藥物治療學哮喘的藥物治療

哮喘的藥物治療（Pharmacotherapyofasthma）重慶醫(yī)科大學藥學院藥理周岐新一、哮喘的定義

哮喘是一個由多種細胞和細胞成分發(fā)揮重要作用的慢性炎癥性疾病。這種炎癥引起患者反復發(fā)作的喘鳴、氣短、胸悶和咳嗽等癥狀，以夜晚和早早晨癥狀最嚴重；常伴有程度不等的可逆性氣道阻塞；也引起患者支氣管對多種刺激的反應性增高。二、哮喘的流行病學1、我國：發(fā)病人數(shù)估計1500-2000萬。0-14歲兒童發(fā)病率約2%（2000）。（鐘南山院士）。第一頁，共三十四頁。2、美國：發(fā)病率5%，約1400-1500萬人。兒童發(fā)病率6.9%，非洲裔發(fā)病率19%。每年花費約$60.2億。早期接觸變應原和氣道刺激物及空氣質(zhì)量下降是哮喘發(fā)生的危險因素。

疾病自然歷程：約30-70%的哮兒童進入成年后疾病減輕或消退。但呼吸道對刺激物的高反應性仍然存在。三、病因觸發(fā)哮喘的因素是多源性（表1）明顯的遺傳傾向：多基因遺傳；單卵雙胎兒同時發(fā)病機率50%。四、病理生理1、支氣管高反應性（Bronchialhyperresponsiveness，BHR）——確診哮喘的金標準（Hallmark）。與氣道炎癥第二頁，共三十四頁。癥、上皮纖維化和重構(gòu)（remodeling）有關(guān)。2、氣道內(nèi)膜組織學變化（圖1）明顯氣道炎癥，廣泛上皮損傷，尸檢雙肺呈高度膨脹狀態(tài)（黏液栓子阻塞，空氣滯留肺泡）。

典型病理：

①氣道平滑肌明顯肥厚和增生；②氣道壁增厚伴滲出性炎癥反應，上皮細胞脫落和水腫；③黏液腺肥大并呈高分泌狀態(tài)；④氣道重構(gòu)：上皮纖維化，杯狀細胞/纖毛細胞比增加。

氣道阻塞代表不可逆過程。五、哮喘的細胞和生物化學特點第三頁，共三十四頁。1、炎癥過程哮喘炎癥與上皮細胞損傷和黏膜通透性增加有關(guān)，使有害刺激物更易接觸到氣道平滑肌，致氣道BHR。

防治哮喘重要措施之一：減輕炎癥，降低BHR。2、炎癥細胞①肥大細胞：表面抗原-抗體反應，運動刺激等，釋放許多過敏致炎介質(zhì)：組織胺、嗜酸性和嗜中性白細胞趨化因子、LTs、PGs、PAF等。②嗜酸性白細胞（EC）：其顆粒成分majorbasicprotein（MBP）與氣道上皮損傷密切相關(guān)。③肺泡巨嗜細胞：清道夫功能。但釋放許多介質(zhì)：PAF、LTs、嗜酸性細胞趨化因子等，促進炎癥。④T淋巴細胞：分泌IL-2、3、4、5、6、10，IFN，GM-

第四頁，共三十四頁。CSF，等。認為T淋巴細胞是對哮喘慢性化或“記憶”相關(guān)的主要細胞。⑤嗜中性白細胞（NC）：在哮喘的病理作用不明?？赡軈⑴c晚期炎癥反應。也釋放PAF、PGs、血栓烷化物和LTs。3、調(diào)質(zhì)（mediators）①組織胺：誘導支氣管收縮，但在人哮喘發(fā)病中不起主要作用。②前列腺素：PGD2和PGF2引起支氣管強烈收縮，但作用不持久，在哮喘中作用有待說明，可能參與炎癥反應。③血栓烷（thromboxanes，TXs）：由肺泡巨嗜細胞、成纖維細胞、上皮細胞和血小板產(chǎn)生。可能參與收縮支氣第五頁，共三十四頁。管、后期哮喘反應，氣道炎癥和BHR進程。尚無專一合成酶抑制劑。④白三烯（leukotrienes，LTs）：為5-脂氧酶（5-LO）催化花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，包括LTC4、D4、E4等，共同組成慢反應過敏物質(zhì)（slow-reactingsubstanceofanaphylaxis，SRS-A）。在炎癥過程中釋放，能刺激支氣管收縮和黏液分泌、增加微血管通透性和氣道水腫。強的LTD4-拮抗劑能改善慢性哮喘癥狀與肺功能。

專一LTD4-R及5-LO抑制劑最近被FDA批準用于治療哮喘。⑤血小板活化因子（platelet-activatingfactor，F(xiàn)AF）：由MC、EC、NC產(chǎn)生，涉及支氣管收縮，持久誘導BHR，水腫和EC趨化。PAF-R拮抗劑治療哮喘臨床療效可疑。第六頁，共三十四頁。⑥黏附因子（adhesionmolecules）：細胞彼此或與組織基質(zhì)黏附是炎癥過程的重要一步。此過程需黏附分子參與，并促進細胞間交流、細胞遷移與滲透。Inc.整合蛋白（integrins）、鈣粘蛋白（cadherins）、免疫球蛋白超基因家族（inmmunoglobulinsupergenefamily）、選擇蛋白（seletins）、carbohydrateligands（inc.ICAM-1和VCAM-1）和血管地址素（vascularaddressins）。黏附分子由致炎因子激活多種細胞表達，如NC、MC、LC、BC、EC、PL、內(nèi)皮細胞、上皮細胞等。涉及白細胞招募和趨化。在哮喘病理形成中作用未完全闡明。4、黏液產(chǎn)生黏膜纖毛系統(tǒng)是肺對刺激物及感染的主要防御機制。第七頁，共三十四頁。黏液：95%為水，5%為糖蛋白，由支氣管上皮腺體和杯狀細胞分泌。功能：轉(zhuǎn)運水和電解質(zhì)。哮喘患者支氣管腺增大，杯狀細胞增大、數(shù)目增多，痰液黏度增加，氣道被黏液栓子和炎癥細胞阻塞，造成呼吸困難。5、氣道平滑肌象網(wǎng)絡狀相互聯(lián)系并呈螺旋狀排列、包繞氣道腔，從氣管直到肺細支氣管。收縮時象括約肌一樣，可完全關(guān)閉氣道腔。慢性哮喘病人氣道平滑肌增厚，氣流阻力成倍增加，BHR加重。

控制炎癥，可控制氣道平滑肌增厚。6、神經(jīng)控制包括；交感、副交感和非膽堿能非腎上腺素能神經(jīng)。第八頁，共三十四頁。①迷走神經(jīng)：傳出纖維控制氣道平滑肌正常靜息張力，介導支氣管收縮；無髓鞘C纖維在氣道腔上皮下，為刺激受體，感受各種刺激（化學、物理、生物），反射性引起支氣管收縮。②交感神經(jīng)：不直接控制平滑肌張力，但所有平滑肌有2-R。③非膽堿能非腎上腺素能神經(jīng)：其遞質(zhì)不明，可能包括P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A和B、血管活性腸肽（VIP）、NO等。VIP為抑制性遞質(zhì)，易被炎癥細胞釋放的肽酶降解，有利膽堿能N興奮而加重支氣管痙攣；P物質(zhì)和神經(jīng)肽A、B是興奮性神經(jīng)肽；NO放大炎癥反應。六、哮喘的臨床分類1、慢性哮喘（chronicasthma）：病史和病狀。依癥狀第九頁，共三十四頁。嚴重程度分為4段（表2）。分類依據(jù)是癥狀和肺功能。2、急性嚴重哮喘（acutesevereasthma）：為哮喘漸進性發(fā)展期的急性發(fā)作。癥狀嚴重，對一般支擴藥反應差。3、變應原哮喘（allergicasthma）：兒童比例高，成人（35%-55%）。突發(fā)性哮喘（immediateasthmareaction，IAR），一般在接觸抗原后肺功能急劇下降，在10-20min內(nèi)達最大，60-120min內(nèi)自發(fā)恢復，癥狀易為吸入2-R激動劑控制。個別為4h后反應，持續(xù)24h，稱遲發(fā)性哮喘（lateasthmareaction，LAR），任何支擴藥給予均不能阻止，但糖皮質(zhì)激素阻止。4、運動誘導的哮喘（exercise-inducedasthma）：約70-90%哮喘病人運動后誘發(fā)支氣管痙攣。多在干冷氣候下發(fā)生。第十頁，共三十四頁。5、夜間哮喘（nocturnalasthma）：睡眠時發(fā)作或癥狀加重。可能與腎上腺皮質(zhì)激素分泌處于周期低谷有關(guān)，致TLC釋放致炎細胞因子有關(guān)。七、加重哮喘癥狀的因素分析1、呼吸道感染：以嬰幼兒最明顯。因氣道較窄。多病毒感染，如鼻病毒、合抱病毒、副流感病毒、冠病毒、流感病毒等。病毒癥狀消失后，哮喘癥狀和BHR還持續(xù)幾天到幾周。

防治：建議哮喘病人每年注射流感疫苗。2、環(huán)境和職業(yè)因素：占哮喘發(fā)病率2%?？梢螂x開有關(guān)環(huán)境或職業(yè)而改善。3、心理因素：情緒和應激不會誘發(fā)哮喘，但可加重癥狀。第十一頁，共三十四頁。4、竇炎和/或鼻炎：5、胃食道反流：6、經(jīng)前哮喘：30-40%女性病人經(jīng)前2-4天哮喘加重?？赡芘c2-R下調(diào)有關(guān)。7、食物、藥物和添加劑：啤酒、葡萄酒、干果、色拉，亞硫酸鹽防腐劑，阿司匹林等。八、哮喘診斷試驗主要依據(jù)病史和肺功能測定進行診斷。對基礎(chǔ)肺功能正常者也可進行甲膽堿或組織胺誘發(fā)實驗。對以下任何一個在過去12個月內(nèi)出現(xiàn)的問題答案肯定，提示哮喘診斷成立：①是否有嚴重發(fā)作的或反復發(fā)作的咳嗽、喘鳴、氣短？②是否有波及胸肺癥狀的感冒并持續(xù)10天以上？第十二頁，共三十四頁。③是否在一年的某個季節(jié)有咳嗽、喘鳴、氣短？

④是否在某個地方或接觸某樣東西（煙霧、香水等）有咳嗽、喘鳴、氣短？

⑤曾用過能幫助改善呼吸癥狀的藥物？用藥次數(shù)如何？⑥在過去4周內(nèi)，咳嗽、喘鳴、氣短癥狀可用藥物減輕？

⑦有夜間驚醒您的呼吸困難嗎？⑧有早早晨呼吸困難癥狀出現(xiàn)嗎？⑨在跑步、適度鍛煉或其他體力活動后有呼吸困難出現(xiàn)？八、哮喘的治療1、哮喘治療的理想結(jié)果：NAEPP（NationalAsthmaEducationandPreventionProgram）提出：①病人能保持正?；顒铀健＂诓∪四鼙３纸跽５姆喂δ?。第十三頁，共三十四頁。③可預防慢性或麻煩哮哮喘癥狀出現(xiàn)（如咳嗽、夜間或晨起哮喘癥狀）。④可預防反復發(fā)作，減少急診或住院次數(shù)。⑤治療藥物無明顯不良反應。⑥盡可能滿足病患家庭對哮喘治療的期望。2、哮喘治療方法包括藥物治療和非藥物治療。NAEPP推薦階梯式治療方案（表）。其要點是：★非藥物治療貫穿所有階段的哮喘治療；★治療從高階向低階；★治療方案個性化，著力點是預防和控制炎癥；★急性發(fā)作治療以迅速減輕癥狀為主，慢性發(fā)作以預防和控制炎癥為主。第十四頁，共三十四頁。1）非藥物治療：主要是向病人介紹有關(guān)哮喘病知識、治療計劃和目的，以及教育病人自我處理技術(shù)（表）。2）藥物治療：（1）急性哮喘癥狀加重的家庭治療（圖1）：（2）急性哮喘加重的急診處理（圖2）（3）慢性哮喘治療：選擇最佳藥物、劑量和給藥途徑。①2-R激動劑：見表5。為最有效的支氣管擴張藥。作用原理：藥理作用：松弛支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細胞膜，激動Na+-K+ATPase，興奮骨骼肌和心肌，促進糖的異生，增加胰島素分泌，降低血漿K+濃度。各藥比較：表5臨床應用：短效吸入制劑宜用于急性控癥，用大劑量；在開始1-2h，每20min噴1次，后調(diào)整。長效吸入劑適合于第十五頁，共三十四頁。夜間哮喘或慢性哮喘；也可用緩釋劑代替。主要缺點：不降低BHR，缺乏顯著抗炎作用，心臟興奮、長期使用2-R數(shù)目下調(diào)和親和力下降。②甲基黃嘌呤類（Methylxanthines）：包括羥丙茶堿（dyphylline），咖啡因，enprophylline，和茶堿。以茶堿（乙二氨基復鹽）最廣泛使用。作用原理：主非選擇性PDE抑制劑。氣道平滑肌PDEⅢ，而在炎癥細胞為PDEⅣ。藥理作用：擴張支氣管和外周血管，抗炎，CNS和心臟興奮，增加胃酸分泌。臨床應用：急性嚴重哮喘不推薦用。噴霧給藥無效，長期給藥用于慢性哮喘治療，可減少2激動劑及皮質(zhì)激素用量。緩釋劑可用于夜間哮喘預防。第十六頁，共三十四頁。主要缺點：A.安全范圍小。有效血藥濃度為5-15g/ml，15-20g/ml不良反應發(fā)生率為18%，20-30g/ml為60%。住院病人，尤iv給藥者，宜檢測血藥濃度。B.藥物被藥酶（CYP1A1和CYP3A3）代謝；對茶堿代謝產(chǎn)生20%以上抑制或50%以上增強的藥物將影響茶堿的作用。表6③M-R阻斷藥（M-Rblockers）：一般介紹：洋金花治療哮喘幾個世紀，但穿透力強、作用廣泛，應用有限?，F(xiàn)用季銨化合物，如溴化異丙基阿托品（ipratropiumbromide）。平喘作用：非功能性拮抗劑，僅對受膽堿能介導的支氣管收縮有拮抗作用。對許多促發(fā)哮喘因素，如變應原、二氧化硫、運動、PGs、組胺等，因促發(fā)哮喘僅部分與反射性迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，平喘作用有限，遠不如2激動劑；第十七頁，共三十四頁。對LAR和BHR無明顯影響。臨床應用：異丙基阿托品氣霧劑，局部作用起效比2激動劑慢，但作用時間長（4-8h）。用于慢性哮喘長期控癥。對急性哮喘發(fā)作，2激動劑控癥不理想時作為輔助治療藥。注意這類藥使用后可能出現(xiàn)：痰液粘稠。

④色甘酸鈉和萘多羅米鈉（CromolynsodiumandNedocromilsodium）：一般介紹：前者使用20多年；后者新近上市，效價強度是前者5倍。吸入給藥。正確作用機制不明。無支氣管平滑肌松弛作用，但能預防變應原誘導的EAR、運動促發(fā)的哮喘，抑制LAR，阻遏BHR增加，抑制人NC、MC、EC激活，抑制氣道C纖維感覺神經(jīng)刺激介導的支氣管收縮。第十八頁，共三十四頁。臨床應用：適用于預防任何病因的兒童和成人輕度持久性哮喘；特別對預防季節(jié)性變應原性哮喘有效。NAEPP提議，兩藥對兒童哮喘可作為首選預防藥。由于兩藥作用直接與其在肺中的存積度有關(guān)，因此使用前，先短期使用糖皮質(zhì)激素和2激動劑，以保證氣道暢通。最初，用藥4次/天，大多1-2wk癥狀改善，用藥可2次/天。⑤糖皮質(zhì)激素：作用原理：與細胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，啟動相關(guān)基因表達，出現(xiàn)：2-R數(shù)目和改善其對激動劑的敏感性；黏液產(chǎn)生和高分泌狀態(tài)；在各個水平抑制炎癥反應，包擴多種促炎因子合成和釋放，抑制炎癥細胞激活、招募、第十九頁，共三十四頁。滲出和血管通透性。作用的時效性：給藥后2h，2-R反應性提高；4h，2-R數(shù)目增加；4-12h，觀察到臨床癥狀改善，1-2kw，明顯改善，4-8kw，最大改善；3-6kw，基礎(chǔ)FEV1和PEF明顯改善；1-3mo，BHR改善。臨床應用：急性嚴重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)，采用大劑量全身給藥（口服或注射），合并多次吸入2激動劑治療。各藥比較如表7。對支氣管擴張藥無效的嚴重哮喘推薦ivgtt糖皮質(zhì)激素（如強的松2mg/kg/d，分2次使用，3-10d）。長期使用，應選擇最小有效量，1日1次，3-5PM給予，可獲最大效應。糖皮質(zhì)激素吸入制劑是目前治療慢性持續(xù)哮喘的首選制劑（表7）。一般吸入2-4次/日，開始用量宜大，控第二十頁，共三十四頁。癥后逐步減量。糖皮質(zhì)激素應用不良反應：短期大劑量少，長期多。吸入劑少。⑥白三烯修飾物（leukotrienemodifiers）：包括zafirlukast（扎魯司特）、montelukant（孟魯司特）和zileuton（齊留通）。前兩者為LTs-R拮抗劑，后者為5-脂氧酶抑制劑。藥理作用：降低LTs促炎癥作用，包括降低微血管痛透性和氣道水腫，抑制變應原、運動、阿司匹林及干冷空氣誘導的支氣管收縮。臨床應用：扎魯司特20mgbid，孟魯司特5-10mg，齊留通60mgqid。他們均不能完全緩解各種原因引起的支氣管痙攣，也不能改善BHR，臨床應用經(jīng)驗有限，在哮喘治療第二十一頁，共三十四頁。中的位置尚未明確。NAEPP建議，他們作為低劑量吸入糖皮質(zhì)激素的替代品用于輕度持續(xù)哮喘病人。也可作為吸入糖皮質(zhì)激素治療嚴重哮喘的輔助治療藥。不良反應：個別病人可能有肝臟毒性，扎魯司特與華法令相互作用，可致凝血酶原時間延長；齊留通與茶堿合用，后者用量應減少50%。⑦其他“治療哮喘”藥物A.抗組織胺藥B.大環(huán)內(nèi)酯抗生素：多數(shù)研究認為竹桃霉素和紅霉素能抑制NC激活和趨化，降低哮喘BHR，減少激素用量。C.具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物：氨甲蝶呤、羥喹、環(huán)孢素、秋水仙堿、氨苯砜、-球蛋白等。D.硫酸鎂：iv對2激動劑反應一般的急性哮喘病人。第二十二頁，共三十四頁。E.祛痰藥：黏痰溶解劑對重危病人，有助于排出黏液栓子。F.速尿：阻斷氯離子通道，抑制EIB。G.氯胺酮、氟烷、異氟醚⑧正在研究的其他藥物專一細胞因子和細胞間黏附分子（ICAM-1）的單克隆抗體

PAF和神經(jīng)激肽拮抗劑九、哮喘治療的藥物經(jīng)濟學研究主要是國外文獻。美國1990年統(tǒng)計，治療成本$62億，住院護理治療費$15億，藥品費$11億。每個病人年費用$640，其中2/3為間接成本。哮喘嚴重程度影響治療和護理成本。報道45%成本由10%本人產(chǎn)生。第二十三頁，共三十四頁。1、成本-效用分析（cost-effectivenessanalysis）：①哮喘教育計劃，改善了病人對哮喘防治的認識，減少了醫(yī)療費用。②針對進入監(jiān)護病房病人教育計劃成本$28，但可使監(jiān)護成本減少$628。③藥物治療學專家參與用藥方案制定，能節(jié)省治療費。④兒童吸入糖皮質(zhì)激素，使無哮喘癥狀天數(shù)增加，節(jié)省費用$9.45/d。⑤皮質(zhì)激素吸入+2激動劑吸入，增加成本-效益比，使無癥狀天數(shù)增加，每天節(jié)省成本$5。⑥加用色甘酸鈉，病人因哮喘住院治療天數(shù)明顯減少?？鄢仕徕c費用，因減少哮喘天數(shù)和住院治療天數(shù)而節(jié)省大量經(jīng)費。第二十四頁，共三十四頁。2、哮喘治療的產(chǎn)出研究產(chǎn)出評價指標：所用不同治療方案，病人癥狀（哮喘發(fā)作次數(shù)，有無夜間哮喘發(fā)作，日?；顒邮欠袷芟?，肺功能變化（FEV1和PEF），副作用。第二十五頁，共三十四頁。Table1ThefactorsthattriggerasthmaRespiratoryinfectionsRespiratorysyncytialvirus(RSV),rhinovirus,influenza,parainfluenza,MycoplasmapneumoniaAllergensAirbornepollens,(grass,trees,weeds),house-dustmites,animaldanders,cockroaches,fungalsporesEvironmentColdair,fog,ozone,sulfurdioxide,nitrogendioxide,tobaccosmoke,woodsmokeEmotionsAnxiety,stress,laugherExerciseParticularlyincold,dryclimateDrugsandPreservativesAspirin,NSAIDs,sulfites,benzaalkoniumchloride,-blockersOccupationalstimuliBakers(flourdust),farmers(haymold),spiceandenzymeworkers,printers(arabicgum),chemicalworkers(azodyes,anthraquinine,ethylenediamine,toluenediisocyanates,polyvinylchloride),plastics,rubber,andwoodworkers(formaldehyde,westerncedar,dimethylethanolamine,anhydrides)第二十六頁，共三十四頁。Tab2Classificationofasthmaseverity：ClinicalfeaturesbeforetreatmentsSymptomsLungfunctions*Step1MildintermittentStep2MildPersistentStep3ModeratePersistentStep4SeverePersistent

Daytime≤2times/wkAsymptomaticbet.ExacerbationsExacerbationsbrief(fromafewhstods),intensitymayvaryNocturnal≤2times/moDaytime2times/wkbut≤1time/dExacerbationsmayaffectactivityNocturnal2times/moDailySymptomsDailyuseofinhaled,short-acting2-agonistsExacerbationsaffectactivityExacerbations≥2times/wk,maylastdsNocturnal1time/wkContinualsymptomsLimitedphysicalactivityFrequentexacerbationsNocturnalfrequentFEV1orPEF≥80%PEVvariability20%FEV1orPEF≥80%PEVvariability20%to30%FEV1orPEF60%to80%PEVvariability30%FEV1orPEF≤60%PEVvariability30%*Thepercentageofoneofthefeaturesofseverityissufficienttoplaceapatientinthatcategory.FEV1:Forcedexpiratoryvolumeinonesecond.PEF:Peakexpiratoryflow第二十七頁，共三十四頁。Tab4KeyeducationalmessagesforpatientsBasicfactsaboutasthma?ThecontrastbetweenAsthmaticandnormalairway?WhathappenstotheairwaysinanasthmaattackRolesofmedications?HowmedicationsworkLong-termcontrol:medicationsthatpreventsymptoms,oftenbyreducinginflammationQuickrelief:short-actingbronchodilatorrelaxesmusclesaroundairways?Stressimportanceoflong-termcontrolmedicationsandnottoexpectquickrelieffromthemSkills?Inhaleruse(patientdemonstrate)?Spacerandholdingchamberuse?Symptommonitoring,peakflowmonitoring,andrecognizingearlysignsofdeteriorationEnvironmentalcontrolmeasures?IdentifyingandavoidingenvironmentalprecipitantsorexposureWhenandhowtotakerescueactions?Respondingtochangesinasthmaseverity(dailyself-managementplanandactionplan第二十八頁，共三十四頁。Tab3Stepwiseapproachformanagingasthmainadultsandchildrenolderthan5yrsofageLong-termcontrolQuickrelieveEducationStep4SeverePersistentDailymedications:?Anti-inflammatory:Inhaledcorticosteroid(highdose)and?Long-actingbronchodilator:eitherlong-actinginhaled2-agonist,sustained-releasetheophylline,orlong-acting2-agonisttablets?Corticosteroidtabletsorsyruplongterm(2mg/kg/d,generallydonotexceed60mg/d)?Short-actingbronchodilator:

inhaled2-agonistsasneededforsymptoms?Intensityoftreatmentwilldependonseverityofexacerbation;seecomponent3-ManagingExacerbations?Usingshort-actinginhaled2-agonistsonadailybasis,orincreasinguse,indicatesthe

needforadditionallong-termcontroltherapyStep2and3actionsplus:?Refertoindividualeducation/counsellingStep3ModeratePesistentDailymedications:?Anti-inflammatory:Inhaledcorticosteroid(mediumorlowdose)andaddalong-actingbronchodialator,esp.fornighttimesymptoms:eitherlong-actinginhaled2-agonist,sustained-releasetheophylline,orlong-acting2-agonisttablets?IfneededAnti-inflammatory:Inhaledcorticosteroid(medium-highdose)andlong-actingbronchodialator,esp.fornighttimesymptoms;either

long-actinginhaled2-agonist,sustained-releasetheophylline,orlong-acting2-agonisttablets?Similartothatabove?Similartothatabove

?SimilartothataboveStep1actionsplus:?Teachingself-monitoring?Refertogroupeducationifavailable?Reviewandupdateself-managementplanStep2MildPesistentOne-dailyindication:?Anti-inflammatory:eitherInhaledcorticosteroid(lowdose)orcromolynornedocromil(childrenusuallybeginwithatrialofcromolynornedocromil)?Sustained-releaseteophylline.Zafirlukastorzileutonmayalsobeconsideredforpatients≥12yearsofage?Similartothatabove?Similartothatabove

?SimilartothataboveSimilartothataboveStep1MildIntermittentNodailymedicationneeded?Similartothatabove?Similartothatabove

?Useofshort-actinginhaled2-agonistsmorethan2timesaweekmayindicatetheneedtoinitiatelong-termcontroltherapyTeachbasicfactaboutasthmaTeachinhalertechniqueDiscussrolesofmedicationsDevelopself-managingplanDevelopactionplanforwhenandhowtotakerescueactionsSeekallergenandirritants第二十九頁，共三十四頁。Managementofasthmaexacerbations:hometreatmentAssessseverityMeasurePEF:Value50%personalbestorpredictedsuggestsseverityexacerbation.Notesignsandsymptoms:Degreesofcough,breathlessness,wheeze,andchesttightnesscorrelateimperfectlywithseverityofexacerbationAccessorymuscleusesuprasternalretractionssuggestseverieexacerbationInitialtreatment?Inhaledshort-acting2-agonist:Uptothreetreatmentsof2-4puffsbyMDIat20minintervalsorsimglenebulizertreatmentGoodresponseMildExacerbationPEF80%predictedorpersonalBestNowheezingorshortnessofbreathResponseto2-agonistsustainedfor4h?Maycontinue2-agonistevery3-4hfor24-48h?Forpatientsoninhaledcorticosteroids,Doubledosefor7-10d.IncompleteresponseModerateExacerbationPEF50%-80%predictedorpersonalbestPesistentwheezingandshortnessofbreath?Addoralcorticosteroid.?Continue2-agonist.PoorresponseSevereExacerbationPEF50%predictedorpersonalbestMarkedwheezingandshortnessofbreath?Addoralcorticosteroid.?Repeat2-agonistimmediately.?Ifdistressissevereandnonresponse,callyourdoctorandproceedtoemergencydepartment;considercallingambulanceor9-1-1Contactclinicianforfollow-upinstructionsContactclinicianurgently(thisday)forinstructionsProceedtoemergencydepartment.Fig1Homemanagementofacuteasthmaexacerbation.Patientsatriskofasthma-relateddeathshouldReceiveimmediateclinicalattentionafterinitialtreatment.Additionaltherapymayberequired.第三十頁，共三十四頁。第三十一頁，共三十四頁。第三十二頁，共三十四頁。第三十三頁，共三十四頁。History,physicalexamination,respiratoryfunctiontestFEV1orPEF>50%▲2-agonistupto3timesin1sth▲O2toachieveO2saturation≥90%▲pocorticosteroidsFEV1orPEF<50%(severeexacerbation)▲InhaledH-dose2agonistandM-Rblockerevery20minorcontinuou