嗜鉻細胞1瘤課件

嗜鉻細胞瘤圍手術(shù)期護理保健泌尿外科宮月花主要內(nèi)容護理措施治療原則高血壓危象臨床表現(xiàn)概念腎上腺解剖結(jié)構(gòu)腎上腺是一對位于腹膜后雙腎臟上內(nèi)側(cè)的內(nèi)分泌器官，與腎臟共同包在腎筋膜(Gerota筋膜)內(nèi)。長約5cm，寬約3cm，厚0.5～1cm，重5～7g。右側(cè)腎上腺呈三角形，左側(cè)腎上腺呈新月形。腎上腺分為兩層，外層為皮質(zhì)，約占腎上腺的90％，內(nèi)層為髓質(zhì)，約占腎上腺的10％（髓質(zhì)上皮細胞，胞質(zhì)內(nèi)有顆粒，若經(jīng)鉻鹽處理后，顯棕黃色，故稱為嗜鉻細胞）腎上腺組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎上腺皮質(zhì)（由外到內(nèi)分為三層）至髓質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)及分泌激素的功能腎上腺皮質(zhì)分泌多種激素——根據(jù)其作用主要分為三類調(diào)節(jié)體內(nèi)水鹽代謝的鹽皮質(zhì)激素-調(diào)節(jié)碳水化合物代謝的糖皮質(zhì)激素-影響性行為及副性特征的性激素.腎上腺髓質(zhì)分泌的激素——腎上腺素和去甲腎上腺素能使心跳加快，心臟收縮力加強，小動脈收縮，維持血壓和調(diào)節(jié)內(nèi)臟平滑肌活動腎上腺組織結(jié)構(gòu)皮質(zhì)髓質(zhì)鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素雄激素腎上腺素腎上腺球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶被膜腎上腺的內(nèi)分泌功能分泌原醛癥兒茶酚胺癥皮質(zhì)醇增多癥分泌過量分泌過量醛固酮糖皮質(zhì)激素性激素兒茶酚胺球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶腎上腺髓質(zhì)腎上腺皮質(zhì)分泌分泌分泌分泌過量概念兒茶酚胺癥(Catecholamine‘ssyndrome)是嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生的總稱兒茶酚胺(Catecholamine，CA)包括腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)。能合成和釋放兒茶酚胺的組織有腎上腺髓質(zhì)(70%E、30%NE)、交感神經(jīng)末梢(NE)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(NE和DA為主)。共同特點是分泌過多的兒茶酚胺，引起高血壓，高代謝，高血糖等表現(xiàn)。嗜鉻細胞瘤的大體解剖病理生理嗜鉻細胞瘤能分泌多巴胺、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素(NE)及其他的多達35種多肽。E和NE能與細胞膜上a1受體結(jié)合后，可使細胞膜中的磷脂酰肌醇酵解為水溶性三磷酸肌醇（IP3）。IP3能引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的鈣離子釋放，從而使細胞漿內(nèi)鈣離子升高，鈣離子與鈣調(diào)蛋白結(jié)合呈有活性的Ca2+-鈣調(diào)蛋白復(fù)合體，從而引起血管平滑肌收縮，導(dǎo)致血壓升高。臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為：高血壓、頭痛、心悸、出汗。高血壓陣發(fā)性高血壓：血壓突然升高，可達（200－300/130－180）；可有體位突然改變、咳嗽等誘發(fā)因素，表現(xiàn)為劇烈頭痛，頭暈，面色蒼白，大汗淋漓，惡心嘔吐等持續(xù)性高血壓：血壓水平較高，普通降壓藥物效果不佳代謝紊亂基礎(chǔ)代謝率增高：氧耗量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時體溫可上升1～2OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進入細胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌其他表現(xiàn)：視乳頭水腫，出血等眼底病變；膀胱嗜鉻細胞瘤患者常在排尿時或排尿后出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓實驗室檢查腎上腺髓質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物的測定：24小時尿兒茶酚胺測定24小時尿香草扁桃酸（VMA）測定血兒茶酚胺的測定藥物實驗組胺激發(fā)實驗或胰高血糖素實驗（適用于懷疑無癥狀嗜鉻細胞瘤患者）酚妥拉明或可樂定抑制實驗（適用于懷疑嗜鉻細胞瘤的持續(xù)高血壓的患者）影像學(xué)檢查B超CTMRI同位素碘代芐胍（131I-MIBG)掃描治療原則手術(shù)切除腫瘤或增生的腎上腺腎上腺外嗜鉻細胞瘤——手術(shù)方式依腫瘤不同位置而不同。術(shù)前準(zhǔn)備α-腎上腺能阻斷劑:酚卞明（竹林胺）:是一種半衰期長,非特異性α-腎上腺能阻斷劑。病人須注意體位性低血壓。β腎上腺能阻斷劑:β-腎上腺能阻斷劑只有在α-腎上腺能阻斷劑起效(血壓下降)后開始使用,因為單用β-腎上腺能阻斷劑可引起α-腎上腺能興奮,血壓升高,誘發(fā)心衰術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前控制血壓：口服α受體阻滯劑（酚芐明），時間為1-2周，服藥期間注意觀察血壓變化，周圍血管擴張效果。2.術(shù)前擴容：靜脈輸入足量的膠體液及晶體液，以補充血容量的不足。補液同時注意觀察患者出入量和血壓變化，觀察血壓升高程度。3.控制心率：β受體阻滯劑，服藥期間觀察心率、心律變化和用藥不適反應(yīng)。4.準(zhǔn)備充分提示：(1)BP120/80mmHg，HR<80bpm；(2)無心悸，多汗；(3)紅細胞壓積<45%；(4)輕度鼻塞，甲床紅潤誘因一：情緒激動病例一：患者探視人員多，過度興奮。病例二：患者深夜在床上看懸疑恐怖小說。病例三：老年患者，輾轉(zhuǎn)難眠，焦慮不安。以上病例皆與心理情緒因素有關(guān)，護理上應(yīng)減少陪護探視人員，保持環(huán)境安靜；夜間勤巡視病房，按時熄燈;對失眠及入睡困難的病人要做好安撫工作，必要時通知醫(yī)生應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥，保證病人充分的休息，保持情緒穩(wěn)定。誘因二：擅自增減藥量術(shù)前準(zhǔn)備階段應(yīng)用α-受體阻滯劑降壓，如酚卞明

。不良反應(yīng)為體位性低血壓、鼻粘膜充血、心動過速等。少數(shù)病人因為藥物的副作用或者按自我感覺增減藥量乃至突然停服藥物，導(dǎo)致血壓突然急劇升高。指導(dǎo)病人按時按量服用降壓藥的重要性，尤其夜間要服藥到口。誘因四：腹壓增高提重物、大聲咳嗽、用力大小便都會刺激瘤體導(dǎo)致血壓增高。對膀胱嗜鉻細胞瘤的患者，囑其不要憋尿，排尿時有人在旁陪伴，排尿前后監(jiān)測血壓，血壓有劇烈波動的要臥床休息，及時通知醫(yī)生給予持續(xù)導(dǎo)尿，以防發(fā)生意外。每天下午測體溫時都要詢問病人的大便，如果當(dāng)天沒有大便時要注意，可先給予飲食指導(dǎo)，必要時通知醫(yī)生應(yīng)用通便藥，以防用力排便發(fā)生意外。

護理措施術(shù)前：重點是降壓擴容及預(yù)防高血壓危象心理護理耐心向病人解釋疾病的相關(guān)知識、特殊檢查及手術(shù)前準(zhǔn)備的目的，消除焦躁情緒，減少刺激使病人心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒激動而誘發(fā)或加重病情。保證病人充足的睡眠，必要時可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。病情觀察定時測血壓、心率，記錄24小時出入量。觀察用藥后血壓、心率、心律的變化及藥物的不良反應(yīng)。限制活動范圍，勿遠離病房，避免發(fā)作時出現(xiàn)意外。針對誘因，采取相應(yīng)措施，減少發(fā)作（如前述），并隨時做好發(fā)作時的搶救工作。因病人基礎(chǔ)代謝率多增高，常出汗消耗大，應(yīng)鼓勵病人多飲水，防止著涼，避免感冒。飲食管理給予低鹽、高蛋白飲食，多食含鉀含鈣高的食物，合并糖尿病者，應(yīng)給予糖尿病飲食，控制血糖。麻醉前給藥禁用阿托品，因阿托品可引起心率加快和心律失常。護理措施術(shù)中雖然經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，但術(shù)中刺激腫瘤時仍有可能出現(xiàn)血壓驟升；在腫瘤切除后，體內(nèi)腎上腺分泌的激素水平迅速下降，使周圍血管擴張，造成血管容積加大，可出現(xiàn)血壓驟降。因此必須建立至少2條靜脈通道，保證血管活性藥物的輸入及輸血輸液的暢通。護理措施4.觀察有無腎上腺皮質(zhì)功能不足乃至腎上腺危象的表現(xiàn)腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)后，腎上腺皮質(zhì)可有不同程度的缺血、損傷導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不足，甚至發(fā)生腎上腺危象。常表現(xiàn)為發(fā)熱消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹痛等常為早期癥狀神經(jīng)系統(tǒng)：軟弱、萎靡、淡漠、嗜睡、極度衰弱狀，也可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、神志模糊，甚至昏迷脫水征象：常不同程度存在循環(huán)系統(tǒng)：心率快速，可達160次/min，四肢厥冷，循環(huán)虛脫、血壓下降，陷入休克多數(shù)病人神志改變與血壓下降同時出現(xiàn)低血壓，對補液和升壓藥反應(yīng)差或不反應(yīng)護理措施

當(dāng)考慮到本病時，不需等待化驗結(jié)果，應(yīng)盡快爭取時間，立刻給予補充糖皮質(zhì)激素（靜滴氫化考的松）；補充鹽皮質(zhì)激素(肌注醋酸去氧皮質(zhì)酮)；糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。5.觀察低血糖情況嗜鉻細胞瘤切除后，過多的兒茶酚胺急劇減少，糖原和脂肪分解隨之下降，而胰島素的分泌卻急劇升高，，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。臨床上患者除有頭暈、心悸、全身乏力等低血糖癥狀外，還表現(xiàn)出持續(xù)性低血壓。而低血糖所致的低血壓，對藥物及血容量的補充均不敏感。故對全麻術(shù)后久不清醒的病人，更應(yīng)注意低血糖的可能。6.切口及引流管護理保持切口清潔干燥，防止感染；妥善固定引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓，保持引流通暢。術(shù)后24小時內(nèi)要觀察傷口處有無滲血，尤其要注意腹膜后引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。如發(fā)生活動性出血，不僅引流量明顯增多，還可出現(xiàn)面色蒼白、心慌氣短、心率加快、四肢濕冷、煩躁不安等出血性休克表現(xiàn)。如發(fā)生血壓下降，應(yīng)立即輸血、輸液，給止血藥，并做好二次手術(shù)的準(zhǔn)備。

護理措施護理措施7.常規(guī)護理

（1）

體位：全麻未清醒患者，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，去枕平臥位頭偏一側(cè)。減少誤吸的風(fēng)險。生命體征平穩(wěn)后，可鼓勵患者適當(dāng)?shù)姆砑按采匣顒印Ｐg(shù)后2~3日協(xié)助患者下地活動，促進排氣、排便，減少腹脹。

（2）

飲食指導(dǎo)：手術(shù)后禁飲食，腸蠕動恢復(fù)及肛門排氣后，可給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普通飲食。如術(shù)后血糖仍然較高，應(yīng)繼續(xù)飲食控制或藥物控制。健康教育1.

定期復(fù)查嗜鉻細胞瘤術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向，故要求患者定期復(fù)查，以及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。2.

監(jiān)測血壓嗜鉻細胞瘤手術(shù)后仍有20%的患者存在高血壓，其原因可能為長期高血壓使血管壁彈性減弱所致，所以術(shù)后仍要注意觀察血壓變化，如血壓不穩(wěn)定應(yīng)及時到醫(yī)院就診。3.手術(shù)后需腎上腺皮質(zhì)激素替代治療的病人，應(yīng)堅持服藥，待腎上腺功能恢復(fù)后，逐漸減量，切勿自行增、減藥量或停藥。CVP簡易測定法評估鎖骨下靜脈置管通暢，位置良好，病人病情允許平臥→10mlNS或肝素鹽水連接延長管排氣→腋中線第四肋做標(biāo)記→直尺0點與所做的標(biāo)記在同一水平→延長管與空針分離→觀察水柱降落，降至最低點隨呼吸上下移動為CVP值→直尺測量讀數(shù)→將NS連接延長管排盡空氣→整理病人將靜脈