醫(yī)療保障制度概論課件

我國的醫(yī)療保障制度

Health

CareSystemofCHINA1我國的醫(yī)療保障制度

HealthCareSystem我國的醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度2我國的醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度2

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度概況

3

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度概況3一、我國公費、勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展類型概念確立和發(fā)展經(jīng)費來源經(jīng)費水平享受范圍和對象醫(yī)療待遇經(jīng)費管理和使用原則是我國現(xiàn)階段對機關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實行的一種免費的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度。初創(chuàng)階段鞏固階段維持階段改革階段國家財政撥款，屬于國民收入的再次分配定額撥款。每人每年從1952年18元提高到1983年36元國家機關(guān)、全民事業(yè)單位的工作人員和離休人員，二等乙級以上革命傷殘軍人、大學(xué)生等。免費或部分免費各級政府建立公費醫(yī)療管理委員會；?？顚Ｓ谩挝唤y(tǒng)一使用初創(chuàng)階段鞏固階段維持階段改革階段企業(yè)單位的純收入，屬于國民收入的初次分配按照一定比例從企業(yè)職工福利基金提取。一般為5.5%。全民所有制的工廠、鐵路、航運、地質(zhì)、商業(yè)、糧食、金融、石油、水利、民航等部門的職工及其家屬。企業(yè)職工免費或部分免費，其家屬實行半免費單位自行管理；?？顚Ｓ?、單位統(tǒng)一使用公費醫(yī)療勞保醫(yī)療是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業(yè)職工實行免費，對職工家屬實行半免費的一種企業(yè)醫(yī)療保健制度。4一、我國公費、勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展類型概念確立和發(fā)展經(jīng)費二、公費、勞保醫(yī)療制度存在的主要問題1.醫(yī)療費用上漲過快。2.包得過多,個人的權(quán)利與義務(wù)脫節(jié)，對供需雙方缺乏有效的制約機制。3.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的經(jīng)費來源，風(fēng)險分擔(dān)能力、資金共濟能力差。4.覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會化程度低。5二、公費、勞保醫(yī)療制度存在的主要問題1.醫(yī)療費用上漲過快。我國醫(yī)療保障制度構(gòu)成

（單位：%）

醫(yī)療保障類型城市農(nóng)村城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城鄉(xiāng)合計中城市大城市小城市公費醫(yī)療勞保醫(yī)療半勞保醫(yī)療醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療合作醫(yī)療自費醫(yī)療其他形式6我國醫(yī)療保障制度構(gòu)成（單位：%）4.9516.011.1三、我國社會醫(yī)療保險制度改革的試點(一）公費、勞保醫(yī)療制度改革的嘗試八十年代以來，各地因地制宜對公費、勞保醫(yī)療制度實行多種形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有：1.職工個人分擔(dān)部分醫(yī)療費用,即所謂醫(yī)療費與個人“掛鉤”。2.大病統(tǒng)籌。3.醫(yī)院直接管理醫(yī)療經(jīng)費。7三、我國社會醫(yī)療保險制度改革的試點(一）公費、勞保醫(yī)療制度改（二）探索醫(yī)改思路和確立目標(biāo)模式

社會醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險模式社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的模式8（二）探索醫(yī)改思路和確立目標(biāo)模式社會醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點?

1994年的“兩江”試點

自1994年國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點開始，我國拉開了從計劃經(jīng)濟下勞保醫(yī)療與公費醫(yī)療體系向市場經(jīng)濟下社會醫(yī)療保險體系轉(zhuǎn)變的改革歷程，逐步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在內(nèi)的三大醫(yī)保制度，初步構(gòu)成了覆蓋全體國民的醫(yī)保體系。9（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點9?

1996年的擴大試點?

1998年12月國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》新的醫(yī)改方案提出“低水平、廣覆蓋，保障基本醫(yī)療”1999年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革全面啟動。10?

1996年的擴大試點10四、中國城鎮(zhèn)新型醫(yī)療保險制度的基本框架國務(wù)院于1998年頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架。11四、中國城鎮(zhèn)新型醫(yī)療保險制度的基本框架國務(wù)院于1998年頒布（一）改革的目標(biāo)從建立社會主義市場經(jīng)濟體制的大局和當(dāng)前深化國有企業(yè)改革的重點出發(fā)，從1998年開始，用3-5年的時間，在我國初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者，并逐步形成包括基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險等多種形式的醫(yī)療保險體系。12（一）改革的目標(biāo)從建立社會主義市場經(jīng)濟體制的大局和當(dāng)前深化國醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制,根據(jù)財政、企業(yè)和個人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。13醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,即適（二）醫(yī)療保險制度改革基本內(nèi)容1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的總體指導(dǎo)思想體現(xiàn)在以下“十八個字”上。低水平；廣覆蓋；雙方負擔(dān)；統(tǒng)賬結(jié)合；多層保障。14（二）醫(yī)療保險制度改革基本內(nèi)容1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療“低水平”即是基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。體現(xiàn)在兩個方面：一是籌資水平：指目前我國處于社會主義初級階段，生產(chǎn)力水平不高，只能從我國國情和國家財政、企業(yè)的承受能力出發(fā)，籌集醫(yī)療保險金。體現(xiàn)在籌資水平上，全國籌資水平原則上控制在職工年平均工資總額在8%左右（5%~15%）。二是保障基本醫(yī)療。15“低水平”即是基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療基本醫(yī)療：在一定歷史時期內(nèi)，政府根據(jù)國家財力、衛(wèi)生資源狀況、集體和個人經(jīng)濟承受能力，通過立法籌集資金建立相應(yīng)的醫(yī)療制度，保障和向全體居民提供一定水平的成本低效果好的醫(yī)療服務(wù)。其特點是絕大多數(shù)人享有，隨經(jīng)濟發(fā)展水平而變化，是動態(tài)的。非基本醫(yī)療：由于單位、企業(yè)或個人非正常原因造成的疾病和傷害所提供的醫(yī)療服務(wù)或者醫(yī)療的機會成本很高，成本效果不佳，這類醫(yī)療服務(wù)包括某些藥品屬于非基本醫(yī)療。特需醫(yī)療：由求醫(yī)者根據(jù)自身的健康和經(jīng)濟條件，要求醫(yī)院或醫(yī)生提供的非必需醫(yī)療服務(wù)。其特點表現(xiàn)在地點、時間、方式、需求、條件等方面的特殊，以及非醫(yī)療方面的保健服務(wù)。是為少數(shù)人服務(wù)的項目。16基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療基本醫(yī)療：在一定歷史時期內(nèi)，政“廣覆蓋”即是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。是指所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商獨資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險，打破過去勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療的界限，全國實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，也可以納入基本醫(yī)療保險體系之中。17“廣覆蓋”即是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險“雙方負擔(dān)”即是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。形成新的籌資機制，單位繳費率為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資總額的6%左右，個人繳費率2%。18“雙方負擔(dān)”即是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)?！皟山痹圏c擴大試點自發(fā)改革出臺《決定》

公費醫(yī)療

勞保醫(yī)療2005年建立城市醫(yī)療救助制度職工基本醫(yī)療保險19“兩江”擴大試點自發(fā)改革出臺公費醫(yī)療勞保醫(yī)療200看一看我國企業(yè)單位社會保險負擔(dān)如何？具體說，企業(yè)要繳納五項社會保險費用：（1）養(yǎng)老保險。繳費率一般職工工資總額的20%；（2）失業(yè)保險。繳費率職工工資總額的2%；（3）醫(yī)療保險。單位繳費率職工工資總額的6%左右；（4）工傷保險。平均繳費率為企業(yè)工資總額的1%左右；（5）生育保險。企業(yè)按不超過工資總額的1%比例繳納。上面5項累計企業(yè)繳納的社會保險費要占到職工工資總額的30%以上，企業(yè)負擔(dān)沉重。20看一看我國企業(yè)單位社會保險負擔(dān)如何？具體說，企業(yè)要繳納五項社“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基金管理模式?！皺M向”社會互助共濟與個人“縱向”積累保障作用相結(jié)合，兼顧了公平與效率，是適應(yīng)我國社會主義初級階段基本國情的一種選擇。21“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬

個人賬戶的含義？個人賬戶是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工設(shè)立的醫(yī)療終身賬戶，用于記錄、儲存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險費和從單位繳納費中劃入的醫(yī)療保險費。22224.2%1.8%用人單位年工資總額6%社會統(tǒng)籌基金約4.2%職工個人本人年工資2%個人賬戶基金約3.8%社會統(tǒng)籌和個人賬戶如何建立？23用人單位年工資總額6%社會統(tǒng)籌職工個人本人年工資2%個人賬戶醫(yī)療保險待遇設(shè)計按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原則。職工醫(yī)療費用支付分三段付費，即賬戶段、自負段和共付段。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用。24醫(yī)療保險待遇設(shè)計242、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，實行屬地管理。

以地級市為統(tǒng)籌單位人口較大的縣也可以為統(tǒng)籌單位。252、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，實行屬地管理。以地級市為3、健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并建立健全各種制度預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。還規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。263、健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制社會保4、加強醫(yī)療服務(wù)的管理和制約主要措施有：（1）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理-“兩個定點”（2）制定“三個目錄”基本醫(yī)療保險診療項目基本藥物目錄和報銷范圍基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)274、加強醫(yī)療服務(wù)的管理和制約主要措施有：275、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原渠道解決；退休人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔(dān)醫(yī)療費用的比例給予適當(dāng)照顧；國家公務(wù)員享受醫(yī)療補助政策；允許特定行業(yè)的企業(yè)建立職工補充醫(yī)療保險（保險費在工資總額的4%以內(nèi)）；國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務(wù)中心以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。285、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接離休人員、老紅6、中國基本醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)配套的改革主要是指：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革藥品生產(chǎn)和流通體制改革296、中國基本醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)配套的改革主要是指：29我國將建立比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城市醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險30我國將建立比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況31我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況31一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點32一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義32政府積極推動2002年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”。2003年，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》和《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》。33政府積極推動2002年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進一步加強一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度。34一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民的就診率和住院率明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)有所減輕，農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題有所緩解，受到農(nóng)民群眾的歡迎。我國2003年開始試點，并逐步擴大試點，2008年在全國基本推行，2010年實現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的總體目標(biāo)。35新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民的就診率二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則1．自愿參加，多方籌資原則以家庭為單位，自愿參加農(nóng)民、村集體和各級財政2．以收定支，保障適度原則3．先行試點，逐步推廣原則

36二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則1．自愿參加，多方籌資原則三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容1．參保對象以戶籍在農(nóng)村的所有農(nóng)村居民2．資金籌集實行個人繳費，集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。

37三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容1．參保對象373．資金使用以大病統(tǒng)籌為主。有條件的地方，可兼顧小額醫(yī)療費用補償。各省、各縣(市)籌資水平不一，合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付額度，常規(guī)性體檢的具體檢查項目和方式都會有所不同。對年內(nèi)沒有動用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的參保人員，可安排進行一次常規(guī)性體檢。383．資金使用以大病統(tǒng)籌為主。有條件的地方，可兼顧小額醫(yī)療費用4．資金管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可以采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進行統(tǒng)籌．逐步向縣(市)過渡。農(nóng)村合作醫(yī)療基金按照以收定支、收支平衡和公平、公開、公正的原則進行管理，必須?？顚Ｓ?，專戶儲存，不得擠占和挪用。成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和監(jiān)督委員會。394．資金管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，有以下新特點：

1．政府推動，農(nóng)民自愿

2．因地制宜，多種形式

3．保大顧小，重點保大

4．縣級統(tǒng)籌，有效監(jiān)督

5．政府投資，責(zé)任強化

6．機構(gòu)健全，多方協(xié)作40四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)我國將建立比較完善的農(nóng)村醫(yī)療保障體系農(nóng)村醫(yī)療保障制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險41我國將建立比較完善的農(nóng)村醫(yī)療保障體系農(nóng)村醫(yī)療保障制度新型農(nóng)村“十二五”期間工作打算42“十二五”期間工作打算42提升全民醫(yī)保質(zhì)量擴面繼續(xù)擴大覆蓋面4.75億人建立居民醫(yī)保自動續(xù)保機制提待居民醫(yī)保提高籌資標(biāo)準(zhǔn)政府人均補助240元，個人（家庭）人均繳費≥60元縮小居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇差政策范圍支付比例70%，支付限額不低于6萬元探索建立重特大疾病保障機制心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、臟器功能衰竭等等43提升全民醫(yī)保質(zhì)量擴面43管理體制加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制按照管辦分開原則，落實經(jīng)辦機構(gòu)的法人自主權(quán)鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)醫(yī)保管理服務(wù)推廣一卡通，推進即時結(jié)算統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)跨省

90%以上的地市發(fā)放全國統(tǒng)一的社會保障卡，持卡人數(shù)達到8億人基本實現(xiàn)職工醫(yī)保制度內(nèi)跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)

44管理體制44醫(yī)療保險管理總量控制積極推動建立談判機制和購買服務(wù)的價格形成機制多層次醫(yī)療保障

在提高基本醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，利用基本醫(yī)療保障基金，為重特大疾病購買特殊疾病商業(yè)保險或建立補充大病保險45醫(yī)療保險管理多層次醫(yī)療保障45公務(wù)員補助商業(yè)保險企業(yè)補充保險特殊人群職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系補充

主體

托底

大病醫(yī)46公務(wù)員商業(yè)企業(yè)補充保險特殊職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保我國的醫(yī)療保障制度

Health

CareSystemofCHINA47我國的醫(yī)療保障制度

HealthCareSystem我國的醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度48我國的醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度2

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度概況

49

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度概況3一、我國公費、勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展類型概念確立和發(fā)展經(jīng)費來源經(jīng)費水平享受范圍和對象醫(yī)療待遇經(jīng)費管理和使用原則是我國現(xiàn)階段對機關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實行的一種免費的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度。初創(chuàng)階段鞏固階段維持階段改革階段國家財政撥款，屬于國民收入的再次分配定額撥款。每人每年從1952年18元提高到1983年36元國家機關(guān)、全民事業(yè)單位的工作人員和離休人員，二等乙級以上革命傷殘軍人、大學(xué)生等。免費或部分免費各級政府建立公費醫(yī)療管理委員會；專款專用、單位統(tǒng)一使用初創(chuàng)階段鞏固階段維持階段改革階段企業(yè)單位的純收入，屬于國民收入的初次分配按照一定比例從企業(yè)職工福利基金提取。一般為5.5%。全民所有制的工廠、鐵路、航運、地質(zhì)、商業(yè)、糧食、金融、石油、水利、民航等部門的職工及其家屬。企業(yè)職工免費或部分免費，其家屬實行半免費單位自行管理；?？顚Ｓ?、單位統(tǒng)一使用公費醫(yī)療勞保醫(yī)療是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業(yè)職工實行免費，對職工家屬實行半免費的一種企業(yè)醫(yī)療保健制度。50一、我國公費、勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展類型概念確立和發(fā)展經(jīng)費二、公費、勞保醫(yī)療制度存在的主要問題1.醫(yī)療費用上漲過快。2.包得過多,個人的權(quán)利與義務(wù)脫節(jié)，對供需雙方缺乏有效的制約機制。3.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的經(jīng)費來源，風(fēng)險分擔(dān)能力、資金共濟能力差。4.覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會化程度低。51二、公費、勞保醫(yī)療制度存在的主要問題1.醫(yī)療費用上漲過快。我國醫(yī)療保障制度構(gòu)成

（單位：%）

醫(yī)療保障類型城市農(nóng)村城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城鄉(xiāng)合計中城市大城市小城市公費醫(yī)療勞保醫(yī)療半勞保醫(yī)療醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療合作醫(yī)療自費醫(yī)療其他形式52我國醫(yī)療保障制度構(gòu)成（單位：%）4.9516.011.1三、我國社會醫(yī)療保險制度改革的試點(一）公費、勞保醫(yī)療制度改革的嘗試八十年代以來，各地因地制宜對公費、勞保醫(yī)療制度實行多種形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有：1.職工個人分擔(dān)部分醫(yī)療費用,即所謂醫(yī)療費與個人“掛鉤”。2.大病統(tǒng)籌。3.醫(yī)院直接管理醫(yī)療經(jīng)費。53三、我國社會醫(yī)療保險制度改革的試點(一）公費、勞保醫(yī)療制度改（二）探索醫(yī)改思路和確立目標(biāo)模式

社會醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險模式社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的模式54（二）探索醫(yī)改思路和確立目標(biāo)模式社會醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點?

1994年的“兩江”試點

自1994年國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點開始，我國拉開了從計劃經(jīng)濟下勞保醫(yī)療與公費醫(yī)療體系向市場經(jīng)濟下社會醫(yī)療保險體系轉(zhuǎn)變的改革歷程，逐步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在內(nèi)的三大醫(yī)保制度，初步構(gòu)成了覆蓋全體國民的醫(yī)保體系。55（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點9?

1996年的擴大試點?

1998年12月國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》新的醫(yī)改方案提出“低水平、廣覆蓋，保障基本醫(yī)療”1999年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革全面啟動。56?

1996年的擴大試點10四、中國城鎮(zhèn)新型醫(yī)療保險制度的基本框架國務(wù)院于1998年頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架。57四、中國城鎮(zhèn)新型醫(yī)療保險制度的基本框架國務(wù)院于1998年頒布（一）改革的目標(biāo)從建立社會主義市場經(jīng)濟體制的大局和當(dāng)前深化國有企業(yè)改革的重點出發(fā)，從1998年開始，用3-5年的時間，在我國初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者，并逐步形成包括基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險等多種形式的醫(yī)療保險體系。58（一）改革的目標(biāo)從建立社會主義市場經(jīng)濟體制的大局和當(dāng)前深化國醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制,根據(jù)財政、企業(yè)和個人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。59醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,即適（二）醫(yī)療保險制度改革基本內(nèi)容1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的總體指導(dǎo)思想體現(xiàn)在以下“十八個字”上。低水平；廣覆蓋；雙方負擔(dān)；統(tǒng)賬結(jié)合；多層保障。60（二）醫(yī)療保險制度改革基本內(nèi)容1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療“低水平”即是基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。體現(xiàn)在兩個方面：一是籌資水平：指目前我國處于社會主義初級階段，生產(chǎn)力水平不高，只能從我國國情和國家財政、企業(yè)的承受能力出發(fā)，籌集醫(yī)療保險金。體現(xiàn)在籌資水平上，全國籌資水平原則上控制在職工年平均工資總額在8%左右（5%~15%）。二是保障基本醫(yī)療。61“低水平”即是基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療基本醫(yī)療：在一定歷史時期內(nèi)，政府根據(jù)國家財力、衛(wèi)生資源狀況、集體和個人經(jīng)濟承受能力，通過立法籌集資金建立相應(yīng)的醫(yī)療制度，保障和向全體居民提供一定水平的成本低效果好的醫(yī)療服務(wù)。其特點是絕大多數(shù)人享有，隨經(jīng)濟發(fā)展水平而變化，是動態(tài)的。非基本醫(yī)療：由于單位、企業(yè)或個人非正常原因造成的疾病和傷害所提供的醫(yī)療服務(wù)或者醫(yī)療的機會成本很高，成本效果不佳，這類醫(yī)療服務(wù)包括某些藥品屬于非基本醫(yī)療。特需醫(yī)療：由求醫(yī)者根據(jù)自身的健康和經(jīng)濟條件，要求醫(yī)院或醫(yī)生提供的非必需醫(yī)療服務(wù)。其特點表現(xiàn)在地點、時間、方式、需求、條件等方面的特殊，以及非醫(yī)療方面的保健服務(wù)。是為少數(shù)人服務(wù)的項目。62基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療基本醫(yī)療：在一定歷史時期內(nèi)，政“廣覆蓋”即是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。是指所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商獨資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險，打破過去勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療的界限，全國實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，也可以納入基本醫(yī)療保險體系之中。63“廣覆蓋”即是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險“雙方負擔(dān)”即是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。形成新的籌資機制，單位繳費率為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資總額的6%左右，個人繳費率2%。64“雙方負擔(dān)”即是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)?！皟山痹圏c擴大試點自發(fā)改革出臺《決定》

公費醫(yī)療

勞保醫(yī)療2005年建立城市醫(yī)療救助制度職工基本醫(yī)療保險65“兩江”擴大試點自發(fā)改革出臺公費醫(yī)療勞保醫(yī)療200看一看我國企業(yè)單位社會保險負擔(dān)如何？具體說，企業(yè)要繳納五項社會保險費用：（1）養(yǎng)老保險。繳費率一般職工工資總額的20%；（2）失業(yè)保險。繳費率職工工資總額的2%；（3）醫(yī)療保險。單位繳費率職工工資總額的6%左右；（4）工傷保險。平均繳費率為企業(yè)工資總額的1%左右；（5）生育保險。企業(yè)按不超過工資總額的1%比例繳納。上面5項累計企業(yè)繳納的社會保險費要占到職工工資總額的30%以上，企業(yè)負擔(dān)沉重。66看一看我國企業(yè)單位社會保險負擔(dān)如何？具體說，企業(yè)要繳納五項社“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基金管理模式?！皺M向”社會互助共濟與個人“縱向”積累保障作用相結(jié)合，兼顧了公平與效率，是適應(yīng)我國社會主義初級階段基本國情的一種選擇。67“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬

個人賬戶的含義？個人賬戶是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工設(shè)立的醫(yī)療終身賬戶，用于記錄、儲存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險費和從單位繳納費中劃入的醫(yī)療保險費。68224.2%1.8%用人單位年工資總額6%社會統(tǒng)籌基金約4.2%職工個人本人年工資2%個人賬戶基金約3.8%社會統(tǒng)籌和個人賬戶如何建立？69用人單位年工資總額6%社會統(tǒng)籌職工個人本人年工資2%個人賬戶醫(yī)療保險待遇設(shè)計按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原則。職工醫(yī)療費用支付分三段付費，即賬戶段、自負段和共付段。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用。70醫(yī)療保險待遇設(shè)計242、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，實行屬地管理。

以地級市為統(tǒng)籌單位人口較大的縣也可以為統(tǒng)籌單位。712、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，實行屬地管理。以地級市為3、健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并建立健全各種制度預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。還規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。723、健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制社會保4、加強醫(yī)療服務(wù)的管理和制約主要措施有：（1）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理-“兩個定點”（2）制定“三個目錄”基本醫(yī)療保險診療項目基本藥物目錄和報銷范圍基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)734、加強醫(yī)療服務(wù)的管理和制約主要措施有：275、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原渠道解決；退休人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔(dān)醫(yī)療費用的比例給予適當(dāng)照顧；國家公務(wù)員享受醫(yī)療補助政策；允許特定行業(yè)的企業(yè)建立職工補充醫(yī)療保險（保險費在工資總額的4%以內(nèi)）；國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務(wù)中心以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。745、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接離休人員、老紅6、中國基本醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)配套的改革主要是指：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革藥品生產(chǎn)和流通體制改革756、中國基本醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)配套的改革主要是指：29我國將建立比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城市醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險76我國將建立比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況77我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況31一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點78一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義32政府積極推動2002年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”。2003年，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》和《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》。79政府積極推動2002年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進一步加強一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度。80一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民的就診率和住院率明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)有所減輕，農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題有所緩解，受到農(nóng)民群眾的歡迎。我國2003年開始試點，并逐步擴大試點，2008年在全國基本推行，2010年實現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的總體目標(biāo)。81新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民的就診率二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則1．自愿參加，多方籌資原則以家庭為單位，自愿參加農(nóng)民、村集體和各級財政2．以收定支，保障適度原則