送教上門(mén)附表

送教上門(mén)附表送教上門(mén)附表送教上門(mén)附表資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月送教上門(mén)附表版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：附件1送教服務(wù)學(xué)生基本情況登記表一、基本信息1.學(xué)生姓名：﹍鄧曉祥﹍﹍﹍﹍﹍性別：□√男，□女監(jiān)護(hù)人：鄧立國(guó)﹍﹍﹍﹍﹍﹍生日：2006﹍年7﹍月10﹍日，身高：﹍102厘米，體重：﹍23公斤。2.營(yíng)養(yǎng)狀況：□√過(guò)瘦□偏瘦□正?！跗帧踹^(guò)胖3.殘疾類(lèi)型：□智力殘疾□視力殘疾□聽(tīng)力殘疾□肢體殘疾□言語(yǔ)殘疾□精神殘疾□√多重殘疾殘疾等級(jí)：﹍一﹍﹍級(jí)4.伴隨障礙□無(wú)□視覺(jué)障礙，障礙部位：□左眼□右眼□雙眼□聽(tīng)覺(jué)障礙，障礙部位：□左耳□右耳□雙耳□肢體障礙，障礙部位：﹍﹍﹍﹍﹍﹍障礙情況﹍﹍﹍﹍﹍□語(yǔ)言障礙，障礙情況﹍﹍﹍﹍﹍□身體病弱，障礙部位：﹍﹍﹍﹍﹍﹍障礙情況﹍﹍﹍﹍﹍□嚴(yán)重行為，情緒障礙：□攻擊□退縮□尖叫□自傷□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍□其它障礙情況﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍目前接受特殊治療：□√無(wú)□有（內(nèi)容：）5.個(gè)案與人相處情形：□正?！醍惓６?、家長(zhǎng)對(duì)兒童的期待家長(zhǎng)第一期望：家長(zhǎng)第二期望：家長(zhǎng)第三期望：備注：1.本表由送教服務(wù)教師第一次送教時(shí)填寫(xiě)。2.本表填寫(xiě)后應(yīng)并入送教服務(wù)學(xué)生成長(zhǎng)檔案。附件2學(xué)生能力評(píng)估結(jié)果一覽表學(xué)生姓名：能力領(lǐng)域現(xiàn)有能力對(duì)個(gè)案的影響感官知覺(jué)粗大動(dòng)作精細(xì)動(dòng)作認(rèn)知溝通生活自理學(xué)生能力綜述接受教育能力判斷基本具有接受教育能力（）不具備接受教育的能力（）備注：本表格供工作人員第一次上門(mén)走訪(fǎng)用。附件3送教服務(wù)工作記錄表學(xué)生姓名：送教時(shí)間：年月日教學(xué)主題教學(xué)主要內(nèi)容教學(xué)過(guò)程教學(xué)結(jié)果教學(xué)反思送教教師簽名：學(xué)生家長(zhǎng)簽名：附件4送教服務(wù)家長(zhǎng)同意書(shū)親愛(ài)的家長(zhǎng)：您好！為了使您的孩子能更好地成長(zhǎng)，在黨和政府的重視下，在學(xué)校老師熱誠(chéng)協(xié)助下，將安排專(zhuān)門(mén)人員為您的孩子作進(jìn)一步的學(xué)習(xí)能力評(píng)估（或）專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估，并專(zhuān)門(mén)為他（她）制定個(gè)別化教育計(jì)劃。通過(guò)定期送教服務(wù)的形式促進(jìn)他（她）的能力發(fā)展，希望對(duì)您的孩子有更多的助益，讓他（她）在學(xué)業(yè)、生活、心理等各方面能獲得更均衡發(fā)展。請(qǐng)您答復(fù)這份同意書(shū)并交回給工作人員，謝謝您的合作！同意書(shū)學(xué)生姓名：您是否愿意讓您的孩子接受送教服務(wù)：□愿意□不愿意，因?yàn)椋憨l﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。家長(zhǎng)簽名：年月日附件5靈丘縣送教服務(wù)工作質(zhì)量監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)表2016年10月12日至2016年11月5日編號(hào)學(xué)生姓名責(zé)任學(xué)校送教教師送教內(nèi)容及送教