糖尿病腎病診斷與治療課件

糖尿病腎病

與

酮酸飲食治療

武漢第二人民醫(yī)院糖尿病腎病

與

酮酸飲食治療

武漢第二人民醫(yī)院內(nèi)容提要糖尿病流行病學糖尿病腎病概況糖尿病腎病的治療低蛋白飲食治療酮酸飲食治療內(nèi)容提要糖尿病流行病學1。糖尿病流行病學1。糖尿病流行病學全球20002030154m370m55m84m發(fā)達國家發(fā)展中國家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球負荷（2000－2030）全球2000154m55m發(fā)達國家發(fā)展中國家99m世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因為

高熱卡攝入活動減少社會的老齡化

世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因為

高??2。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。30%的1型糖尿病、15-60%的2型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎病2。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉發(fā)病機理腎小球入球小動脈擴張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓發(fā)病機理腎小球入球小動脈擴張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個國家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問題糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個國家通過透析、AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴展)高血壓糖尿病腎病的自然進程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病AdaptedfromBreyerJAetal.分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期

Mogensen分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高II無癥GFR與蛋白尿GFR與蛋白尿GFR與蛋白尿GFR與蛋白尿在2型糖尿病中微量白蛋白尿預示了腎臟病變的危險性病人組和研究觀察時間(年)蛋白尿的累積發(fā)生率（%）常規(guī)定義的MA Tanakaetal.,1998 Ravidetal.,1993 Ahmadetal.,1997單次尿標本 GallandParving(personalcomm.)

其他MA定義

Mogensen,1984 Yajimaetal.,1988 Kawazuetal.,1994 Hanedaetal.,199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3

Caramorietal.,Diabetes,2000在2型糖尿病中微量白蛋白尿病人組和研究觀察時間蛋白尿的累積發(fā)DeZeeuwetal;KidneyInt,2004PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.435.253333333BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0.52.02.954.45.25ESRD1020303Hazardratio蛋白尿的基線水平和腎臟病事件相關(guān)DeZeeuwetal;KidneyInt,2DeZeeuwetal;Circulation,inpressCVEndpointHeartFailure012243648Month0204060%withCVendpoint>3.0g/d<1.5g/d012243648Month0204060%withheartfailure33g/d<1.5g/d2型糖尿病蛋白尿的基線水平

和心血管事件相關(guān)

DeZeeuwetal;Circulation,i蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危險因素1.00.90.80.70.60.50123456年生存率（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Galletal.,Diabetes,1995p<0.01正常相對于微量或大量白蛋白尿p<0.05微量相對于大量白蛋白尿蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危險因素1.00.90.803。糖尿病腎病的治療

綜合治療（略）控制血糖控制血壓控制血脂低蛋白+酮酸飲食治療

3。糖尿病腎病的治療

綜合治療（略）糖尿病飲食指南的歷史時間碳水化合物(%kcal)蛋白質(zhì)(%kcal)脂肪(%kcal)

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994

50to55

10-20

30to35糖尿病飲食指南的歷史時間碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪從臨床DN期開始低蛋白飲食治療腎功能正常DN病人飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

腎小球濾過率下降后飲食蛋白入量為0.6g/kg/d2003年ADA

對DN病人低蛋白飲食治療的建議從臨床DN期開始低蛋白飲食治療2003年ADA

對DN病1.每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用復方a－酮酸/氨基酸制劑2.保證每日熱量達30~35Kcal/Kg以避免發(fā)生營養(yǎng)不良糖尿病腎病

低蛋白營養(yǎng)治療方案2004年中國糖尿病防治指南1.每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用復方a－酮酸/氨基2004/2005年中國《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》2004/2005年中國蛋白入量從臨床腎病期開始，即應減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降開始，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時補充復方a

-酮酸制劑0.12g/kg·d糖尿病腎病營養(yǎng)治療實施方案蛋白入量糖尿病腎病熱量攝入實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需適當限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達到標準體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充，必要時應注射胰島素保證碳水化合物利用其它營養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應充分補充

磷入量應限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)熱量攝入其它營養(yǎng)素低蛋白飲食的種類LPD+復方a－酮酸/氨基酸制劑

低蛋白飲食:0.6g/kg/d VLPD+復方a－酮酸/氨基酸制劑極低蛋白飲食:0.3g/kg/d復方a－酮酸/氨基酸制劑（商品名:開同?）低蛋白飲食的種類LPD+復方a－酮酸/氨基酸制劑開同?的獨特成分

開同?的組成—Aimmermann配方-酮酸/羥酸

必需氨基酸-酮異亮氨酸67mgL-賴氨酸 75mg

-酮亮氨酸 101mg L-蘇氨酸 53mg

-酮苯丙氨酸 68mg L-色氨酸 23mg

-酮纈氨酸 86mg L-組氨酸 38mg

-羥蛋氨酸 59mg L-酪氨酸 30mg鈣鹽 50mg

總氮量 36mg開同?的獨特成分

開同?的組成—Aimmermann配方-a－酮酸獨特的藥理作用a－酮酸獨特的藥理作用開同?—延緩慢性腎臟病進展的獨特藥物慢性腎臟病營養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩慢性腎臟病進展開同單純低蛋白高蛋白飲食開同?—延緩慢性腎臟病進展的獨特藥物慢性腎臟病營養(yǎng)不良腎衰加LPD+開同?

面對的主要問題腎功能進行性的喪失（GFR）大量蛋白尿

伴發(fā)的高血壓血糖控制/胰島素抵抗血脂紊亂由無法排泄的代謝產(chǎn)物的積聚所引起的尿毒癥癥狀LPD+開同?

面對的主要問題對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營養(yǎng)不良的危險性為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮EffectsofLow-Phosphorus,Low-ProteinDietSupplementedwithEssentialAminoAcidsandKetoAnalogues

on“Overt”DiabeticNephropathy

低磷、低蛋白+開同?飲食對“顯性”糖尿病腎病的影響B(tài)arsottiInfusionstherapie14:suppl5.pp.12-16(1987)EffectsofLow-Phosphorus,Low研究背景糖尿病腎病患者進入顯性蛋白尿階段，2年左右進入ESRD，這與高血壓、蛋白尿有一定關(guān)系接受血透或腹膜透析的1型糖尿病患者，1年內(nèi)50%死亡，比非糖尿病患者高3倍腎移植只是在一定程度提高患者存活時間研究背景糖尿病腎病患者進入顯性蛋白尿階段，2年左右進入ESR研究目的評價低蛋白飲食+開同?治療對有輕度至中度腎功能不全、有顯性蛋白尿的1型糖尿病腎病患者的作用研究目的評價低蛋白飲食+開同?治療對有輕度至中度腎功能不全研究方法8例“顯性”糖尿病腎病的1型糖尿病患者10年以上糖尿病病史間歇性或持續(xù)性大量蛋白尿GFR進展性下降高血壓視網(wǎng)膜病變第一階段：蛋白入量>1.2g/kg/d9-24個月第二階段：蛋白入量0.3g/kg/d

開同?126mg/kg/d(1片/5kg/d)11.5±7.3個月研究方法8例“顯性”糖尿病腎病的1型糖尿病患者病人入選資料

性別年齡病程血肌苷肌苷清除率尿蛋白觀察時間病人

YrYrmg/dlml/ming/dm1男4762.244.23.792男3364.59.17.5153男57145.610.94.6164男5298.27.94205女54108.57.46.3246男54164.316.26.7107男56203.1145.2138女32142.8153.318病人入選資料

性別年齡病程血肌苷肌苷清除率尿蛋白觀察時間病研究結(jié)果研究結(jié)果肌苷清除率下降(mi/min/month)1.48±0.2ml/min/month0.13±0.3

ml/min/monthp<0.001肌苷清除率下降(mi/min/month)1.48±0.2尿蛋白及血清蛋白的變化5.2±1.42.8±1.1P<0.0056.4±0.67.1±0.4P<0.01尿蛋白及血清蛋白的變化5.2±1.42.8±1.1P<0.0血糖與胰島素用量166.2±33.2130.7±25.6P<0.0247.1±17.038.5±10.5血糖與胰島素用量166.2±33.2130.7±25.6P<血脂代謝220.1±54.5197.4±24.2254.6±38.0165.1±21.7P<0.00537.9±2。738.5±2.8血脂代謝220.1±54.5197.4±24.2254.6±研究結(jié)論及討論腎功能的下降速度得以有效延緩GFR下降速度顯著性延緩這種保護作用與控制血壓無關(guān)，是獨立的尿蛋白丟失顯著性減少，總蛋白顯著性提高是保護腎功能的主要機制之一血糖顯著性下降減輕腎小球的高關(guān)注、高濾過，防止腎小球硬化盡管主要用碳水化合物提供熱量，胰島素用量并未增加，相反，4例患者的胰島素用量下降外周組織對胰島素的利用改善，蛋白分解的毒性產(chǎn)物減少，PTH、胰高血糖素下降血脂代謝得到改善研究結(jié)論及討論腎功能的下降速度得以有效延緩DietaryTreatmentofDiabeticNephropathywithChronicRenalFailure.

糖尿病腎病腎功能不全的飲食治療Barsottietal.NephrolDialTransplant（1998).,13,49-52DietaryTreatmentofDiabetic研究背景已經(jīng)明確的前提顯性蛋白尿一旦出現(xiàn)，腎功能迅速下降，治療手段有限GFR下降的速度通常為1ml/min/month3-4年后，GFR通常<50ml/min,50%患者迅速發(fā)展為ESRD血糖控制阻止不了GFR的下降速度血壓控制<140/90mmHg可以延緩GFR的下降速度ACEI及ARB有獨立的腎保護作用探討LPD+開同?

的意義研究背景已經(jīng)明確的前提研究方案患者：N=32(22IDDM,10NIDDM/21M,11F)慢性腎功能不全為觀察起點觀察時間5.2+3.8年（3-10年）第一階段：所有患者：自由飲食/無限制的低蛋白飲食，隨訪時間：1.8±1.6年第二階段：第一組：19例患者（GFR:8.9±5.6ml/min)，

給予飲食方案A，隨訪期：3.7±3.1年第二組：13例患者（GFR:44.6±12.8ml/min)，

給飲食方案B，隨訪期：3.7±3.1年研究方案患者：同時服用開同?:1片/6kg/d

A飲食B飲食蛋白（g/kg/day)0.30.7熱量（kcal/kg/day)30-3533-35%碳水化合物6366%脂類33.626%蛋白3.48磷（mg/kg/day）5.5-6.58.5-10同時服用開同?:1片/6kg/d

A飲食B飲食蛋白（g/測定每日尿液尿素氮的排除量，監(jiān)測低蛋白飲食的順應性順應性A飲食B飲食好（uU<5g/day）45%69%一般（uU6-7g/day）30%24%差（uU〉8g/day）25%7%測定每日尿液尿素氮的排除量，監(jiān)測低蛋白飲食的順應性實驗結(jié)果自由飲食飲食A/飲食B統(tǒng)計結(jié)果營養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤）68.7±10.167.8±8.1n.s.肱三頭肌皮褶厚度（厘米）1.53±0.341.68±0.24n.s.上臂中部肌肉周長（厘米）22.6±2.923.5±4.8n.s.血清白蛋白（g/dl)3.7±0.43.8±0.3n.s.轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl)166±72162±75n.s.腎功能crCl降低（ml/min/m）0.9±0.620.22±0.21P＜0.001蛋白尿（g/d）4.2±2.62.5±1.8P＜0.01葡萄糖代謝血請葡萄糖快速測定（mg/dl)174±58121±20P＜0.05胰島素需要量（IU/day)49±2128±10P＜0.01實驗結(jié)果自由飲食飲食A/飲食B統(tǒng)計結(jié)果營養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤肌苷清除率的下降速度

尿蛋白丟失

血清白蛋白0.9±0.620.22±0.21p<0.0014.2±2.62.5±1.8P<0.01肌苷清除率的下降速度

尿蛋白丟失

血清白蛋白0.9±0.62血糖與胰島素用量174±58121±20P<0.0549±2128±10P<0.01血糖與胰島素用量174±58121±20P<0.0549±2研究結(jié)論及討論LPD+開同?可以有效延緩糖尿病腎病進展GFR下降速度顯著延緩蛋白尿顯著減少LPD+開同?可以被推薦在糖尿病腎病的早期（GFR開始下降）使用當肌酐清除率＜20ml/min時，最好使用更為嚴格的蛋白控制LPD+開同?不會導致營養(yǎng)不良LPD+開同?可以顯著減少胰島素用量LPD+開同?可以有利于控制血糖研究結(jié)論及討論LPD+開同?可以有效延緩糖尿病腎病進展LowProteinandLowPhosphorusDietinPatientswithChronicRenalFailure：InfluenceonGlucoseToleranceandTissueInsulinSensitivity

低磷、低蛋白飲食對慢性腎功能衰竭患者

糖耐受及組織胰島素敏感性的影響H.GinMetabolism,Vol36,No.11,1987;pp1080-1085LowProteinandLowPhosphorus患者資料患者數(shù)量：10（6男、4女）年齡：30-65歲診斷：慢性腎功能不全（GFR<25ml/min),無糖尿病病史、未接受透析治療,未接受影響血糖的藥物治療肌苷：502±12.8μmol/L尿素：24.5±2.5mmol/L

患者資料患者數(shù)量：10（6男、4女）飲食方案研究開始前飲食蛋白入量〉1g/kg/d入組后飲食蛋白：0.3g/kg/d磷：4-6mg/kg/d熱量：40kcal/kg/d67%為碳水化合物30%脂肪補充開同?：0.12mg/kg/d(1片/5kg/d）飲食方案研究開始前飲食研究方法觀察時間：4個月LPD+開同?前及4個月后，分別測定OGTT組織胰島素敏感性試驗實驗技術(shù)胰島素嵌夾技術(shù)研究方法觀察時間：4個月OGTTP<0.05P<0.02OGTTP<0.05P<0.02胰島素敏感性P<0.01P<0.01P<0.02胰島素敏感性P<0.01P<0.01P<0.02胰島素敏感性InsulinLevel(uu/ml）GlucoseInfused(mg/m2/min)胰島素敏感性InsulinLevel(uu/ml）Glu研究結(jié)論及討論尿毒癥病人存在糖耐受高胰島素血癥可能的機制肝臟有胰島素抵抗，內(nèi)源性葡萄糖生成受抑制與脂合成及氨基酸轉(zhuǎn)運有關(guān)，與糖代謝無關(guān)胰高血糖素升高，生長激素升高肝細胞對對胰高血糖素不反應PTH增高抑制B細胞釋放胰島素尿素等毒性代謝產(chǎn)物胰島素抑制物：McCaleb弱酸性、熱穩(wěn)定性肽分子量1,000---3,000研究結(jié)論及討論尿毒癥病人存在研究結(jié)論及討論LPD+開同?使葡萄糖利用受損得到改善的機制外周組織胰島素敏感性增強McCaleb減少提高胰島素在肝臟的降解糾正胰高血糖素升高，糾正生長激素升高糾正PTH增高高胰島素血癥糾正的其他益處動脈粥樣硬化心血管病變研究結(jié)論及討論LPD+開同?使葡萄糖利用受損得到改善的機制結(jié)論LPD+開同?療效有效延緩糖尿病腎病腎功能的下降打消了對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮不會增加營養(yǎng)不良的危險性不會使血糖的控制更為困難結(jié)論LPD+開同?療效LPD+開同?的其它作用糾正CKD患者代謝性酸中毒治療CKD患者繼發(fā)行甲旁亢治療腎性骨病抗氧化作用LPD+開同?的其它作用糾正CKD患者代謝性酸中毒LowBicarbonateLevelAsTheMainFactorAssociatedWithMalnutritionInSevereCRFPatientsOnConservativeTreatment

碳酸鹽水平低是接受保守治療的嚴重慢性腎功能衰竭患者

營養(yǎng)不良的主要因素

AdamascoCupistiAbstractFrom39thCongressOfEDTAJul14-17，2002；Copenhagen，DenmarkLowBicarbonateLevelAsTheM研究數(shù)據(jù)48名患者（男29/女19；平均年齡46±10歲）(crCl+UrCl)/2<10ml/minSGA評分分組無營養(yǎng)不良組輕度至中度營養(yǎng)不良組

無營養(yǎng)不良輕至中度營養(yǎng)不良人數(shù)3018碳酸鹽(mmol/L)24.9±2.922.1±4.0尿素（mg/dl）79±33105±5殘存腎功能（ml/min)6.8±2.46.2±2.4研究數(shù)據(jù)48名患者（男29/女19；平均年齡46±10歲LPD+開同?可以糾正代謝性酸中毒LPD+開同?可以糾正代謝性酸中毒SecondaryHyperparathyroidisminSevereChronicRenalFailureisCorrectedByVery-LowDietaryPhosphateIntakeandCalciumCarbonateSupplement

嚴重慢性腎功能衰竭患者的繼發(fā)性甲旁亢

可以通過極低磷飲食、補充碳酸氫鈣來糾正

BarsottiNephron1998;79;137-141SecondaryHyperparathyroidism研究背景繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎功能衰竭患者常見的、嚴重的并發(fā)癥。主要影響骨代謝及結(jié)構(gòu)高磷血癥可以引起PTH的合成及分泌增加低鈣血癥及維生素D3低下也可以引起PTH的合成及分泌增加鈣可以減少PTH的合成及甲狀旁腺細胞的增生減少飲食中磷的攝入、增加飲食中鈣的攝入以糾正高磷血癥和低鈣血癥是治療繼發(fā)性甲旁亢的主要手段補充維生素D3的治療有待商榷研究背景繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎功能衰竭患者常見的、嚴重的并發(fā)癥研究目的通過“極低蛋白、低磷、補充開同?和碳酸氫鈣”飲食，同時不使用維生素D3的治療，觀察慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲旁亢PTH的變化研究目的通過“極低蛋白、低磷、補充開同?和碳酸氫鈣”飲食，病人與方法21例慢性腎功能衰竭病人12男，9女年齡：56±13歲肌苷清除率>6.5ml/dli-PTH>150pg/ml病人與方法21例慢性腎功能衰竭病人治療（4±2月）飲食

能量30-35kcal/kg/d碳水化合物65%脂肪30%蛋白4%補充物

碳酸氫鈣2-4g/d維生素B121,000u/w開同?1tab/5kg/d蛋白量：0.3g/kg/d磷：5-6/mg/kg/d未使用維生素D3治療（4±2月）飲食能量30-35kcal/kg/d碳結(jié)果

BaselineKetodietpi-PTH,pg/ml441±233225±161<0.001Calcium，mg/dl8.3±0.88.9±0.6<0.001Phosphorus,mg/dl5.0±1.03.7±0.9<0.001Magnesium,mEq/l2.1±0.52.2±0.4n.sAlkalinephosphatase,U/l246±70205±72p<0.01calciumxPhosphateproduct419348<0.001結(jié)果BaselineKetodietpi-PTH,pg/結(jié)論“極低蛋白、低磷、補充開同?和碳酸氫鈣”飲食可以有效治療慢性腎功能衰竭患者繼發(fā)性甲旁亢結(jié)論“極低蛋白、低磷、補充開同?和碳酸氫鈣”飲食Ketodiet,physiologicalcalciumintakeandnativevitaminDimproverenalosteodystrophy

開同?飲食、生理性鈣攝入、維生素D聯(lián)合治療，

可以改善腎性骨病LafageKidneyInternationalVol.42(1992),pp.1217-1225Ketodiet,physiologicalcalciu研究方法病人：17慢性腎功能衰竭患者（GFR<20ml/min)飲食蛋白：0.3g/kg/d磷：3-5mg/kg/d鈣：1,500mg/d維生素D2:1,000IU/d鐵/多種維生素補充開同?：1片/5kg/d檢測指標肌苷、尿素、鈣、磷、碳酸氫鹽、堿性磷酸酶、i-PTHGFR骨檢查骨密度活檢研究時間：12個月研究方法病人：17慢性腎功能衰竭患者（GFR<20ml/監(jiān)測飲食依從性

BeforeAfterpUrinaryureammol/l238±6465.0±25<0.001Urinaryphosphorusmmol/d15.4±7.38.6±3.6<0.05Urinarycalciummmol/d1.08±1.81.51±1.8n.s.Plasmaureammol/l21.7±8.57.7±4.3<0.001Plasma25-OHvitaminDng/l49.5±29.379.1±36.5<0.05監(jiān)測飲食依從性BeforeAfterpUrinaryur研究結(jié)果PlasmaphosphorusandcalciummetabolismparametersParametersBeforeAfterPCalciummmol/l2.29±0.152.32±0.16n.s.Phosphorusmmol/l1.54±0.421.30±0.28<0.05Bicarbonatemmol/l23.1±4.627.6±3.0<0.001i-PTHpg/ml168±10183±68<0.01Alk.PhosphataseIU/l88±4586±38n.s.Osteocalcinpg/ml40±2931±25n.s.25-OHvitaminDng/ml49.5±29.379.1±36.5<0.051,25-(OH)2vitaminDpg/ml15.3±6.817.5±5.9n.s.研究結(jié)果Plasmaphosphorusandcalc研究結(jié)果1234567891011121314151617↓1234567891011121314151617正常骨

纖維性骨炎混合性骨病研究結(jié)果1234567891011121314151617↓AntioxidantEffectsofASupplementedVeryLowProteinDietinChronicRenalFailure

慢性腎功能衰竭患者

極低蛋白飲食+開同?的抗氧化作用

PeuchantFreeRadicalbiology&Medicine,Vol.22.Nos.?.Pp.313-320,1997AntioxidantEffectsofASuppl研究背景慢性腎功能衰竭患者紅細胞脂膜存在過氧化（LPO:Lipoperoxidation）增強現(xiàn)象，反映了ROS（reactiveoxygenspecies）產(chǎn)生增多ROS增多導致CRF代謝損害加劇動脈粥樣硬化紅細胞脆性增加→半衰期縮短→腎性貧血研究背景慢性腎功能衰竭患者紅細胞脂膜存在過氧化LPO增強的檢測指標間接指標MDA(malondialdehyde)PUFA(polyunsaturatedfattyacids）直接指標維生素A、維生素E酶活性：SOD(Superoxidedismutase）GPX（Glutathioneperoxidase）CAT（Catalase）LPO增強的檢測指標研究方案16例CRF病人GFR：12.6±5.4ml/min年齡：43±19.3歲性別：9男/7女26例健康人為對照組觀察時間：6個月研究方案16例CRF病人研究方案飲食蛋白：0.3g/kg/d磷：3-5mg/kg/d鈣：300mg/d熱量：35kcal/kg/d糖：67%脂肪：30蛋白：3%脂肪結(jié)構(gòu)27%飽和脂肪酸37.7%單不飽和脂肪酸29.6%多不飽和脂肪酸補充開同?：1片/5kg/d碳酸氫鈉：1-2g/d鐵、多種維生素25-OH維生素D3：1,000IU維生素A：7.5mgB1,B2,B6:4ug維生素E：5mg/d維生素C：75mg/d

研究方案飲食補充研究指標生化指標紅細胞膜脂肪酸測定MDA維生素AE酶活性SODGPXCAT研究指標生化指標生化指標

BeforeAfterpGFR(ml/min)12.6±5.411.1±7.1NSSerumurea(mmol/l)19.9±2.713.3±3.8<0.0001Urinaryurea(mmol/24h)171±42104±39<0.001Serumcreatinine(umol/l)448±82449±121NSSerumprotein(g/l)63.1±7.263.8±7.4NSSerumAlbumin(g/l)36.9±7.038.±16.8NSSerumcholesterol(mmol/l)6.3±2.45.6±2.3<0.04Serumtriglycerides(mmol/l)2.0±0.92.0±1.8NSserumiron(ummol/l)14.7±5.515.8±4.6NSBloodhemoglobin(g/l)9.8±2.310.3±1.7NS生化指標BeforeAfterpGFR(ml/min)12紅細胞膜脂肪酸測定

(%oftotalfattyacids)*＋＋*****＋＋***＋＋紅細胞膜脂肪酸測定

(%oftotalfattyacMDAP<0.003P<0.03P<0.03MDAP<0.003P<0.03P<0.03維生素A、維生素Ep<0.0003P<0.001P<0.0001P<0.04維生素A、維生素Ep<0.0003P<0.001P<0.0SOD,GPX,CAT

活性均無顯著性變化SOD,GPX,CAT

活性均無顯著性變化討論CRF患者存在RBC過氧化現(xiàn)象的指標MDA增高PUFA降低維生素E減少極低蛋白飲食+開同?抗氧化的機制α-酮酸可以清除過氧化氫，減少脂質(zhì)過氧化低蛋白、低磷飲食減少脂質(zhì)過氧化ROS減少RBC膜脂肪酸構(gòu)成得以改善減少尿素氮，從而減少內(nèi)源性氧化劑討論CRF患者存在RBC過氧化現(xiàn)象的指標LPD+開同?的作用總結(jié)顯著延緩腎功能衰竭的速度明顯改善胰島素抵抗糾正代謝性酸中度有效治療繼發(fā)性甲旁亢有效治療腎性骨病具有抗氧化作用LPD+開同?的作用總結(jié)顯著延緩腎功能衰竭的速度北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司糖尿病腎病

與

酮酸飲食治療

武漢第二人民醫(yī)院糖尿病腎病

與

酮酸飲食治療

武漢第二人民醫(yī)院內(nèi)容提要糖尿病流行病學糖尿病腎病概況糖尿病腎病的治療低蛋白飲食治療酮酸飲食治療內(nèi)容提要糖尿病流行病學1。糖尿病流行病學1。糖尿病流行病學全球20002030154m370m55m84m發(fā)達國家發(fā)展中國家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球負荷（2000－2030）全球2000154m55m發(fā)達國家發(fā)展中國家99m世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因為

高熱卡攝入活動減少社會的老齡化

世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因為

高??2。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。30%的1型糖尿病、15-60%的2型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎病2。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉發(fā)病機理腎小球入球小動脈擴張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓發(fā)病機理腎小球入球小動脈擴張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個國家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問題糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個國家通過透析、AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴展)高血壓糖尿病腎病的自然進程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病AdaptedfromBreyerJAetal.分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期

Mogensen分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高II無癥GFR與蛋白尿GFR與蛋白尿GFR與蛋白尿GFR與蛋白尿在2型糖尿病中微量白蛋白尿預示了腎臟病變的危險性病人組和研究觀察時間(年)蛋白尿的累積發(fā)生率（%）常規(guī)定義的MA Tanakaetal.,1998 Ravidetal.,1993 Ahmadetal.,1997單次尿標本 GallandParving(personalcomm.)

其他MA定義

Mogensen,1984 Yajimaetal.,1988 Kawazuetal.,1994 Hanedaetal.,199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3

Caramorietal.,Diabetes,2000在2型糖尿病中微量白蛋白尿病人組和研究觀察時間蛋白尿的累積發(fā)DeZeeuwetal;KidneyInt,2004PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.435.253333333BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0.52.02.954.45.25ESRD1020303Hazardratio蛋白尿的基線水平和腎臟病事件相關(guān)DeZeeuwetal;KidneyInt,2DeZeeuwetal;Circulation,inpressCVEndpointHeartFailure012243648Month0204060%withCVendpoint>3.0g/d<1.5g/d012243648Month0204060%withheartfailure33g/d<1.5g/d2型糖尿病蛋白尿的基線水平

和心血管事件相關(guān)

DeZeeuwetal;Circulation,i蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危險因素1.00.90.80.70.60.50123456年生存率（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Galletal.,Diabetes,1995p<0.01正常相對于微量或大量白蛋白尿p<0.05微量相對于大量白蛋白尿蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危險因素1.00.90.803。糖尿病腎病的治療

綜合治療（略）控制血糖控制血壓控制血脂低蛋白+酮酸飲食治療

3。糖尿病腎病的治療

綜合治療（略）糖尿病飲食指南的歷史時間碳水化合物(%kcal)蛋白質(zhì)(%kcal)脂肪(%kcal)

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994

50to55

10-20

30to35糖尿病飲食指南的歷史時間碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪從臨床DN期開始低蛋白飲食治療腎功能正常DN病人飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

腎小球濾過率下降后飲食蛋白入量為0.6g/kg/d2003年ADA

對DN病人低蛋白飲食治療的建議從臨床DN期開始低蛋白飲食治療2003年ADA

對DN病1.每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用復方a－酮酸/氨基酸制劑2.保證每日熱量達30~35Kcal/Kg以避免發(fā)生營養(yǎng)不良糖尿病腎病

低蛋白營養(yǎng)治療方案2004年中國糖尿病防治指南1.每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用復方a－酮酸/氨基2004/2005年中國《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》2004/2005年中國蛋白入量從臨床腎病期開始，即應減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降開始，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時補充復方a

-酮酸制劑0.12g/kg·d糖尿病腎病營養(yǎng)治療實施方案蛋白入量糖尿病腎病熱量攝入實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需適當限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達到標準體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充，必要時應注射胰島素保證碳水化合物利用其它營養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應充分補充

磷入量應限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)熱量攝入其它營養(yǎng)素低蛋白飲食的種類LPD+復方a－酮酸/氨基酸制劑

低蛋白飲食:0.6g/kg/d VLPD+復方a－酮酸/氨基酸制劑極低蛋白飲食:0.3g/kg/d復方a－酮酸/氨基酸制劑（商品名:開同?）低蛋白飲食的種類LPD+復方a－酮酸/氨基酸制劑開同?的獨特成分

開同?的組成—Aimmermann配方-酮酸/羥酸

必需氨基酸-酮異亮氨酸67mgL-賴氨酸 75mg

-酮亮氨酸 101mg L-蘇氨酸 53mg

-酮苯丙氨酸 68mg L-色氨酸 23mg

-酮纈氨酸 86mg L-組氨酸 38mg

-羥蛋氨酸 59mg L-酪氨酸 30mg鈣鹽 50mg

總氮量 36mg開同?的獨特成分

開同?的組成—Aimmermann配方-a－酮酸獨特的藥理作用a－酮酸獨特的藥理作用開同?—延緩慢性腎臟病進展的獨特藥物慢性腎臟病營養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩慢性腎臟病進展開同單純低蛋白高蛋白飲食開同?—延緩慢性腎臟病進展的獨特藥物慢性腎臟病營養(yǎng)不良腎衰加LPD+開同?

面對的主要問題腎功能進行性的喪失（GFR）大量蛋白尿

伴發(fā)的高血壓血糖控制/胰島素抵抗血脂紊亂由無法排泄的代謝產(chǎn)物的積聚所引起的尿毒癥癥狀LPD+開同?

面對的主要問題對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營養(yǎng)不良的危險性為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮EffectsofLow-Phosphorus,Low-ProteinDietSupplementedwithEssentialAminoAcidsandKetoAnalogues

on“Overt”DiabeticNephropathy

低磷、低蛋白+開同?飲食對“顯性”糖尿病腎病的影響B(tài)arsottiInfusionstherapie14:suppl5.pp.12-16(1987)EffectsofLow-Phosphorus,Low研究背景糖尿病腎病患者進入顯性蛋白尿階段，2年左右進入ESRD，這與高血壓、蛋白尿有一定關(guān)系接受血透或腹膜透析的1型糖尿病患者，1年內(nèi)50%死亡，比非糖尿病患者高3倍腎移植只是在一定程度提高患者存活時間研究背景糖尿病腎病患者進入顯性蛋白尿階段，2年左右進入ESR研究目的評價低蛋白飲食+開同?治療對有輕度至中度腎功能不全、有顯性蛋白尿的1型糖尿病腎病患者的作用研究目的評價低蛋白飲食+開同?治療對有輕度至中度腎功能不全研究方法8例“顯性”糖尿病腎病的1型糖尿病患者10年以上糖尿病病史間歇性或持續(xù)性大量蛋白尿GFR進展性下降高血壓視網(wǎng)膜病變第一階段：蛋白入量>1.2g/kg/d9-24個月第二階段：蛋白入量0.3g/kg/d

開同?126mg/kg/d(1片/5kg/d)11.5±7.3個月研究方法8例“顯性”糖尿病腎病的1型糖尿病患者病人入選資料

性別年齡病程血肌苷肌苷清除率尿蛋白觀察時間病人

YrYrmg/dlml/ming/dm1男4762.244.23.792男3364.59.17.5153男57145.610.94.6164男5298.27.94205女54108.57.46.3246男54164.316.26.7107男56203.1145.2138女32142.8153.318病人入選資料

性別年齡病程血肌苷肌苷清除率尿蛋白觀察時間病研究結(jié)果研究結(jié)果肌苷清除率下降(mi/min/month)1.48±0.2ml/min/month0.13±0.3

ml/min/monthp<0.001肌苷清除率下降(mi/min/month)1.48±0.2尿蛋白及血清蛋白的變化5.2±1.42.8±1.1P<0.0056.4±0.67.1±0.4P<0.01尿蛋白及血清蛋白的變化5.2±1.42.8±1.1P<0.0血糖與胰島素用量166.2±33.2130.7±25.6P<0.0247.1±17.038.5±10.5血糖與胰島素用量166.2±33.2130.7±25.6P<血脂代謝220.1±54.5197.4±24.2254.6±38.0165.1±21.7P<0.00537.9±2。738.5±2.8血脂代謝220.1±54.5197.4±24.2254.6±研究結(jié)論及討論腎功能的下降速度得以有效延緩GFR下降速度顯著性延緩這種保護作用與控制血壓無關(guān)，是獨立的尿蛋白丟失顯著性減少，總蛋白顯著性提高是保護腎功能的主要機制之一血糖顯著性下降減輕腎小球的高關(guān)注、高濾過，防止腎小球硬化盡管主要用碳水化合物提供熱量，胰島素用量并未增加，相反，4例患者的胰島素用量下降外周組織對胰島素的利用改善，蛋白分解的毒性產(chǎn)物減少，PTH、胰高血糖素下降血脂代謝得到改善研究結(jié)論及討論腎功能的下降速度得以有效延緩DietaryTreatmentofDiabeticNephropathywithChronicRenalFailure.

糖尿病腎病腎功能不全的飲食治療Barsottietal.NephrolDialTransplant（1998).,13,49-52DietaryTreatmentofDiabetic研究背景已經(jīng)明確的前提顯性蛋白尿一旦出現(xiàn)，腎功能迅速下降，治療手段有限GFR下降的速度通常為1ml/min/month3-4年后，GFR通常<50ml/min,50%患者迅速發(fā)展為ESRD血糖控制阻止不了GFR的下降速度血壓控制<140/90mmHg可以延緩GFR的下降速度ACEI及ARB有獨立的腎保護作用探討LPD+開同?

的意義研究背景已經(jīng)明確的前提研究方案患者：N=32(22IDDM,10NIDDM/21M,11F)慢性腎功能不全為觀察起點觀察時間5.2+3.8年（3-10年）第一階段：所有患者：自由飲食/無限制的低蛋白飲食，隨訪時間：1.8±1.6年第二階段：第一組：19例患者（GFR:8.9±5.6ml/min)，

給予飲食方案A，隨訪期：3.7±3.1年第二組：13例患者（GFR:44.6±12.8ml/min)，

給飲食方案B，隨訪期：3.7±3.1年研究方案患者：同時服用開同?:1片/6kg/d

A飲食B飲食蛋白（g/kg/day)0.30.7熱量（kcal/kg/day)30-3533-35%碳水化合物6366%脂類33.626%蛋白3.48磷（mg/kg/day）5.5-6.58.5-10同時服用開同?:1片/6kg/d

A飲食B飲食蛋白（g/測定每日尿液尿素氮的排除量，監(jiān)測低蛋白飲食的順應性順應性A飲食B飲食好（uU<5g/day）45%69%一般（uU6-7g/day）30%24%差（uU〉8g/day）25%7%測定每日尿液尿素氮的排除量，監(jiān)測低蛋白飲食的順應性實驗結(jié)果自由飲食飲食A/飲食B統(tǒng)計結(jié)果營養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤）68.7±10.167.8±8.1n.s.肱三頭肌皮褶厚度（厘米）1.53±0.341.68±0.24n.s.上臂中部肌肉周長（厘米）22.6±2.923.5±4.8n.s.血清白蛋白（g/dl)3.7±0.43.8±0.3n.s.轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl)166±72162±75n.s.腎功能crCl降低（ml/min/m）0.9±0.620.22±0.21P＜0.001蛋白尿（g/d）4.2±2.62.5±1.8P＜0.01葡萄糖代謝血請葡萄糖快速測定（mg/dl)174±58121±20P＜0.05胰島素需要量（IU/day)49±2128±10P＜0.01實驗結(jié)果自由飲食飲食A/飲食B統(tǒng)計結(jié)果營養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤肌苷清除率的下降速度

尿蛋白丟失

血清白蛋白0.9±0.620.22±0.21p<0.0014.2±2.62.5±1.8P<0.01肌苷清除率的下降速度

尿蛋白丟失

血清白蛋白0.9±0.62血糖與胰島素用量174±58121±20P<0.0549±2128±10P<0.01血糖與胰島素用量174±58121±20P<0.0549±2研究結(jié)論及討論LPD+開同?可以有效延緩糖尿病腎病進展GFR下降速度顯著延緩蛋白尿顯著減少LPD+開同?可以被推薦在糖尿病腎病的早期（GFR開始下降）使用當肌酐清除率＜20ml/min時，最好使用更為嚴格的蛋白控制LPD+開同?不會導致營養(yǎng)不良LPD+開同?可以顯著減少胰島素用量LPD+開同?可以有利于控制血糖研究結(jié)論及討論LPD+開同?可以有效延緩糖尿病腎病進展LowProteinandLowPhosphorusDietinPatientswithChronicRenalFailure：InfluenceonGlucoseToleranceandTissueInsulinSensitivity

低磷、低蛋白飲食對慢性腎功能衰竭患者

糖耐受及組織胰島素敏感性的影響H.GinMetabolism,Vol36,No.11,1987;pp1080-1085LowProteinandLowPhosphorus患者資料患者數(shù)量：10（6男、4女）年齡：30-65歲診斷：慢性腎功能不全（GFR<25ml/min),無糖尿病病史、未接受透析治療,未接受影響血糖的藥物治療肌苷：502±12.8μmol/L尿素：24.5±2.5mmol/L

患者資料患者數(shù)量：10（6男、4女）飲食方案研究開始前飲食蛋白入量〉1g/kg/d入組后飲食蛋白：0.3g/kg/d磷：4-6mg/kg/d熱量：40kcal/kg/d67%為碳水化合物30%脂肪補充開同?：0.12mg/kg/d(1片/5kg/d）飲食方案研究開始前飲食研究方法觀察時間：4個月LPD+開同?前及4個月后，分別測定OGTT組織胰島素敏感性試驗實驗技術(shù)胰島素嵌夾技術(shù)研究方法觀察時間：4個月OGTTP<0.05P<0.02OGTTP<0.05P<0.02胰島素敏感性P<0.01P<0.01P<0.02胰島素敏感性P<0.01P<0.01P<0.02胰島素敏感性InsulinLevel(uu/ml）GlucoseInfused(mg/m2/min)胰島素敏感性InsulinLevel(uu/ml）Glu研究結(jié)論及討論尿毒癥病人存在糖耐受高胰島素血癥可能的機制肝臟有胰島素抵抗，內(nèi)源性葡萄糖生成受抑制與脂合成及氨基酸轉(zhuǎn)運有關(guān)，與糖代謝無關(guān)胰高血糖素升高，生長激素升高肝細胞對對胰高血糖素不反應PTH增高抑制B細胞釋放胰島素尿素等毒性代謝產(chǎn)物胰島素抑制物：McCaleb弱酸性、熱穩(wěn)定性肽分子量1,000---3,000研究結(jié)論及討論尿毒癥病人存在研究結(jié)論及討論LPD+開同?使葡萄糖利用受損得到改善的機制外周組織胰島素敏感性增強McCaleb減少提高胰島素在肝臟的降解糾正胰高血糖素升高，糾正生長激素升高糾正PTH增高高胰島素血癥糾正的其他益處動脈粥樣硬化心血管病變研究結(jié)論及討論LPD+開同?使葡萄糖利用受損得到改善的機制結(jié)論LPD+開同?療效有效延緩糖尿病腎病腎功能的下降打消了對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮不會增加營養(yǎng)不良的危險性不會使血糖的控制更為困難結(jié)論LPD+開同?療效LPD+開同?的其它作用糾正CKD患者代謝性酸中毒治療CKD患者繼發(fā)行甲旁亢治療腎性骨病抗氧化作用LPD+開同?的其它作用糾正CKD患者代謝性酸中毒LowBicarbonateLevelAsTheMainFactorAssociatedWithMalnutritionInSevereCRFPatientsOnConservativeTreatment

碳酸鹽水平低是接受保守治療的嚴重慢性腎功能衰竭患者

營養(yǎng)不良的主要因素

AdamascoCupistiAbstractFrom39thCongressOfEDTAJul14-17，2002；Copenhagen，DenmarkLowBicarbonateLevelAsTheM研究數(shù)據(jù)48名患者（男29/女19；平均年齡46±10歲）(crCl+UrCl)/2<10ml/minSGA評分分組無營養(yǎng)不良組輕度至中度營養(yǎng)不良組

無營養(yǎng)不良輕至中度營養(yǎng)不良人數(shù)3018碳酸鹽(mmol/L)24.9±2.922.1±4.0尿素（mg/dl）79±33105±5殘存腎功能（ml/min)6.8±2.46.2±2.4研究數(shù)據(jù)48名患者（男29/女19；平均年齡46±10歲LPD+開同?可以糾正代謝性酸中毒LPD+開同?可以糾正代謝性酸中毒SecondaryHyperparathyroidisminSevereChronicRenalFailureisCorrectedByVery-LowDietaryPhosphateIntakeandCalciumCarbonateSupplement

嚴重慢性腎功能衰竭患者的繼發(fā)性甲旁亢

可以通過極低磷飲食、補充碳酸氫鈣來糾正

BarsottiNephron1998;79;137-141SecondaryHyperparathyroidism研究背景繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎功能衰竭患者常見的、嚴重的并發(fā)癥。主要影響骨代謝及結(jié)構(gòu)高磷血癥可以引起PTH的合成及分泌增加低鈣血癥及維生素D3低下也可以引起PTH的合成及分泌增加鈣可以減少PTH的合成及甲狀旁腺細胞的增生減少飲食中磷的攝入、增加飲食中鈣的攝入以糾正高磷血癥和低鈣血癥是治療繼發(fā)性甲旁亢的主要手段補充維生素D3的治療有待商榷研究背景繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎功能衰竭患者常見的、嚴重的并發(fā)癥研究目的通過“極低蛋白、低磷、補充開同?和碳酸氫鈣”飲食，同時不使用維生素D3的治療，觀察慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲旁亢PTH的變化研究目的通過“極低蛋白、低磷、補充開同?和碳酸氫鈣”飲食，病人與方法21例慢性腎功能衰竭病人12男，9女年齡：56±13歲肌苷清除率>6.5ml/dli-PTH>150pg/ml病人與方法21例慢性腎功能衰竭病人治療（4±2月）飲食

能量30-35kcal/kg/d碳水化合物65%脂肪30%蛋白4%補充物

碳酸氫鈣2-4g/d維生素B121,000u/w開同?1tab/5kg/d蛋白量：0.3g/kg/d磷：5-6/mg/kg/d未使用維生素D3治療（4±2月）飲食能量30-35kcal/kg/d碳結(jié)果

BaselineKetodietpi-PTH,pg/ml441±233225±161<0.001Calcium，mg/dl8.3±0.88.9±0.6<0.001Phosphorus,mg/dl5.0±1.03.7±0.9<0.001Magnesium,mEq/l2.1±0.52.2±0.4n.sAlkalinephosphatase,U/l246±70205±72p<0.01calciumxPhosphateproduct419348<0.001結(jié)果BaselineKetodietpi-PTH,pg/結(jié)論“極低蛋白、低磷、補充開同?和碳酸氫鈣”飲食可以有效治療慢性腎功能衰竭患者繼發(fā)性甲旁亢結(jié)論“極低蛋白、低磷、補充開同?和碳酸氫鈣”飲食Ketodiet,physiologicalcalciumintakeandnativevitaminDimproverenalosteodystrophy

開同?飲食、生理性鈣攝入、維生素D聯(lián)合治療，

可以改善腎性骨病LafageKidneyInternationalVol.42(1992),pp.1217-1225Ketodiet,physiologicalcalciu研究方法病人：17慢性腎功能衰竭患者（GFR<20ml/min)飲食蛋白：0.3g/kg/d磷：3-5mg/kg/d鈣：1,500mg/d維生素D2:1,000IU/d鐵/多種維生素補充開同?：1片/5kg/d檢測指標肌苷、尿素、鈣、磷、碳酸氫鹽、堿性磷酸酶、i-PTHGFR骨檢查骨密度活檢研究時間：12個月研究方法病人：17慢性腎功能衰竭患者（GFR<20ml/監(jiān)測