肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范講課課件

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范1優(yōu)選肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范優(yōu)選肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范2對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩?；颊呶窗炊c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。主要內(nèi)容對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下3轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)常住居民確診的肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者4（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)肺結(jié)核可疑癥狀

1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者

2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑癥狀5（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。（二）第一次入戶隨訪6督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件年齡在15歲以上。具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。督導(dǎo)員的選擇原則7患者居住環(huán)境評(píng)估患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨(dú)居住在一個(gè)臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開窗通風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘?？人粤?xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩。患者居住環(huán)境評(píng)估患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情8（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理9（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理2.隨訪評(píng)估頻次：對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。內(nèi)容：（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理10異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0123456月份強(qiáng)化期

繼續(xù)期診斷強(qiáng)化期治療結(jié)束判斷治療失敗完成肺結(jié)核患者治療療程（初治）異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0111（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理3.分類干預(yù)對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間?；颊呶窗炊c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理12（四）結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。（四）結(jié)案評(píng)估13“肺結(jié)核患者治療記錄卡”“肺結(jié)核患者治療記錄卡”142、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”取藥地點(diǎn)、時(shí)間：記下患者下次復(fù)診取藥的門診地點(diǎn)和日期無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩。數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；家庭成員督導(dǎo)管理人員條件對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表“肺結(jié)核患者治療記錄卡”患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；患者健康管理“隨訪記錄表”（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)15肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖16肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖17患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖0123456經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。生活方式評(píng)估：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者18（一）肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者考核時(shí)限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”（一）肺結(jié)核患者管理率19“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。0123456對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。肺結(jié)核患者治療療程（初治）1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上考核時(shí)限：上一個(gè)年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。2、胸悶、胸痛、低熱20肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表來源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表來源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”21肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）22填寫說明肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．編號(hào)：填寫居民健康檔案的后8位編碼。3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。4.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。5.家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6.生活方式評(píng)估：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。7.取藥地點(diǎn)、時(shí)間：記下患者下次復(fù)診取藥的門診地點(diǎn)和日期填寫說明肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表1．本表為醫(yī)生在首次入23有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖具備初中及以上文化程度。收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”0123456耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)肺結(jié)核患者治療療程（初治）強(qiáng)化期 繼續(xù)期北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖0123456患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；0123456患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使24肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范25優(yōu)選肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范優(yōu)選肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范26對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩?；颊呶窗炊c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。主要內(nèi)容對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下27轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)常住居民確診的肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者28（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)肺結(jié)核可疑癥狀

1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者

2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑癥狀29（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。（二）第一次入戶隨訪30督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件年齡在15歲以上。具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。督導(dǎo)員的選擇原則31患者居住環(huán)境評(píng)估患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨(dú)居住在一個(gè)臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開窗通風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。咳嗽習(xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩。患者居住環(huán)境評(píng)估患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情32（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理33（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理2.隨訪評(píng)估頻次：對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。內(nèi)容：（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理34異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0123456月份強(qiáng)化期

繼續(xù)期診斷強(qiáng)化期治療結(jié)束判斷治療失敗完成肺結(jié)核患者治療療程（初治）異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0135（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理3.分類干預(yù)對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間?；颊呶窗炊c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理36（四）結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。（四）結(jié)案評(píng)估37“肺結(jié)核患者治療記錄卡”“肺結(jié)核患者治療記錄卡”382、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”取藥地點(diǎn)、時(shí)間：記下患者下次復(fù)診取藥的門診地點(diǎn)和日期無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩。數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；家庭成員督導(dǎo)管理人員條件對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表“肺結(jié)核患者治療記錄卡”患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；患者健康管理“隨訪記錄表”（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)39肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖40肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖41患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖0123456經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。生活方式評(píng)估：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者42（一）肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者考核時(shí)限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”（一）肺結(jié)核患者管理率43“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。0123456對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。肺結(jié)核患者治療療程（初治）1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上考核時(shí)限：上一個(gè)年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。2、胸悶、胸痛、低熱44肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表來源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表來源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”45肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）46填寫說明肺結(jié)核患者第