中國慢性乙型肝炎防治指南2015年解讀課件

中國慢性乙型肝炎防治指南

2015年更新版解讀術(shù)語流行病學和預防病原學自然史及發(fā)病機制實驗室檢查肝纖維化非侵襲性診斷影像學診斷病理學診斷臨床診斷2015年版中國慢乙肝防治指南的主要內(nèi)容治療目標抗病毒治療的適應證普通IFNα和PegIFN-α治療NAs治療和監(jiān)測抗病毒治療推薦意見及隨訪管理特殊人群抗病毒治療推薦意見待解決的問題2015年10月25日，中國《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）國內(nèi)外慢性乙型肝炎臨床指南陸續(xù)更新2015年10月25日中國《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）更新要點正式發(fā)布2001200520072004200620082003中國指南AASLDKeeffe治療流程APASLKeeffe治療流程Keeffe治療流程AASLDEASLAPASLAASLD2000APASLNIH2009EASL2010中國指南AASLDEASL20122015WHO中國指南APASLNICE2013APASLKeeffe治療流程術(shù)語（二）組織學應答(histologicalresponse)—肝臟組織學炎癥壞死降低≥2分，且無肝纖維化評分的增高；或按Metavir評分，肝纖維化評分降低≥1分。完全應答(completeresponse)—持續(xù)病毒學應答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)。臨床治愈(clinicalcure)—持續(xù)病毒學應答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織病變輕微或無病變。病毒學復發(fā)(viralrelapse)—獲得病毒學應答的患者停藥后，間隔1個月兩次檢測HBVDNA均>2000IU/mL。臨床復發(fā)(clinicalrelapse)—病毒學復發(fā)并且ALT＞2×ULN，但應排除其他因素引起的ALT增高。病原學、自然史及發(fā)病機制：主要更新內(nèi)容病原學2015年版指南新增內(nèi)容肝細胞膜上的鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白(sodiumtaurocholatecotransportingpolypeptide,NTCP)是HBV感染所需的細胞膜受體。自然史及發(fā)病機制2015年版指南新增內(nèi)容我國HBV感染者多為圍產(chǎn)期或嬰幼兒時期感染。

HBsAg消失10年后，約14%的患者肝臟中仍可檢測出cccDNA。HBsAg消失時患者年齡>50歲，或已經(jīng)發(fā)展為肝硬化，或合并HCV或HDV感染者，盡管發(fā)展為HCC的概率低，但仍可能發(fā)生。代償期性硬化進展為肝功能失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%～5%，失代償性肝硬化5年生存率為14%～35%。病理學診斷：Metavir評分系統(tǒng)界面炎小葉內(nèi)炎癥壞死炎癥活動度組織學活動度*0（無）001（輕度）12（中度）23（重度）0（無或輕度）1（中度）2（重度）0，120，120，1，20（無）1（輕度）2（中度）1223（重度）32015年版指南新增內(nèi)容：組織學炎癥活動度評分表*組織學活動度A根據(jù)界面炎和小葉內(nèi)炎癥壞死程度綜合確定2015年版指南新增內(nèi)容：纖維化分期評分表病變分值纖維化分期無纖維化匯管區(qū)纖維性擴大，但無纖維間隔形成匯管區(qū)纖維性擴大，少數(shù)纖維間隔形成多數(shù)纖維間隔形成，但無硬化結(jié)節(jié)肝硬化012342015年版指南：抗病毒治療過程中的患者隨訪檢查項目IFN治療患者建議檢測頻率NAs治療患者建議檢測頻率血常規(guī)治療第1個月每1～周檢測1次，以后每月檢測1次至治療結(jié)束每6個月檢測1次直至治療結(jié)束生化學指標每月檢測1次直至治療結(jié)束每3～6個月檢測1次直至治療結(jié)束HBVDNA每3個月檢測1次直至治療結(jié)束每3～6個月檢測1次直至治療結(jié)束HBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAb每3個月檢測1次每6個月檢測1次直至治療結(jié)束甲胎蛋白（AFP）每6個月檢測1次每6個月檢測1次直至治療結(jié)束肝硬度測定值（LSM）每6個月檢測1次每6個月檢測1次直至治療結(jié)束甲狀腺功能和血糖每3個月檢測1次，如治療前就已存在甲狀腺功能異?；蛞鸦继悄虿?，建議應每個月檢查甲狀腺功能和血糖水平根據(jù)既往病情決定精神狀態(tài)密切觀察，定期評估精神狀態(tài)：對出現(xiàn)明顯抑郁癥狀和有自殺傾向的患者，應立即停止治療并密切監(jiān)護根據(jù)既往病情決定腹部超聲每6個月檢測1次，肝硬化患者每3個月檢測1次。如B超發(fā)現(xiàn)異常，建議行CT或MRI檢查每6個月檢測1次直至治療結(jié)束其他檢查根據(jù)患者病情決定服用LdT的患者，應每3～6個月監(jiān)測肌酸激酶；服用TDF或ADV的患者應每3～6個月監(jiān)測肌酐和血磷2015年版指南對抗病毒治療過程中的檢查項目及頻率進行了充分的更新和細化治療終點理想的終點滿意的終點基本的終點ALT持續(xù)正常（每3個月檢查一次），年齡>30歲，伴有肝硬化或HCC家族史，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療（B2）。明顯的肝臟炎癥（2級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級以上（A1）?？共《局委煹倪m應證持續(xù)HBVDNA陽性、達不到治療標準的患者抗病毒治療存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療（A1）。ALT持續(xù)處于1×ULN至2×ULN之間，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療(B2)。orororor抗病毒治療推薦意見

普通IFN-α和PegIFN-α具有以下因素的HBeAg陽性CHB患者接受PegIFN-α治療HBeAg血清轉(zhuǎn)換率更高：1）HBVDNA<2×108IU/ml；2）高ALT水平；3）基因型為A或B型；4）基線低HBsAg水平；5）肝組織炎癥壞死G2以上；療程：HBeAg+，推薦療程為1年，若經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建議停止治療（B1）。HBeAg-，推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降<2Log10，建議停用IFN-α,改用NAs治療（B1）。1）絕對禁忌癥：妊娠或短期內(nèi)有妊娠計劃、精神病史、未能控制的癲癇、失代償肝硬化等2）相對禁忌癥：甲狀腺疾病，既往抑郁癥史，未有效控制的糖尿病和高血壓病等禁忌癥抗病毒治療推薦意見

NAs治療療程HBeAg+慢乙肝推薦意見6：NAs的總療程建議至少4年，在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)（B1）。HBeAg-慢乙肝NAs治療建議達到HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥（B1）。肝硬化代償期或失代償期對于病情已經(jīng)進展至肝硬化的患者，需要長期抗病毒治療?？共《局委熗扑]意見

NAs治療注意藥物2015年版指南更新內(nèi)容提示治療過程中應高度重視的不良事件TDF長期用藥的患者應警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生LdT有個案發(fā)生肌炎、橫紋肌溶解和乳酸酸中毒的報道，本品與IFN-α類合用時可致末稍神經(jīng)病，應列為禁忌ADV長期用藥的患者應警惕腎功能不全和低磷性骨病，特別是范可尼綜合征的發(fā)生ETV嚴重肝病患者有發(fā)生乳酸酸中毒的報告LAM可出現(xiàn)乳酸酸中毒耐藥挽救治療推薦方案換用TDF，或加用ADV換用ETV，或TDF換用TDF，或ETV+ADVETV聯(lián)合TDF，或ETV+ADVLAM或LdT或ETV耐藥ADV耐藥，之前未使用LAM治療LAM/LdT耐藥時出現(xiàn)對ADV耐藥發(fā)生多藥耐藥突變（A181T+N236T+M204V）特殊人群抗病毒治療推薦意見無應答及應答不佳患者推薦意見12：經(jīng)過規(guī)范的普通IFN-α或PegIFN-α治療無應答的患者，可以選用NAs再治療。在依從性良好的情況下，對于使用耐藥基因屏障低的NAs治療后原發(fā)無應答或應答不佳的患者，應及時調(diào)整治療方案繼續(xù)治療（A1）。治療中定期檢測HBVDNA，一旦發(fā)生病毒學突破，需要進行基因型耐藥的檢測，并盡早給予挽救治療。對于NAs發(fā)生耐藥者，改用PegIFN-α治療的應答率較低（ⅡA）。代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化抗病毒治療：

推薦意見112010年版指南2015年版指南更新內(nèi)容代償期肝硬化治療指征：不論ALT是否升高，HBeAg+:HBVDNA≥104拷貝/mL（103IU/mL），HBeAg-:HBVDNA≥103拷貝/mL（102IU/mL）。治療目標是延緩或降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類藥物治療。IFN有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，使用時應十分慎重。2015年版指南進一步放寬了肝硬化患者抗病毒治療指征：對于病情已經(jīng)進展至肝硬化的患者，需要長期抗病毒治療。明確了藥物選擇推薦意見11：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV或TDF（A1）。IFN-α有導致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償性肝硬化患者，對于代償性肝硬化患者也應慎用（A1）。失代償期肝硬化治療指征：只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應用核苷(酸)類藥物抗病毒治療。治療目標是改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類藥物治療。IFN治療可導致肝衰竭，因此．對失代償期肝硬化患者屬禁忌證。特殊人群抗病毒治療推薦意見治療指征治療用藥療程推薦意見15乙型肝炎導致的肝功能衰竭HBsAg陽性或HBVDNA陽性的急性、亞急性和慢加急性肝功能衰竭患者建議選擇ETV或TDF（A1）應持續(xù)至發(fā)生HBsAg血清學轉(zhuǎn)換推薦意見16乙型肝炎導致的HCCHBVDNA陽性的HCC患者建議應用NAs抗病毒治療，優(yōu)先選擇ETV或TDF治療（A1）無相關(guān)推薦意見特殊人群抗病毒治療推薦意見2015年版指南新增兒童使用核苷（酸）類藥的推薦劑量藥物體質(zhì)量（Kg）劑量(mg/d)ETV（年齡≥2歲，體質(zhì)量≥10Kg。體質(zhì)量>30Kg，按成人劑量）10～11>11～14>14～17>17～20>20～23>23～26>26～30>300.150.200.250.300.350.400.450.5TDF（年齡≥12歲）≥35300注：ETV在中國僅被批準用于16歲以上青少年和成人CHB患者，TDF在中國批準用于成人和年齡>12歲的兒童慢乙肝患者1,2兒童患者推薦意見21：對于兒童進展期肝病或肝硬化患兒，應及時抗病毒治療，但需考慮長期治療安全性及耐藥性問題。1歲以上兒童可考慮IFN-α治療。2歲以上可選用ETV治療，12歲以上可選用TDF治療(A1)。1.Baraclude?Chinapackageinsert,September2013;2.Viread?Chinapackageinsert,June2008特殊人群抗病毒治療推薦意見腎功能損害患者推薦意見22：對于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風險的CHB患者，應盡可能避免應用ADV或TDF。對于存在腎損害風險的CHB患者，推薦使用ETV或LdT治療（B1）。待解決的問題1.生物學標志在乙型肝炎自然史、治療指征、療效預測及預后判斷方面的地位和作用；2.肝纖維化無創(chuàng)診斷手段在治療適應證、療效判斷及長期隨訪中的地