肺梗塞護理查房(同名882)課件

2022/12/17肺栓塞的護理心胸外科-陳江

2022/12/14肺栓塞的護理2022/12/17內容提要病例介紹肺栓塞的相關知識針對該患者提出主要的護理問題及措施肺栓塞的預防肺栓塞的出院指導2022/12/14內容提要病例介紹病情介紹姓名：賀桂風性別：女年齡：63歲床號：51床診斷：右側多發(fā)性肋骨骨折、雙肺挫傷、右側血氣胸、肺部感染病情介紹2022/12/17病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受傷2小時，于11月16日八時二十五分急診平車入院，體查：體溫38.0攝氏度，脈搏80次/分，呼吸25次/分，血壓120/70mmHg。患者予11月21日在氣管內麻下行肋骨骨折內固定術，術畢于14:40麻醉清醒安返監(jiān)護室，傷口敷料干潔，接右胸管及尿管于床旁，引流通暢，醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧、抗炎、止血、補液等處理。手術順利，術后繼續(xù)抗炎，加強翻身拍背，協(xié)助咳嗽咳痰，加強肺功能鍛煉，術后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日，血常規(guī)五分類：白細胞5.5*10^9/L,血紅蛋白95g/L，血小板417*10^9/L，醫(yī)囑予阿司匹林抗血小板治療，囑其多下床運動，擇日出院?；颊哂?2月6日17:28分上廁所時突然暈倒，扶到床上，呼吸急促，口唇發(fā)紺，HR110次/分，呼吸26次/分，血壓130/80mmHg,BS:8.4mol/L，血氧飽和度：40%，予17:30麻醉科行氣管插管，醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸，在純氧下血氧飽和度：60-70%，最高時85%，予完善相關檢查，全院大會診，考慮肺梗塞，醫(yī)囑予尿激酶溶栓治療，定期監(jiān)測凝血功能，當INR低于3.0后改低分子肝素鈣抗凝治療，22:05尿激酶治療后血氧飽和度94%以上。12月10日，予床旁局麻下行氣管切開術，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，于12月15日，醫(yī)囑予停呼吸機輔助呼吸改氣管切開處吸氧，目前患者病情平穩(wěn)。2022/12/14病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受急救處理安置患者取半坐臥位高流量面罩吸氧，急請麻醉科行氣管插管呼吸機輔助呼吸心電監(jiān)護建立靜脈通道，麻醉科深靜脈置管，給予抗血小板聚集、降心率、利尿、補液等對癥治療導尿、胃腸減壓完善相關檢查:抽血、床旁心電圖、床旁胸片、床旁B超急請相關科室會診：心內科、呼吸內科、全院大會診請麻醉科行動脈置管，監(jiān)測血壓及中心靜脈壓

急救處理安置患者取半坐臥位2022/12/17急診檢查結果D_二聚體31.16ug∕L心電圖示竇性心動過速、ST-T段改變Blood-RtWBC11.5×109／LHGB123g／LPLT386×109／L

2022/12/14急診檢查結果D_二聚體31.16ug∕2022/12/17初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓塞2022/12/14初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓2022/12/17

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。2022/12/14【概述】急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內者，為亞急性肺栓塞。

【概述】急性肺栓塞：2022/12/17臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國內對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經治療死亡率高可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經過積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%2022/12/14臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠2022/12/17肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認的首位原因占68%

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％妊娠和分娩極少數人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導管頭端堵塞肺動脈引起。其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞極少數人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。

2022/12/14肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認2022/12/17高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊?；長時間操作電腦者或者預期要長時間坐火車，飛機、汽車者（時間超過6小時）；長期臥床或需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術后及髖及膝關節(jié)置換術后有髖部骨折，嚴重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。2022/12/14高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；?022/12/17

肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數分鐘至數小時內突然死亡。

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肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表2022/12/17

(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長，為不祥預兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現呼吸困難癥狀

2022/12/14(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的2022/12/17(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生與呼吸有關的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛

2022/12/14(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板2022/12/17

(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足2022/12/14(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在2022/12/17

(4)咯血當有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現咳血

2022/12/14(4)咯血當有肺梗死或充血性肺不2022/12/17

(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴重者可猝死。

2022/12/14(5)休克約10％患者發(fā)生休克，2022/12/17

(6)其他如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等2022/12/14(6)其他如室上性心動過速、充血2022/12/17實驗室檢查

1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯纖維蛋白（Fb）特異的降解產物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正常或增加，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標準”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。4、電腦掃描肺動脈造影毋須導管，速度快。但放射量相當大5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數患者主要表現為竇性心動過速、肺性P波、重者出現肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現不完全性右束支傳導阻滯。6、胸部X線表現常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準確地診斷PE8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。

2022/12/14實驗室檢查

1、D-二聚體（D-Dim【病理生理】【病理生理】2022/12/172022/12/14肺梗塞護理查房(同名882)課件【病理生理】肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降

右心室后負荷增加卵圓孔右向左單向開放

心內血液由右向左分流體循環(huán)低血壓

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧【病理生理】肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學的影響栓子阻塞肺動脈機械、神經反射和體液因素

肺血管阻力和肺動脈壓增高

肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮

不存在原有心臟病時肺血管被阻塞范圍

后果20%～30%

一定程度的肺動脈高壓，30%～40%時MPAP可達30mmHg

右心室平均壓可升高;

40%～50%時MPAP可達到40mmHg右心室充盈壓增加，心臟指數下降;50%～70%持續(xù)的嚴重的肺動脈高壓;85%出現所謂“斷流”現象可至猝死【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學的影響栓子阻塞肺動【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣功能障礙

肺泡表面活性物質減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張

肺泡死腔增加通氣量（V）與肺血流量（Q）的比例失調肺血分流進一步加重低氧血癥

肺梗死【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣【臨床癥狀】PE的嚴重程度取決于：栓子性質栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能【臨床癥狀】PE的嚴重程度取決于：2022/12/17肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性。對于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手術、骨折、長期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。

2022/12/14肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕2022/12/17本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、電子計算機斷層掃描和核磁共振等檢查有助于鑒別。2022/12/14本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療。

1.對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭?！局委煛縋E的治療分為對癥治療和特異性治療?！局委煛?.特異性治療：溶栓、抗凝、手術，以及預防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動力學不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為14天內。溶栓的并發(fā)癥為出血?！局委煛?.特異性治療：【溶栓治療】適應癥：

目前溶栓治療主要用于2周內的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者?！救芩ㄖ委煛窟m應癥：【溶栓治療】禁忌癥絕對禁忌癥:活動性內出血,近期的自發(fā)性顱內出血相對禁忌癥:大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內),10d內出現過胃腸道出血,15d內發(fā)生過嚴重外傷、2個月內出現過缺血性中風、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網膜病等?！救芩ㄖ委煛拷砂Y

【治療】⑵抗凝治療：防止血栓復發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林、氫氯吡格雷?！局委煛竣瓶鼓委煟骸局委煛竣鞘中g治療：可根據要求用介入的方法利用不同功能的導管將血栓粉碎。⑷預防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內皮的損傷、減少血液的淤積等。【治療】⑶手術治療：【溶栓治療的護理】

溶栓治療前護理措施

提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機械通氣。心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。【溶栓治療的護理】溶栓治療前護理措施【溶栓治療的護理】

③評估：病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時內是否有動、靜脈穿刺點；評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數等。

【溶栓治療的護理】③評估：【溶栓治療的護理】④通路準備：留置2條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器。【溶栓治療的護理】④通路準備：【溶栓治療的護理】治療中護理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進入體內。②血壓袖帶應避開進行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進入體內。③遵醫(yī)囑進行血藥濃度的監(jiān)測等?！救芩ㄖ委煹淖o理】治療中護理措施：

【溶栓治療的護理】

用藥效果觀察

新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復肺供血是溶栓成功的一個重要標志。

再灌注反應:患者表現頭昏、耳鳴及頭痛,此反應輕微用藥后消失,無需特殊處理

【溶栓治療的護理】用藥效果觀察【溶栓治療的護理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預防出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%~7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內出血發(fā)生率約為1.2%,約半數死亡。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯征【溶栓治療的護理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預防【抗凝治療的護理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時間延長到正常的1.5~2.5倍,國際標準化比率至2.0~2.5之間,然后停用肝素治療。口服抗凝藥的療程通常為6個月~1年,并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療?！究鼓委煹淖o理】抗凝方案【抗凝治療的護理】監(jiān)測APTT和INR

主張每6小時測定1次,以后根據情況1~2d測定1次,平穩(wěn)后改為每周1~2次用藥指導

加強華法令抗凝作用的藥物：促進蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等【抗凝治療的護理】監(jiān)測APTT和INR2022/12/17溶栓后的護理1．心理護理

2．有效制動3．做好皮膚護理4．合理營養(yǎng)5．保持大便通暢。

2022/12/14溶栓后的護理2022/12/17溶栓后的并發(fā)癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應盡量減少穿刺次數，穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺后。應教會患者掌握自我護理方法以預防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應注意觀察相關出血傾向。皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或C蛋白缺陷的患者,較少見,多發(fā)生于用藥后1周腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注意觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。溶栓治療時護士不能離開床旁！??！

2022/12/14溶栓后的并發(fā)癥

出血2022/12/17肺栓塞的一般護理知識

1．適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對臥床休息至少兩周，防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖，保護皮膚完整性,并增加舒適度，合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。

5．正確吸氧，給予鼻導管或面罩吸氧,還應根據缺氧程度、血氣分析結果,及時調整給氧的流量、時間和方式，必要時行機械通氣。6．監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律、血氧飽和度及體溫等。7．定期復查動脈血氣及心電圖（竇性心動過速最常見）。

8．觀察用藥反應。9.合理飲食，以清淡、易消化、富含維生素為宜。10.保持大便的通暢，必要時使用開塞露或洗腸。11.加強對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處[3]。應每日測量,做好標記并記錄。一側大腿或小腿周徑較對側大于1cm即有意義。2022/12/14肺栓塞的一般護理知識1．適宜的治療、休2022/12/17P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停

如出現心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現室速或室顫，應立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內插管。（5）迅速準確地配合搶救并做好記錄。2022/12/14P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停

如出現心臟驟停2022/12/17

P2氣體交換受損

1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位。

2為病人提供一個安靜舒適的環(huán)境，調節(jié)好適宜的溫濕度，室內定時開窗通風。

3遵醫(yī)囑給予吸氧，同時保持輸氧裝置通暢，必要時機械通氣。

4監(jiān)測動脈血氣分析。

5協(xié)助病人翻身、拍背，保持呼吸道通暢。2022/12/14P2氣體交換受損2022/12/17P3心輸出量減少

1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用。2022/12/14P3心輸出量減少

1.嚴密觀察病人心律、2022/12/17P4清理呼吸道低效

1、

指導病人有效地咳嗽排痰，吹氣球。2、遵醫(yī)囑按時給病人霧化吸入。

3、取半臥位，按時給病人翻身排背，協(xié)助其咳嗽咳痰。4、機械深度排痰。5、按需時吸痰。

2022/12/14P4清理呼吸道低效

2022/12/17P5有再栓塞的危險

1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。

2、不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。3、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。4、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力。5、吸煙者應戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。6、測量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現下肢深靜脈血栓。7、備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

2022/12/14P5有再栓塞的危險

2022/12/17

P6體溫過高

1、松衣解被，調節(jié)室溫。2、物理降溫，大動脈處置冰袋，頭枕冰枕，全身溫水擦浴。3、遵醫(yī)囑根據藥敏結果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。4、遵醫(yī)囑靜脈補液，保持水、電解質平衡。

5、定時監(jiān)測體溫，密切注意心率變化。6、

注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導。2022/12/14

P6體溫過高2022/12/17

P7皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位。2、使用翻身時間表，協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護性措施，如氣墊床等。4、翻身及取放便盆時避免拖拉推等動作。5、床鋪應保持平整，無皺折、清潔、干燥，大便失禁應用溫水擦洗。6、增加營養(yǎng)飲食。2022/12/14P7皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位2022/12/171、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進患者對治療、護理的信賴。2、向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適。3、監(jiān)護搶救設備。

4、指導患者做緩慢的深呼吸，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6、

經常給予患者語言性和非語言性的安慰。7、動員家庭社會支持系統(tǒng)實施有效的心理護理。

P8頻死感相關因素：身體和心理異常感覺，呼吸急促，胸痛2022/12/141、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進患者2022/12/17P9有管道脫落的危險

1、向患者講解氣管插管及氣管切開的目的及注意事項。2、立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時通知醫(yī)師，根據患者情況進行處理3、當患者切開時間超過一周竇道已形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機，氧流量調至100%，然后根據病情再調整。4、如切開時間在一周以內，立即進行氣管插管，連接呼吸機，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。5、其他醫(yī)護人員應迅速準備好搶救藥品物品，如患者出現心跳驟停時立即給予心臟按壓。6、配合醫(yī)師抽血行動脈血氣分析，根據結果調整呼吸機參數。7、嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)師進行處理。8、病情穩(wěn)定后補記搶救記錄，安置好病人。9、患者意外脫管重在預防，護理人員應注意：（1）對于頸部粗短者，使用加長型氣管套管，并牢固固定。（2）對于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。（3）在為患者實施各種治療護理（如翻身、拍背、吸痰等）時應專人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機管道，以防套管受呼吸機管道重力作用而致脫管。（4）更換固定系帶時，應兩人操作，一人固定套管，一人更換。2022/12/14P9有管道脫落的危險

1、向患者講解氣管2022/12/17P10營養(yǎng)不足

1、向病人解釋增加營養(yǎng)的重要性，介紹營養(yǎng)食譜，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食（蔬菜、水果、牛奶、肉、蛋、豆制品類），必要時給予靜脈高營養(yǎng)或血液制品，糾正貧血增強抵抗力，促進早日康復。

2、高熱時給予對癥處理，物理降溫，減少機體消耗。

3、加強口腔護理，保持口腔清潔，增進食欲。

2022/12/14P10營養(yǎng)不足

2022/12/17P11焦慮

1建立良好的護患關系，多與病人接觸、談心，了解病人的思想動態(tài)。

2護士以誠待病人，處處為病人著想，解決病人的急需，爭取使病人少花錢治好病。

3多向病人講解病情的進展及治療效果，使病人對治療充滿信心。2022/12/14P11焦慮

2022/12/17

1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、24小時床旁留陪護，加強巡視。及時滿足患者所需。3、提供患者有關疾病治療及預后的確切信息，強調正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復程序。P12自理缺陷相關因素：活動無耐力，醫(yī)療受限2022/12/14P12自理缺陷相關因素：活動無耐力，2022/12/17P13自我形象紊亂

1多與病人接觸，護士不能有任何傷及病人自尊心的言行。2加強皮膚護理，保持皮膚清潔，預防壓瘡

。3鼓勵帶管的病人正視暫時的現狀，告知病人氣管插管及氣管切開套管的目的及注意事項。2022/12/14P13自我形象紊亂

2022/12/17肺栓塞的預防早期發(fā)現，早期預防是關鍵，高危人群要注意以下幾點：1.改變生活方式，如戒煙酒，適當運動，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應減少膽固醇的攝入，多進食新鮮蔬菜，適當飲茶，多飲水，控制血壓、血脂、血糖、體重，降低血液的高凝狀態(tài)，預防或減少血栓形。2.長期操作電腦，或者乘車，飛機長途旅行，應穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當活動下肢。3.下肢外傷或者長期臥床時，應經常按摩下肢，或者使用預防血栓形成的藥物，患者不宜長時間保持一個體位，防止下蹲過久。4.孕產婦要保持一定的運動量，不要久臥床。長期服用避孕藥的婦女，服藥時間不要超過5年。5.曾有靜脈血栓史的人（腿痛，下肢無力，壓痛，皮下靜脈曲張，雙下肢出現不對稱腫脹）最好能定期接受檢查。6.經過胸部及腹部大型手術，及膝部及髖部置換術，有髖部骨折，嚴重創(chuàng)傷，脊柱損傷，則需要使用抗凝藥物和機械性預防措施來預防深靜脈血栓形成。7另外，還可以采取機械輔助(如彈力襪、序貫加壓泵等)和藥物(如肝素、華法林等)預防措施，尤其對于先天缺乏某些抗凝因子的易栓癥患者，更需要終身口服抗凝劑來預防。2022/12/14肺栓塞的預防1、按時服藥：特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用，盡量避免服用抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等2、飲食以清淡易消化、富含維生素、高纖維素、低脂、少食生硬及含雞骨魚刺等食物，以防損傷消化道黏膜引起出血，避免使用富含維生素K的食物，如蘿卜、菠菜、咖啡等食物，其可減少華法林的作用3、自我觀察出血現象，注意早期出血癥狀，注意飲食，不可服用影響藥物4、按醫(yī)囑定期復查抗凝指標5、注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復發(fā)6、定期隨診，病情有變化時及時就醫(yī)7、注意休息，改變不良的生活方式出院指導1、按時服藥：特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用，盡量2022/12/17THANKYOU祝天天開心

2022/12/14THANKYOU祝天天開心PPT制作思路及技巧63PPT制作思路及技巧6363調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題64調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯64學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現65學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明65PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式66PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理66PPT的邏66PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案67PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案67PPT的邏67討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。68PPT的邏輯性討論：小要求：68PPT的邏輯性68PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？69PPT的邏輯性PPT：69PPT的邏輯性69目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考70PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解70PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122371PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員71工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況72PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況372金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇73PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C73金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具74PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三74時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！75PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看75地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！76舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！76舉76三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產品、老產品、創(chuàng)新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！77舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！77舉77PPT內容完整的基本格式總分總78PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總78PPT的邏輯性78小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱79PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱779PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版80PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計80PPT的美觀性80關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底81PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底81PPT的美觀性81關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫82PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作82封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。83關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；83關鍵83①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123484關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123484關鍵頁設計封面PPT的美觀性8485關鍵頁設計封面PPT的美觀性85關鍵頁設計封面PPT的美觀性85人力資源部1致謝2作者信息86關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息86關鍵86封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。87關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；87關鍵頁設874①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12388關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12388關鍵頁設計封底PPT的美觀性883頁碼2頁面標識1目錄89關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄89關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀89傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄90關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄90關鍵頁設計90傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。91關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。91關鍵頁設計91圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。92關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。92關鍵頁設計92圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。93關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。93關鍵頁設計93創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。94關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。94關鍵頁設計94目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。95關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標95方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。96關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。96關鍵頁設計目96方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。97關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。97關鍵頁設計97PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。98關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼98992章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性992章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計過渡99100一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性100一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過100101123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性101123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1011021一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1021一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標102103標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性103標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都1031041傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1041傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網頁104105關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性105關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性105106請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄106請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁106107如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性107如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素107108如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性108如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；108109邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性109邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性109110模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性110模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素110111左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性111左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP111112PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計112PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1121.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1131.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1141.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1151.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用116另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1172.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1182.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮119彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為120不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發(fā)現：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過121122請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。122請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。122要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大123要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少1232022/12/17肺栓塞的護理心胸外科-陳江

2022/12/14肺栓塞的護理2022/12/17內容提要病例介紹肺栓塞的相關知識針對該患者提出主要的護理問題及措施肺栓塞的預防肺栓塞的出院指導2022/12/14內容提要病例介紹病情介紹姓名：賀桂風性別：女年齡：63歲床號：51床診斷：右側多發(fā)性肋骨骨折、雙肺挫傷、右側血氣胸、肺部感染病情介紹2022/12/17病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受傷2小時，于11月16日八時二十五分急診平車入院，體查：體溫38.0攝氏度，脈搏80次/分，呼吸25次/分，血壓120/70mmHg?；颊哂?1月21日在氣管內麻下行肋骨骨折內固定術，術畢于14:40麻醉清醒安返監(jiān)護室，傷口敷料干潔，接右胸管及尿管于床旁，引流通暢，醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧、抗炎、止血、補液等處理。手術順利，術后繼續(xù)抗炎，加強翻身拍背，協(xié)助咳嗽咳痰，加強肺功能鍛煉，術后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日，血常規(guī)五分類：白細胞5.5*10^9/L,血紅蛋白95g/L，血小板417*10^9/L，醫(yī)囑予阿司匹林抗血小板治療，囑其多下床運動，擇日出院?；颊哂?2月6日17:28分上廁所時突然暈倒，扶到床上，呼吸急促，口唇發(fā)紺，HR110次/分，呼吸26次/分，血壓130/80mmHg,BS:8.4mol/L，血氧飽和度：40%，予17:30麻醉科行氣管插管，醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸，在純氧下血氧飽和度：60-70%，最高時85%，予完善相關檢查，全院大會診，考慮肺梗塞，醫(yī)囑予尿激酶溶栓治療，定期監(jiān)測凝血功能，當INR低于3.0后改低分子肝素鈣抗凝治療，22:05尿激酶治療后血氧飽和度94%以上。12月10日，予床旁局麻下行氣管切開術，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，于12月15日，醫(yī)囑予停呼吸機輔助呼吸改氣管切開處吸氧，目前患者病情平穩(wěn)。2022/12/14病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受急救處理安置患者取半坐臥位高流量面罩吸氧，急請麻醉科行氣管插管呼吸機輔助呼吸心電監(jiān)護建立靜脈通道，麻醉科深靜脈置管，給予抗血小板聚集、降心率、利尿、補液等對癥治療導尿、胃腸減壓完善相關檢查:抽血、床旁心電圖、床旁胸片、床旁B超急請相關科室會診：心內科、呼吸內科、全院大會診請麻醉科行動脈置管，監(jiān)測血壓及中心靜脈壓

急救處理安置患者取半坐臥位2022/12/17急診檢查結果D_二聚體31.16ug∕L心電圖示竇性心動過速、ST-T段改變Blood-RtWBC11.5×109／LHGB123g／LPLT386×109／L

2022/12/14急診檢查結果D_二聚體31.16ug∕2022/12/17初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓塞2022/12/14初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓2022/12/17

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。2022/12/14【概述】急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內者，為亞急性肺栓塞。

【概述】急性肺栓塞：2022/12/17臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國內對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經治療死亡率高可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經過積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%2022/12/14臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠2022/12/17肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認的首位原因占68%

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％妊娠和分娩極少數人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導管頭端堵塞肺動脈引起。其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞極少數人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。

2022/12/14肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認2022/12/17高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊撸婚L時間操作電腦者或者預期要長時間坐火車，飛機、汽車者（時間超過6小時）；長期臥床或需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術后及髖及膝關節(jié)置換術后有髖部骨折，嚴重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。2022/12/14高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；?022/12/17

肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數分鐘至數小時內突然死亡。

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肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表2022/12/17

(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長，為不祥預兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現呼吸困難癥狀

2022/12/14(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的2022/12/17(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生與呼吸有關的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛

2022/12/14(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板2022/12/17

(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足2022/12/14(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在2022/12/17

(4)咯血當有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現咳血

2022/12/14(4)咯血當有肺梗死或充血性肺不2022/12/17

(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴重者可猝死。

2022/12/14(5)休克約10％患者發(fā)生休克，2022/12/17

(6)其他如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等2022/12/14(6)其他如室上性心動過速、充血2022/12/17實驗室檢查

1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯纖維蛋白（Fb）特異的降解產物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正?；蛟黾樱榉味位蚍稳~的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標準”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。4、電腦掃描肺動脈造影毋須導管，速度快。但放射量相當大5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數患者主要表現為竇性心動過速、肺性P波、重者出現肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現不完全性右束支傳導阻滯。6、胸部X線表現常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準確地診斷PE8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。

2022/12/14實驗室檢查

1、D-二聚體（D-Dim【病理生理】【病理生理】2022/12/172022/12/14肺梗塞護理查房(同名882)課件【病理生理】肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降

右心室后負荷增加卵圓孔右向左單向開放

心內血液由右向左分流體循環(huán)低血壓

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧【病理生理】肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學的影響栓子阻塞肺動脈機械、神經反射和體液因素

肺血管阻力和肺動脈壓增高

肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮

不存在原有心臟病時肺血管被阻塞范圍

后果20%～30%

一定程度的肺動脈高壓，30%～40%時MPAP可達30mmHg

右心室平均壓可升高;

40%～50%時MPAP可達到40mmHg右心室充盈壓增加，心臟指數下降;50%～70%持續(xù)的嚴重的肺動脈高壓;85%出現所謂“斷流”現象可至猝死【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學的影響栓子阻塞肺動【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣功能障礙

肺泡表面活性物質減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張

肺泡死腔增加通氣量（V）與肺血流量（Q）的比例失調肺血分流進一步加重低氧血癥

肺梗死【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣【臨床癥狀】PE的嚴重程度取決于：栓子性質栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能【臨床癥狀】PE的嚴重程度取決于：2022/12/17肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性。對于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手術、骨折、長期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。

2022/12/14肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕2022/12/17本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、電子計算機斷層掃描和核磁共振等檢查有助于鑒別。2022/12/14本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療。

1.對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭?！局委煛縋E的治療分為對癥治療和特異性治療。【治療】2.特異性治療：溶栓、抗凝、手術，以及預防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動力學不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為14天內。溶栓的并發(fā)癥為出血。【治療】2.特異性治療：【溶栓治療】適應癥：

目前溶栓治療主要用于2周內的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者?！救芩ㄖ委煛窟m應癥：【溶栓治療】禁忌癥絕對禁忌癥:活動性內出血,近期的自發(fā)性顱內出血相對禁忌癥:大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內),10d內出現過胃腸道出血,15d內發(fā)生過嚴重外傷、2個月內出現過缺血性中風、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網膜病等?！救芩ㄖ委煛拷砂Y

【治療】⑵抗凝治療：防止血栓復發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林、氫氯吡格雷?！局委煛竣瓶鼓委煟骸局委煛竣鞘中g治療：可根據要求用介入的方法利用不同功能的導管將血栓粉碎。⑷預防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內皮的損傷、減少血液的淤積等?！局委煛竣鞘中g治療：【溶栓治療的護理】

溶栓治療前護理措施

提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機械通氣。心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平?！救芩ㄖ委煹淖o理】溶栓治療前護理措施【溶栓治療的護理】

③評估：病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時內是否有動、靜脈穿刺點；評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數等。

【溶栓治療的護理】③評估：【溶栓治療的護理】④通路準備：留置2條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器?！救芩ㄖ委煹淖o理】④通路準備：【溶栓治療的護理】治療中護理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進入體內。②血壓袖帶應避開進行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進入體內。③遵醫(yī)囑進行血藥濃度的監(jiān)測等。【溶栓治療的護理】治療中護理措施：

【溶栓治療的護理】

用藥效果觀察

新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復肺供血是溶栓成功的一個重要標志。

再灌注反應:患者表現頭昏、耳鳴及頭痛,此反應輕微用藥后消失,無需特殊處理

【溶栓治療的護理】用藥效果觀察【溶栓治療的護理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預防出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%~7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內出血發(fā)生率約為1.2%,約半數死亡。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯征【溶栓治療的護理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預防【抗凝治療的護理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時間延長到正常的1.5~2.5倍,國際標準化比率至2.0~2.5之間,然后停用肝素治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ?個月~1年,并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療?！究鼓委煹淖o理】抗凝方案【抗凝治療的護理】監(jiān)測APTT和INR

主張每6小時測定1次,以后根據情況1~2d測定1次,平穩(wěn)后改為每周1~2次用藥指導

加強華法令抗凝作用的藥物：促進蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等【抗凝治療的護理】監(jiān)測APTT和INR2022/12/17溶栓后的護理1．心理護理

2．有效制動3．做好皮膚護理4．合理營養(yǎng)5．保持大便通暢。

2022/12/14溶栓后的護理2022/12/17溶栓后的并發(fā)癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應盡量減少穿刺次數，穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺后。應教會患者掌握自我護理方法以預防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應注意觀察相關出血傾向。皮膚