前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治

關(guān)于前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治第一頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺穿刺活檢發(fā)展史1930年世界首例針吸細(xì)胞學(xué)檢查1937年Astrald首次報道經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢技術(shù)1962年Wanabe將直腸超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于臨床

第二頁，共四十頁，2022年，8月28日20世紀(jì)80年代經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢在臨床逐步應(yīng)用1999Porroti應(yīng)用經(jīng)直腸MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢發(fā)展史第三頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺穿刺活檢歷史變遷盲目穿刺肛診引導(dǎo)影像設(shè)備引導(dǎo)下有目的穿刺活檢第四頁，共四十頁，2022年，8月28日

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢

已經(jīng)成為公認(rèn)的成熟的穿刺方法顯著提高了檢出的陽性率第五頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺穿刺活檢的指征（1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)任何PSA值直腸指檢敏感性59%，特異性89%RichieJP報道不同年齡組直腸指檢陽性預(yù)測值為17-38%。僅8%經(jīng)直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，45%因PSA異常后發(fā)現(xiàn)腫瘤。第六頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺穿刺活檢的指征（2）PSA〉10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD值（3）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常

第七頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺穿刺活檢的指征（4）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值正常B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號如影像學(xué)正常，則嚴(yán)密隨訪第八頁，共四十頁，2022年，8月28日

f/tPSA≤0.25~0.27或PSAD值〉0.15可以作為前列腺穿刺活檢的相對適應(yīng)癥以f/tPSA≤0.25~0.27或PSAD值〉0.15作為標(biāo)準(zhǔn)可以避免一些不必要的活檢提高診斷的敏感性第九頁，共四十頁，2022年，8月28日PSA正常的前列腺癌直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)PSA〈4ng/ml，f/tPSA、PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號第十頁，共四十頁，2022年，8月28日重復(fù)穿刺第一次穿刺結(jié)果陰性，下列情況需重復(fù)穿刺（1）PSA〉10ng/ml任何f/tPSA或PSAD值（2）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常或直腸指檢和影像學(xué)異常第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日重復(fù)穿刺PSA：4-10ng/ml，復(fù)查f/tPSA或PSAD值、直腸指檢和影像學(xué)均正常，嚴(yán)密隨訪每三個月復(fù)查PSA，如PSA連續(xù)2次〉10ng/ml或PSAV〉0.75/ml/年，前次活檢結(jié)果為高級別PIN非典型增生或可疑癌，應(yīng)重復(fù)穿刺第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日重復(fù)穿刺的時機(jī)兩次穿刺間隔時間尚有爭議目前多認(rèn)為1~3個月，上述三種情況第二次穿刺仍為陰性，推薦2次以上穿刺第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日對兩次穿刺陰性，并存在BPH致嚴(yán)重排尿癥狀，可行TUR-P標(biāo)本病理檢查TUR-P時機(jī)第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)備

（目前無統(tǒng)一的指南供參考）

（1）大多數(shù)美國醫(yī)生在穿刺前經(jīng)予抗生素和洗腸準(zhǔn)備（2）活檢前7~10天停用阿司匹林，非甾體類藥物和抗凝藥物以減少出血（3）是否使用麻醉劑尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺穿刺與影像學(xué)檢查的時機(jī)選擇前列腺穿刺出血會影響影像學(xué)的臨床分期，因此前列腺穿刺應(yīng)在MRI檢查之后進(jìn)行第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺穿刺活檢方法（1）經(jīng)直腸前列腺穿刺-----首選（2）經(jīng)會陰前列腺穿刺直接穿刺導(dǎo)致9%的前列腺癌漏診提倡系統(tǒng)前列腺穿刺活檢在B超引導(dǎo)下穿刺活檢第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日有認(rèn)為直腸進(jìn)路發(fā)生感染的危險性比會陰進(jìn)路高

Thompsonetal(1982)比較

二進(jìn)路術(shù)后感染發(fā)生率

經(jīng)直腸：菌血癥100%（27%伴癥狀）

尿路感染87%

經(jīng)會陰：菌血癥40%

尿路感染27%

第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺6點穿刺活檢法DRE引導(dǎo)的活檢6點系統(tǒng)活檢（sextantbiopsy）改良的6點系統(tǒng)活檢擴(kuò)大或多點（extended）穿刺法（8點穿刺法、10點穿刺法、12點穿刺法、14點穿刺法）飽和穿刺法（saturation）第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日經(jīng)典的前列腺6點穿刺活檢法在兩側(cè)矢狀面的基底部、中部和尖部取六點任意活檢，各處間隔1.0cm，可提高早期前列腺癌檢出率（Hodge1989）

第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日改良的前列腺6點活檢法向前的穿刺軌跡忽略了外周帶后外方，中間兩針指向前外方

第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺廣泛穿刺活檢中線及尖部外側(cè)有遺漏，多種方法增加對外周帶的活檢，比6點系統(tǒng)活檢提高20~30%診斷率

第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺12點穿刺活檢第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日BPH時PI變成很薄的外殼，6點穿刺活檢有較高的假陰性率

體積〉50ml陽性率38%12點活檢體積〈50ml陽性率23%8~10點活檢

前列腺體積對穿刺活檢結(jié)果的影響第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日整個腺體而不是某一區(qū)域20個點左右多數(shù)取經(jīng)會陰途徑，與內(nèi)照射方法相同

前列腺飽和活檢技術(shù)第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日6點穿刺，重作穿刺活檢，仍有15~34%的假陰性率，可能原因為穿刺點太少，尤其是外周帶穿刺點少，因癌80%在外周帶活檢的敏感性和特異性還是比較低體積〈20ml，陽性率為40%體積

〉80ml，陽性率僅為10%陽性率與體積呈負(fù)相關(guān)體積較大者，6點穿刺活檢術(shù)的樣本量是不夠的

6點穿刺的不足

第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床上DRE及TURS不能檢出的癌病灶的病例多前列腺癌多數(shù)是多發(fā)病灶，可在外側(cè)緣，0~20%發(fā)生于移行帶多針穿刺活檢檢出率高于6針穿刺多針穿刺陽性標(biāo)本數(shù)目有助于預(yù)測癌的分期四針以上標(biāo)本陽性者，提示癌癥已侵及包膜外，可靠性達(dá)80%五針以上標(biāo)本陽性者，提示已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其準(zhǔn)確性達(dá)87%多針穿刺的意義

第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日增加穿刺針數(shù)可以提高檢出的陽性率穿刺針數(shù)的增加并發(fā)癥增多，10針以上陽性率高于10以下，并不明顯增加并發(fā)癥10針或是10針是較理想的選擇五區(qū)域模型穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)6點穿刺法

穿刺針數(shù)第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日（1）出血血尿12.5~80%持續(xù)0~7天平均3天直腸出血1.3~37%持續(xù)0~7天平均2天活動性出血①經(jīng)直腸指壓前列腺直腸填塞或鉗夾止血②直腸灌注或靜滴止血藥物③直腸鏡局部注射止血藥物，出血點電凝止血

穿刺點越多越靠近中線出血可能性越大阿司匹林和非甾體類藥物不增加出血的風(fēng)險

前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日（2）感染沒有進(jìn)行預(yù)防性抗生素者中73%發(fā)生菌血癥，53%有尿路感染，常見治病菌有大腸桿菌、厭氧菌、革蘭氏陰性菌，厭氧菌感染后果嚴(yán)重使用激素可增加感染機(jī)會常用抗生素：喹諾酮類活檢前洗腸前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺穿刺活檢后引起感染的主要病原菌

大腸菌類

厭氧菌

G+菌大腸埃希氏桿菌類桿菌屬腸球菌腸桿菌消化球菌屬腐生葡萄球菌變形桿菌消化鏈球菌屬克雷白桿菌產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

前列腺穿刺活檢后感染并發(fā)癥的有關(guān)因素

皮質(zhì)激素

留置導(dǎo)尿管

輕度糖尿病

慢性前列腺炎

穿刺點數(shù)

癌腫

第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日（3）疼痛和不適探頭對肛管和直腸粘膜的壓迫對粘膜和前列腺的穿刺活檢裝置的沖擊力約19%可能拒絕再次活檢前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺周圍神經(jīng)阻滯直腸內(nèi)涂抹局麻藥物膠漿局部應(yīng)用硝酸甘油膏口服非甾體類抗炎藥物和鎮(zhèn)痛劑吸入笑氣和靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物疼痛和不適的預(yù)防方法

第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日前列腺周圍神經(jīng)阻滯是廣泛應(yīng)用的方法

第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日血管迷走神經(jīng)反射患者緊張，血管迷走神經(jīng)興奮，直腸擴(kuò)張致胃腸血管擴(kuò)張和大腦供血不足輕度心動過速中度血壓下降需補(bǔ)液重度驚厥意識喪失等年齡較小常見采用局麻后減少前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日尿潴留-----前列腺水腫附睪炎-----穿刺點數(shù)目增加有關(guān)數(shù)周到數(shù)月后出現(xiàn)前列腺周圍血腫------罕見DIC-----一例報告與晚期腫瘤釋放促凝和纖溶物質(zhì)有關(guān)前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

第三十八頁，共四十