精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用課件

患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表外走行為評(píng)估表Braden壓瘡護(hù)理評(píng)估單

目錄

患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單

目錄

1

患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單

評(píng)估項(xiàng)目病情分值評(píng)估日期年齡≥75歲或＜10歲1使用藥物鎮(zhèn)靜安眠藥2降壓藥1降糖藥1其他高危藥物1自理能力無(wú)4部分3感受視覺(jué)、聽覺(jué)異常1身體狀況肢體障礙2體位性低血壓2神志煩躁4譫妄2嗜睡1模糊1既往史有跌倒、墜床史2評(píng)估總分

患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單

評(píng)估項(xiàng)目病情分值2關(guān)于年齡跌倒在我國(guó)全人群的意外傷害死因中排在第4位老年人生理功能隨著增齡逐步衰退，導(dǎo)致平衡各發(fā)面功能下降，而易導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌倒。兒童跌倒/墜床的主因的外來(lái)的，滾動(dòng)/翻身或是由于環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素絆倒或滑倒；或者是嬰兒被父母或護(hù)理人員使其落下是主要原因。關(guān)于年齡跌倒在我國(guó)全人群的意外傷害死因中排在第4位3關(guān)于藥物使用藥物患者入院前正在服用或者住院期間服用的高危藥物同時(shí)使用兩種以上其他高危藥物的要累積計(jì)算分?jǐn)?shù)關(guān)于藥物使用藥物患者入院前正在服用或者住院期間服用的高危藥物4關(guān)于藥物其他高危藥物代表藥物麻醉藥嗎啡、芬太尼、哌替啶抗癲癇藥丙戊酸鹽、卡馬西平、加巴噴丁、拉莫三嗪、托吡酯抗痙攣藥山莨菪堿(654-2)、巴比妥類肌肉松弛藥氯化琥珀膽堿緩瀉藥酚酞、番瀉葉利尿劑速尿、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯抗抑郁藥帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、文拉法辛抗焦慮藥苯二氮卓類（..西泮、..唑侖）和非苯二氮卓類（丁螺環(huán)酮、坦度螺酮）關(guān)于藥物其他高危藥物代表藥物麻醉藥嗎啡、芬太尼、哌替啶抗癲癇5關(guān)于藥物降血壓藥物人體血流動(dòng)力學(xué)的改變氨氯地平、美托洛爾

體位性低血壓

影響意識(shí)、精神、視覺(jué)、平衡降血糖藥物可

導(dǎo)致低血糖的可能二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪關(guān)于藥物降血壓藥物人體血流動(dòng)力學(xué)6關(guān)于藥物鎮(zhèn)靜安眠藥第一代鎮(zhèn)靜安眠藥包括了巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和安泰樂(lè)（羥嗪）等。第二代鎮(zhèn)靜安眠藥主要是指苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等。第三代鎮(zhèn)靜催眠藥物主要包括唑吡坦、扎來(lái)普隆、佐匹克隆。關(guān)于藥物鎮(zhèn)靜安眠藥7關(guān)于藥物跌倒的發(fā)生與藥物劑量有關(guān)，“尤其在首次治療、藥物加量時(shí)最為顯著”。跌倒的發(fā)生也與用藥時(shí)間有關(guān)，有研究顯示，發(fā)生在口服藥物后0.5~1小時(shí)內(nèi)的跌倒發(fā)生率，比<0.5小時(shí)、>1小時(shí)的發(fā)生率高，因此應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防發(fā)生在服藥后0.5~1小時(shí)內(nèi)的跌倒事件。關(guān)于藥物跌倒的發(fā)生與藥物劑量有關(guān)，“尤其在首次治療、藥物加8關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙自理能力減弱肢體殘缺、偏癱，需要他人或輔助器協(xié)助種綜合癥、眼部疾患上肢及下肢功能障礙、下肢無(wú)力關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙自理能力減弱肢體殘缺、偏癱，需要9關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙喪失活動(dòng)能力改變體位需他人協(xié)助的自理能力完全缺失不計(jì)分值關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙喪失活動(dòng)能力改變體位需他人協(xié)助的10關(guān)于跌倒病史是指因疾病因素如意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒。不包括外界因素引起的偶然跌倒。最近一年內(nèi)有跌倒病史的

關(guān)于跌倒病史是指因疾病因素如意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒。11山莨菪堿(654-2)、巴比妥類在洗澡過(guò)程中需他人幫助Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則通常吃4份或更多的肉類和乳制品。如果患者病情發(fā)生變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時(shí)進(jìn)行評(píng)估。3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。3極其受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。不安心住院，常在門口逗留第二代鎮(zhèn)靜安眠藥主要是指苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。0分：完全依賴他人需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管0分：需極大幫助或完全依賴他人小便控制10分：可控制小便5分：可自己獨(dú)立完成10分：可獨(dú)立完成需每周評(píng)定一次，直至病人分?jǐn)?shù)低至危險(xiǎn)度Ⅰ級(jí)饑餓感增加、暴飲暴食者關(guān)于分值及頻率0-1分無(wú)風(fēng)險(xiǎn)2分低度危險(xiǎn)3-5分中度危險(xiǎn)＞5分高度危險(xiǎn)無(wú)需再評(píng)每周一次病情變化隨時(shí)評(píng)估首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成。如發(fā)生跌倒墜床意外事件，按照流程上報(bào)護(hù)理部山莨菪堿(654-2)、巴比妥類關(guān)于分值及頻率0-1分無(wú)風(fēng)險(xiǎn)12自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估日期1.進(jìn)食1050可獨(dú)立進(jìn)食需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管2.洗澡50準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程在洗澡過(guò)程中需他人幫助3.修飾50可獨(dú)立完成（包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）需要他人幫助4.穿衣1050可自己獨(dú)立完成（包括穿脫衣、西口子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶）需要部分幫助需極大幫助或完全依賴他人5.控制大便1050可控制大便偶爾失控或需要他人提示完全失控6.控制小便1050可控制大便偶爾失控或需要他人提示完全失控7.如廁1050可自己獨(dú)立完成（包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等）需要部分幫助需極大幫助或完全依賴他人8.床椅轉(zhuǎn)移151050可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助完全依賴9.平地行走151050可獨(dú)立在平地行走45米需部分幫助需極大幫助完全依賴10.上下樓梯1050可獨(dú)立上下樓梯需部分幫助徐極大幫助或完全依賴他人自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估13術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)和定義141進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括

用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持

咀嚼、吞咽等過(guò)程。l0分：獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人。1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過(guò)程不包括管喂、吸食2）“獨(dú)立”進(jìn)食過(guò)程無(wú)需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無(wú)外來(lái)干擾的時(shí)

間概念，不包括酒宴

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則1進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括152.洗澡指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過(guò)程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助3.修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨(dú)立完成0分：需他人幫助

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則2.洗澡指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過(guò)程（脫衣、沖洗164.穿衣：穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系帶10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助

0分：需極大幫助或完全依賴他人

部分幫助——能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過(guò)程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則4.穿衣：穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系帶175.大便控制10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便

5分：偶爾失控0分：完全失控

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則5.大便控制10分：可控制大便Ba187.如廁包括擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人。

8.床椅轉(zhuǎn)移從床上到座椅上的體位改變15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助0分：完全依賴他人

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則7.如廁包括擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程Bart199.平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，用拐杖、助行器等5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人）0分：完全依賴他人

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則9.平地行走Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則2010.上下樓梯:10分：可獨(dú)立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、攙扶，使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則10.上下樓梯:Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則21自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分≤41-60分大部分需要他人照護(hù)輕度依賴總分≤61-99分少部分需要他人照護(hù)無(wú)需依賴總分=100分無(wú)需他人照護(hù)自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)重度依賴總分≤4225分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人）需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助評(píng)估總分同時(shí)使用兩種以上其他高危藥物的要累積計(jì)算分?jǐn)?shù)每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。需極大幫助或完全依賴他人Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。是指因疾病因素如意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒。住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表0分：需極大幫助或完全依賴他人。第二代鎮(zhèn)靜安眠藥主要是指苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則不安心住院，常在門口逗留第一代鎮(zhèn)靜安眠藥包括了巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和安泰樂(lè)（羥嗪）等。潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則不包括外界因素引起的偶然跌倒。住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

項(xiàng)目導(dǎo)致噎食的危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.既往史既往曾發(fā)生過(guò)噎食現(xiàn)象22.藥物副反應(yīng)藥物致錐體外系反應(yīng)3唾液分泌減少、口干13.腦器質(zhì)性疾病中、重度癡呆者1腦血管意外后遺癥者1有癲癇發(fā)作史者14.精神癥狀極度興奮、搶食者3饑餓感增加、暴飲暴食者3進(jìn)食速度過(guò)快未充分咀嚼者35.生理因素老年人牙齒脫落影響咀嚼功能者1老年人咳嗽、吞咽反射減退者3總計(jì)得分22評(píng)估者復(fù)評(píng)者5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人）住院精神疾病患23評(píng)估說(shuō)明Ⅰ2-6分有發(fā)生噎食的可能Ⅱ7-14分容易發(fā)生噎食Ⅲ≥15分極有可能發(fā)生噎食評(píng)估護(hù)士要向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)再進(jìn)行復(fù)評(píng)，要醫(yī)生開具“防噎食”醫(yī)囑。護(hù)理部定期監(jiān)督需每周評(píng)定一次，直至病人分?jǐn)?shù)低至危險(xiǎn)度Ⅰ級(jí)評(píng)估說(shuō)明Ⅰ有發(fā)生噎食的可能Ⅱ容易發(fā)生噎食Ⅲ極有可能發(fā)生噎食評(píng)24外走行為評(píng)估表

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)得分日期有無(wú)1.既往有外逃病史202.不安心住院，常在門口逗留303.認(rèn)為病區(qū)不安全104.不認(rèn)為自己有病105.聽到有人叫他出去206.對(duì)藥物副反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足107.合理要求得不到滿足308.強(qiáng)制性入院309.對(duì)住院治療感到恐懼3010.強(qiáng)烈思念親人2011.住院周期長(zhǎng)而焦慮10總計(jì)得分評(píng)估者審核者外走行為評(píng)估表

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)得分日期有無(wú)1.既往有外逃病史20225評(píng)估說(shuō)明≥10分每周評(píng)估記錄1次責(zé)任組上或護(hù)士長(zhǎng)每周審核，病情變化要隨時(shí)評(píng)估≥15分提示外走高危人群匯報(bào)醫(yī)生，開具防外走醫(yī)囑，嚴(yán)格交接班評(píng)估說(shuō)明≥10分每周評(píng)估記錄1次責(zé)任組上或護(hù)士長(zhǎng)每周審核，病26評(píng)估說(shuō)明新入院患者首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成，責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核如患者發(fā)生外走行為，應(yīng)與“護(hù)理不良事件上報(bào)表”一并上交護(hù)理部評(píng)估說(shuō)明新入院患者首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成，責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)27Braden壓瘡評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動(dòng)能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題評(píng)分在15-18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10-12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分9分以下提示極度危險(xiǎn)評(píng)分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施護(hù)理記錄要有評(píng)估得分及采取措施的記錄。Braden壓瘡評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分428

感知

機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2極其受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。3

極其受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。4

沒(méi)有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。感知

機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對(duì)疼29

潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3

偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4

很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕30

活動(dòng)能力

軀體活動(dòng)的能力完全臥床：限制在床上局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。偶爾步行：白天在幫助或無(wú)須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。活動(dòng)能力

軀體活動(dòng)的能力31

移動(dòng)能力

改變或控制軀體位置的能力1

完全受限：沒(méi)有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）2

嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）3

輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級(jí)）4

不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級(jí)以上）移動(dòng)能力

改變或控制軀體位32

營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1

重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2

可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3

營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4

營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常33摩擦和剪切力1

存在問(wèn)題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2

有潛在問(wèn)題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。3

無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。摩擦和剪切力1存在問(wèn)題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做34

應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時(shí)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫交接記錄：Braden評(píng)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。35這是一個(gè)團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估正確的診斷完整的計(jì)劃準(zhǔn)確的實(shí)施真實(shí)的評(píng)價(jià)這是一個(gè)團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估正確的診斷完整的計(jì)劃準(zhǔn)確的實(shí)施真實(shí)的評(píng)價(jià)365小時(shí)、>1小時(shí)的發(fā)生率高，因此應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防發(fā)生在服藥后0.l0分：獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）0分：需極大幫助或完全依賴他人。應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉。0分：需極大幫助或完全依賴他人。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等很少能攝入所給食物量的1/3。徐極大幫助或完全依賴他人評(píng)分9分以下提示極度危險(xiǎn)肢體殘缺、偏癱，需要他人或輔助器協(xié)助使用藥物患者入院前正在服用或者住院期間服用的高危藥物在洗澡過(guò)程中需他人幫助大便控制10分：可控制大便1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成5小時(shí)、>1小時(shí)的發(fā)生率高，因此應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防發(fā)生在服藥后0.37關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙自理能力減弱肢體殘缺、偏癱，需要他人或輔助器協(xié)助種綜合癥、眼部疾患上肢及下肢功能障礙、下肢無(wú)力關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙自理能力減弱肢體殘缺、偏癱，需要38自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估日期1.進(jìn)食1050可獨(dú)立進(jìn)食需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管2.洗澡50準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程在洗澡過(guò)程中需他人幫助3.修飾50可獨(dú)立完成（包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）需要他人幫助4.穿衣1050可自己獨(dú)立完成（包括穿脫衣、西口子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶）需要部分幫助需極大幫助或完全依賴他人5.控制大便1050可控制大便偶爾失控或需要他人提示完全失控6.控制小便1050可控制大便偶爾失控或需要他人提示完全失控7.如廁1050可自己獨(dú)立完成（包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等）需要部分幫助需極大幫助或完全依賴他人8.床椅轉(zhuǎn)移151050可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助完全依賴9.平地行走151050可獨(dú)立在平地行走45米需部分幫助需極大幫助完全依賴10.上下樓梯1050可獨(dú)立上下樓梯需部分幫助徐極大幫助或完全依賴他人自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估39術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)和定義409.平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，用拐杖、助行器等5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人）0分：完全依賴他人

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則9.平地行走Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則41

營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1

重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2

可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3

營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉。或者管飼或TPN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4

營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常421重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表10分：需部分幫助（需他人攙扶，用拐杖、助行器等在洗澡過(guò)程中需他人幫助l0分：獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）偶爾失控或需要他人提示帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、文拉法辛評(píng)分9分以下提示極度危險(xiǎn)修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等或者管飼或TPN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。0分：需極大幫助或完全依賴他人。感知

機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力評(píng)估護(hù)士要向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)再進(jìn)行復(fù)評(píng)，要醫(yī)生開具“防噎食”醫(yī)囑。0分：完全依賴他人二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪是指因疾病因素如意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒。丙戊酸鹽、卡馬西平、加巴噴丁、拉莫三嗪、托吡酯或者是嬰兒被父母或護(hù)理人員使其落下是主要原因。1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。l0分：獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則偶爾能攝入規(guī)定食物量。Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則評(píng)分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施2極其受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。2可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。10分：需部分幫助（需他人攙扶，用拐杖、助行器等評(píng)分9分以下提示極度危險(xiǎn)10分：可獨(dú)立完成2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉。Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則護(hù)理記錄要有評(píng)估得分及采取措施的記錄。0分：需極大幫助或完全依賴他人。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在床上和椅子上總能保持良好的位置。影響意識(shí)、精神、視覺(jué)、平衡營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）饑餓感增加、暴飲暴食者可自己獨(dú)立完成（包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等）穿衣：穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系帶住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表兒童跌倒/墜床的主因的外來(lái)的，滾動(dòng)/翻身或是由于環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素絆倒或滑倒；每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。l0分：獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）0分：完全依賴他人穿衣：穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系帶2極其受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。山莨菪堿(654-2)、巴比妥類護(hù)理記錄要有評(píng)估得分及采取措施的記錄。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。l0分：獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）2可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表自理能力3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。肢體殘缺、偏癱，需要他人或輔助器協(xié)助偶爾能攝入規(guī)定食物量。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。喪失活動(dòng)能力改變體位需他人協(xié)助的使用藥物患者入院前正在服用或者住院期間服用的高危藥物不安心住院，常在門口逗留可獨(dú)立完成（包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）0分：完全依賴他人潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期偶爾失控或需要他人提示10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）10分：需部分幫助（需他人攙扶，用拐杖、助行器等住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表4營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。上肢及下肢功能障礙、下肢無(wú)力修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等跌倒的發(fā)生也與用藥時(shí)間有關(guān)，有研究顯示，發(fā)生在口服藥物后0.需每周評(píng)定一次，直至病人分?jǐn)?shù)低至危險(xiǎn)度Ⅰ級(jí)0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時(shí)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫交接記錄：Braden評(píng)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不43患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表外走行為評(píng)估表Braden壓瘡護(hù)理評(píng)估單

目錄

患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單

目錄

44

患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單

評(píng)估項(xiàng)目病情分值評(píng)估日期年齡≥75歲或＜10歲1使用藥物鎮(zhèn)靜安眠藥2降壓藥1降糖藥1其他高危藥物1自理能力無(wú)4部分3感受視覺(jué)、聽覺(jué)異常1身體狀況肢體障礙2體位性低血壓2神志煩躁4譫妄2嗜睡1模糊1既往史有跌倒、墜床史2評(píng)估總分

患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單

評(píng)估項(xiàng)目病情分值45關(guān)于年齡跌倒在我國(guó)全人群的意外傷害死因中排在第4位老年人生理功能隨著增齡逐步衰退，導(dǎo)致平衡各發(fā)面功能下降，而易導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌倒。兒童跌倒/墜床的主因的外來(lái)的，滾動(dòng)/翻身或是由于環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素絆倒或滑倒；或者是嬰兒被父母或護(hù)理人員使其落下是主要原因。關(guān)于年齡跌倒在我國(guó)全人群的意外傷害死因中排在第4位46關(guān)于藥物使用藥物患者入院前正在服用或者住院期間服用的高危藥物同時(shí)使用兩種以上其他高危藥物的要累積計(jì)算分?jǐn)?shù)關(guān)于藥物使用藥物患者入院前正在服用或者住院期間服用的高危藥物47關(guān)于藥物其他高危藥物代表藥物麻醉藥嗎啡、芬太尼、哌替啶抗癲癇藥丙戊酸鹽、卡馬西平、加巴噴丁、拉莫三嗪、托吡酯抗痙攣藥山莨菪堿(654-2)、巴比妥類肌肉松弛藥氯化琥珀膽堿緩瀉藥酚酞、番瀉葉利尿劑速尿、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯抗抑郁藥帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、文拉法辛抗焦慮藥苯二氮卓類（..西泮、..唑侖）和非苯二氮卓類（丁螺環(huán)酮、坦度螺酮）關(guān)于藥物其他高危藥物代表藥物麻醉藥嗎啡、芬太尼、哌替啶抗癲癇48關(guān)于藥物降血壓藥物人體血流動(dòng)力學(xué)的改變氨氯地平、美托洛爾

體位性低血壓

影響意識(shí)、精神、視覺(jué)、平衡降血糖藥物可

導(dǎo)致低血糖的可能二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪關(guān)于藥物降血壓藥物人體血流動(dòng)力學(xué)49關(guān)于藥物鎮(zhèn)靜安眠藥第一代鎮(zhèn)靜安眠藥包括了巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和安泰樂(lè)（羥嗪）等。第二代鎮(zhèn)靜安眠藥主要是指苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等。第三代鎮(zhèn)靜催眠藥物主要包括唑吡坦、扎來(lái)普隆、佐匹克隆。關(guān)于藥物鎮(zhèn)靜安眠藥50關(guān)于藥物跌倒的發(fā)生與藥物劑量有關(guān)，“尤其在首次治療、藥物加量時(shí)最為顯著”。跌倒的發(fā)生也與用藥時(shí)間有關(guān)，有研究顯示，發(fā)生在口服藥物后0.5~1小時(shí)內(nèi)的跌倒發(fā)生率，比<0.5小時(shí)、>1小時(shí)的發(fā)生率高，因此應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防發(fā)生在服藥后0.5~1小時(shí)內(nèi)的跌倒事件。關(guān)于藥物跌倒的發(fā)生與藥物劑量有關(guān)，“尤其在首次治療、藥物加51關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙自理能力減弱肢體殘缺、偏癱，需要他人或輔助器協(xié)助種綜合癥、眼部疾患上肢及下肢功能障礙、下肢無(wú)力關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙自理能力減弱肢體殘缺、偏癱，需要52關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙喪失活動(dòng)能力改變體位需他人協(xié)助的自理能力完全缺失不計(jì)分值關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙喪失活動(dòng)能力改變體位需他人協(xié)助的53關(guān)于跌倒病史是指因疾病因素如意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒。不包括外界因素引起的偶然跌倒。最近一年內(nèi)有跌倒病史的

關(guān)于跌倒病史是指因疾病因素如意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒。54山莨菪堿(654-2)、巴比妥類在洗澡過(guò)程中需他人幫助Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則通常吃4份或更多的肉類和乳制品。如果患者病情發(fā)生變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時(shí)進(jìn)行評(píng)估。3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。3極其受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。不安心住院，常在門口逗留第二代鎮(zhèn)靜安眠藥主要是指苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。0分：完全依賴他人需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管0分：需極大幫助或完全依賴他人小便控制10分：可控制小便5分：可自己獨(dú)立完成10分：可獨(dú)立完成需每周評(píng)定一次，直至病人分?jǐn)?shù)低至危險(xiǎn)度Ⅰ級(jí)饑餓感增加、暴飲暴食者關(guān)于分值及頻率0-1分無(wú)風(fēng)險(xiǎn)2分低度危險(xiǎn)3-5分中度危險(xiǎn)＞5分高度危險(xiǎn)無(wú)需再評(píng)每周一次病情變化隨時(shí)評(píng)估首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成。如發(fā)生跌倒墜床意外事件，按照流程上報(bào)護(hù)理部山莨菪堿(654-2)、巴比妥類關(guān)于分值及頻率0-1分無(wú)風(fēng)險(xiǎn)55自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估日期1.進(jìn)食1050可獨(dú)立進(jìn)食需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管2.洗澡50準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程在洗澡過(guò)程中需他人幫助3.修飾50可獨(dú)立完成（包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）需要他人幫助4.穿衣1050可自己獨(dú)立完成（包括穿脫衣、西口子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶）需要部分幫助需極大幫助或完全依賴他人5.控制大便1050可控制大便偶爾失控或需要他人提示完全失控6.控制小便1050可控制大便偶爾失控或需要他人提示完全失控7.如廁1050可自己獨(dú)立完成（包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等）需要部分幫助需極大幫助或完全依賴他人8.床椅轉(zhuǎn)移151050可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助完全依賴9.平地行走151050可獨(dú)立在平地行走45米需部分幫助需極大幫助完全依賴10.上下樓梯1050可獨(dú)立上下樓梯需部分幫助徐極大幫助或完全依賴他人自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估56術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)和定義571進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括

用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持

咀嚼、吞咽等過(guò)程。l0分：獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人。1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過(guò)程不包括管喂、吸食2）“獨(dú)立”進(jìn)食過(guò)程無(wú)需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無(wú)外來(lái)干擾的時(shí)

間概念，不包括酒宴

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則1進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括582.洗澡指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過(guò)程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助3.修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨(dú)立完成0分：需他人幫助

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則2.洗澡指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過(guò)程（脫衣、沖洗594.穿衣：穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系帶10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助

0分：需極大幫助或完全依賴他人

部分幫助——能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過(guò)程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則4.穿衣：穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系帶605.大便控制10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便

5分：偶爾失控0分：完全失控

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則5.大便控制10分：可控制大便Ba617.如廁包括擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人。

8.床椅轉(zhuǎn)移從床上到座椅上的體位改變15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助0分：完全依賴他人

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則7.如廁包括擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程Bart629.平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，用拐杖、助行器等5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人）0分：完全依賴他人

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則9.平地行走Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則6310.上下樓梯:10分：可獨(dú)立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、攙扶，使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人

Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則10.上下樓梯:Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則64自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分≤41-60分大部分需要他人照護(hù)輕度依賴總分≤61-99分少部分需要他人照護(hù)無(wú)需依賴總分=100分無(wú)需他人照護(hù)自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)重度依賴總分≤4655分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人）需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助評(píng)估總分同時(shí)使用兩種以上其他高危藥物的要累積計(jì)算分?jǐn)?shù)每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。需極大幫助或完全依賴他人Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。是指因疾病因素如意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒。住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表0分：需極大幫助或完全依賴他人。第二代鎮(zhèn)靜安眠藥主要是指苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則不安心住院，常在門口逗留第一代鎮(zhèn)靜安眠藥包括了巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和安泰樂(lè)（羥嗪）等。潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則不包括外界因素引起的偶然跌倒。住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

項(xiàng)目導(dǎo)致噎食的危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.既往史既往曾發(fā)生過(guò)噎食現(xiàn)象22.藥物副反應(yīng)藥物致錐體外系反應(yīng)3唾液分泌減少、口干13.腦器質(zhì)性疾病中、重度癡呆者1腦血管意外后遺癥者1有癲癇發(fā)作史者14.精神癥狀極度興奮、搶食者3饑餓感增加、暴飲暴食者3進(jìn)食速度過(guò)快未充分咀嚼者35.生理因素老年人牙齒脫落影響咀嚼功能者1老年人咳嗽、吞咽反射減退者3總計(jì)得分22評(píng)估者復(fù)評(píng)者5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人）住院精神疾病患66評(píng)估說(shuō)明Ⅰ2-6分有發(fā)生噎食的可能Ⅱ7-14分容易發(fā)生噎食Ⅲ≥15分極有可能發(fā)生噎食評(píng)估護(hù)士要向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)再進(jìn)行復(fù)評(píng)，要醫(yī)生開具“防噎食”醫(yī)囑。護(hù)理部定期監(jiān)督需每周評(píng)定一次，直至病人分?jǐn)?shù)低至危險(xiǎn)度Ⅰ級(jí)評(píng)估說(shuō)明Ⅰ有發(fā)生噎食的可能Ⅱ容易發(fā)生噎食Ⅲ極有可能發(fā)生噎食評(píng)67外走行為評(píng)估表

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)得分日期有無(wú)1.既往有外逃病史202.不安心住院，常在門口逗留303.認(rèn)為病區(qū)不安全104.不認(rèn)為自己有病105.聽到有人叫他出去206.對(duì)藥物副反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足107.合理要求得不到滿足308.強(qiáng)制性入院309.對(duì)住院治療感到恐懼3010.強(qiáng)烈思念親人2011.住院周期長(zhǎng)而焦慮10總計(jì)得分評(píng)估者審核者外走行為評(píng)估表

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)得分日期有無(wú)1.既往有外逃病史20268評(píng)估說(shuō)明≥10分每周評(píng)估記錄1次責(zé)任組上或護(hù)士長(zhǎng)每周審核，病情變化要隨時(shí)評(píng)估≥15分提示外走高危人群匯報(bào)醫(yī)生，開具防外走醫(yī)囑，嚴(yán)格交接班評(píng)估說(shuō)明≥10分每周評(píng)估記錄1次責(zé)任組上或護(hù)士長(zhǎng)每周審核，病69評(píng)估說(shuō)明新入院患者首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成，責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核如患者發(fā)生外走行為，應(yīng)與“護(hù)理不良事件上報(bào)表”一并上交護(hù)理部評(píng)估說(shuō)明新入院患者首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成，責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)70Braden壓瘡評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動(dòng)能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題評(píng)分在15-18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10-12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分9分以下提示極度危險(xiǎn)評(píng)分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施護(hù)理記錄要有評(píng)估得分及采取措施的記錄。Braden壓瘡評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分471

感知

機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2極其受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。3

極其受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。4

沒(méi)有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。感知

機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對(duì)疼72

潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3

偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4

很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕73

活動(dòng)能力

軀體活動(dòng)的能力完全臥床：限制在床上局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。偶爾步行：白天在幫助或無(wú)須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次?；顒?dòng)能力

軀體活動(dòng)的能力74

移動(dòng)能力

改變或控制軀體位置的能力1

完全受限：沒(méi)有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）2

嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）3

輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級(jí)）4

不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級(jí)以上）移動(dòng)能力

改變或控制軀體位75

營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1

重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或靜脈輸入大于5天。2

可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3

營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4

營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常76摩擦和剪切力1

存在問(wèn)題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2

有潛在問(wèn)題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。3

無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。摩擦和剪切力1存在問(wèn)題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做77

應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時(shí)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫交接記錄：Braden評(píng)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。78這是一個(gè)團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估正確的診斷完整的計(jì)劃準(zhǔn)確的實(shí)施真實(shí)的評(píng)價(jià)這是一個(gè)團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估正確的診斷完整的計(jì)劃準(zhǔn)確的實(shí)施真實(shí)的評(píng)價(jià)795小時(shí)、>1小時(shí)的發(fā)生率高，因此應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防發(fā)生在服藥后0.l0分：獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）0分：需極大幫助或完全依賴他人。應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉。0分：需極大幫助或完全依賴他人。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等很少能攝入所給食物量的1/3。徐極大幫助或完全依賴他人評(píng)分9分以下提示極度危險(xiǎn)肢體殘缺、偏癱，需要他人或輔助器協(xié)助使用藥物患者入院前正在服用或者住院期間服用的高危藥物在洗澡過(guò)程中需他人幫助大便控制10分：可控制大便1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成5小時(shí)、>1小時(shí)的發(fā)生率高，因此應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防發(fā)生在服藥后0.80關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙自理能力減弱肢體殘缺、偏癱，需要他人或輔助器協(xié)助種綜合癥、眼部疾患上肢及下肢功能障礙、下肢無(wú)力關(guān)于自理能力、感覺(jué)及肢體障礙自理能力減弱肢體殘缺、偏癱，需要81自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估日期1.進(jìn)食1050可獨(dú)立進(jìn)食需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管2.洗澡50準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程在洗澡過(guò)程中需他人幫助3.修飾50可獨(dú)立完成（包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）需要他人幫助4.穿衣1050可自己獨(dú)立完成（包括穿脫衣、西口子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶）需要部分幫助需極大幫助或完全依賴他人5.控制大便1050可控制大便偶爾失控或需要他人提示完全失控6.控制小便1050可控制大便偶爾失控或需要他人提示完全失控7.如廁1050可自己獨(dú)立完成（包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等）需要部分幫助需極大幫助或完全依賴他人8.床椅轉(zhuǎn)移151050可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助完全依賴9.平地行走151050可獨(dú)立在平地行走45米需部分幫助需極大幫助完全依賴10.上下樓梯1050可獨(dú)立上下樓梯需部分幫助徐極大幫助或完全依賴他人自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估82術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)和定義839.平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，用拐杖、助行器等5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人）0分：完全依賴他人