精神病第一講醫(yī)學(xué)

五年制第一講精神醫(yī)學(xué)

精神醫(yī)學(xué)概論吉林大學(xué)第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科張麗副教授人類起源

精神醫(yī)學(xué)起源第二章精神醫(yī)學(xué)概論精神疾病(Psychiatry)精神疾病來源希臘語psyche一次詞即精神、iatria一詞即為治療之意。希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底認為，腦是思維的器官。因此被認為是科學(xué)的醫(yī)學(xué)奠基人，也有人稱他為精神醫(yī)學(xué)之父。

祖國精神疾病最早記載在內(nèi)經(jīng)一書，也就是在春秋戰(zhàn)國時代就有記載。而西歐的精神病學(xué)到了18世紀，隨著工業(yè)革命和科學(xué)的進步，才擺脫神學(xué)的束縛。隨后Pinel被任命為瘋?cè)嗽涸洪L，他去掉了病人身上的鐵鏈和枷鎖，把瘋?cè)嗽鹤兂舍t(yī)院，進行了具有歷史意義的改革。從那時起精神病人才真正成為社會的一員。近年來、隨著科學(xué)的發(fā)展，精神病學(xué)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防方面都取得了巨大的成績。主要概念精神疾病是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支。它是研究各種精神疾病的病因、發(fā)病機制、臨床特點、疾病的發(fā)展規(guī)律，以及治療和預(yù)防的一門科學(xué)。由于精神疾病本身的特點和復(fù)雜性。精神疾病涉及很多方面的問題。如心理學(xué)、社會學(xué)、司法學(xué)等各方面的問題。精神障礙的致病因素遺傳因素素質(zhì)因素性別因素年齡因素理化生物因素心理社會因素機體機能狀態(tài)精神障礙癥狀學(xué)精神障礙是人腦部受到不良影響，發(fā)生病理生理變化和功能損壞，出現(xiàn)認知、情感、意志和行為等精神活動異常稱之為精神障礙。精神癥狀上述障礙是通過人的外顯行為如言談、表情、動作而發(fā)現(xiàn)的異常，稱之為精神癥狀。

精神障礙的癥狀學(xué)觀察和記錄癥狀、研究癥狀的表現(xiàn)、起因、癥狀相互之間的關(guān)系、癥狀對診斷的意義即精神障礙的癥狀學(xué)，或叫做精神病理學(xué)。

精神癥狀的檢查是靠交談和觀察來確定的。通過面談，病人描述其病態(tài)的內(nèi)心體驗稱癥候，在精神癥狀學(xué)中統(tǒng)稱為癥狀，而將軀體、神經(jīng)系統(tǒng)以及實驗室的陽性體征稱為征候精神癥狀的特點

精神癥狀的特點：精神癥狀除有明確定義外均具有以下特點；

1癥狀的出現(xiàn)不受病人的意識控制。

2癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失。

3癥狀的內(nèi)容與外在環(huán)境不相稱。

4癥狀出現(xiàn)多伴有痛苦體驗。

5癥狀均會給病人帶來或輕或重社會功能損壞。

在精神病學(xué)中，應(yīng)該說癥狀學(xué)是精神科比較重視的內(nèi)容，因為目前還沒有明確的生物學(xué)指標(biāo)作為判斷精神疾病的標(biāo)準(zhǔn)。常見的精神癥狀常見的精神癥狀人的正常精神活動按心理學(xué)概念分為認知、情感和意志行為三個方面，它們之間既有聯(lián)系又有配合，這種聯(lián)系和配合構(gòu)成人的正常認知、情感和意志行為。一、認知和認知障礙

認知過程是由感知覺、思維、注意和記憶活動所主成，是精神活動中最復(fù)雜的過程。人的精神出現(xiàn)障礙時，認知活動就出現(xiàn)異常。認知障礙包括感覺障礙、知覺障礙。 （一）感知覺及其障礙（一）感知覺及其障礙感覺(sensation)是指人的感覺器官對客觀事物的個別屬性的反映。如大小、重量、顏色、等。知覺(perception)是大腦對客觀事物的綜合反映。如一塊綠色的長窗紗。由此可見感覺是初級的，知覺是高級的。感覺障礙感覺過敏（hyperesthesia）感覺減退（hypoesthesia）感覺到錯(Paraestopathia)內(nèi)感性不適（體感異常senestopathia）1）感覺過敏（hyperesthesia）外界一般強度的刺激感受性增高。如感到陽光特別耀眼，聲音別刺耳等。多見于神經(jīng)癥、更年期綜合癥、感染中毒后腦衰腦衰弱狀態(tài)以及疼痛障礙等。

2）感覺減退

對外界一般強度的刺激感受性降低。如強烈的疼痛幾乎感知不到，自覺外界環(huán)境變得暗淡。模糊不清、聲音發(fā)鈍。嚴重時，對外界刺激不產(chǎn)生任何感覺，稱感覺消失（anesthesia）。見于抑郁癥、木僵狀態(tài)和意識障礙。

3）內(nèi)感性不適（體感異常）是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和或難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。病人不能明確指出具體不適的部位，此有別于內(nèi)臟性幻覺。所謂內(nèi)臟性幻覺是指可以明確指出具體不適的位置。內(nèi)感性不適可繼發(fā)于疑病觀念之后。多見于神經(jīng)癥，精神分裂癥、抑郁狀態(tài)和腦外傷后精神障礙。2知覺障礙（disorderofperception）（1）錯覺(illusion)（2）非幻覺性知覺障礙(perceptualdisordersotherthanhallucinations)(3)幻覺(hallucination)錯覺

為對客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張、暗示、和期待的心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯覺，經(jīng)驗證后可以糾正。臨床多見癥狀性精神病。以錯視和錯聽為多見。

（2）非幻覺性知覺障礙(perceptualdisordersotherthanhallucinations)；指病人感覺的是客觀事物的本身，但對于個別屬性的感知發(fā)生障礙。臨床常見，但無診斷意義。常見的表現(xiàn)有

1）視物變形癥(metamorphopsia)2）空間知覺障礙

3）非真實感（derealization）

4）人格解體（depersonalization）)

視物變形病人感到外界事物的形狀、大小、體積等發(fā)生變化。如看見某人眼睛變大、鼻子變小等。如感覺外界事物變大稱視物變大,如感覺變小稱視物變小癥?？臻g知覺障礙病人感覺周圍事物和距離發(fā)生改變。非真實感病人感覺周圍事物和環(huán)境發(fā)生變化，變得不真實，像一個大舞臺布景。人格解體病人感覺自己的整個軀體或個別部分，如四肢的長短、粗細、軀體的輕重、形態(tài)，面部的器官發(fā)生變化。時間感知覺障礙病人感到時間過的特別緩慢或特別迅速，或感到事物的發(fā)展變化不受時間的限制，如舊事如新感和似曾相識感。3

幻覺（hallucination）幻覺是一種虛幻知覺體驗。即沒有相應(yīng)刺激作用于感覺器官時，發(fā)生的知覺體驗。幻覺的分類按感官分為：幻聽、幻視、幻味、幻嗅、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。按體驗分為：真性幻覺、假性幻覺。按條件分為：功能性幻覺、反射性幻覺、暗示性幻覺。

幻聽（auditoryhallucination）幻聽指病人所體驗的聲音并非外界和體內(nèi)真實的起源，是臨床最常見而具有診斷意義的幻覺。有幾種表現(xiàn)形式：非言語性幻聽屬原始性幻聽，如音樂、鳥鳴等。多見于腦器質(zhì)性精神病。

言語性幻聽較多見。聲音可為一個人、也可為多人。內(nèi)容包括斥責(zé)、漫罵、贊揚、命令等。如果是命令病人的幻聽，稱為命令性幻聽。命令性幻聽可以使病人產(chǎn)生拒食、沖動、傷人、自傷、自殺等行為，故應(yīng)特別引起注意。多見于精神分裂癥。除命令性幻聽外，還有評論性幻聽、議論性幻聽，這些都是診斷精神分裂癥的重要癥狀標(biāo)準(zhǔn)。

幻視(visualhallucination)

幻視內(nèi)容多種多樣，有單調(diào)的光、色以及形象的人物、景色、場面等。在意識清晰狀態(tài)下出現(xiàn)的幻視常見于精神分裂癥，而意識障礙情況下出現(xiàn)的幻視，多見于癥狀性精神病的譫妄狀態(tài)?；眯?olfactory)病人聞到一些難聞的氣味，如腐爛的食物、焦糊的死尸味等。幻嗅多伴有其它妄想存在，單一的幻嗅可見于顳葉癲癇?；梦叮╣ustatory）幻味病人嘗到食物中有一種并不存在的，某種特殊的或奇怪的味道?；糜|（tactilehallucination）病人感到體表有一種奇怪的麻木感、刀刺感、電擊感、蟲爬感。幻觸有時難以和感覺障礙區(qū)別。內(nèi)臟性幻覺(visceralhallucination)病人感到固定于某個內(nèi)臟或軀體內(nèi)部有一種異樣的感覺。如感到某一內(nèi)臟在扭曲、斷裂、穿孔或覺得有昆蟲在器官內(nèi)爬行。真性幻覺（genuinehallucination）知覺來源于外界，具有明確的定位，是通過感覺器官而感覺到的。假性幻覺（pseudohallucination）知覺體驗來源于腦內(nèi)或體內(nèi)。功能性幻覺（functionalhallucination）是一種伴隨刺激而出現(xiàn)的幻覺，如在鐘表的滴答聲中聽到“打你、打你”的聲音。反射性幻覺（reflexhallucination）當(dāng)某一感官處于功能活動狀態(tài)時，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。如聽到播音員的聲音同時看到播音員的形象。暗示性幻覺在受到暗示時出現(xiàn)幻覺。如酒精中毒性精神病的譫妄狀態(tài)，可以產(chǎn)生暗示性幻覺。幻覺的臨床意義幻覺在臨床上的意義幻覺是一種常見的精神癥狀，可以出現(xiàn)在任何精神疾病中?？梢砸鸩∪说母鞣N病態(tài)行為及思維障礙。（二）

思維及其障礙(thinkinganddisordersofthought)

思維是人類認識活動的最高形式，它以感知覺所獲信息為基礎(chǔ)。人腦的思維活動包括分析、比較、綜合、抽象和概括，形成概念以及推理的過程。思維具有如下特征

具體性指具有與客觀事物相符合的具體內(nèi)容。目的性指圍繞一定目的有意識地進行。實際性具有一定的效用性。實踐性指能通過實踐予以驗證。邏輯性符合邏輯規(guī)律。

例如：一個學(xué)生稱他什么都能做，問他可否做國家領(lǐng)導(dǎo)人？他說只要努力。問能否成為億萬富翁時，他還是說只要努力！此思維既無實際性又無實踐性。

人的思維在具體性、目的性、實際性、實踐性、邏輯性、出現(xiàn)紊亂，思維就發(fā)生障礙。

思維形式障礙（disordersofthethinkingform）包括思維的量、速度、聯(lián)想過程以及邏輯形式方面的障礙。1）思維遲緩（inhibitionorretardationofthought）即思維的量和速度發(fā)生變化。以思維內(nèi)容減少，速度緩慢為主。病人感到腦子不靈、反應(yīng)變慢了。表現(xiàn)為話少聲低。常見于抑郁癥。

2）思維奔逸（flightofideas）思維內(nèi)容增多速度加快。表現(xiàn)為語量增多語速加快，新的概念不斷涌現(xiàn)，內(nèi)容十分豐富。思維常隨環(huán)境而轉(zhuǎn)變話題，形成隨境轉(zhuǎn)移或音聯(lián)意聯(lián)。病人表現(xiàn)講話滔滔不絕、口若懸河、下筆千言、一揮而就。但是思維邏輯聯(lián)系非常表淺，內(nèi)容雜亂無章。3）病理性贅述（cirumstantiality）指思路方面的障礙，思維活動停滯不前迂回曲折，做不必要的過分詳盡的累贅的描述，以一些無意義的繁文細節(jié)，掩蓋了主要的內(nèi)容。但最后能達到目的。多見于腦器質(zhì)性精神病、癲癇、及老年性精神病。4）思維松弛（looseningofassociation）又稱思維散漫。病人思維活動表現(xiàn)為聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫，對問題回答不夠中肯，切題，缺乏邏輯。5）思維破裂或破裂性思維（splittingofthought）病人在意識清楚的情況下，思維聯(lián)想過程破裂，缺乏內(nèi)在意義上的連貫和應(yīng)有的邏輯。主要表現(xiàn)為言語支離破碎，詞句之間缺乏聯(lián)系，難以使人讀懂。多見與精神分裂癥。如果是在意識障礙情況下出現(xiàn)，則稱為思維不連貫。多見于癥狀性精神病。6）思維貧乏（povertyofthought）思維貧乏為聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。表現(xiàn)為沉默寡言，談話語言單調(diào)而貧乏。多見于精神分裂癥的衰退型及腦器質(zhì)性精神病。7）思維中斷（thoughtblock）思維中斷為意識清晰情況下思維突然中斷。思維被奪（thoughtwithdrawal）認為自己的思維被某種外力奪走。8）思維化聲（thoughthearing）和思維鳴想（thoughtecho）8）思維化聲和思維鳴想病人思考問題時體驗到自己的思想同時變成了語言聲，自己和他人均能聽到。病人體驗此種聲音是來源自身或腦內(nèi)，為思維話聲；如來源體外則稱為思維鳴想。

9）思維擴散（diffusionofthought）思維擴散和思維被廣播（thoughtbroadcasting）病人體驗到自己的思想一出現(xiàn)，幾乎盡人皆知，感到自己的思維與人共享或被擴散，稱思維擴散。如果是通過廣播擴散出去，稱為思維被廣播。10）病理性象征思維（symbolicthought）10）病理性象征思維為概念的轉(zhuǎn)換，以無關(guān)的具體概念來代表某一抽象概念，不經(jīng)病人自己解釋，別人無法理解。如：一病人將自己的紅毛衣拆下一根線連到暖氣片上，解釋為知識分子和工人相結(jié)合。語詞新作（neologism）為將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起，或作無關(guān)拼湊，或自創(chuàng)文字、符號、圖形，并賦予特殊的含義。如男女放在一起稱之為“結(jié)婚”。邏輯倒錯性思維（paralogism）邏輯倒錯性思維主要特點為推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理古怪離奇，不可理解。

思維內(nèi)容障礙包括妄想、超價觀念和強迫觀念。妄想（delusion）

是一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念。發(fā)生在意識清晰的情況下，是病態(tài)的推理和判斷的結(jié)果。具有如下特征：所產(chǎn)生的信念無事實根據(jù)但病人堅信不疑，不能以親身經(jīng)歷所糾正，亦不能為事實所說服。妄想內(nèi)容與切身利益?zhèn)€人需要和安全密切相關(guān)。妄想具有個人特征，不同于集體所共有的信念。妄想內(nèi)容受個人經(jīng)歷和時代背景影響。

臨床上常見的幾種妄想）1）被害妄想（delusionofpersecution2）關(guān)系妄想（delusionofobservation）3)物理影響妄想（delusionofphysicalinfluence4)罪惡妄想(delusionofsin)5)嫉妒妄想(delusionofjealousy)6)疑病妄想(hypochondriacaldelusion)7)鐘情妄想(delusionoflove)

8)思維被洞悉妄想(delusionthatthoughtsarebeingread)或稱內(nèi)心被批露感9)強迫觀念（obsessiveidea）10)夸大妄想（delusionofgrandeur）11)被控制妄想（delusionofcontrol）（2）超價觀念（overvaluedidea,hyperquantivalentidea）

是在意識中占主導(dǎo)地位的錯誤觀念，其發(fā)生一般均有事實的根據(jù)。此種觀念片面而偏激。但是在邏輯道理上并無荒謬。如藝術(shù)家對自己天才的過高評價。（三）

注意及其注意障礙

注意是指心理活動對一定對象的指向性的集中。注意分主動注意和被動注意，主動注意指既定目標(biāo)的注意。常見的注意障礙有：

1注意增強為主動注意增強。如嫉妒妄想的病人對配偶的言行、舉止、行為密切關(guān)注。

2注意渙散主動注意不集中。見與神經(jīng)衰弱。

3注意減退主動及被動注意均減弱。

4注意轉(zhuǎn)移主動注意減弱被動注意增強。

5注意衰退主動注意及被動注意均減弱。

（四）記憶及其記憶障礙

記憶(memoryanddisordersofmemory)為既往事物經(jīng)驗的重現(xiàn)。記憶包括識記、保持、再識及回憶四個基本過程.。識記是事物或經(jīng)驗在腦子里留下痕跡的過程；保持是使這些痕跡免于消失的過程；再識是現(xiàn)實刺激與以往痕跡的聯(lián)系過程；回憶是痕跡的重現(xiàn)。記憶的四個環(huán)節(jié)中，如果任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能出現(xiàn)記憶障礙。記憶障礙分為量和質(zhì)兩方面的障礙。1表現(xiàn)在量方面的障礙有

1）記憶減退（hypomnesia）記憶的四個基本過程普遍減退。2）遺忘癥（amnesia）為回憶的喪失。包括逆行性遺忘、順行性遺忘、界限性遺忘。3）記憶增強（hypermnesia）病態(tài)的增強，對過去的不重要的是回憶增強。2表現(xiàn)在質(zhì)的方面的障礙有1）錯構(gòu)癥（paramnesia）對過去的事件，在發(fā)生的時間、地點、情節(jié)上發(fā)生錯誤。2）虛構(gòu)（confabulation）以虛構(gòu)的事件來填補空白的記憶。3）心因性遺忘（psychogenicamnesia）在心因或應(yīng)激狀態(tài)下，對某種特定的情景的遺忘。（四）自知力（insight）又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指病人對自己精神疾病認識和判斷能力。臨床意義是：判斷疾病的輕重；區(qū)別是神經(jīng)癥癥還是重性精神?。恢委熓欠窈棉D(zhuǎn)的指標(biāo)。如：重性精神病人一般無自知力，治療好轉(zhuǎn)自知力恢復(fù)。二情感及情感障礙

情感是指個體對客觀事物的態(tài)度體驗，與人的高級社會性相聯(lián)系，包括對人、對事和對物的感情。常見的情感障礙有；1情感高漲（elation）

表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，過分的愉快歡樂、話語高昂、表情豐富、眉飛色舞、喜笑顏開。因有與環(huán)境較相符的配合，故具有一定的感染力。多見于躁狂癥。2欣快癥（euphoria）因?qū)儆谄髻|(zhì)性癡呆的表現(xiàn)，所以是一種呆傻愚笨的喜悅面容。3情感低落（depression）

表現(xiàn)為唉聲嘆氣、愁眉不展、憂郁寡歡，嚴重者表現(xiàn)為悲觀厭世、生不如死。多見于抑郁癥。

4焦慮（anxiety）屬于一種莫名其妙的恐懼心境。表現(xiàn)為搓手頓足、惶恐不安、有如大禍臨頭之感。見于焦慮癥。5情感脆弱（emotionalfragility）在無外界因素影響下表現(xiàn)無故傷心落淚、或強哭強笑，見于器質(zhì)性精神病。6情感倒錯（parathymia）情感體驗與外界刺激及思想內(nèi)容不相符合。如以一種愉快的心境述說痛苦的經(jīng)歷。7病理性激情（pathologicalaffect）

是一種突然發(fā)作、異常強烈且短暫的沖動行為。表現(xiàn)為自傷或他傷，難以自我控制。

8情感淡漠（apathy）

表現(xiàn)為情感活動減退。即對能引起正常人悲傷或愉快的事情無動于衷。三意志行為及其意志行為障礙

意志是指人們自覺地確立目標(biāo)，并克服困難用自己的行動去實現(xiàn)目標(biāo)的心理過程，為人類獨有的心理現(xiàn)象。意志活動有以下特點：

1）指向性及目的性即一定的動機和目的。

2）自覺性及堅強性有自覺的認識，努力克服困難以達到目的。

3）果斷性及自制性果斷做出決定，控制自己的惰性，向目的努力。

臨床上常見的意志及行為障礙

1意志增強（hyperbulia）受其他精神障礙的影響或支配，意志活動明