健康評估(診斷學(xué))重點(diǎn)

健康評估（診斷學(xué)）重點(diǎn)整理（一）生命體征一、發(fā)熱體溫升高超出正常范圍。參考范圍 口測法：36.3—37.2℃肛測法：36.5—37.7℃腋測法：36—37℃生理情況下，體溫有一定波動。早晨略低，下午略高24小時內(nèi)波動幅度不超過運(yùn)動進(jìn)食后，月經(jīng)期前或妊?婦女體溫略高，老年人體溫略低。病因感染性發(fā)熱：主要原因，各種病原體引起的發(fā)熱非感染性發(fā)熱：A菌壞死物質(zhì)吸收：內(nèi)出血、手術(shù)b性疾病：風(fēng)濕熱、藥物熱c泌與代謝性疾?。杭卓篸散熱障礙：廣泛性皮炎e調(diào)節(jié)中樞功能障礙：中暑、腦出血f發(fā)熱的臨床分級1、低熱：37.3℃～38℃2、中等度熱：38.1℃～39℃3～41℃臨床表現(xiàn)熱型及其臨床意義：熱型：發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型。各種熱型：1、稽留熱：（1）特點(diǎn)：39℃～40℃以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動<1℃。（2）臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。2、弛張熱：（1）24h>2℃,（2）感染。3、間歇熱：特點(diǎn)：體溫驟然升高，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降到正常水平。高熱與無熱交替反復(fù)發(fā)生。臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎。4、回歸熱：（1）特點(diǎn)：驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平（2）金病。5、波狀熱：39℃以上，持續(xù)數(shù)日，漸降至正常水平，數(shù)日后又漸升，反復(fù)發(fā)生。臨床意義：布魯桿菌病。6、不規(guī)則熱irregularfeve：（1）特點(diǎn)：無規(guī)律（2）臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎二脈搏1脈率：60-100次/分2瓣關(guān)閉不全等。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見于大量心包積液。縮窄性心包炎等。由于心臟舒張受限，吸氣時，體靜脈血液向右心回流受限。期左心功能不全的重要體征之一。見于高血壓心臟病，急性心肌梗死等。三呼吸呼吸頻率，正常成人呼吸頻率為16-18次/分，呼吸與脈搏之比1:4，新生兒呼吸頻率為44次/分，隨年齡增長而逐漸減慢。呼吸節(jié)律：潮式呼吸（陳施呼吸段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。其周期長達(dá)302分鐘，暫停期持續(xù)5-30秒。提示中樞性呼吸衰竭，腦損傷（皮質(zhì)水平）（畢奧呼吸腦損傷（延髓水平，常發(fā)生與臨終前能性改變。見于神經(jīng)衰弱，抑郁等。四血壓收縮壓mmHg舒張壓mmHg理想血壓＜120＜80正常高值130-13985-891級高血壓140-14990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90新生兒血壓平均為（56-60）/(30-40)mmHg低血壓：血壓90/60mmHg者稱之。血壓不對稱：正常雙側(cè)上肢血壓差在5-10mmHg脈壓差：正常成人脈壓為30-40mmHg。脈壓差增大見于主動脈瓣關(guān)閉不全，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重貧血。脈壓差減小見于主動脈瓣狹窄，心包積液，縮窄性心包炎，嚴(yán)重心力衰竭（二）一、定義二、分類1、隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯2、顯性水腫：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯指壓后無組織凹陷，為黏液性水腫（非凹陷性水腫。水腫分級：輕度：水腫僅見于眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷；重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫病因：右心衰竭特點(diǎn)：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水腎源性水腫病因特點(diǎn)病因特點(diǎn)時間－晨起腎炎部位－眼瞼、顏面，全身腎病程度－顯著，指壓凹陷明顯，伴胸水、腹水肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點(diǎn)：首見于踝部→向上蔓延，多見腹水營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良－進(jìn)↓出↑特點(diǎn)：自足部→全身，伴消瘦、體重減輕其他：①粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯②經(jīng)前期緊張綜合癥：經(jīng)前7－14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經(jīng)后消退③特發(fā)性水腫：周圍性水腫，主見于下垂部位，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失，體重晝夜變化大④藥物性水腫：與水鈉潴留有關(guān)。病因病因黏液性臨床表現(xiàn)首先發(fā)生在身體下垂部分，多見于右心衰，伴頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)淤血表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身水腫合并胸水腹水。心包積液初為眼瞼，顏面水腫，嚴(yán)重出現(xiàn)全身性水腫，腎病綜合征患水腫明顯者常伴胸水和腹水。非凹陷性水腫，多自組織疏松處開始然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著2、局部性水腫炎癥性：局部靜脈炎靜脈阻塞性：肢體血栓淋巴水腫：絲蟲病（三）意識障礙一、定義人體對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴(yán)重者表現(xiàn)為昏迷。種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。向能力發(fā)生障礙。很快又入睡。昏迷：最為嚴(yán)重的意識障礙譫妄：為一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊，定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安，語言雜亂?；杳缘呐R床分級1痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應(yīng)。2減弱、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。3、深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。意識自主運(yùn)動各種刺激淺深反射生命體征輕度昏迷大部分喪失無疼痛刺激有反應(yīng)存在穩(wěn)定中度昏迷大部分喪失無劇烈刺激有反應(yīng)遲鈍尚穩(wěn)定深度昏迷完全喪失全身肌肉松弛對刺激無反應(yīng)消失呼吸循環(huán)二、病因1、感染性因素顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦型瘧疾等全身嚴(yán)重感染：敗血癥、傷寒、中毒性肺炎、中毒性菌痢2、非感染性因素顱腦疾?。耗X血管疾??；腦腫瘤；腦外傷；癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙：甲減、低血糖昏迷、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥等心血管疾?。簢?yán)重休克中毒：眠藥、乙醇、一氧化碳等中毒物理性和缺氧性損害：觸電、溺水、高溫中暑、日射病等體格檢查1、身體評估的順序：一般狀態(tài)評估；皮膚、淺表淋巴結(jié)評估；頭、頸部評估；胸壁和胸廓神經(jīng)系統(tǒng)評估2、基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診3、全身狀態(tài)（一）性別（二）年齡（三）生命征（四）發(fā)育與體型（五）面容與表情臨床常見的典型面容：1、急性面容：表情痛苦、躁動不安、面色潮紅、有時鼻翼扇動、口唇皰疹，常見于急性發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等2肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等3、甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，表情驚愕、眼球突出，目光閃爍，興奮不安，見于甲狀腺功能亢進(jìn)。4、黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功能減退癥5、二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。6、苦笑面容：破傷風(fēng)7耳鼻增大8、滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡，唇可有小須。見于cushing綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者（六）體位1、自動體位：身體活動自如，不受阻滯。見于疾病早期或輕癥患者。2、被動體位：患者不能自己隨意調(diào)整或變換軀干和肢體的位置。見于極度衰弱或意識喪失者。3、強(qiáng)迫體位：患者為減輕疾病痛苦而被迫采取的體位。包括：強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位（七）步態(tài)1、蹣跚步態(tài)：走路時身體左右搖擺如鴨步。見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良或書雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。2、醉酒步態(tài)：行走時驅(qū)趕重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂如醉酒狀。見于小腦疾患、酒精或巴比妥中毒。3、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：起步時一腳抬高，驟然垂落，雙目下視，兩腳間距很寬，搖晃不穩(wěn)，閉目時不能保持平衡。見于脊髓疾病。4、慌張步態(tài)：起步困難，起步后小步急速前沖，身體前傾，越走越快，難以止步。見于帕金森病。5、跨閾步態(tài)：患足下垂，行走時必須抬高下才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹6、剪刀步態(tài)：由于下肢肌張力增高，移步時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓或截癱病人。7、間歇性跛行：步行中因下肢突發(fā)性酸痛乏力，病人被迫停止行進(jìn)，需休息片刻后才能繼續(xù)走動。見于高血壓、動脈硬化者。（八）皮膚損害皮下出血的分類：直徑小于2mm為瘀點(diǎn)；直徑3~5mm為紫癜；直徑5mm以上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。(九：正常淺表淋巴結(jié)體積較小，直徑多在0.2~0.5cm表面光滑，無壓痛，與毗鄰組織無粘連，因此不易被觸及，亦無壓痛。淋巴結(jié)檢查順序：耳前→耳后、乳突區(qū)→枕骨下→頜下→頦下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩等。淋巴結(jié)檢查方法：檢查表淺淋巴結(jié)對，主要使用觸診，應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，以免發(fā)生遺十（1）性狀與大小：圓形，直徑2~5c，雙側(cè)等大等圓。對光反射集合反射（十一）壁中線者為Ⅲ度。（十二）2/3內(nèi)。（十三）頸部血管（異常：頸動脈：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動脈搏動，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢；頸動脈搏動消失，見于心跳停止。頸靜脈：正常人30～45°半臥位時，靜脈充盈度超過正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)綜合征。（十四）甲狀腺的一般檢查：視診：患者取坐位，頭稍后仰，囑其做吞咽動作的同時，觀察甲狀腺的大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突出。甲狀腺腫大的臨床意義：甲狀腺腫大見于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等。甲狀腺三度腫大：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。（十五）氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。一側(cè)胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤時，氣管向健側(cè)移位；肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連時，氣管向患側(cè)移位。（十六）正常胸廓：兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，成年人前后徑：左右徑≈1：1.5。胸部體表標(biāo)志：a胸骨角：與第2肋軟骨相連接，標(biāo)志著左右支氣管分叉，主動脈弓和第5胸椎水平。b劍突：為胸骨體下端突起部，呈三角形，其底部與胸骨體相連接。c區(qū)域。d2271f2～8肋骨間。肩胛骨的下端稱肩胛下角，兩臂自然下垂時77肋間隙，為后胸壁計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。（十七）異常胸廓：耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。溝。漏斗胸：前胸下部內(nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。叩診：有直接叩診和間接叩診。叩診音有清音、濁音、實(shí)音、鼓音。（十八）正常肺部叩診音：⑴清音：是正常肺部的主要叩診音。⑵濁音：為肺與肝或心交界處的叩診音。⑶實(shí)音：心和肝未被肺遮蓋的區(qū)域。⑷鼓音：左腋前線下方5～6肋間隙，因有胃泡而叩呈鼓音。(5)過輕音:見于肺氣腫肺下界：分別從鎖骨中線第2肋間、腋窩頂部、肩胛線上第8肋間隙開始向下叩診，當(dāng)叩診音由清音點(diǎn)轉(zhuǎn)為濁音時即為肺下界6810肋間隙。（十九）3正常呼吸音：支氣管呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：呼吸氣流在聲門、氣管／支氣管形成渦流所致聲音形象：與將舌抬起經(jīng)口呼氣發(fā)出“ha”音極似，吸短呼長、呼音強(qiáng)而高分布部位：喉、胸骨上窩，背部第6、7頸椎附近。支氣管肺呼吸泡音（混合性呼吸音）產(chǎn)生機(jī)制和聲音形象：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的發(fā)生。氣管呼吸音，但較弱而低。分布部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及右肺尖肺泡呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：呼吸氣流進(jìn)出細(xì)支氣管、致肺泡由松弛變緊張和由緊張變松弛。聲音形象：似上齒輕咬下唇吸氣時發(fā)出的低弱柔和的“fu”音。吸長呼短，吸氣音稍強(qiáng)。分布部位：除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)以外的所有肺部。（二十）啰音：是呼吸音以外的附加音，雜音。分干濕啰音。1）干啰音形成機(jī)制：由氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音。病理基礎(chǔ)：氣管、支氣管炎癥使管壁黏膜充血、腫脹、分泌物增加，支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)異物、腫瘤或分泌物部分阻塞；管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫。聽診特點(diǎn)：吸氣與呼氣時均可聞及，以呼氣時明顯，持續(xù)時間較長，強(qiáng)度、性質(zhì)和部位容易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。分類：干啰音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。鼾音：低調(diào)的干啰音，多發(fā)生于氣管或主支氣管。哮鳴音：高調(diào)的干啰音類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，發(fā)生在較小支氣管或細(xì)支氣管。物。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。2）濕啰音聽診特點(diǎn)：多出現(xiàn)在吸氣相，也可見于呼氣早期，以吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，一次常分類：a水泡音：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。為痰鳴。b水泡音：見于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣相早期。c水泡音：見于小細(xì)支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)。d于深呼吸數(shù)次會咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。臨床意義：若出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底部濕啰重支氣管肺炎。（二十一）心臟視診：心前區(qū)外形：正常心前區(qū)、心前區(qū)隆起；心尖搏動：正常人心尖搏動在左側(cè)第50.5～1.0cm57～9cm2.0～2.5cm。心前區(qū)異常搏動：劍突下搏動或胸骨左緣第、4心臟觸診：㈠心尖搏動及心前區(qū)搏動：左心室肥大時，心尖搏動強(qiáng)而有力，觸診有抬舉性搏動，是左室肥大的可靠體征。㈢心包摩擦感：其特點(diǎn)：①一般在左側(cè)第4肋間容易觸及；②收縮期和舒張期均可觸及，收縮期更明顯：③坐位前傾或呼氣末更易觸及。它是纖維性心包炎的特有體征。心臟叩診2～3cm處開始叩診，如查不到心尖搏動，應(yīng)從第5肋間左鎖骨中線外的清音區(qū)開始向內(nèi)叩診，清音變成濁音則為心臟的相對濁音界，用筆標(biāo)記；然后，向上逐一肋間叩診至第2肋間，并分別標(biāo)記。心臟右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間，對各肋間叩得的濁音逐一標(biāo)記。右界（cm）肋間左界（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：正常成人左鎖骨中線距前正中線的距離為8-10cm聽診部位：二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，正常時多位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)2肋間2區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第34肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣或右緣聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。房顫：聽診有“三個不一致；③心率與脈率不一，有脈搏短絀。主要見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。心音：正常心音：按其出現(xiàn)的先后有S1、S2、S3和S4。通常只能聽到S1S2。水沖脈：檢查方法為握緊患者手腕掌面，使其前臂高舉超過頭部，可感知脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落；常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血。奇脈（吸停脈使肺靜脈流入左房血量減少，左室排血降低，造成脈搏減弱，甚至不能捫及。周圍血管征：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血等。槍擊音：在四肢動脈處，輕放聽診器體件可聞及與心跳一致的短促射槍樣聲音。Duroziez期吹風(fēng)樣雜音。發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時，局部顏色隨心動周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變。（二十二）腹部視診胃腸型及蠕動波：正常無，胃腸梗阻時可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動，稱之為蠕動波。觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫壓痛：正常腹部觸診無疼痛，重按時僅有壓迫不適感。若由淺入深按壓腹部引起疼痛，稱為壓痛。反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。肝臟觸診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝頸靜脈反流。正常：①大?。河依呦拢ㄓ踩珙~；③邊緣及表面：整齊；光滑；④壓痛：無；⑤搏動：無；⑥肝區(qū)摩擦感：無；⑦肝頸靜脈反流：無第Ⅰ測量（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以CM表示）第Ⅱ測量（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離第Ⅲ測量（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離Murphy起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽性腹部包塊：注意：位置、形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度與鄰近的關(guān)系。壓痛與反跳痛的臨床意義：反跳痛是腹膜壁層受炎癥累及的征象。腹壁緊張，同時伴有壓肋弓交界處有明顯壓痛（肝區(qū)叩擊痛見于肝炎或肝膿腫）腹部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外）鼓音擴(kuò)大：脹氣、胃腸穿孔；音縮小：腹腔大量積液、脾大、肝大肝叩診、肝上界：右鎖骨中線第5肋間；肝下界：不易叩準(zhǔn)，多以觸診確定。肝濁音界：于右鎖骨中線正常為9-11cm；肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎。肝的濁音界：音，即為肝上界。再由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩至濁音處即為肝下界。右腋中線 右肩胛線肝上界第7肋間 第10右腋中線 右肩胛線肝上界第7肋間 第10肋間肝下界第10肋骨水平（不易叩出）脾叩診：左腋中線上采用輕叩正常：左腋中線第9-11肋間，長約4-7cm，前方不超過腋前線水>1000ml。腹部聽診腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（水聲。腸鳴音正常：4-5次/分；診部位：臍周；右下腹；診時間：＞1分鐘；有時持續(xù)3—5分鐘。振水音：在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽到液、氣撞擊的聲音。（二十三）脊柱：脊柱活動度：正常人頸椎段在固定肩部的條件下前屈35°~4535°~45°，左右