫表型為C檢查

?必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、國際預(yù)后指數(shù)評分、單側(cè)或雙側(cè)骨髓活檢±骨髓涂片、超聲心動圖、

β2微球蛋白

?區(qū)分殘余纖維化包塊和腫瘤組織包塊——鎵掃描和PET?HIV?淋巴瘤浸潤鼻旁竇、睪丸、腦膜旁、眼眶周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱旁組織、骨髓、淋巴瘤合并HIV——腰椎穿刺

檢查?必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細(xì)胞計數(shù)及分國際預(yù)后指數(shù)

所有病例

?年齡＞60歲

?血清LDH水平＞正常值1倍

?行為評分2-4?Ⅲ或Ⅳ期

?結(jié)外累及區(qū)＞1國際指數(shù)，所有病例

?低0或1?低/中2?高/中3?高4或5年齡校正的國際預(yù)后指數(shù)

病例≤60歲

?Ⅲ或Ⅳ期

?血清LDH水平＞正常值1倍

?行為評分2-4

國際指數(shù)，病例≤60歲

?低0?低/中1?高/中2?高3國際預(yù)后指數(shù)所有病例?年齡＞60歲?血清LDH水平＞正完成治療計劃

自體干細(xì)胞移植

或

完成治療計劃

但提高放療

劑量（40-45Gy）

或

臨床試驗

（包括異基因

干細(xì)胞移植）

放療前評估

復(fù)查所有

陽性檢查，

如PET/鎵

掃描陽性，

則需再次活檢

Ⅰ，Ⅱ期

無大腫塊

＜10cm

大腫塊

≥10cm不良預(yù)后因素

?LDH升高

?Ⅱ期

?年齡＞60歲

?行為評分≥2

無不良

預(yù)后因素

CHOP6-8周期±利妥昔單抗

±受累淋巴區(qū)局部放療（30-36Gy）

（放療屬2B類）

CHOP3-4周期±利妥昔單抗

±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）

（1類）

CHOP6-8周期±利妥昔單抗

±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）

（1類）

放療前評估

完全

緩解

部分

緩解

無效

或進(jìn)展

治療完成

后復(fù)查

所有陽

性檢查

如有殘留

考慮再

次活檢

完全

緩解

部分

緩解

無效

或進(jìn)展

前2年3個

月隨訪1次以后3年每6個

月隨訪1次

復(fù)發(fā)，進(jìn)一步治療

治療

完成治療計劃自體干細(xì)胞移植或完成治療計劃但提高放Ⅲ，Ⅳ期

+年齡校正IPI低/低-中危險度

（IPI0-1）

中-高/高危險度

（IPI≥2）

CHOP6-8周期+利妥昔單抗

臨床試驗（推薦）

或

CHOP6-8周期

+利妥昔單抗（＞60歲）

±利妥昔單抗（≤60歲）

3-4周期

化療后

復(fù)查所有

陽性檢查

必要時

需再次活檢

完全

緩解

部分

緩解

無效或

進(jìn)展

繼續(xù)CHOP方案

化療至6-8周期

繼續(xù)CHOP方案

化療至6-8周期

或

參加臨床試驗

治療完成后

復(fù)查所有

陽性檢查

如有殘留

考慮再次

活檢

完全

緩解

部分

緩解

無效或

進(jìn)展

前2年3個月

隨訪1次

以后3年

每6個月

隨訪1次

復(fù)發(fā)，進(jìn)一步治療

治療

Ⅲ，Ⅳ期+年齡校正IPI低/低-中危險度（IPI0-1復(fù)發(fā)或

難治性

病例

適于行大

劑量化療

不適于行

大劑量

化療

新的無交

叉耐藥

方案±

利妥昔單抗

臨床試驗

或

個體化治療

完全

緩解

或

部分

緩解

無效

適用

于行

大劑量

化療

不適

用于

行大

劑量

化療

自體干細(xì)胞移植

（復(fù)發(fā)后二次緩解

為1類，其他為

2A類）±受累野

放療

或

臨床試驗

臨床試驗

臨床試驗

或

個體化治療

臨床試驗

或

最好的

支持治療

復(fù)發(fā)或難治性病例的治療

復(fù)發(fā)或難治性病例適于行大劑量化療不適于行推薦治療方案

?一線治療

?利妥昔單抗+CHOP（1類）

?利妥昔單抗+EPOCH（2B類）

?二線治療

?ICE（異環(huán)磷酰胺，卡鉑，足葉乙甙）

?DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）

?MINE（美斯納，異環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，足葉乙甙）

?ESHAP（足葉乙甙，甲基強的松龍，阿糖胞苷，順鉑）

?miniBEAM（卡莫司丁，足葉乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）

推薦治療方案?一線治療?利妥昔單抗+CHOP（1類）?高度侵襲性淋巴瘤

?易擴散至骨髓和腦膜

?90%的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤為T細(xì)胞型

?多數(shù)發(fā)生在青年人

?典型表現(xiàn)為縱隔病灶。

?Burkitt`s淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查應(yīng)包括8號染色體易位[t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)]。

?B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3）

?T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20-，TdT+

高度侵襲性淋巴瘤?易擴散至骨髓和腦膜?90%的淋巴母細(xì)胞檢查

?必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、單側(cè)或雙側(cè)骨髓活檢±骨髓涂片

?Burkitt`s淋巴瘤常與HIV感染有關(guān)——HIV必做

?淋巴母細(xì)胞淋巴瘤——頭部MRI?β2微球蛋白

檢查?必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細(xì)胞計數(shù)及分臨床試驗

或

最好的

支持治療

臨床試驗

或

個體化

治療

臨床試驗

或

最好的

支持治療

臨床試驗

或

個體化

治療

低危

?LDH正常

?腹部腫塊

完全切除

或單發(fā)的

腹部以外

腫塊

高危

臨床試驗

或

聯(lián)合化療

?強烈的烷化劑

?蒽環(huán)類藥物

?鞘內(nèi)化療

?大劑量甲氨喋呤

臨床試驗

或

聯(lián)合化療

?強烈的烷化劑

?蒽環(huán)類藥物

?鞘內(nèi)化療

?大劑量甲氨喋呤

完全

緩解

＜完全

緩解

完全

緩解

＜完全

緩解

CR后隨訪

第1年

1次/2個月

以后

1次/6個月

CR后隨訪

第1年

1次/2個月

以后

1次/6個月

觀察

或

在臨床

試驗中

予以

鞏固

治療

Burkitt`s淋巴瘤的治療

必須預(yù)防腫瘤

溶解綜合征

臨床試驗或最好的支持治療臨床試驗或個體化治療Burkitt`s淋巴瘤推薦治療方案

?低?！?lián)合化療方案

?CODOX-M（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤）

?HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替

?高?！?lián)合化療方案

?CODOX-M/IVAC（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤+異環(huán)磷酰胺，足葉乙甙，大劑量阿糖胞苷）

?HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷±利妥昔單抗

?CHOP方案療效欠佳

Burkitt`s淋巴瘤推薦治療方案?低?！?lián)合化療方案必須預(yù)防腫瘤

溶解綜合征

Ⅰ-Ⅳ期

應(yīng)視為

全身疾病

臨床試驗

或

類似的化

療方案：

劑量密度

環(huán)磷酰胺

蒽環(huán)類藥物

標(biāo)準(zhǔn)劑量的

長春新堿

門冬酰胺酶

鞘內(nèi)化療

完全

緩解

部分

緩解

觀察

或

臨床

試驗

臨床試驗

或

最好的

支持治療

復(fù)發(fā)

嘗試聯(lián)合方案

重新誘導(dǎo)化療

或

臨床試驗

淋巴母細(xì)胞淋巴瘤治療

必須預(yù)防腫瘤溶解綜合征Ⅰ-Ⅳ期應(yīng)視為全身疾病臨床試淋巴母細(xì)胞淋巴瘤推薦治療方案

?HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替

?標(biāo)準(zhǔn)長春新堿/強的松誘導(dǎo)方案繼之強化方案

?大劑量阿糖胞苷+利妥昔單抗或大劑量甲氨喋呤+利妥昔單抗

?CALGB所有方案

淋巴母細(xì)胞淋巴瘤推薦治療方案?HyperCVAD（環(huán)磷酰胺AIDS相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤

?合并AIDS的淋巴瘤有：Burkitt`s淋巴瘤、DLBCL、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

?CD4細(xì)胞計數(shù)較高，只有小部分＜100：

Burkitt`s淋巴瘤

?CD4細(xì)胞計數(shù)極低

：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

?DLBCL則發(fā)生在以上兩者之間

?高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），HIV相關(guān)淋巴瘤的發(fā)生率已經(jīng)下降

AIDS相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤?合并AIDS的淋巴瘤有：Burk檢查

?必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、磷酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、骨髓活檢±骨髓涂片、CD計數(shù)、HIV、病毒負(fù)荷

?上消化道鋇灌腸或內(nèi)窺鏡檢查

?如有貧血，查大便潛血試驗

?腦MRI或頭顱CT?β2微球蛋白

檢查?必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細(xì)胞計數(shù)及分Burkitt`s淋巴瘤

DLBCL

原發(fā)中樞

神經(jīng)系統(tǒng)

淋巴瘤

CD4＞200或

出現(xiàn)

抗病毒

分化

CD4＜100臨床試驗或

?加上抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物

?按Burkitt`s淋巴瘤治療：CODOX-M/IVAC?調(diào)整劑量的EPOCH?CDE?所有病人予GCSF

臨床試驗或

?CHOP或CHOP+大劑量甲氨喋呤

?加上抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物

?原發(fā)CNS淋巴瘤予姑息性放療

參見DLBCL誘導(dǎo)治療

臨床試驗或

?推薦方案：調(diào)整劑量的EPOCH，CDE，CHOP?加上抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療

?所有病人予GCSF?鞘內(nèi)治療（2B類）

臨床試驗或

?大劑量甲氨喋呤

?單獨放療

?加上抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物

治療

Burkitt`s淋巴瘤DLBCL非霍奇金淋巴瘤課件非霍奇金淋巴瘤

—美國NCCN淋巴瘤治療指南

非霍奇金淋巴瘤—美國NCCN淋巴瘤治療指南概

述

2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）

?新發(fā)病例54370例

男性28850例

女性25520例

?死亡病例19410例

?NHL占每年新發(fā)腫瘤病例數(shù)的第六位，約4%。

?NHL占男性腫瘤死亡原因的第6位，女性第7位。

概述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）?新發(fā)病例5WHO淋巴瘤的分類建議

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)

?播散

主要表現(xiàn)為白血病

?原發(fā)結(jié)外

主要表現(xiàn)淋巴結(jié)病變

分類

?B細(xì)胞腫瘤

?T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

WHO淋巴瘤的分類建議主要根據(jù)臨床表現(xiàn)?播散主要表B細(xì)胞腫瘤

?前B細(xì)胞腫瘤

?前B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母細(xì)胞白血?。?/p>

?成熟(外周)B細(xì)胞腫瘤

?慢性B淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

?前B淋巴細(xì)胞白血病

?淋漿細(xì)胞淋巴瘤

?脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（±絨毛狀淋巴細(xì)胞）

?毛細(xì)胞白血病

?漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤

?結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤MALT型

?淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（±單核細(xì)胞樣B細(xì)胞）

?濾泡性淋巴瘤

?套細(xì)胞淋巴瘤

?彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

-縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤

-原發(fā)鞘膜積液淋巴瘤

?Burkitt`s淋巴瘤/Burkitt細(xì)胞白血病

B細(xì)胞腫瘤?前B細(xì)胞腫瘤?前B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

?前T細(xì)胞腫瘤

?前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血?。毙郧癟淋巴母細(xì)胞性白血?。?/p>

?成熟(外周)T細(xì)胞腫瘤

?前T淋巴細(xì)胞白血病

?T顆粒淋巴細(xì)胞白血病

?侵襲性NK細(xì)胞白血病

?成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)?結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型

?腸病型T細(xì)胞淋巴瘤

?肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤

?皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤

?蕈樣霉菌病/Sezary綜合征

?間變大細(xì)胞淋巴瘤，T/裸細(xì)胞，原發(fā)皮膚型

?外周T細(xì)胞淋巴瘤,無其他特征

?血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤

?間變大細(xì)胞性淋巴瘤，T/裸細(xì)胞，原發(fā)全身型

T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤?前T細(xì)胞腫瘤?前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤各組織學(xué)類型比例

國際淋巴瘤分類計劃：對1403例淋巴瘤分類研究

彌漫大B細(xì)胞31%

濾泡性22%

小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%

套細(xì)胞型6%

外周T細(xì)胞6%

邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5%

余下各亞型均<2%

各組織學(xué)類型比例國際淋巴瘤分類計劃：對1403例淋巴瘤分類分期及分級

Cotswold調(diào)整后AnnArbor分期

分期

病變累及部位

Ⅰ

病變僅累及單一的淋巴結(jié)區(qū)

Ⅱ

病變累及橫膈同側(cè)兩個以上淋巴結(jié)區(qū)

Ⅲ

橫膈兩側(cè)2個以上的淋巴結(jié)區(qū)受侵犯

Ⅳ

病變疑侵犯多處淋巴結(jié)及以外的部位

Ⅹ

大腫塊＞10cmE結(jié)外播散或單發(fā)結(jié)外侵犯

A/BB組：體重減少＞10%，發(fā)熱，盜汗

分期及分級Cotswold調(diào)整后AnnArbor分期BINET分期

A期：血液中淋巴細(xì)胞≥0.15×l09/L，骨髓中淋巴細(xì)胞＞40％，無貧血及血小板減少。淋巴結(jié)累及區(qū)少于3個

B期：A期+淋巴結(jié)累及區(qū)（包括肝/脾）＞3個

C期：貧血，男性血紅蛋白＜110g/L；女性血紅蛋白＜100g/L，或血小板減少＜100×l09/L。

BINET分期A期：血液中淋巴細(xì)胞≥0.15×l09/L，CLL危險度分級

RAI分期

分期

描述

危險度分級

0外周血淋巴細(xì)胞增多

低

計數(shù)＞0.15×109/L，

骨髓中比例＞40%I0期+淋巴結(jié)腫大

中

II0-I期+肝和/或脾臟腫大

中

III0-II期+血紅蛋白<110g/L高

紅細(xì)胞壓積<33%IV0-III期+血小板＜100×109/L高

CLL危險度分級RAI分期分期描述淋巴瘤療效標(biāo)準(zhǔn)

緩解分類

體檢

淋巴結(jié)

淋巴結(jié)腫塊

骨髓

CR正常

正常

正常

正常

CRu正常

正常

正常

不確定

正常

正常

減少>75%正常

或不確定

PR正常

正常

正常

陽性

正常

減少≥50%減少≥50%無關(guān)

肝/脾縮小

減少≥50%減少≥50%無關(guān)

復(fù)發(fā)/進(jìn)展

肝/脾腫大

新病灶

新病灶

或現(xiàn)新病灶

或增大

或增大

復(fù)發(fā)

淋巴瘤療效標(biāo)準(zhǔn)緩解分類體檢NCCN建議等級分類

?1類：基于高水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識。

?2A類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），NCCN有統(tǒng)一共識。

?2B類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），NCCN無統(tǒng)一共識。

?3類：存在較大爭議。

?如非特別證明，所有建議均為2A類。

NCCN建議等級分類?1類：基于高水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)診斷

?確立準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷是最重要的一步。

?建議行淋巴結(jié)部分或全部切除活檢以確立診斷。

?細(xì)針抽吸（FNA）不足以確立淋巴瘤的初始診斷（盡管對確立復(fù)發(fā)已經(jīng)足夠），F(xiàn)NA檢查不符合成本效益比并可能誤導(dǎo)治療。

?針芯活組織檢查同樣不受鼓勵，除非在臨床上這是獲取病理學(xué)診斷的唯一安全的手段。

?但是在某些情況下，結(jié)合形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞檢查可能可以提供足夠的診斷信息。特別是對于CLL的診斷。

?某些情況下還應(yīng)討論生育問題和精子是否存在精子銀行。診斷?確立準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷是最重要的一步。?建議行淋巴結(jié)CLL/SLL?典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20±、CD43+/-、細(xì)胞周期蛋白D1-。

?CLL/SLL和套細(xì)胞淋巴瘤均為CD5+的B細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞周期蛋白D1-是區(qū)分兩者的關(guān)鍵。

?Rai分期在臨床上更加實用，并能夠提示重要的預(yù)后信息。

?低危險度患者的生存期基本上與同年齡對照組相同。

?中危險度患者生存期則稍短。

?高危險度患者預(yù)后不良，診斷時通常就已經(jīng)需要治療。CLL/SLL?典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、C檢查

?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價

?反復(fù)感染的患者——多項免疫球蛋白測定

?不是必做的檢查——骨髓活檢

?提示預(yù)后

——β2微球蛋白

?隨訪和監(jiān)測淋巴結(jié)病變——CT檢查或超聲

?對有貧血的患者，排除溶血——網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、直接Coomb`s試驗

檢查?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征

AnnArbor分期Ⅰ/Ⅱ

AnnArbor分期

Ⅲ/Ⅳ

局部放療

或觀察

進(jìn)展

SLLCLLRai分期為低

CLLRai分期為中

CLLRai分期為高

?以下指征需要治療

有癥狀

終末器官功能受損

血細(xì)胞減少

大腫塊

逐漸進(jìn)展

患者意愿

組織學(xué)轉(zhuǎn)化

適合參加臨床試驗

自身免疫性血細(xì)胞減少

反復(fù)感染

無上述情況

觀察

出現(xiàn)上述情況

嘌呤類似物±

利妥昔單抗

或

單用烷化劑

或

烷化劑為主

的聯(lián)合化療

或

姑息性放療

觀察療效

治療

注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征AnnArbor分期Ⅰ/ⅡA誘導(dǎo)治療療效

再次治療

臨床試驗（包括移植）

疾病進(jìn)展

完全緩解

或部分緩解

疾病進(jìn)展

臨床試驗

或觀察

疾病進(jìn)展

出現(xiàn)臨床

治療指征

出現(xiàn)上

述情況

無上述情況

觀察

或

二線化療

或

局部放療

或

利妥昔單抗±化療

誘導(dǎo)治療療效再次治療臨床試驗（包括移植）疾病進(jìn)展完全推薦治療方案

?一線化療

?福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）±利妥昔單抗

?FC（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺）

±利妥昔單抗

?苯丁酸氮芥（沖擊或持續(xù)）

±強的松

?CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松）

?二線化療

?阿侖珠單抗

?PC（噴司他丁，環(huán)磷酰胺）

±利妥昔單抗

?化療（見上）

±阿侖珠單抗或利妥昔單抗

推薦治療方案?一線化療?福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）±利妥昔單抗濾泡性淋巴瘤

?免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+/-、CD20±、CD43-，細(xì)胞周期蛋白D1-和bcl-2+（~90%）。極少數(shù)病例為CD10-、bcl-2-?90%的病例有染色體易位t（14；18），使bcl-2基因表達(dá)下調(diào)。

?濾泡大細(xì)胞淋巴瘤（3級濾泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治療

。

濾泡性淋巴瘤?免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+檢查

?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT?提高診斷率——雙側(cè)骨髓活檢

?排除有組織轉(zhuǎn)化的部位——鎵掃描

?骨髓涂片

?β2微球蛋白

?隱蔽的病變部位——PET檢查

檢查?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH疾病進(jìn)展

細(xì)胞轉(zhuǎn)化

Ⅰ，Ⅱ期

Ⅱ期

大腫塊

腹部病變

Ⅲ，Ⅳ期

局部放療

或

化療后放療

或

擴大野放療

以下指征需要治療

適合參加臨床試驗

有癥狀

終末器官功能受損

繼發(fā)性血細(xì)胞減少

大腫塊

逐漸進(jìn)展

患者意愿

完全緩解或

部分緩解

無效

第一年每3個月

隨訪一次，以后

每6個月隨訪一次

疾病進(jìn)展

細(xì)胞轉(zhuǎn)化

無以上情況

出現(xiàn)上述情況

觀察

第一年每3個月

隨訪一次，以后

每6個月隨訪一次

局部放療

（減輕局部癥狀）

或

單藥或聯(lián)合化療

或

臨床試驗

觀察療效

初始治療

疾病進(jìn)展細(xì)胞轉(zhuǎn)化Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期大腫塊腹部病變Ⅲ，Ⅳ完全緩解或

部分緩解

無效或

疾病進(jìn)展

第一年每3個月隨訪

一次，以后每

3-6個月隨訪一次

疾病進(jìn)展

存在治療指征

（見上）

無治療指征

觀察

臨床試驗

或

單藥或聯(lián)合化療

或

放射免疫治療

或

局部放療

初始療效

再次治療

完全緩解或部分緩解無效或疾病進(jìn)展第一年每3個月隨訪組織學(xué)向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化的治療

臨床試驗

或

放射免疫治療

或

化療±利妥昔單抗

或

受累野放療

或

最好的支持治療

考慮自體或異體

干細(xì)胞移植

考慮自體或異體

干細(xì)胞移植

或

臨床試驗

或

觀察

考慮自體或異體

干細(xì)胞移植

或

臨床試驗

臨床試驗

或

放射免疫治療

或

姑息性或最好

的支持治療

多次既

往治療

很少或無

既往治療

組織學(xué)轉(zhuǎn)化

蒽環(huán)類為主的化療

±放療

或

化療±利妥昔單抗

治療敏感

完全緩解

部分緩解

無效或疾病進(jìn)展

組織學(xué)向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化的治療臨床試驗或放射免疫推薦治療方案

?一線治療

?福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）±利妥昔單抗

?FND（福達(dá)華，米托蒽醌，地塞米松）

±利妥昔單抗

?利妥昔單抗

?苯丁酸氮芥

?環(huán)磷酰胺

?CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松）

±利妥昔單抗（１類）

?CHOP±利妥昔單抗（２Ｂ類）

?二線治療

?放射免疫治療

?自體移植

?異體移植

?化學(xué)免疫治療（同上）

推薦治療方案?一線治療?福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）±利妥昔單抗邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）

?是一組單獨的疾病。

?包括MALT淋巴瘤、淋巴結(jié)MZL和脾MZL。

?淋巴結(jié)MZL與其他全身惰性淋巴瘤治療原則相同（見濾泡性淋巴瘤）。

?胃的MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染有關(guān)，根治感染可使腫瘤緩解。

?其他的MZLs也與慢性感染有關(guān)

。

?典型免疫表型是CD10-、CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclinD1-和bcl-2。

?胃MALT淋巴瘤——幽門螺旋桿菌染色

。

?FISH檢測t（11；18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關(guān)。

?脾MZL——丙肝病毒檢測

邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）?是一組單獨的疾病。?包括MALT檢查

?必做：體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT?胃MALT淋巴瘤——胃腸道內(nèi)鏡、幽門螺旋桿菌

?骨髓活檢±骨髓涂片

?超聲內(nèi)鏡

?丙肝病毒

檢查?必做：體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、L胃MALT淋巴瘤的治療

IE期

HP+

IE期

或Ⅱ期

HP-

Ⅲ/Ⅳ期

晚期少見

目前接受

抗HP治療

抗HP治療

或

放療

（30-33Gy）

以下指征

需要治療

?適合參加

臨床試驗

?有癥狀

?上消化道出血

?終末器官

功能受損

?大腫塊

?逐漸進(jìn)展

?患者意愿

3個月內(nèi)鏡

重新分期/活檢查HP和淋巴瘤

（有癥狀則

不需3個月）

無上述

癥狀

出現(xiàn)上

述癥狀

觀察

誘導(dǎo)化療

（單藥或聯(lián)合）

或

特別情況

局部放療

一旦有復(fù)發(fā)證據(jù)，

內(nèi)鏡重新分期

治療參見濾泡性

淋巴瘤

HP-淋巴瘤-

HP-淋巴瘤+

HP+淋巴瘤-

HP+淋巴瘤+無癥狀

有癥狀

疾病

穩(wěn)定

疾病

進(jìn)展

觀察

再觀察

3個月

或

局部放療

放療

二線抗生素

治療

放療

6個月重分期和內(nèi)鏡隨訪

胃MALT淋巴瘤的治療IE期HP+IE期或Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的治療

6個

月

重

分

期

和

內(nèi)

鏡

隨

訪

HP-淋巴瘤-

HP-淋巴瘤+

HP+淋巴瘤-

HP+淋巴瘤+觀察

局部放療

（既往未放療者）

或

如X線放療過

（參見濾泡

性淋巴瘤）

其他抗

生素治療

局部放療

（既往未放療者）

或

如X線放療過

（參見濾泡

性淋巴瘤）

內(nèi)鏡復(fù)查

CR

無

效

第1年

1次/3月

以后

1次/3-6月

既往經(jīng)

過治療

既往經(jīng)

抗生素

治療

治療見濾

泡性淋巴瘤

局部放療

放療后

復(fù)發(fā)

抗生素

療后

復(fù)發(fā)

治療見濾

泡性淋巴瘤

全身復(fù)發(fā)

局部復(fù)發(fā)

放療

胃MALT淋巴瘤的治療6個月重分期和內(nèi)鏡非胃MALT淋巴瘤的治療

IE-II期

Ⅳ期

結(jié)外病變

（多部位)

IE-Ⅳ期

MALT淋巴瘤

與大細(xì)胞

淋巴瘤

并存

局部放療（20-30Gy）

某些部位

可以考慮手術(shù)

（肺，乳腺[±放療]皮膚，甲狀腺，

結(jié)腸/小腸）

第1年隨訪

1次/3月

以后1次/3-6月

局部

復(fù)發(fā)

全身

復(fù)發(fā)

放療

或

參見晚期

濾泡性

淋巴瘤

治療

參見晚期

濾泡性

淋巴瘤

治療

局部放療

或

參見晚期

濾泡性

淋巴瘤

治療

參見DLBCL治療

非胃MALT淋巴瘤的治療IE-II期Ⅳ期脾邊緣區(qū)淋巴瘤治療

脾

腫

大

丙型

肝炎+

丙型

肝炎-胃腸道

評估

觀察

有肝炎

治療

指征

無肝炎

治療

指征

?血細(xì)胞

減少

?有癥狀

無癥狀

適當(dāng)

治療

脾切除術(shù)

第1年隨訪

1次/3月

以后

1次/3-6月

如疾病進(jìn)展

治療參見

晚期濾泡性

淋巴瘤

脾邊緣區(qū)淋巴瘤治療脾腫大丙型肝炎+套細(xì)胞淋巴瘤

?免疫組化包括CD10-/+、CD5+、CD23-/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細(xì)胞周期蛋白D1+。

?FISH檢測t（11；14），細(xì)胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列

?常規(guī)方法難以緩解

?無病生存率和總生存率較短

?尚無標(biāo)準(zhǔn)治療

套細(xì)胞淋巴瘤?免疫組化包括CD10-/+、CD5+、CD檢查

?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部正側(cè)位X線片/胸部CT、骨髓活檢±骨髓涂片、腹部/盆腔CT、結(jié)腸鏡檢查

?某些病例——上消化道內(nèi)鏡/PET掃描

?母細(xì)胞變異病例——腰椎穿刺排除腦脊液浸潤

?尿酸

?β2微球蛋白

檢查?必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、綜合代Ⅰ，Ⅱ期

（局部累及，

極少見)Ⅲ,Ⅳ期

臨床試驗

或

綜合治療

或

放療（30-36Gy）

臨床試驗

或

聯(lián)合化療

±利妥昔單抗

或

對高度選擇

病例進(jìn)行觀察

完全緩解

部分緩解

進(jìn)展

臨床試驗

或

姑息性二線治療

?X線放療

?嘌呤類似物為

主的聯(lián)合治療

復(fù)發(fā)

誘導(dǎo)治療

初次緩解

復(fù)發(fā)

Ⅰ，Ⅱ期（局部累及，極少見)Ⅲ,Ⅳ期臨床試驗或推薦治療方案

?一線治療

?利妥昔單抗+大劑量CVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替

?利妥昔單抗+CHOP?利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強的松，長春新堿，環(huán)磷酰胺，阿霉素）

?一線鞏固治療

?ASCT?臨床試驗中的異基因移植（非清髓或清髓）

?二線治療

?FC（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺）±利妥昔單抗

?PCR（噴司他丁，環(huán)磷酰胺，利妥昔單抗）

?克拉屈濱

?FCMR（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）

?波替單抗

推薦治療方案?一線治療?利妥昔單抗+大劑量CVAD（環(huán)磷DLBCL?成人淋巴腫瘤中最常見的類型

?典型免疫表型為CD20+，CD45+，CD3-?與外周T細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別——T細(xì)胞標(biāo)志

?與間變大細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別——CD30?與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別——TdT、CD79a?一半的DLBCL通過傳統(tǒng)治療治愈

DLBCL?成人淋巴腫瘤中最常見的類型?典型免疫表型為C檢查

?必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、國際預(yù)后指數(shù)評分、單側(cè)或雙側(cè)骨髓活檢±骨髓涂片、超聲心動圖、

β2微球蛋白

?區(qū)分殘余纖維化包塊和腫瘤組織包塊——鎵掃描和PET?HIV?淋巴瘤浸潤鼻旁竇、睪丸、腦膜旁、眼眶周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱旁組織、骨髓、淋巴瘤合并HIV——腰椎穿刺

檢查?必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細(xì)胞計數(shù)及分國際預(yù)后指數(shù)

所有病例

?年齡＞60歲

?血清LDH水平＞正常值1倍

?行為評分2-4?Ⅲ或Ⅳ期

?結(jié)外累及區(qū)＞1國際指數(shù)，所有病例

?低0或1?低/中2?高/中3?高4或5年齡校正的國際預(yù)后指數(shù)

病例≤60歲

?Ⅲ或Ⅳ期

?血清LDH水平＞正常值1倍

?行為評分2-4

國際指數(shù)，病例≤60歲

?低0?低/中1?高/中2?高3國際預(yù)后指數(shù)所有病例?年齡＞60歲?血清LDH水平＞正完成治療計劃

自體干細(xì)胞移植

或

完成治療計劃

但提高放療

劑量（40-45Gy）

或

臨床試驗

（包括異基因

干細(xì)胞移植）

放療前評估

復(fù)查所有

陽性檢查，

如PET/鎵

掃描陽性，

則需再次活檢

Ⅰ，Ⅱ期

無大腫塊

＜10cm

大腫塊

≥10cm不良預(yù)后因素

?LDH升高

?Ⅱ期

?年齡＞60歲

?行為評分≥2

無不良

預(yù)后因素

CHOP6-8周期±利妥昔單抗

±受累淋巴區(qū)局部放療（30-36Gy）

（放療屬2B類）

CHOP3-4周期±利妥昔單抗

±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）

（1類）

CHOP6-8周期±利妥昔單抗

±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）

（1類）

放療前評估

完全

緩解

部分

緩解

無效

或進(jìn)展

治療完成

后復(fù)查

所有陽

性檢查

如有殘留

考慮再

次活檢

完全

緩解

部分

緩解

無效

或進(jìn)展

前2年3個

月隨訪1次以后3年每6個

月隨訪1次

復(fù)發(fā)，進(jìn)一步治療

治療

完成治療計劃自體