血液凈化醫(yī)院感染管理質(zhì)量課件

血液凈化科醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進

1

1

血液凈化科介紹現(xiàn)有血液透析機30臺；床邊血濾機2臺和其他必須具備的設(shè)備及配置；于2011年被評定為“山東省血液凈化專業(yè)護士”臨床培訓(xùn)基地。

每年透析治療12000多人次；

2血液凈化科介紹現(xiàn)有血液透析機30臺；床邊血濾機2臺和其他必

血液凈化模式CRRT

單重血漿置換3血液凈化模式CRRT單重血漿置換3

血液凈化模式雙重血漿置換血液透析濾過4血液凈化模式雙重血漿置換血液透析濾過4

血液凈化科人員配備及結(jié)構(gòu)

人員配備醫(yī)生3名護士15名工程師1名行政管理結(jié)構(gòu)血液凈化科設(shè)科主任1名,護士長1名5血液凈化科人員配備及結(jié)構(gòu)人員配備5

職稱結(jié)構(gòu)主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名；副主任護師1名、主管護師1名、護師6名、護士7名；

學歷層次：

醫(yī)學博士1名、碩士2名；護理人員均在?？埔陨?，其中本科7名、?？?名；

血液凈化科人員配備及結(jié)構(gòu)6職稱結(jié)構(gòu)血液凈化科人員配備及結(jié)構(gòu)6血液凈化工作特點血液透析兼具門診、病房、急診等多重工作性質(zhì)，病人治療周期長。頻繁進行有創(chuàng)性和侵入性操作，感染環(huán)節(jié)多。是高危人群、高危因素的聚集地。是職業(yè)暴露高?？剖液歪t(yī)院感染控制的重點管理科室7血液凈化工作特點血液透析兼具門診、病房、急診等多重工作性質(zhì)，規(guī)范化管理是安全的基本保障血液透析是項專業(yè)性強、風險性大醫(yī)療護理專業(yè)技術(shù)，容易造成病毒性肝炎等傳染病的播散；過去安徽、山西等地部分醫(yī)療機構(gòu)先后發(fā)生多名患者因血液透析感染丙型肝炎的嚴重醫(yī)療安全事件；均因操作不規(guī)范、管理不到位引發(fā)的經(jīng)血液傳播疾病的問題，在質(zhì)量、安全、培訓(xùn)和監(jiān)管工作上存在的安全隱患，亟待加強管理；錯誤是難以避免的，差錯并非完全由于一個人的疏忽和無能所致，與整個系統(tǒng)內(nèi)部潛在的缺陷有直接關(guān)系；因此，規(guī)范血液凈化感染管理，確保病人治療的安全是我們醫(yī)務(wù)工作者責任和義務(wù)。8規(guī)范化管理是安全的基本保障血液透析是項專業(yè)性強、風險性大醫(yī)療99

衛(wèi)生行政管理部門管理內(nèi)容2005年衛(wèi)生部制定《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》；2007年山東省衛(wèi)生廳制定了《山東省醫(yī)院血液透析室基本標準》；2008年醫(yī)療安全百日專項檢查活動；2009年醫(yī)院管理年活動方案；10衛(wèi)生行政管理部門管理內(nèi)容2005年衛(wèi)生部制定《血液透《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的通知

中華人民共和

國

衛(wèi)生部

2010-02-02

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕15號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局，衛(wèi)生部部屬部管醫(yī)院：

為加強血液凈化質(zhì)量安全管理，明確操作規(guī)范，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，我部委托中華醫(yī)學會腎臟病學分會制定了《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》（以下簡稱《規(guī)程》）。

現(xiàn)印發(fā)給你們（請從衛(wèi)生部網(wǎng)站醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司主頁下載），請遵照執(zhí)行。以往文件與《規(guī)程》不一致的，以《規(guī)程》為準。

各級各類醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在血液凈化工作中要認真貫徹執(zhí)行《規(guī)程》。在執(zhí)行過程中有何意見和建議請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司

二〇一〇年一月二十五日

附件：血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）.pdf

11《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》

血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）12血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）12

血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理

《醫(yī)療機構(gòu)血液透析基本標準（試行）》

衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知中華人民共和國衛(wèi)生部

2010-0319

08:33:45

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕32號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：為加強對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理，提高血液透析治療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，決定對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理。現(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：

一、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室，開展血液透析診療活動的，必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，并進行執(zhí)業(yè)登記。二、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室，必須具有衛(wèi)生行政部門核準的腎病學專業(yè)診療科目，并符合《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）》（以下簡稱《基本標準》，見附件）。部分地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)確因地域、服務(wù)人群和服務(wù)需求等因素，設(shè)置血液透析機數(shù)量達不到標準的，須經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門同意。三、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室，應(yīng)當向其執(zhí)業(yè)登記機關(guān)提出申請，并提交以下材料：四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構(gòu)申請后，應(yīng)當對其提供的材料進行資料審查，并按照《基本標準》進行實地考察、核實，同時應(yīng)當對有關(guān)執(zhí)業(yè)人員進行血液透析設(shè)備使用、急慢性透析并發(fā)癥處理、現(xiàn)場綜合急救能力和醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)血液透析室設(shè)置或血液透析機數(shù)量發(fā)生變化的，應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定進行變更。五、已經(jīng)設(shè)立血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當按照本通知要求辦理登記手續(xù)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核合格的，繼續(xù)執(zhí)業(yè)；經(jīng)各省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)將本省血液透析室執(zhí)業(yè)登記情況形成報告，并于2010年9月15日前上報我部醫(yī)政司。六、未經(jīng)批準并執(zhí)業(yè)登記設(shè)置血液透析室，開展血液透析活動的，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條處理。本通知自發(fā)布之日起施行。施行中的有關(guān)情況可向我部醫(yī)政司反映。

附件：醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）

二〇一〇年三月十二日13血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理

《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕35號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為加強醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，我部組織制定了《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二○一○年三月二十三日

14《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》衛(wèi)生部下發(fā)的《基本標準》《管理規(guī)范》《操作規(guī)程2010版》對加強血液凈化質(zhì)量安全管理保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有重大作用15衛(wèi)生部下發(fā)的15衛(wèi)生部總體要求醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)。按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合基本標準。貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療感染控制工作。貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。16衛(wèi)生部總體要求醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度1717

綜合醫(yī)院等級評審

二十二.血液凈化管理與持續(xù)改進

包含了七類項目，21條評審要點18綜合醫(yī)院等級評審二十二.血液凈化三甲醫(yī)院等級評審檢查主要內(nèi)容基本條件管理職責及規(guī)章制度醫(yī)院感染預(yù)防與控制人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護19三甲醫(yī)院等級評審檢查主要內(nèi)容基本條件191.基本條件經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記，有符合標準的執(zhí)業(yè)許可材料；血液透析室在分區(qū)布局、人員、房屋設(shè)施、設(shè)備及規(guī)章制度5個方面符合《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）》要求。201.基本條件經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記，有符合標準血透室分區(qū)布局要求1.《基本標準》要求布局和流程應(yīng)當滿足工作需求，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。

2.《規(guī)范管理》規(guī)定血透室的建筑布局應(yīng)當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。

21血透室分區(qū)布局要求1.《基本標準》要求布局和流程應(yīng)當滿足工作血透室布局3.《操作規(guī)程2010版》要求血液透析室應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。必須具備的功能區(qū)包括：

清潔區(qū)

半清潔區(qū)

污染區(qū)

4.山東省實施的血透室布局規(guī)范和質(zhì)量標準與衛(wèi)生部要求一致：污染區(qū)

半污染區(qū)

清潔區(qū)

22血透室布局3.《操作規(guī)程2010版》要求血液透析室應(yīng)該合理

半清潔區(qū)

清潔區(qū)

污染區(qū)23半清潔區(qū)清潔區(qū)污染區(qū)23

庫房24庫房24

三通道病人通道污物通道工作人員通道25三通道病人通道污物通道工作人員通道25

人員1.《基本標準》要求：

至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機以上至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每臺透析機至少配備0.4名護士，至少1名技師。2.《管理規(guī)范》要求：

血液透析室醫(yī)師、護士和技師的配備應(yīng)當達到醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準要求，血液透析室應(yīng)當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理患者應(yīng)相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。3.《操作規(guī)程2010版》要求：

要求“護士配備應(yīng)根據(jù)透析機和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個護士最多同時負責5-6臺透析機的操作及觀察”?！?0臺以上透析機的血液凈化室（中心）應(yīng)至少配備專職工程技術(shù)人員1名。20臺一下透析機的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。26人員1.《基本標準》要求：262727

房屋、設(shè)施透析治療室《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995）中規(guī)定的III類環(huán)境，具備空氣消毒裝置、空調(diào)。透析治療間地面使用防酸材料并設(shè)置地漏。雙路電力供應(yīng)透析單元一個透析單元為一臺透析機和一張床。

每一個透析單元應(yīng)當有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口、供氧裝置、中心負壓接口。

28房屋、設(shè)施透析治療室28透析治療室陽性者血透病人應(yīng)與一般血透病人分開根據(jù)床位數(shù)配備相應(yīng)的洗手池（非接觸水龍頭）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術(shù)操作29透析治療室陽性者血透病人應(yīng)與29透析治療室必備物品：治療車—內(nèi)含血透操作必備物品搶救車—必備搶救物品及藥品搶救設(shè)備—心電監(jiān)護、除顫器、簡易呼吸器30透析治療室必備物品：30治療室應(yīng)達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995）規(guī)定的對III類環(huán)境的要求。透析中需要使用的藥品應(yīng)在治療室中配制。并儲備消毒物品。

房屋、設(shè)施31治療室房屋、設(shè)施31水處理間水處理間面積；地面承重符合設(shè)備要求：地面應(yīng)進行防水處理。水處理設(shè)備避免日光直射、放置處應(yīng)有水槽，防止水外漏。水處理機的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，入口壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。

房屋、設(shè)施32水處理間房屋、設(shè)施32透析用水的水質(zhì)監(jiān)控微生物參數(shù)（每月監(jiān)測一次）

AAMI允許的最高上限：CFU<200FU/ml

內(nèi)毒素(每3個月1次）Entotoxins<2.0Eu/ml化學污染物（每年一次）重金屬離子（AAMI）硬度、余氯（每天）33透析用水的水質(zhì)監(jiān)控微生物參數(shù)（每月監(jiān)測一次）3334343535363637372.管理職責及規(guī)章制度制定并落實技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)范，明確工作人員的崗位職責；有相關(guān)部門負責質(zhì)量監(jiān)控工作；按照要求配備血液透析室負責人、護士長或護理組長；有專人負責信息錄入、報告等工作；建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測、水質(zhì)監(jiān)測、患者登記和醫(yī)療文書管理等相關(guān)制度。382.管理職責及規(guī)章制度制定并落實技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)范，明確工作明確各級人員崗位職責1.血液凈化醫(yī)生崗位職責

2.血液凈化護士長崗位職責

3.血液凈化護士崗位職責

4.血液凈化技術(shù)員崗位職責

5.血液凈化專管員崗位職責

6.血液凈化實習進修帶教崗位職責39明確各級人員崗位職責1.血液凈化醫(yī)生崗位職責39

建立健全血液透析規(guī)章制度

1.血透患者接診制度

2.血透室消毒隔離制度

3.醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度

4.血透室搶救車管理制度

5、血透室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

6.血透室人員培訓(xùn)制度

7.血透室一次性醫(yī)療用品及設(shè)備、設(shè)施管理制度

8.血透室設(shè)備維修保養(yǎng)制度

9.水處理室制度10.透析液和透析用水監(jiān)測制度11.血液透析濃縮液配制室制度12、血透室工作人員職業(yè)安全管理制度13、血透病人管理制度

40建立健全血液透析規(guī)章制度404141規(guī)范血液透析工作流程與技術(shù)操作流程

1.血透診療流程

2.各種透析機操作流程

3密閉式預(yù)沖流程

4.密閉式回血流程

5.血透機消毒及維護流程

6.水處理設(shè)備消毒流程

7.深靜脈插管換藥及封管操作流程

8.動靜脈內(nèi)瘺穿刺操作流程

9.透析用水和透析液微生物學檢測流程10.濃縮透析液配制流程42規(guī)范血液透析工作流程與技術(shù)操作流程1.血透診療流程42制定血液透析各項應(yīng)急預(yù)案

1.深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案

2.透析水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案

3.傳染病暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

4.透析中致熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

5無肝素透析過程中發(fā)生凝血應(yīng)急預(yù)案

6.透析過程中靜脈血腫應(yīng)急預(yù)案

7.動靜脈穿刺針眼滲血應(yīng)急預(yù)案

8.深靜脈留置導(dǎo)管血栓應(yīng)急預(yù)案

9.首次使用綜合癥應(yīng)急預(yù)案

10.透析過程中空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案

11.緊急狀況時護理人員調(diào)配應(yīng)急預(yù)案

12.透析時水原中斷應(yīng)急預(yù)案

13、透析時電源中斷應(yīng)急預(yù)案43制定血液透析各項應(yīng)急預(yù)案1.深靜脈留置導(dǎo)管感傳染病暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案44傳染病暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案443.醫(yī)院感染預(yù)防與控制建立布局合理、潔污分開；區(qū)分輔助區(qū)域和工作區(qū)域，工作區(qū)域達到相應(yīng)要求；設(shè)有隔離透析治療間（區(qū)）嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到要求；消毒藥械一次性醫(yī)療器械和器具的配備和使用符合國家有關(guān)規(guī)定；每次透析結(jié)束后，對透析機、透析單元地面等進行有效消毒、清潔；透析液和透析用水按照規(guī)定進行質(zhì)量檢測；453.醫(yī)院感染預(yù)防與控制建立布局合理、潔污分開；區(qū)分輔助區(qū)域和3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制定期沖洗消毒水處理系統(tǒng)并進行水質(zhì)監(jiān)測；對初次透析的患者進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，定期（每半年一次）復(fù)查，做到隔離專機透析；嚴格執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》有關(guān)要求等。463.醫(yī)院感染預(yù)防與控制定期沖洗消毒水處理系統(tǒng)并進行水質(zhì)監(jiān)測；3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)護人員在診療過程中應(yīng)當實施標準預(yù)防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。醫(yī)護人員進入工作區(qū)應(yīng)先洗手，進行診療操作時應(yīng)穿好工作服，帶好手套、口罩。473.醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)護人員在診療過程中應(yīng)當實施標準預(yù)防，正確的手衛(wèi)生操作方法（每接觸一個病人應(yīng)更換一次手套，并用流動水洗手或快速手消毒劑擦拭）血透室應(yīng)配備相應(yīng)的洗手設(shè)施完善各項操作流程（確保護士嚴格執(zhí)行并有考核制度）護理陽性患者的工作人員不能同時護理陰性的患者3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制483.醫(yī)院感染預(yù)防與控制483.醫(yī)院感染預(yù)防與控制透析機消毒：

1、透析機外部的消毒

2、透析機內(nèi)部的消毒493.醫(yī)院感染預(yù)防與控制透析機消毒：49

3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制

醫(yī)療廢物的處理50

3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)療廢物的處理50

制定血液透析室醫(yī)院感染預(yù)防與控制

標準操作規(guī)程（SOP）

1.血透室醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程

2.透析用水和透析液微生物檢測超標管理標準規(guī)程

3.血透室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護標準操作規(guī)程

4.導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防標準操作規(guī)程

5.醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置標準操作規(guī)程

6.空氣微生物學檢測標準操作規(guī)程

7.物體表面微生物檢測標準操作規(guī)程

8.醫(yī)院感染暴發(fā)處置標準操作規(guī)程

9.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準操作規(guī)程10.一次性醫(yī)療用品及消毒藥械管理標準操作規(guī)程11.醫(yī)療廢物處置標準操作規(guī)程12.醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露防護標準操作規(guī)程51制定血液透析室醫(yī)院感染預(yù)防與控制

4.人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護制定并落實工作人員培訓(xùn)計劃；加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護和健康管理工作；工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，能夠采取相應(yīng)的處理措施，并及時上報相關(guān)部門。52

4.人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護制定并落實工作人員培訓(xùn)一.人員培訓(xùn)透析室每年制定年度工作人員培訓(xùn)計劃，定期培訓(xùn)，每月考核一次。新進入透析室護士系統(tǒng)培訓(xùn)53一.人員培訓(xùn)53二.職業(yè)安全防護透析室醫(yī)務(wù)人員定期體檢，每年檢測HBV和HCV，乙肝易感者，建議注射乙肝疫苗免疫保護為醫(yī)務(wù)人員提供必要防護用品落實《血透室工作人員職業(yè)安全管理制度》和《醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置標準操作規(guī)程》2010年血液凈化科工作人員查體情況日期姓名乙肝五項丙肝艾滋梅毒疫苗注射情況2010.11.11胡瑞霞－＋―――－－無2010.12.27張青云－＋―――－－無2010.12.15李靜－＋―――－－無2010.8.10李麗梅－＋―――－－無2010.8.10李燕燕－＋―――－－無2010.12.25卞魯峰－＋―――－－無2010.11.23陳紅－＋―――－－無2010.11.3劉佳慧－＋―――－－無2010.12.22倪佳－＋―――－－無2010.8.25李新建－－－－－－－2010.9.22010.10.12張宜明－＋－－－－－無2010.11.24劉雷－＋－－－－－無2010.11.24魏明明－＋－－－－－無2010.11.20陳晨－＋－－－－－無54二.職業(yè)安全防護2010年血液凈化科工作人員查體情況545555定期質(zhì)量評價建立由各級醫(yī)生、護士長、質(zhì)控專管員等組成質(zhì)量管理小組每月定期評估

每月感染辦、護理部對透析室質(zhì)量檢查反饋匯總分析

(消毒隔離、操作規(guī)程、急救等)

及時發(fā)現(xiàn)問題、及時改進→質(zhì)量持續(xù)改進

56定期質(zhì)量評價建立由各級醫(yī)生、護士長、質(zhì)控專管員等組成質(zhì)量管理謝謝57謝謝57

血液凈化科醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進

58

1

血液凈化科介紹現(xiàn)有血液透析機30臺；床邊血濾機2臺和其他必須具備的設(shè)備及配置；于2011年被評定為“山東省血液凈化專業(yè)護士”臨床培訓(xùn)基地。

每年透析治療12000多人次；

59血液凈化科介紹現(xiàn)有血液透析機30臺；床邊血濾機2臺和其他必

血液凈化模式CRRT

單重血漿置換60血液凈化模式CRRT單重血漿置換3

血液凈化模式雙重血漿置換血液透析濾過61血液凈化模式雙重血漿置換血液透析濾過4

血液凈化科人員配備及結(jié)構(gòu)

人員配備醫(yī)生3名護士15名工程師1名行政管理結(jié)構(gòu)血液凈化科設(shè)科主任1名,護士長1名62血液凈化科人員配備及結(jié)構(gòu)人員配備5

職稱結(jié)構(gòu)主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名；副主任護師1名、主管護師1名、護師6名、護士7名；

學歷層次：

醫(yī)學博士1名、碩士2名；護理人員均在?？埔陨?，其中本科7名、?？?名；

血液凈化科人員配備及結(jié)構(gòu)63職稱結(jié)構(gòu)血液凈化科人員配備及結(jié)構(gòu)6血液凈化工作特點血液透析兼具門診、病房、急診等多重工作性質(zhì)，病人治療周期長。頻繁進行有創(chuàng)性和侵入性操作，感染環(huán)節(jié)多。是高危人群、高危因素的聚集地。是職業(yè)暴露高?？剖液歪t(yī)院感染控制的重點管理科室64血液凈化工作特點血液透析兼具門診、病房、急診等多重工作性質(zhì)，規(guī)范化管理是安全的基本保障血液透析是項專業(yè)性強、風險性大醫(yī)療護理專業(yè)技術(shù)，容易造成病毒性肝炎等傳染病的播散；過去安徽、山西等地部分醫(yī)療機構(gòu)先后發(fā)生多名患者因血液透析感染丙型肝炎的嚴重醫(yī)療安全事件；均因操作不規(guī)范、管理不到位引發(fā)的經(jīng)血液傳播疾病的問題，在質(zhì)量、安全、培訓(xùn)和監(jiān)管工作上存在的安全隱患，亟待加強管理；錯誤是難以避免的，差錯并非完全由于一個人的疏忽和無能所致，與整個系統(tǒng)內(nèi)部潛在的缺陷有直接關(guān)系；因此，規(guī)范血液凈化感染管理，確保病人治療的安全是我們醫(yī)務(wù)工作者責任和義務(wù)。65規(guī)范化管理是安全的基本保障血液透析是項專業(yè)性強、風險性大醫(yī)療669

衛(wèi)生行政管理部門管理內(nèi)容2005年衛(wèi)生部制定《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》；2007年山東省衛(wèi)生廳制定了《山東省醫(yī)院血液透析室基本標準》；2008年醫(yī)療安全百日專項檢查活動；2009年醫(yī)院管理年活動方案；67衛(wèi)生行政管理部門管理內(nèi)容2005年衛(wèi)生部制定《血液透《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的通知

中華人民共和

國

衛(wèi)生部

2010-02-02

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕15號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局，衛(wèi)生部部屬部管醫(yī)院：

為加強血液凈化質(zhì)量安全管理，明確操作規(guī)范，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，我部委托中華醫(yī)學會腎臟病學分會制定了《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》（以下簡稱《規(guī)程》）。

現(xiàn)印發(fā)給你們（請從衛(wèi)生部網(wǎng)站醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司主頁下載），請遵照執(zhí)行。以往文件與《規(guī)程》不一致的，以《規(guī)程》為準。

各級各類醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在血液凈化工作中要認真貫徹執(zhí)行《規(guī)程》。在執(zhí)行過程中有何意見和建議請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司

二〇一〇年一月二十五日

附件：血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）.pdf

68《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》

血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）69血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）12

血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理

《醫(yī)療機構(gòu)血液透析基本標準（試行）》

衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知中華人民共和國衛(wèi)生部

2010-0319

08:33:45

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕32號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：為加強對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理，提高血液透析治療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，決定對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理?，F(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：

一、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室，開展血液透析診療活動的，必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，并進行執(zhí)業(yè)登記。二、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室，必須具有衛(wèi)生行政部門核準的腎病學專業(yè)診療科目，并符合《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）》（以下簡稱《基本標準》，見附件）。部分地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)確因地域、服務(wù)人群和服務(wù)需求等因素，設(shè)置血液透析機數(shù)量達不到標準的，須經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門同意。三、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室，應(yīng)當向其執(zhí)業(yè)登記機關(guān)提出申請，并提交以下材料：四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構(gòu)申請后，應(yīng)當對其提供的材料進行資料審查，并按照《基本標準》進行實地考察、核實，同時應(yīng)當對有關(guān)執(zhí)業(yè)人員進行血液透析設(shè)備使用、急慢性透析并發(fā)癥處理、現(xiàn)場綜合急救能力和醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)血液透析室設(shè)置或血液透析機數(shù)量發(fā)生變化的，應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定進行變更。五、已經(jīng)設(shè)立血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當按照本通知要求辦理登記手續(xù)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核合格的，繼續(xù)執(zhí)業(yè)；經(jīng)各省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)將本省血液透析室執(zhí)業(yè)登記情況形成報告，并于2010年9月15日前上報我部醫(yī)政司。六、未經(jīng)批準并執(zhí)業(yè)登記設(shè)置血液透析室，開展血液透析活動的，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條處理。本通知自發(fā)布之日起施行。施行中的有關(guān)情況可向我部醫(yī)政司反映。

附件：醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）

二〇一〇年三月十二日70血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理

《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕35號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為加強醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，我部組織制定了《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二○一○年三月二十三日

71《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》衛(wèi)生部下發(fā)的《基本標準》《管理規(guī)范》《操作規(guī)程2010版》對加強血液凈化質(zhì)量安全管理保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有重大作用72衛(wèi)生部下發(fā)的15衛(wèi)生部總體要求醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)。按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合基本標準。貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療感染控制工作。貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。73衛(wèi)生部總體要求醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度7417

綜合醫(yī)院等級評審

二十二.血液凈化管理與持續(xù)改進

包含了七類項目，21條評審要點75綜合醫(yī)院等級評審二十二.血液凈化三甲醫(yī)院等級評審檢查主要內(nèi)容基本條件管理職責及規(guī)章制度醫(yī)院感染預(yù)防與控制人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護76三甲醫(yī)院等級評審檢查主要內(nèi)容基本條件191.基本條件經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記，有符合標準的執(zhí)業(yè)許可材料；血液透析室在分區(qū)布局、人員、房屋設(shè)施、設(shè)備及規(guī)章制度5個方面符合《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）》要求。771.基本條件經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記，有符合標準血透室分區(qū)布局要求1.《基本標準》要求布局和流程應(yīng)當滿足工作需求，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。

2.《規(guī)范管理》規(guī)定血透室的建筑布局應(yīng)當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。

78血透室分區(qū)布局要求1.《基本標準》要求布局和流程應(yīng)當滿足工作血透室布局3.《操作規(guī)程2010版》要求血液透析室應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。必須具備的功能區(qū)包括：

清潔區(qū)

半清潔區(qū)

污染區(qū)

4.山東省實施的血透室布局規(guī)范和質(zhì)量標準與衛(wèi)生部要求一致：污染區(qū)

半污染區(qū)

清潔區(qū)

79血透室布局3.《操作規(guī)程2010版》要求血液透析室應(yīng)該合理

半清潔區(qū)

清潔區(qū)

污染區(qū)80半清潔區(qū)清潔區(qū)污染區(qū)23

庫房81庫房24

三通道病人通道污物通道工作人員通道82三通道病人通道污物通道工作人員通道25

人員1.《基本標準》要求：

至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機以上至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每臺透析機至少配備0.4名護士，至少1名技師。2.《管理規(guī)范》要求：

血液透析室醫(yī)師、護士和技師的配備應(yīng)當達到醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準要求，血液透析室應(yīng)當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理患者應(yīng)相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。3.《操作規(guī)程2010版》要求：

要求“護士配備應(yīng)根據(jù)透析機和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個護士最多同時負責5-6臺透析機的操作及觀察”?！?0臺以上透析機的血液凈化室（中心）應(yīng)至少配備專職工程技術(shù)人員1名。20臺一下透析機的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。83人員1.《基本標準》要求：268427

房屋、設(shè)施透析治療室《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995）中規(guī)定的III類環(huán)境，具備空氣消毒裝置、空調(diào)。透析治療間地面使用防酸材料并設(shè)置地漏。雙路電力供應(yīng)透析單元一個透析單元為一臺透析機和一張床。

每一個透析單元應(yīng)當有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口、供氧裝置、中心負壓接口。

85房屋、設(shè)施透析治療室28透析治療室陽性者血透病人應(yīng)與一般血透病人分開根據(jù)床位數(shù)配備相應(yīng)的洗手池（非接觸水龍頭）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術(shù)操作86透析治療室陽性者血透病人應(yīng)與29透析治療室必備物品：治療車—內(nèi)含血透操作必備物品搶救車—必備搶救物品及藥品搶救設(shè)備—心電監(jiān)護、除顫器、簡易呼吸器87透析治療室必備物品：30治療室應(yīng)達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995）規(guī)定的對III類環(huán)境的要求。透析中需要使用的藥品應(yīng)在治療室中配制。并儲備消毒物品。

房屋、設(shè)施88治療室房屋、設(shè)施31水處理間水處理間面積；地面承重符合設(shè)備要求：地面應(yīng)進行防水處理。水處理設(shè)備避免日光直射、放置處應(yīng)有水槽，防止水外漏。水處理機的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，入口壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。

房屋、設(shè)施89水處理間房屋、設(shè)施32透析用水的水質(zhì)監(jiān)控微生物參數(shù)（每月監(jiān)測一次）

AAMI允許的最高上限：CFU<200FU/ml

內(nèi)毒素(每3個月1次）Entotoxins<2.0Eu/ml化學污染物（每年一次）重金屬離子（AAMI）硬度、余氯（每天）90透析用水的水質(zhì)監(jiān)控微生物參數(shù)（每月監(jiān)測一次）3391349235933694372.管理職責及規(guī)章制度制定并落實技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)范，明確工作人員的崗位職責；有相關(guān)部門負責質(zhì)量監(jiān)控工作；按照要求配備血液透析室負責人、護士長或護理組長；有專人負責信息錄入、報告等工作；建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測、水質(zhì)監(jiān)測、患者登記和醫(yī)療文書管理等相關(guān)制度。952.管理職責及規(guī)章制度制定并落實技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)范，明確工作明確各級人員崗位職責1.血液凈化醫(yī)生崗位職責

2.血液凈化護士長崗位職責

3.血液凈化護士崗位職責

4.血液凈化技術(shù)員崗位職責

5.血液凈化專管員崗位職責

6.血液凈化實習進修帶教崗位職責96明確各級人員崗位職責1.血液凈化醫(yī)生崗位職責39

建立健全血液透析規(guī)章制度

1.血透患者接診制度

2.血透室消毒隔離制度

3.醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度

4.血透室搶救車管理制度

5、血透室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

6.血透室人員培訓(xùn)制度

7.血透室一次性醫(yī)療用品及設(shè)備、設(shè)施管理制度

8.血透室設(shè)備維修保養(yǎng)制度

9.水處理室制度10.透析液和透析用水監(jiān)測制度11.血液透析濃縮液配制室制度12、血透室工作人員職業(yè)安全管理制度13、血透病人管理制度

97建立健全血液透析規(guī)章制度409841規(guī)范血液透析工作流程與技術(shù)操作流程

1.血透診療流程

2.各種透析機操作流程

3密閉式預(yù)沖流程

4.密閉式回血流程

5.血透機消毒及維護流程

6.水處理設(shè)備消毒流程

7.深靜脈插管換藥及封管操作流程

8.動靜脈內(nèi)瘺穿刺操作流程

9.透析用水和透析液微生物學檢測流程10.濃縮透析液配制流程99規(guī)范血液透析工作流程與技術(shù)操作流程1.血透診療流程42制定血液透析各項應(yīng)急預(yù)案

1.深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案

2.透析水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案

3.傳染病暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

4.透析中致熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

5無肝素透析過程中發(fā)生凝血應(yīng)急預(yù)案

6.透析過程中靜脈血腫應(yīng)急預(yù)案

7.動靜脈穿刺針眼滲血應(yīng)急預(yù)案

8.深靜脈留置導(dǎo)管血栓應(yīng)急預(yù)案

9.首次使用綜合癥應(yīng)急預(yù)案

10.透析過程中空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案

11.緊急狀況時護理人員調(diào)配應(yīng)急預(yù)案

12.透析時水原中斷應(yīng)急預(yù)案

13、透析時電源中斷應(yīng)急預(yù)案100制定血液透析各項應(yīng)急預(yù)案1.深靜脈留置導(dǎo)管感傳染病暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案101傳染病暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案443.醫(yī)院感染預(yù)防與控制建立布局合理、潔污分開；區(qū)分輔助區(qū)域和工作區(qū)域，工作區(qū)域達到相應(yīng)要求；設(shè)有隔離透析治療間（區(qū)）嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到要求；消毒藥械一次性醫(yī)療器械和器具的配備和使用符合國家有關(guān)規(guī)定；每次透析結(jié)束后，對透析機、透析單元地面等進行有效消毒、清潔；透析液和透析用水按照規(guī)定進行質(zhì)量檢測；1023.醫(yī)院感染預(yù)防與控制建立布局合理、潔污分開；區(qū)分輔助區(qū)域和3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制定期沖洗消毒水處理系統(tǒng)并進行水質(zhì)監(jiān)測；對初次透析的患者進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，定期（每半年一次）復(fù)查，做到隔離專機透析；嚴格執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》有關(guān)要求等。1033.醫(yī)院感染預(yù)防與控制定期沖洗消毒水處理系統(tǒng)并進行水質(zhì)監(jiān)測；3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)護人員在診療過程中應(yīng)當實施標準預(yù)防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。醫(yī)護人員進入工作區(qū)應(yīng)先洗手，進行診療操作時應(yīng)穿好工作服，帶好手套、口罩。1043.醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)護人員在診療過程中應(yīng)當實施標準預(yù)防，正確的手衛(wèi)生操作方法（每接觸一個病人應(yīng)更換一次手套，并用流動水洗手或快速手消毒劑擦拭）血透室應(yīng)配備相應(yīng)的洗手設(shè)施完善各項操作流程（確保護士嚴格執(zhí)行并有考核制度）護理陽性患者的工作人員不能同時護理陰性的患者3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制1053.醫(yī)院感染預(yù)防與控制483.醫(yī)院感染預(yù)防與控制透析機消毒：

1、透析機外部的