骨質(zhì)疏松規(guī)范藥物治療課件

200409071

約

三分之一50歲以上的中國婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松1,2。1.Hoetal.Maturitas1999:32;171-82.LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5流行病學(xué)研究200409071 約三分之一50歲以上200409072中國骨質(zhì)疏松發(fā)病率YrLiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5%腰椎BMD（-2.5SD）200409072中國骨質(zhì)疏松發(fā)病率YrLiNHeta200409073中國骨質(zhì)疏松髖骨骨折發(fā)病率LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5男女12.87.914.93522.662.10.4股骨頸骨折發(fā)病率年齡%200409073中國骨質(zhì)疏松髖骨骨折發(fā)病率LiNHet200409074骨折后死亡危險增加CauleyJA,etal.OsteoporosInt.2000;11:556-61.AnySymptomaticAge-AdjustedRelativeRisk(95%CI)0.01.02.05.016.0Non-spineOtherForearmSpineHip10.06.78.6200409074骨折后死亡危險增加CauleyJA,e200409075骨質(zhì)疏松防治原則疾病控制的宗旨：

預(yù)防治療骨質(zhì)疏松的原則：

預(yù)防骨折提高患者生活質(zhì)量200409075骨質(zhì)疏松防治原則疾病控制的宗200409076骨質(zhì)疏松的防治預(yù)防首次骨折：一級預(yù)防預(yù)防再次骨折：二級預(yù)防治療骨折： 亡羊補(bǔ)牢200409076骨質(zhì)疏松的防治預(yù)防首次骨折：一200409077

預(yù)防第一次骨折婦女有過一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加11倍。1婦女有過一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加5.1倍2Meltonetal.OsteoporosInt1999:10;214-21Lindsayetal.JAMA2001:285;320-3200409077

預(yù)防第一次骨折婦女有過一次脊2000;109:267-276OsteoporosInt1999:10;214-21OP研究的里程碑-HMRI研究治療骨折： 亡羊補(bǔ)牢CEE-MPA(con)降低首次及相繼發(fā)生的脊椎骨折的危險性SERMs

提高脊椎BMDJohnAKanisetal.SERMs

提高脊椎BMDAmerica:HarrisST,etal.1326絕經(jīng)后婦女患有脊椎骨折甲狀旁腺素由甲狀旁腺分泌EndocrineReviews,2002;23(4):540-551PROOF

ARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis:the

PreventRecurrenceOfOsteoporoticFracturesStudy

鮭魚降鈣素在確診骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女中預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的隨機(jī)研究-骨小梁數(shù)量,分離度及厚度(空間分布)4%的椎體骨折發(fā)生率降低與BMD升高相關(guān)1FIT=FractureinterventionTrial;MORE=MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluationstudy骨折的研究結(jié)果應(yīng)發(fā)表在同行審查的雜志上骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施鮭魚鮭魚降鈣素對微結(jié)構(gòu)作用2004090782001年骨質(zhì)疏松新定義2001年NIH將骨質(zhì)疏松定義為：骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險性增加的一種全身性疾病。骨強(qiáng)度取決于骨密度與骨質(zhì)量。2000;109:267-2762004090782001年200409079骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施

健康的生活習(xí)慣平衡膳食陽光、運(yùn)動充足的鈣劑和維生素D攝入樂觀的情緒200409079骨質(zhì)疏松

基2004090710骨質(zhì)疏松

藥物防治方案治療藥物：抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物2004090710骨質(zhì)疏松

2004090711防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制Ca2+維生素D骨轉(zhuǎn)換、塑型Ca2+代謝攝取骨吸收骨形成雌激素SERMS雙膦酸鹽鮭魚降鈣素PTH氟化物制劑2004090711防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制Ca2+維生素D2004090712什么情況下需要應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療?2004090712什么情況下需要應(yīng)用2004090713

根據(jù)1998年美國骨質(zhì)疏松基金會的推薦，骨質(zhì)疏松藥物治療可以減少再次骨折的危險性，指征包括：椎體骨折髖部骨折椎體外骨折婦女且BMDT評分<-1.5SD(非外傷性或輕度外傷后)BMDT評分<-2.0SD不存在危險因素者BMDT評分<-1.5SD+1個危險因素者骨質(zhì)疏松藥物治療指征近期有學(xué)者提出>65歲的婦女，BMDT評分<-1.0SD也主張應(yīng)用藥物治療。2004090713根據(jù)1998年美國骨質(zhì)疏松基金會的推2004090714循證醫(yī)學(xué)

EVIDENCEBASEDMEDICINE

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)—實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)—循證醫(yī)學(xué)，被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第三個里程是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式為解決具體臨床問題提供了已經(jīng)明確的、全面綜合的科學(xué)信息將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實(shí)踐，從而為病人提供最佳醫(yī)療2004090714循證醫(yī)學(xué)

EVIDENCEBAS2004090715藥物選擇依據(jù)評價試驗(yàn)設(shè)計強(qiáng)度結(jié)果的強(qiáng)度結(jié)果的精確性

2004090715藥物選擇依據(jù)評價試驗(yàn)設(shè)計強(qiáng)2004090716治療藥物的選擇循證醫(yī)學(xué)原則用能獲得的最好證據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和知識病人的愿望2004090716治療藥物的選擇循證醫(yī)學(xué)原則2004090717證據(jù)的層次性

2004090717證據(jù)的層次性2004090718骨質(zhì)疏松

治療有效性的觀察指標(biāo)疼痛和生活質(zhì)量骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)骨密度最終目的預(yù)防骨折發(fā)生2004090718骨質(zhì)疏松

治療有效性的觀2004090719結(jié)果的強(qiáng)度級別A：對病人最為重要（生活質(zhì)量：疼痛、功能受限；長骨骨折）級別B：對病人較為重要（椎體骨折）級別C：與骨折等變量相關(guān)的指標(biāo)－骨密度2004090719結(jié)果的強(qiáng)度級別A：對病人最為重要（生活質(zhì)2004090720

必須隨機(jī)雙盲，對照組用安慰劑或陽性藥試驗(yàn)以骨折(包括髖部骨折)為終點(diǎn)研究病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。隨訪時間至少3年骨折下降率不低于40％才有價值RCT規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

Randomisedplacebo-controlledclinicaltrials(隨機(jī)安慰劑對照臨床試驗(yàn))2004090720必須隨機(jī)雙盲，對照組用安慰劑或陽性藥R2004090721評價藥物試驗(yàn)可信度的5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)骨折必須是研究的首要終點(diǎn)；必須是隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)；相對危險度和統(tǒng)計的顯著性必須用骨折患者人數(shù)而不是骨折數(shù)（率）來計算；如果對某一種藥物有幾個臨床試驗(yàn)，應(yīng)有一致的結(jié)果；骨折的研究結(jié)果應(yīng)發(fā)表在同行審查的雜志上2004090721評價藥物試驗(yàn)可信度的5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)骨折必須是研雌激素治療提高絕經(jīng)后婦女BMD2000;11:556-61.絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)T2*弛豫時間是骨密度和微結(jié)構(gòu)的綜合性檢測指標(biāo)JohnAKanisetal.PROOFStudy——CharlesH.MORE研究：只有4%的椎體骨折發(fā)生率降低與BMD升高相關(guān)2病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。EndocrineReviews,2002;23(4):540-551UnadjustedBMD(g/cm降低絕經(jīng)后OP骨折危險性鮭魚降鈣素改善OP患者的生存質(zhì)量密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結(jié)果：婦女有過一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加5.婦女有過一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加11倍。-骨小梁密度（骨成分）骨折的研究結(jié)果應(yīng)發(fā)表在同行審查的雜志上5SD(非外傷性或輕度外傷后)降鈣素治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥薈萃分析SERMs

提高脊椎BMDChesnutIIIetal.2004090722防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D雌激素治療提高絕經(jīng)后婦女BMD2004090722防治骨質(zhì)疏2004090723VERT

研究Vert-MN多國研究Vert-NA美國研究RCT4000絕經(jīng)后婦女利塞膦酸鈉vs.安慰劑2004090723VERT研究Vert-MN多國研究2004090724降低絕經(jīng)后OP骨折危險性02040608010036月相關(guān)危險性(%)

多國研究美國研究椎體骨折危險性49%

41%

*****P

=0.003*P<0.001對照組利塞磷酸鈉Multinational:

EastellR,etalCalcif

TissueInt1999;64(suppl1):Abst/Reginsteretal,,OI2000.

America:HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344-1352

.2004090724降低絕經(jīng)后OP骨折危險性020406082004090725降低絕經(jīng)后OP骨折危險性Multinational:

Eastell

R,etal.

Calcif

Tissue

Int.1999;64(suppl

1):Abst/Reginsteretal,,OI2000America:HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344-1352.02040608010036月相關(guān)危險性(%)對照組利塞磷酸鈉*P

=0.063**P

=0.0233%

39%

非椎體骨折危險性多國研究美國研究***2004090725降低絕經(jīng)后OP骨折危險性Multinat2004090726阿侖磷酸鈉

降低再發(fā)脊椎骨折的危險性Black,etal.Lancet.1996;348:1535-1541.椎體骨折再發(fā)骨折危險性54321061218243036

P

=0.001月髖部骨折54321061218243036P=0.047

月腕部骨折54321061218243036

P

=

0.013月阿侖磷酸鈉(n=1022)Placebo(n=1005)2004090726阿侖磷酸鈉

降低再發(fā)脊椎骨折的危2004090727雙膦酸鹽與骨質(zhì)疏松增加BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折服用方法復(fù)雜（消化道刺激）對骨質(zhì)量的作用？2004090727雙膦酸鹽與骨質(zhì)疏松增加BMD2004090728防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D2004090728防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成OsteoporosInt1999:10;214-21骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施藥物選擇依據(jù)評價T2*弛豫時間受以下因素影響Silvermanetal；2001年骨質(zhì)疏松新定義2000;109:267-276是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實(shí)踐，從而為病人提供最佳醫(yī)療America:HarrisST,etal.預(yù)防第一次骨折骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施OsteoporosInt1999:10;214-211999;282:1344-1352.服用方法復(fù)雜（消化道刺激）CranneyAetalENDOCRINEREVIEWS2002,23(4):540~551劑以及維生素D對骨質(zhì)疏松癥的作用在有些組織上有阻斷雌激素的作用快速有效緩解骨痛，改善生活質(zhì)量國內(nèi)尚未上市，臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限2004090729鮭魚降鈣素降低骨折危險性O(shè)steoporosInt1999:10;214-2PROOF

ARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis:the

PreventRecurrenceOfOsteoporoticFracturesStudy

鮭魚降鈣素在確診骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女中預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的隨機(jī)研究PROOF

ARandomizedTrialofNa2004090731預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究

（PreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy）目的：驗(yàn)證鮭魚降鈣素鼻噴劑預(yù)防椎體再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的療效方法：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、為期5年的多中心試驗(yàn)(美國42個中心和英國5個中心)入選標(biāo)準(zhǔn)：1,255位絕經(jīng)后婦女入選，均齡68，大多數(shù)曾有1-5處椎體骨折分組及用藥劑量：分為100、200、400IU鼻噴密蓋息?和安慰劑四組，所有病人補(bǔ)鈣1000mg+VitD400IU/日2004090731預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究

（Pre2004090732鮭魚降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險性PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276密蓋息?

200IU/日N=2070%安慰劑N=20329.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低200IU/日密蓋息?鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險性36％36%*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.03至少一次新發(fā)椎體骨折2004090732鮭魚降鈣素PROOFStudy——3305101520253035***第1年第2年第3年第4年第5年RRR=與安慰劑相比的相對危險性安慰劑鮭魚降鈣素200IU鮭魚降鈣素持續(xù)降低椎體骨折發(fā)生危險性新發(fā)一處椎體骨折的患者百分比%年數(shù)RRR154%1240%1338%*440%*536%*11已有1-5處椎體骨折的病人中，新發(fā)椎體骨折的事件發(fā)生率持續(xù)降低PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276

1P<0.20,*p<0.053305101520253035***第1年第2年第3年第42004090734鮭魚降鈣素顯著降低高齡患者骨折的危險性Silvermanetal；PosthocAnalysisofPROOFABSMR2001安慰劑組密蓋息?200IU鼻噴劑*P=0.012**P=0.0280102030405070歲N=23875歲N=105危險性下降53％危險性下降62％***20.719.440.433.7發(fā)生骨折的患者數(shù)（％）2004090734鮭魚降鈣素SilvermanetalMeltonetal.骨質(zhì)疏松防治原則大劑量、長期應(yīng)用提高骨丟失婦女有過一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加11倍?？焖儆行Ь徑夤峭?，改善生活質(zhì)量雌激素治療提高絕經(jīng)后婦女BMD約三分之一50歲以上的中國婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松1,2。十年以上的大型流行病學(xué)研究經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)—實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)—循證醫(yī)學(xué)，被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第三個里程SERMs

提高脊椎BMD預(yù)防首次骨折：一級預(yù)防(n=1005)降低首次及相繼發(fā)生的脊椎骨折的危險性1997Oct;275:112-4JBoneMinerRes.密蓋息?鼻噴劑200IU降低首次及相繼發(fā)生的脊椎骨折的危險性JBoneMinerRes.09)－4項(xiàng)降鈣素鼻噴劑研究(n=1663)PROOFStudy——CharlesH.2004090735鮭魚降鈣素顯著降低多發(fā)性骨折的危險性45％PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-2760%5%10%15%20%RR=0.88p=0.05多處骨折發(fā)生率密蓋息?鼻噴劑200IU安慰劑組45%安慰劑密蓋息?200IU/日200IU/日密蓋息?鼻噴劑有效降低多發(fā)椎體骨折危險性45％危險性降低8.7%14.8%Meltonetal.2004090735鮭魚降鈣素顯著2004090736鮭魚降鈣素顯著降低非椎體骨折危險性PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-2760246810髖部骨折其它非椎體骨折發(fā)生骨折的患者百分比（％）9.3%1.5%8.2%4.8%安慰劑密蓋息?*P=0.08**P=0.02降低髖部骨折54％，其他非椎體骨折43％***43%危險性降低54%危險性降低2004090736鮭魚降鈣素顯著降低非椎體骨折危險性PRO2004090737Endocrine薈萃分析

鮭魚降鈣素降低椎體骨折危險達(dá)54%EndocrineReviews,2002;23(4):540-5512004090737Endocrine薈萃分析

2004090738MEDOS

Mediterraneanosteoporosisstudy地中海骨質(zhì)疏松癥研究

歐洲6個國家，14個中心納入2086例骨質(zhì)疏松性髖骨骨折的女性患者，3532例對照患者比較鮭魚降鈣素、雌激素、氟化物、類固醇、鈣劑以及維生素D對骨質(zhì)疏松癥的作用JohnAKanisetal.BMJ1992;305:1124-8.2004090738MEDOS歐洲6個國家，14個中心J2004090739鮭魚鮭魚降鈣素顯著降低髖部骨折發(fā)生率JohnAKanisetal.BMJ1992;305:1124-8.*P=0.149(CI=0.63-1.07)**P=0.012(CI=0.44-0.90)鮭魚鮭魚降鈣素＋鈣劑治療患者髖骨骨折危險性降低37％00.81.0對照組鈣劑組鮭魚鮭魚降鈣素＋鈣劑組***37％骨折相對危險性2004090739鮭魚鮭魚降鈣素JohnAKanis2004090740鮭魚降鈣素顯著降低各部位骨折的危險性KanisJA.etal.,Effectofcalcitoninonvertebralandotherfractures.Q.J.Med1999;92:143-149

00.81.0對照組椎體骨折非椎體骨折全部骨折鮭魚鮭魚降鈣素安慰劑-55%-57%-66%*RR=0.45CI:0.39-0.53**RR=0.34CI:0.17-0.68***RR=0.43CI:0.38-0.50******骨折相對危險性2004090740鮭魚降鈣素顯著降低各部位骨折的危險性Ka2004090741鮭魚降鈣素提高骨質(zhì)量2004090741鮭魚降鈣素提高骨質(zhì)量QUEST研究

鮭魚鮭魚降鈣素對骨質(zhì)量的作用QuantitativeEffectsofSalmonCalcitoninTherapyOP研究的里程碑-HMRI研究鮭魚鮭魚降鈣素對微結(jié)構(gòu)作用QUEST研究

鮭魚鮭魚降鈣素對骨質(zhì)量的作用Quantita2004090743QUEST研究背景FIT研究：只有16.4%的椎體骨折發(fā)生率降低與BMD升高相關(guān)1MORE研究：只有4%的椎體骨折發(fā)生率降低與BMD升高相關(guān)2“骨吸收抑制劑中，明顯增加BMD的藥物在降低骨折風(fēng)險方面并不優(yōu)于那些少量增加BMD的藥物”3FIT=FractureinterventionTrial;

MORE=MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluationstudy1.CummingsSRetal.AmJMed.2002;112:281-92.SarkarSetal.JBoneMinerRes.2002;17:1-103.RiggsBL,MeltonLJlll.JBoneMinerRes.2002;17:11-42004090743QUEST研究背景FIT研究：2004090744骨質(zhì)量—橈骨遠(yuǎn)端骨微結(jié)構(gòu)區(qū)域1距遠(yuǎn)端終板7mm每一區(qū)域?qū)雍駷?.5mm,符合完成5張MRI的斷層掃描的要求區(qū)域1區(qū)域2區(qū)域3區(qū)域4MRI橈骨遠(yuǎn)端檢測2004090744骨質(zhì)量—橈骨遠(yuǎn)端骨微結(jié)構(gòu)區(qū)域1距遠(yuǎn)端Calcitonin和脊椎BMD骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施發(fā)生骨折的患者數(shù)（％）-骨小梁密度（骨成分）密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結(jié)果：預(yù)防首次骨折：一級預(yù)防將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實(shí)踐，從而為病人提供最佳醫(yī)療Multinational:EastellR,etalCalcifTissueInt1999;64密蓋息?鼻噴劑200IU是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式適用于甲狀旁腺疾病引起的骨病2001Oct;55(8):505-9.QUEST研究

鮭魚鮭魚降鈣素對骨質(zhì)量的作用橈骨遠(yuǎn)端MRI:骨小梁數(shù)量婦女有過一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加5.CEE-MPA(con)PROOFStudy——CharlesH.骨骼肌張力障礙（疲勞、痙攣）骨質(zhì)量—橈骨遠(yuǎn)端骨微結(jié)構(gòu)婦女有過一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加11倍。2004090745橈骨遠(yuǎn)端MRI:骨小梁數(shù)量24個月時骨小梁數(shù)量的平均變化-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0

p=0.01

p=0.01p=0.049區(qū)域1區(qū)域2區(qū)域3區(qū)域4********鮭魚鮭魚降鈣素安慰劑**p<0.01;***p<0.005與基線值比較的平均變化（%）Calcitonin和脊椎BMD2004090745橈骨2004090746T2*弛豫時間T2*

弛豫時間是骨密度和微結(jié)構(gòu)的綜合性檢測指標(biāo)T2*

弛豫時間受以下因素影響

-骨小梁密度（骨成分）

-骨小梁數(shù)量,分離度及厚度(空間分布)-骨小梁定位T2*弛豫時間減少反映骨密度增加和/或微結(jié)構(gòu)性狀改善2004090746T2*弛豫時間T2*弛豫時間是骨密度和2004090747髖部各區(qū)域T2*分析股骨頸Ward’s三角區(qū)轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域2004090747髖部各區(qū)域T2*分析股骨頸Ward’s2004090748髖部MRI

檢測-6.0-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.014.0股骨頸Ward’s三角轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域**********p=0.0049鮭魚鮭魚降鈣素安慰劑24個月時T2*弛豫時間的平均變化*p<0.05***p<0.005與基線值比較的平均變化（%）2004090748髖部MRI檢測-6.0-4.0-2004090749橈骨遠(yuǎn)端MRI與腰椎BMD對比LS:腰椎-0.50.00.51.01.52.02.53.0組1:椎體BMD降低組組2:椎體BMD升高組橈骨遠(yuǎn)端區(qū)域1骨小梁數(shù)目骨小梁數(shù)目與基線值比較的平均變化(%)鮭魚降鈣素安慰劑2004090749橈骨遠(yuǎn)端MRI與腰椎BMD對比LS:腰2004090750結(jié)論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結(jié)果：改善腕部骨質(zhì)量(與安慰劑對照)。即：腕部MRI體內(nèi)檢測證實(shí)骨小梁骨容量、數(shù)量及分離度等的改善改善髖部骨質(zhì)量(與安慰劑對照)。由T2*弛豫時間顯示，股骨頸、轉(zhuǎn)子上下區(qū)域均獲改善，轉(zhuǎn)子下區(qū)域與安慰劑組比較具有統(tǒng)計學(xué)顯著差異MRI檢測顯示：無論BMD是否有變化，密蓋息均能夠改善骨質(zhì)量2004090750結(jié)論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年2004090751鮭魚降鈣素快速改善患者生活質(zhì)量2004090751鮭魚降鈣素快速改善患者生活質(zhì)量2004090752快速緩解新發(fā)椎體骨折患者骨痛LyritisGPetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4012345678910基線第一周第二周第三周第四周鮭魚鮭魚降鈣素200IU鼻噴劑在第1周時即迅速起效鮭魚鮭魚降鈣素200IU/天安慰劑*P<0.05**P<0.001***P<0.0001********VAS評分（臥位）2004090752快速緩解新發(fā)椎體骨折患者骨痛Lyriti2004090753鮭魚鮭魚降鈣素快速顯著恢復(fù)患者活動能力LyritisGPetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-401020304050基線第一周第二周第三周第四周*****P<0.0001安慰劑鮭魚鮭魚降鈣素200IU/天需臥床的患者數(shù)（例）2004090753鮭魚鮭魚降鈣素快速顯著恢復(fù)患者活動能力L2004090754鮭魚鮭魚降鈣素快速、顯著降低止痛藥用量LyritisGPetal.TheClinicalJournalofPain.1999;15:284-289.0123456基線第一周第二周第三周第四周****一周快速起效，減少止痛藥物的用量*P=0.0005安慰劑鮭魚鮭魚降鈣素200IU/天撲熱息痛用量（片）2004090754鮭魚鮭魚降鈣素快速、顯著降低止痛藥用量L鮭魚降鈣素改善OP患者的生存質(zhì)量NHP量表評分疼痛身體活動精力睡眠社交隔離情感

DursunN,DursunEetal.

IntJClinPract.2001Oct;55(8):505-9.鈣劑組（n＝50）鮭魚降鈣素（n＝50）P=0.001P=0.037p<0.001vs基線P=0.077P=0.007P=0.003-60-40-200204060鮭魚降鈣素改善OP患者的生存質(zhì)量NHP量表評分疼痛身體活動精2004090756鮭魚鮭魚降鈣素

快速緩解骨痛，改善生活質(zhì)量快速緩解多種骨痛快速緩解骨質(zhì)疏松性骨痛骨轉(zhuǎn)換過快，骨吸收增加骨折、椎體變形骨骼肌張力障礙（疲勞、痙攣）快速改善患者生活質(zhì)量快速緩解骨質(zhì)疏松患者的疼痛：3天見效、1周明顯改善患者早日恢復(fù)活動能力、精力、提高患者情感、社交能力治療1周，減少止痛藥用量2004090756鮭魚鮭魚降鈣素

快速緩解骨痛，2004090757鮭魚降鈣素對骨密度的作用2004090757鮭魚降鈣素對骨密度的作用2004090758Calcitonin和脊椎

BMDEndocrineReviews,2002;23(4):540-5512004090758Calcitonin和脊椎BMDEn鮭魚降鈣素的安全性鮭魚降鈣素的安全性2004090760資料來源:MEDLINE和EMBASE檢索的重要文獻(xiàn) （1966～2000年）資料選擇:選擇30項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)方法:根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)規(guī)范要求進(jìn)行系統(tǒng)性綜述。降鈣素治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥薈萃分析CranneyAetalENDOCRINEREVIEWS2002,23(4):540~5512004090760資料來源:MEDLINE和EMBASE2004090761降鈣素導(dǎo)致的藥物不良事件少見報道治療組與對照組隨訪的缺失率相似鼻炎的RR=1.76(95%CI0.92~3.23,P=0.09)－4項(xiàng)降鈣素鼻噴劑研究(n=1663)結(jié)果CranneyAetalENDOCRINEREVIEWS2002,23(4):540~5512004090761降鈣素導(dǎo)致的藥物不良事件少見報道結(jié)果Cr2004090762鮭魚降鈣素與骨質(zhì)疏松顯著降低椎體骨折危險性顯著降低椎體再發(fā)骨折危險性改善骨質(zhì)量快速有效緩解骨痛，改善生活質(zhì)量卓越的安全性和依從性2004090762鮭魚降鈣素與骨質(zhì)疏松顯著降低椎體骨折危險快速緩解骨質(zhì)疏松性骨痛鮭魚降鈣素降低骨折危險性Black,etal.骨質(zhì)疏松防治原則藥物選擇依據(jù)評價OsteoporosInt1999:10;214-21骨質(zhì)疏松防治原則骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施EndocrineReviews,2002;23(4):540-551NEnglJMed.5SD(非外傷性或輕度外傷后)Lindsayetal.顯著降低高齡患者骨折的危險性GoldsteinSRetal.OsteoporosInt1999:10;214-21Randomisedplacebo-controlledclinicaltrials1996;348:1535-1541.鮭魚鮭魚降鈣素快速顯著恢復(fù)患者活動能力5SD(非外傷性或輕度外傷后)SERMsMultinational:EastellR,etalCalcifTissueInt1999;642004090763防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D快速緩解骨質(zhì)疏松性骨痛2004090763防治骨質(zhì)疏松藥物抑2004090764AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective

Estrogen

Receptor

Modulator2004090764AgonistBoneCVSAntago2004090765不是雌激素、孕激素或其它激素結(jié)合在雌激素受體上在有些組織上有雌激素樣作用在有些組織上有阻斷雌激素的作用

SERMs2004090765不是雌激素、孕激素或其它激素2004090766SERMs

提高脊椎BMDDelmasPD,etal.JClinEndocrinolMetab87:3609-3617,2002月012243648-2-101234****脊椎骨密度2.0平均變化率PlaceboRLX60mg/d%*p<.0012004090766SERMs

提高脊2004090767SERMs

提高脊椎BMD股骨頸月012243648-2-101234****2.1與基線相比平均變化率*p<.001雷洛昔芬組對照組DelmasPD,etal.JClinEndocrinolMetab87:3609-3617,20022004090767SERMs

提高脊2004090768SERMs

降低所有乳腺癌的發(fā)生率CauleyJetal.BreastCancerResTreatment65:125-34,2001RLX60mg/d年02.01.01.50.5乳腺癌發(fā)生率1234RR=0.38(95%CI=0.24-0.58)NNT=9462%*對照組%2004090768SERMs

降低所有乳腺癌2004090769SERMs

不改變子宮內(nèi)膜厚度GoldsteinSRetal.ObstetGynecol95:95-103,2000平均變化

(mm)+SE

-10246036912月************PlaceboRLX60mg/dCCE0.625mg/d*p<0.05***p<0.0012004090769SERMsGoldsteinSRe2004090770Raloxifene的作用降低首次及相繼發(fā)生的脊椎骨折的危險性降低所有乳腺癌的發(fā)病率不改變子宮內(nèi)膜厚度在心血管病高危婦女中減少心血管事件40%增加靜脈血栓的危險（與HRT和三苯氧胺相似）僅用于女性O(shè)P2004090770Raloxifene的作用降低首次及相2004090771防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D2004090771防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成2004090772單用雌激素：1970’s以前風(fēng)險子宮內(nèi)膜癌中風(fēng) 乳腺癌？ 膽囊疾??？受益絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮骨質(zhì)疏松？結(jié)腸癌？老年癡呆?2004090772單用雌激素：1970’s以前風(fēng)險受益2004090773HT利與弊再評估（當(dāng)前）風(fēng)險乳腺癌 心臟事件 （絕經(jīng)早期？） 中風(fēng) 血栓和栓塞受益

絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮

骨質(zhì)疏松結(jié)腸癌老年癡呆?2004090773HT利與弊再評估（當(dāng)前）風(fēng)險受益2004090774雌激素治療提高絕經(jīng)后婦女BMD椎骨*股骨頸*TheWritingGroupforthePEPITrial..JAMA，1996;276:1389-1396.0.920.930.940.950.960.970.980.991.001.011.02Baseline12360.840.850.860.870.88Baseline1236UnadjustedBMD(g/cm2)月對照組(n=125)CEE(0.625mg/d)(n=94)CEE-MPA(cyc)(n=139)CEE-MPA(con)(n=146)UnadjustedBMD(g/cm2)月*P<0.05*P<0.052004090774雌激素治療提高絕經(jīng)后婦女BMD椎骨*股骨2004090775WHI:HT降低骨折危險JAMA,2002;288:321-333骨折E+PN=8506對照組N=8102HR95%CI髖骨44(0.10)62(0.15)0.660.45-0.98椎骨41(0.09)60(0.15)0.660.44-0.98其他579(1.31)701(1.70)0.770.69-0.86總計650(1.47)788(1.91)0.760.69-0.852004090775WHI:HT降低骨折危險JAMA,2004090776絕經(jīng)早期開始明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量局部問題局部治療個體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測短期？HT治療原則2004090776絕經(jīng)早期開始HT治療原則2004090777雌激素治療骨質(zhì)疏松對BMD有益預(yù)防椎體骨折可能也預(yù)防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)2004090777雌激素治療骨質(zhì)疏松對BM2004090778防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D2004090778防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成2004090779甲狀旁腺素

ParathyroidHormone(PTH)甲狀旁腺素由甲狀旁腺分泌維持機(jī)體鈣、磷平衡調(diào)節(jié)骨代謝平衡2004090779甲狀旁腺素

ParathyroidHo2004090780RCT:rhPTH(1-34)試驗(yàn)1326絕經(jīng)后婦女患有脊椎骨折分組:rhPTH(1-34) 20grhPTH(1-34) 40g對照組研究期限:21個月NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

2004090780RCT:rhPTH(1-34)試驗(yàn)12004090781rhPTH(1-34)

降低新發(fā)椎體骨折危險*p<0.001RiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

2004090781rhPTH(1-34)

2004090782rhPTH(1-34)

降低非椎體骨折危險

*p=0.02**p=0.0101234567PlaceborhPTH20rhPTH40%ofWomen30141453%54%(n=544)(n=552)(n=541)RR0.46(0.25,0.86)**RR0.47(0.25,0.88)*NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

2004090782rhPTH(1-34)

2004090783rhPTH(1-34)與骨質(zhì)疏松適用于甲狀旁腺疾病引起的骨病適用于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松小劑量、短期應(yīng)用促進(jìn)骨形成大劑量、長期應(yīng)用提高骨丟失國內(nèi)尚未上市，臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限2004090783rhPTH(1-34)與骨質(zhì)疏松適用于甲2004090784骨質(zhì)疏松藥物治療BMD椎體骨折骨微結(jié)構(gòu)非椎體骨折益處風(fēng)險雌激素++--絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血鮭魚鮭魚降鈣素+++(+)快速止痛雷洛昔芬++-(+)乳腺癌心血管病血栓,潮熱雙磷酸鹽++-+上消化道刺激PTH++-+身高骨內(nèi)作用骨外作用2004090784骨質(zhì)疏松藥物治療BMD椎體骨折骨微結(jié)構(gòu)非2004090785AMA:骨質(zhì)疏松治療中風(fēng)險及獲益的比較增加無無無子宮內(nèi)膜癌少許增加致癌危險可能會降低雌激素受體陽性的乳腺癌的危險性無無乳腺癌乳房壓痛陰道出血凝血障礙靜脈血栓危險潮熱小腿痛性痙攣消化不良食道炎（服藥后需保持直立30分鐘以降低危險）胃潰瘍鼻腔刺激癥狀特異性不良反應(yīng)每日一次口服任意時間每日一次口服任意時間上午餐前30分鐘口服需大量飲水每日一次鼻噴任意時間給藥方式十年以上的大型流行病學(xué)研究3年隨機(jī)研究4年隨機(jī)研究5年隨機(jī)研究長期應(yīng)用證據(jù)雌激素雷洛昔芬阿侖膦酸鈉鮭魚降鈣素鼻噴劑AmericanMedicalAssociation.ManagingOsteoporosis.May2001.P.15-172004090785AMA:骨質(zhì)疏松治療中風(fēng)險及獲益的比較增2004090786

預(yù)防第一次骨折婦女有過一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加11倍。1婦女有過一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加5.1倍2Meltonetal.OsteoporosInt1999:10;214-21Lindsayetal.JAMA2001:285;320-32004090786

預(yù)防第一次骨折婦女有過一次2004090787骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施

健康的生活習(xí)慣平衡膳食陽光、運(yùn)動充足的鈣劑和維生素D攝入樂觀的情緒2004090787骨質(zhì)疏松

基2004090788循證醫(yī)學(xué)

EVIDENCEBASEDMEDICINE

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)—實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)—循證醫(yī)學(xué)，被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第三個里程是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式為解決具體臨床問題提供了已經(jīng)明確的、全面綜合的科學(xué)信息將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實(shí)踐，從而為病人提供最佳醫(yī)療2004090788循證醫(yī)學(xué)

EVIDENCEBAS8905101520253035***第1年第2年第3年第4年第5年RRR=與安慰劑相比的相對危險性安慰劑鮭魚降鈣素200IU鮭魚降鈣素持續(xù)降低椎體骨折發(fā)生危險性新發(fā)一處椎體骨折的患者百分比%年數(shù)RRR154%1240%1338%*440%*536%*11已有1-5處椎體骨折的病人中，新發(fā)椎體骨折的事件發(fā)生率持續(xù)降低PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276

1P<0.20,*p<0.058905101520253035***第1年第2年第3年第42004090790鮭魚降鈣素快速改善患者生活質(zhì)量2004090790鮭魚降鈣素快速改善患者生活質(zhì)量2004090791防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D2004090791防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成2004090792絕經(jīng)早期開始明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量局部問題局部治療個體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測短期？HT治療原則2004090792絕經(jīng)早期開始HT治療原則2004090793防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D2004090793防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成2004090794

約

三分之一50歲以上的中國婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松1,2。1.Hoetal.Maturitas1999:32;171-82.LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5流行病學(xué)研究200409071 約三分之一50歲以上2004090795中國骨質(zhì)疏松發(fā)病率YrLiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5%腰椎BMD（-2.5SD）200409072中國骨質(zhì)疏松發(fā)病率YrLiNHeta2004090796中國骨質(zhì)疏松髖骨骨折發(fā)病率LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5男女12.87.914.93522.662.10.4股骨頸骨折發(fā)病率年齡%200409073中國骨質(zhì)疏松髖骨骨折發(fā)病率LiNHet2004090797骨折后死亡危險增加CauleyJA,etal.OsteoporosInt.2000;11:556-61.AnySymptomaticAge-AdjustedRelativeRisk(95%CI)0.01.02.05.016.0Non-spineOtherForearmSpineHip10.06.78.6200409074骨折后死亡危險增加CauleyJA,e2004090798骨質(zhì)疏松防治原則疾病控制的宗旨：

預(yù)防治療骨質(zhì)疏松的原則：

預(yù)防骨折提高患者生活質(zhì)量200409075骨質(zhì)疏松防治原則疾病控制的宗2004090799骨質(zhì)疏松的防治預(yù)防首次骨折：一級預(yù)防預(yù)防再次骨折：二級預(yù)防治療骨折： 亡羊補(bǔ)牢200409076骨質(zhì)疏松的防治預(yù)防首次骨折：一20040907100

預(yù)防第一次骨折婦女有過一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加11倍。1婦女有過一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加5.1倍2Meltonetal.OsteoporosInt1999:10;214-21Lindsayetal.JAMA2001:285;320-3200409077

預(yù)防第一次骨折婦女有過一次脊2000;109:267-276OsteoporosInt1999:10;214-21OP研究的里程碑-HMRI研究治療骨折： 亡羊補(bǔ)牢CEE-MPA(con)降低首次及相繼發(fā)生的脊椎骨折的危險性SERMs

提高脊椎BMDJohnAKanisetal.SERMs

提高脊椎BMDAmerica:HarrisST,etal.1326絕經(jīng)后婦女患有脊椎骨折甲狀旁腺素由甲狀旁腺分泌EndocrineReviews,2002;23(4):540-551PROOF

ARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis:the

PreventRecurrenceOfOsteoporoticFracturesStudy

鮭魚降鈣素在確診骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女中預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的隨機(jī)研究-骨小梁數(shù)量,分離度及厚度(空間分布)4%的椎體骨折發(fā)生率降低與BMD升高相關(guān)1FIT=FractureinterventionTrial;MORE=MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluationstudy骨折的研究結(jié)果應(yīng)發(fā)表在同行審查的雜志上骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施鮭魚鮭魚降鈣素對微結(jié)構(gòu)作用200409071012001年骨質(zhì)疏松新定義2001年NIH將骨質(zhì)疏松定義為：骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險性增加的一種全身性疾病。骨強(qiáng)度取決于骨密度與骨質(zhì)量。2000;109:267-2762004090782001年20040907102骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施

健康的生活習(xí)慣平衡膳食陽光、運(yùn)動充足的鈣劑和維生素D攝入樂觀的情緒200409079骨質(zhì)疏松

基20040907103骨質(zhì)疏松

藥物防治方案治療藥物：抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物2004090710骨質(zhì)疏松

20040907104防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制Ca2+維生素D骨轉(zhuǎn)換、塑型Ca2+代謝攝取骨吸收骨形成雌激素SERMS雙膦酸鹽鮭魚降鈣素PTH氟化物制劑2004090711防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制Ca2+維生素D20040907105什么情況下需要應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療?2004090712什么情況下需要應(yīng)用20040907106

根據(jù)1998年美國骨質(zhì)疏松基金會的推薦，骨質(zhì)疏松藥物治療可以減少再次骨折的危險性，指征包括：椎體骨折髖部骨折椎體外骨折婦女且BMDT評分<-1.5SD(非外傷性或輕度外傷后)BMDT評分<-2.0SD不存在危險因素者BMDT評分<-1.5SD+1個危險因素者骨質(zhì)疏松藥物治療指征近期有學(xué)者提出>65歲的婦女，BMDT評分<-1.0SD也主張應(yīng)用藥物治療。2004090713根據(jù)1998年美國骨質(zhì)疏松基金會的推20040907107循證醫(yī)學(xué)

EVIDENCEBASEDMEDICINE

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)—實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)—循證醫(yī)學(xué)，被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第三個里程是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式為解決具體臨床問題提供了已經(jīng)明確的、全面綜合的科學(xué)信息將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實(shí)踐，從而為病人提供最佳醫(yī)療2004090714循證醫(yī)學(xué)

EVIDENCEBAS20040907108藥物選擇依據(jù)評價試驗(yàn)設(shè)計強(qiáng)度結(jié)果的強(qiáng)度結(jié)果的精確性

2004090715藥物選擇依據(jù)評價試驗(yàn)設(shè)計強(qiáng)20040907109治療藥物的選擇循證醫(yī)學(xué)原則用能獲得的最好證據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和知識病人的愿望2004090716治療藥物的選擇循證醫(yī)學(xué)原則20040907110證據(jù)的層次性

2004090717證據(jù)的層次性20040907111骨質(zhì)疏松

治療有效性的觀察指標(biāo)疼痛和生活質(zhì)量骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)骨密度最終目的預(yù)防骨折發(fā)生2004090718骨質(zhì)疏松

治療有效性的觀20040907112結(jié)果的強(qiáng)度級別A：對病人最為重要（生活質(zhì)量：疼痛、功能受限；長骨骨折）級別B：對病人較為重要（椎體骨折）級別C：與骨折等變量相關(guān)的指標(biāo)－骨密度2004090719結(jié)果的強(qiáng)度級別A：對病人最為重要（生活質(zhì)20040907113

必須隨機(jī)雙盲，對照組用安慰劑或陽性藥試驗(yàn)以骨折(包括髖部骨折)為終點(diǎn)研究病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。隨訪時間至少3年骨折下降率不低于40％才有價值RCT規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

Randomisedplacebo-controlledclinicaltrials(隨機(jī)安慰劑對照臨床試驗(yàn))2004090720必須隨機(jī)雙盲，對照組用安慰劑或陽性藥R20040907114評價藥物試驗(yàn)可信度的5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)骨折必須是研究的首要終點(diǎn)；必須是隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)；相對危險度和統(tǒng)計的顯著性必須用骨折患者人數(shù)而不是骨折數(shù)（率）來計算；如果對某一種藥物有幾個臨床試驗(yàn)，應(yīng)有一致的結(jié)果；骨折的研究結(jié)果應(yīng)發(fā)表在同行審查的雜志上2004090721評價藥物試驗(yàn)可信度的5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)骨折必須是研雌激素治療提高絕經(jīng)后婦女BMD2000;11:556-61.絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)T2*弛豫時間是骨密度和微結(jié)構(gòu)的綜合性檢測指標(biāo)JohnAKanisetal.PROOFStudy——CharlesH.MORE研究：只有4%的椎體骨折發(fā)生率降低與BMD升高相關(guān)2病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。EndocrineReviews,2002;23(4):540-551UnadjustedBMD(g/cm降低絕經(jīng)后OP骨折危險性鮭魚降鈣素改善OP患者的生存質(zhì)量密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結(jié)果：婦女有過一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加5.婦女有過一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加11倍。-骨小梁密度（骨成分）骨折的研究結(jié)果應(yīng)發(fā)表在同行審查的雜志上5SD(非外傷性或輕度外傷后)降鈣素治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥薈萃分析SERMs

提高脊椎BMDChesnutIIIetal.20040907115防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D雌激素治療提高絕經(jīng)后婦女BMD2004090722防治骨質(zhì)疏20040907116VERT

研究Vert-MN多國研究Vert-NA美國研究RCT4000絕經(jīng)后婦女利塞膦酸鈉vs.安慰劑2004090723VERT研究Vert-MN多國研究20040907117降低絕經(jīng)后OP骨折危險性02040608010036月相關(guān)危險性(%)

多國研究美國研究椎體骨折危險性49%

41%

*****P

=0.003*P<0.001對照組利塞磷酸鈉Multinational:

EastellR,etalCalcif

TissueInt1999;64(suppl1):Abst/Reginsteretal,,OI2000.

America:HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344-1352

.2004090724降低絕經(jīng)后OP骨折危險性0204060820040907118降低絕經(jīng)后OP骨折危險性Multinational:

Eastell

R,etal.

Calcif

Tissue

Int.1999;64(suppl

1):Abst/Reginsteretal,,OI2000America:HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344-1352.02040608010036月相關(guān)危險性(%)對照組利塞磷酸鈉*P

=0.063**P

=0.0233%

39%

非椎體骨折危險性多國研究美國研究***2004090725降低絕經(jīng)后OP骨折危險性Multinat20040907119阿侖磷酸鈉

降低再發(fā)脊椎骨折的危險性Black,etal.Lancet.1996;348:1535-1541.椎體骨折再發(fā)骨折危險性54321061218243036

P

=0.001月髖部骨折54321061218243036P=0.047

月腕部骨折54321061218243036

P

=

0.013月阿侖磷酸鈉(n=1022)Placebo(n=1005)2004090726阿侖磷酸鈉

降低再發(fā)脊椎骨折的危20040907120雙膦酸鹽與骨質(zhì)疏松增加BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折服用方法復(fù)雜（消化道刺激）對骨質(zhì)量的作用？2004090727雙膦酸鹽與骨質(zhì)疏松增加BMD20040907121防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D2004090728防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成OsteoporosInt1999:10;214-21骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施藥物選擇依據(jù)評價T2*弛豫時間受以下因素影響Silvermanetal；2001年骨質(zhì)疏松新定義2000;109:267-276是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實(shí)踐，從而為病人提供最佳醫(yī)療America:HarrisST,etal.預(yù)防第一次骨折骨質(zhì)疏松

基礎(chǔ)預(yù)防措施OsteoporosInt1999:10;214-211999;282:1344-1352.服用方法復(fù)雜（消化道刺激）CranneyAetalENDOCRINEREVIEWS2002,23(4):540~551劑以及維生素D對骨質(zhì)疏松癥的作用在有些組織上有阻斷雌激素的作用快速有效緩解骨痛，改善生活質(zhì)量國內(nèi)尚未上市，臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限20040907122鮭魚降鈣素降低骨折危險性O(shè)steoporosInt1999:10;214-2PROOF

ARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis:the

PreventRecurrenceOfOsteoporoticFracturesStudy

鮭魚降鈣素在確診骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女中預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的隨機(jī)研究PROOF

ARandomizedTrialofNa20040907124預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究

（PreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy）目的：驗(yàn)證鮭魚降鈣素鼻噴劑預(yù)防椎體再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的療效方法：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、為期5年的多中心試驗(yàn)(美國42個中心和英國5個中心)入選標(biāo)準(zhǔn)：1,255位絕經(jīng)后婦女入選，均齡68，大多數(shù)曾有1-5處椎體骨折分組及用藥劑量：分為100、200、400IU鼻噴密蓋息?和安慰劑四組，所有病人補(bǔ)鈣1000mg+VitD400IU/日2004090731預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究

（Pre20040907125鮭魚降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險性PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276密蓋息?

200IU/日N=2070%安慰劑N=20329.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低200IU/日密蓋息?鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險性36％36%*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.03至少一次新發(fā)椎體骨折2004090732鮭魚降鈣素PROOFStudy——