2019年預(yù)防接種管理工作調(diào)查評估用表（狂犬病暴露預(yù)防處置門診）

XX省2019年預(yù)防接種管理工作調(diào)查評估用表（狂犬病暴露預(yù)防處置門診）被調(diào)查評估單位所在地：市縣（區(qū)、市）被調(diào)查評估單位名稱：調(diào)查評估時間：年月日調(diào)查人：審核人：序號項目評估方法評估指標(biāo)及記錄評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分扣分依據(jù)1接種單位與人員資質(zhì)141.1接種單位資質(zhì)查看相關(guān)資料。是否具備預(yù)防接種資質(zhì)：是（）否（）選“是”，得5分；選“否”，不得分。51.2人員資質(zhì)和配置查看相關(guān)資料。預(yù)防接種單位需具備持有執(zhí)業(yè)資格證和培訓(xùn)合格證的人員。=1\*GB3①預(yù)防接種人員總數(shù)：人，未具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護(hù)士或鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的人數(shù)：人，未培訓(xùn)合格的人數(shù)：人；=2\*GB3②每個門診至少應(yīng)配備2名以上工作人員，其中至少有1名臨床醫(yī)生，并根據(jù)接種對象數(shù)量合理增加接種工作人員，是（）否（）。=1\*GB3①是否具備執(zhí)業(yè)資格占3分，發(fā)現(xiàn)未具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證的人員，全扣。是否培訓(xùn)合格占3分，發(fā)現(xiàn)未培訓(xùn)合格的人員，全扣。=2\*GB3②人員配置符合要求，得3分，否則全扣。92預(yù)防接種管理282.1知情同意制度查看2019年相關(guān)記錄?，F(xiàn)場隨機(jī)抽查近兩個月的知情同意書10份，簽署知情同意書份，其中項目完整份。全部簽署得5分，否則不得分；簽署的知情同意書全部項目完整（含醫(yī)學(xué)建議）得5分，否則不得分。102．2“三查七對一驗證”制度現(xiàn)場詢問。現(xiàn)場隨機(jī)抽查2名接種人員，考核“三查七對一驗證”知識，全部回答正確人?；卮鹫_每人各得3分。62.3接種信息管理查看信息系統(tǒng)和相關(guān)資料并現(xiàn)場核實。在“XX省急性傳染病監(jiān)測信息平臺”隨機(jī)抽查10份2019年接種登記信息是否完整受種者的姓名：份填寫不完整；疫苗接種時間：份填寫不完整；疫苗品種：份填寫不完整；疫苗生產(chǎn)廠家：份填寫不完整；疫苗規(guī)格：份填寫不完整；疫苗批號：份填寫不完整/不一致（根據(jù)疫苗出入庫記錄核對受種者疫苗批號是否一致）。信息填寫完整性共6小項，每項占2分。每小項有1份個案不完整/不一致扣2分。123疫苗使用管理283.1疫苗出入庫登記抽查本級2019年距離調(diào)查時間最近一批人用狂犬病疫苗的出入庫記錄，查看記錄的項目是否完整。以下內(nèi)容填寫一致打“√”，否則打“X”：疫苗名稱（），生產(chǎn)企業(yè)（），劑型（），規(guī)格（），批號（），有效期（），來源/去向單位（），數(shù)量（），日期（），批簽發(fā)合格證明編號（），經(jīng)手人簽名（）。任一項不完整全扣。（必須參照《預(yù)防接種工作規(guī)范》（2016年版）的新表格式記錄，否則全扣）83.2疫苗出入庫賬目管理抽查當(dāng)前一種人用狂犬病疫苗出入庫記錄。疫苗名稱2018年庫存（支）2019年度入庫（支）2019年出庫（支）2019年報廢數(shù)（支）當(dāng)前賬面庫存（支）當(dāng)前實物庫存（支）賬目出現(xiàn)邏輯錯誤，扣5分；賬苗不符扣5分。103.3疫苗報廢管理現(xiàn)場查看及詢問本級2019年免疫規(guī)劃疫苗報廢制度執(zhí)行情況，以及2018年免疫規(guī)劃疫苗報廢登記表上報情況。①現(xiàn)場查看需報廢疫苗的存放是否規(guī)范（單獨(dú)存放或隔離存放，并做好標(biāo)識），或詢問專管人員報廢疫苗的存放原則是否正確：是（）否（）=2\*GB3②2019年有報廢疫苗并已做好報廢記錄：是（）否（）③2018年免疫規(guī)劃疫苗報廢登記表是否上報縣區(qū)疾控：是（）否（）第①項選“是”，得4分，否則0分。第=2\*GB3②項選“是”，得4分，否則0分。核實后無報廢疫苗的不扣分。第③項選“是”，得2分，否則0分。核實后無報廢疫苗的不扣分。104冷鏈?zhǔn)褂霉芾?54.1冷鏈設(shè)備信息建檔報告現(xiàn)場核實，并與中國免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)比對。核查本級冷鏈設(shè)備建檔情況，建檔率：%。100%建檔得3分，否則0分。34.2冷鏈溫度監(jiān)測現(xiàn)場查看冷鏈設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和溫度監(jiān)測情況。①所有溫度計放置位置是否規(guī)范（應(yīng)分別放置在普通冰箱冷藏室及冷凍室的中間位置）：是（）否（）選“是”，得3分；選“否”，不得分。6=2\*GB3②所有“冷鏈設(shè)備溫度記錄表”填寫是否規(guī)范：是（）否（）選“是”，得3分；選“否”，不得分。4.3冷鏈設(shè)備故障處理現(xiàn)場查看冷鏈設(shè)備故障處理相關(guān)記錄。①2019年冷鏈設(shè)備故障的維修、維護(hù)記錄：有（）無（）抽查1臺冰箱，選“有”，得3分；否則不得分。6②2019年是否有本級因冷鏈出現(xiàn)故障造成疫苗報廢：是（）否（）選“否”，得3分；選“是”，不得分。5AEFI監(jiān)測處置155.1異常反應(yīng)報告查看相關(guān)文件資料并現(xiàn)場核實?，F(xiàn)場查看AEFI登記本：有（）無（）選“有”，得5分；選“無”，不得分。55.2配備基本的急救藥械現(xiàn)場查看。配備有效期內(nèi)的1:1000腎上腺素：是（）否（）是否在處置室張貼AFEI應(yīng)急處置流程圖：是（）否（）選“是”，各得5