經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)分享課件(同名116)

復(fù)雜性腎結(jié)石鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）腎多發(fā)結(jié)石腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石合并解剖異常（馬蹄腎、重復(fù)腎、孤立腎）開(kāi)放手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或者殘留開(kāi)放手術(shù)取石困難復(fù)雜性腎結(jié)石鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）1相關(guān)因素結(jié)石的大小、成份、形狀及在腎內(nèi)分布腎功能是否異常是否合并泌尿系感染既往腎、輸尿管結(jié)石開(kāi)放手術(shù)史患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性相關(guān)因素結(jié)石的大小、成份、形狀及在腎內(nèi)分布2一般資料本組共87例患者，男56例，女31例；平均約45歲；完全性鹿角型結(jié)石36例，部分性鹿角型結(jié)石20例，腎多發(fā)結(jié)石19例，腎、輸尿管上段結(jié)石10例，腎盞憩室結(jié)石1例，孤立腎腎結(jié)石1例一般資料本組共87例患者，男56例，女31例；平均約45歲3結(jié)石情況

腎結(jié)石結(jié)石大小1.5cmm～5cm，輸尿管結(jié)石1.2cm～1.8cm，腎臟中度～中度積水。結(jié)石情況腎結(jié)石結(jié)石大小1.5cmm～5cm，輸尿管結(jié)石4尿路感染情況

尿路反復(fù)感染23例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞35例，尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞10例尿路感染情況

尿路反復(fù)感染23例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞35例，尿中5手術(shù)方法截石位，膀胱鏡或者輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)插入7F輸尿管導(dǎo)管逆行插管造影人工腎積水碎石中阻止結(jié)石移位輸尿管扭曲，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管逆行插入導(dǎo)絲，留置D-J管手術(shù)方法截石位，膀胱鏡或者輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)插入7F輸尿6手術(shù)方法俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道手術(shù)方法俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、7術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷發(fā)熱：17例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱6例，感染性休克1例穿刺通道小，腎臟損傷小，并發(fā)癥少出血：術(shù)后保守效果不佳者，性腎動(dòng)脈造影提示形成腎血管動(dòng)靜脈瘺2例，行動(dòng)脈介入栓塞治療，術(shù)后出血形成膀胱血凝塊行膀胱沖洗1例，術(shù)后出血經(jīng)保守治療未輸血、介入栓塞4例術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)超微通道（ulrta-mini-PCNL）俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道需具備超聲知識(shí)，經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷穿刺成功后，在X線引導(dǎo)下監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲的位置及穿刺器、擴(kuò)張器的深度患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性單通道84例，雙通道3例1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收腎臟損傷、出血機(jī)率增加目標(biāo)腎盞選擇原則：盡量使皮膚與腎臟的距離最短，可以盡可能地到達(dá)各組腎盞并最大限度地處理結(jié)石。腎臟損傷、出血機(jī)率增加術(shù)中利用高壓灌注泵沖洗形成渦流作用，將結(jié)石取出，較大者利用異物鉗、套石籃手術(shù)方法利用EMS-Ⅳ代超聲碎石+氣壓彈道碎石X線或者彩超檢查殘留結(jié)石留置D-J管留置腎造瘺管術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷手術(shù)方法利用EMS-Ⅳ代超8手術(shù)結(jié)果術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例Ⅰ期手術(shù)79例，Ⅱ期手術(shù)8例術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)手術(shù)結(jié)果術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例9手術(shù)結(jié)果單通道84例，雙通道3例穿刺點(diǎn)位于上盞20例、中盞60例、下盞10例手術(shù)結(jié)果單通道84例，雙通道3例10手術(shù)結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間140min，平均處理結(jié)石時(shí)間102min術(shù)中估計(jì)失血量約300ml-900ml術(shù)中輸血1例，術(shù)后輸血3例手術(shù)結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間140min，平均處理結(jié)石時(shí)間102mi11手術(shù)結(jié)果一期手術(shù)結(jié)石清石率（72/87）82.8%再次手術(shù)5例，總結(jié)石清石率(77/87)88.5%手術(shù)結(jié)果一期手術(shù)結(jié)石清石率（72/87）82.8%12手術(shù)結(jié)果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷手術(shù)結(jié)果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷13術(shù)后并發(fā)癥及其處理發(fā)熱：17例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱6例，感染性休克1例術(shù)后并發(fā)癥及其處理發(fā)熱：17例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱6例，感14術(shù)后并發(fā)癥及處理出血：術(shù)后保守效果不佳者，性腎動(dòng)脈造影提示形成腎血管動(dòng)靜脈瘺2例，行動(dòng)脈介入栓塞治療，術(shù)后出血形成膀胱血凝塊行膀胱沖洗1例，術(shù)后出血經(jīng)保守治療未輸血、介入栓塞4例術(shù)后并發(fā)癥及處理出血：術(shù)后保守效果不佳者，性腎動(dòng)脈造影提示形15手術(shù)后并發(fā)癥及處理1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)1例患者術(shù)后1月出現(xiàn)腎出血，經(jīng)腎動(dòng)脈造影提示假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)介入栓塞治療手術(shù)后并發(fā)癥及處理1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式16討論

體位選擇：俯臥位，避開(kāi)腹部臟器，穿刺后組腎盞Campbell-WalshUrology,9thed討論體位選擇：俯臥位，避開(kāi)腹部臟器，穿刺后組腎盞Cam17討論穿刺點(diǎn)的選擇：通常應(yīng)選擇在第十一肋間至第十二肋下與腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi)的交界處，通過(guò)該區(qū)域進(jìn)入腎臟的入點(diǎn)基本在腎臟的外側(cè)緣背側(cè)的乏血管區(qū)。Campbell-WalshUrology,9thed討論穿刺點(diǎn)的選擇：通常應(yīng)選擇在第十一肋間至第十二肋下與腋后線18術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例-結(jié)石的大小、成分患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性尿路反復(fù)感染23例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞35例，尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞10例術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)X線或彩超定位下準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)腎盞建立經(jīng)皮腎碎石通道，是保證碎石和清石順利成功的前提和關(guān)鍵術(shù)中高壓灌注泵的使用時(shí)要注意壓力與流量，特別對(duì)于是有尿路感染者，容易導(dǎo)致感染加重，從而導(dǎo)致感染性休克俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道腎臟損傷、出血機(jī)率增加術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收擴(kuò)張通道：筋膜擴(kuò)張器，金屬擴(kuò)張器，套疊式擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張器術(shù)中利用高壓灌注泵沖洗形成渦流作用，將結(jié)石取出，較大者利用異物鉗、套石籃擴(kuò)張通道：筋膜擴(kuò)張器，金屬擴(kuò)張器，套疊式擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張器臨床無(wú)意義殘石（小于5mm）完全性鹿角型結(jié)石36例，部分性鹿角型結(jié)石20例，腎多發(fā)結(jié)石19例，腎、輸尿管上段結(jié)石10例，腎盞憩室結(jié)石1例，孤立腎腎結(jié)石1例彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷術(shù)中利用高壓灌注泵沖洗形成渦流作用，將結(jié)石取出，較大者利用異物鉗、套石籃術(shù)中輸血1例，術(shù)后輸血3例微通道（miniPCNL）討論目標(biāo)腎盞選擇原則：盡量使皮膚與腎臟的距離最短，可以盡可能地到達(dá)各組腎盞并最大限度地處理結(jié)石。多選擇后組腎盞為目標(biāo)腎盞，由腎盞穹窿部穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)。腎上盞、輸尿管上段結(jié)石以腎上盞為目標(biāo)腎盞腎盂、腎下盞結(jié)石以腎中盞、下盞為目標(biāo)腎盞

術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例討論目標(biāo)腎盞選擇原則：盡19X線或彩超定位下準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)腎盞建立經(jīng)皮腎碎石通道，是保證碎石和清石順利成功的前提和關(guān)鍵穿刺定位方式選擇：穿刺定位方式選擇：20討論-X線定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：顯示圖像直觀擴(kuò)張過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)視術(shù)后查看殘石情況討論-X線定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：21討論-X線定位缺點(diǎn)缺點(diǎn)：二維平面圖像對(duì)醫(yī)患存在放射性不能顯示穿刺路徑周圍器官討論-X線定位缺點(diǎn)缺點(diǎn)：22討論-彩超定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)輻射提供三維立體信息顯示集合系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)及腎臟周圍組織顯示X線陰性結(jié)石不需要依賴造影劑彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷討論-彩超定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：23討論-彩超定位缺點(diǎn)缺點(diǎn)：不直觀需具備超聲知識(shí)，經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)需要“人工腎積水”無(wú)法明確觀察殘留結(jié)石討論-彩超定位缺點(diǎn)缺點(diǎn)：24討論-彩超、X線聯(lián)合首先利用彩超精確的定位優(yōu)勢(shì)進(jìn)行穿刺，減少醫(yī)患接觸X線的時(shí)間穿刺成功后，在X線引導(dǎo)下監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲的位置及穿刺器、擴(kuò)張器的深度討論-彩超、X線聯(lián)合首先利用彩超精確的定位優(yōu)勢(shì)進(jìn)行穿刺，減少25討論-導(dǎo)絲安全導(dǎo)絲的重要性—對(duì)于PCNL的初學(xué)者來(lái)說(shuō)，安全導(dǎo)絲可保證穿刺通道位置正確討論-導(dǎo)絲安全導(dǎo)絲的重要性—對(duì)于PCNL的初學(xué)者來(lái)說(shuō)，安全導(dǎo)26討論擴(kuò)張通道：筋膜擴(kuò)張器，金屬擴(kuò)張器，套疊式擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深討論擴(kuò)張通道：筋膜擴(kuò)張器，金屬擴(kuò)張器，套疊式擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張27討論-碎石通道選擇標(biāo)準(zhǔn)通道（standardPCNL）微通道（miniPCNL）超微通道（ultra-mini-PCNL）討論-碎石通道選擇標(biāo)準(zhǔn)通道（standardPCNL）28Campbell-WalshUrology,9thed一期手術(shù)結(jié)石清石率（72/87）82.術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道尿路反復(fù)感染23例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞35例，尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞10例1、圍手術(shù)期給予抗生素治療可有效控制感染，特別對(duì)于術(shù)前合并泌尿系感染患者。腎臟損傷、出血機(jī)率增加鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）術(shù)中高壓灌注泵的使用時(shí)要注意壓力與流量，特別對(duì)于是有尿路感染者，容易導(dǎo)致感染加重，從而導(dǎo)致感染性休克患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例根據(jù)本組病人情況總結(jié)降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的要點(diǎn)如下：-碎石設(shè)備及效率合并解剖異常（馬蹄腎、重復(fù)腎、孤立腎）1例患者術(shù)后1月出現(xiàn)腎出血，經(jīng)腎動(dòng)脈造影提示假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)介入栓塞治療1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)PNL-ESWL或PNL-ESWL-PNL首先利用彩超精確的定位優(yōu)勢(shì)進(jìn)行穿刺，減少醫(yī)患接觸X線的時(shí)間術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)本組共87例患者，男56例，女31例；尿路反復(fù)感染23例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞35例，尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞10例降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收對(duì)于合并腎盞頸狹窄的更具有優(yōu)勢(shì)1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)1例患者術(shù)后1月出現(xiàn)腎出血，經(jīng)腎動(dòng)脈造影提示假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)介入栓塞治療臨床無(wú)意義殘石（小于5mm）發(fā)熱：17例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱6例，感染性休克1例臨床無(wú)意義殘石（小于5mm）鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例結(jié)石的大小、成份、形狀及在腎內(nèi)分布患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷截石位，膀胱鏡或者輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)插入7F輸尿管導(dǎo)管2、提高穿刺準(zhǔn)確性，縮短穿刺時(shí)間，降低造影劑注入腎盂時(shí)的壓力。體位選擇：俯臥位，避開(kāi)腹部臟器，穿刺后組腎盞術(shù)中利用高壓灌注泵沖洗形成渦流作用，將結(jié)石取出，較大者利用異物鉗、套石籃通道選擇-標(biāo)準(zhǔn)通道標(biāo)準(zhǔn)通道（standardPCNL）20~24F取石快，清石率高降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收腎臟損傷、出血機(jī)率增加Campbell-WalshUrology,9thed29通道選擇-微通道微通道（mini-PCNL）16~20F穿刺通道小，腎臟損傷小，并發(fā)癥少對(duì)于合并腎盞頸狹窄的更具有優(yōu)勢(shì)效率低，適合直徑小于2cm腎結(jié)石通道選擇-微通道微通道（mini-PCNL）30通道選擇-超微通道超微通道（ulrta-mini-PCNL）11~13F6Fmini-腎鏡+鈥激光直徑<2cm腎結(jié)石取石效率低灌注壓力大亦可行輸尿管軟鏡或ESWLMPCNL的補(bǔ)充手段通道選擇-超微通道超微通道（ulrta-mini-PCNL）31討論-多期碎石的選擇Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石

-患者手術(shù)耐受情況

-結(jié)石的大小、成分

-結(jié)石的形態(tài)

-是否合并感染

-碎石設(shè)備及效率討論-多期碎石的選擇Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石32討論碎石清石：EMSⅢ代碎石系統(tǒng)+氣壓彈道清除結(jié)石，取石鉗，套石籃等討論碎石清石：EMSⅢ代碎石系統(tǒng)+氣壓彈道清除結(jié)石，取石鉗，33討論術(shù)中利用高壓灌注泵沖洗形成渦流作用，將結(jié)石取出，較大者利用異物鉗、套石籃術(shù)中高壓灌注泵的使用時(shí)要注意壓力與流量，特別對(duì)于是有尿路感染者，容易導(dǎo)致感染加重，從而導(dǎo)致感染性休克討論34討論留置D-J管造瘺管（有管化、無(wú)管化）討論留置D-J管35討論-感染處理及預(yù)防

根據(jù)本組病人情況總結(jié)降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的要點(diǎn)如下：

1、圍手術(shù)期給予抗生素治療可有效控制感染，特別對(duì)于術(shù)前合并泌尿系感染患者。

2、提高穿刺準(zhǔn)確性，縮短穿刺時(shí)間，降低造影劑注入腎盂時(shí)的壓力。討論-感染處理及預(yù)防根據(jù)本組病人情況總結(jié)降低術(shù)后感染等并36討論-感染處理及預(yù)防

3、控制手術(shù)時(shí)間，低壓灌注。

4、術(shù)前感染嚴(yán)重，抗感染治療效果不佳，可考慮行腎穿刺造瘺，以解除梗阻，控制感染。討論-感染處理及預(yù)防3、控制手術(shù)時(shí)間，低壓灌注。37討論-感染處理及預(yù)防

5、術(shù)中遇到膿腎或感染性石時(shí)應(yīng)以超聲吸附為主，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)行腎造瘺術(shù)，待Ⅱ期手術(shù)。

6、術(shù)中抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。討論-感染處理及預(yù)防5、術(shù)中遇到膿腎或感染性石時(shí)應(yīng)以超聲38討論-出血處理及預(yù)防PNL術(shù)中出血：鏡鞘壓迫，若不能恢復(fù)視野則留置腎造瘺管或球囊導(dǎo)管壓迫止血腎周血腫：保守治療或栓塞假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺，腎動(dòng)脈破裂等則需腎動(dòng)脈造影+栓塞討論-出血處理及預(yù)防39討論P(yáng)NL術(shù)后殘石臨床無(wú)意義殘石（小于5mm）術(shù)中取石模式及防止結(jié)石移位，減少殘石機(jī)率二次PNL或輸尿管鏡PNL-ESWL或PNL-ESWL-PNL藥物治療或溶石治療討論P(yáng)NL術(shù)后殘石40Thankyou!Thankyou!41復(fù)雜性腎結(jié)石鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）腎多發(fā)結(jié)石腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石合并解剖異常（馬蹄腎、重復(fù)腎、孤立腎）開(kāi)放手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或者殘留開(kāi)放手術(shù)取石困難復(fù)雜性腎結(jié)石鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）42相關(guān)因素結(jié)石的大小、成份、形狀及在腎內(nèi)分布腎功能是否異常是否合并泌尿系感染既往腎、輸尿管結(jié)石開(kāi)放手術(shù)史患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性相關(guān)因素結(jié)石的大小、成份、形狀及在腎內(nèi)分布43術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）術(shù)中高壓灌注泵的使用時(shí)要注意壓力與流量，特別對(duì)于是有尿路感染者，容易導(dǎo)致感染加重，從而導(dǎo)致感染性休克1例患者術(shù)后1月出現(xiàn)腎出血，經(jīng)腎動(dòng)脈造影提示假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)介入栓塞治療腎臟損傷、出血機(jī)率增加碎石清石：EMSⅢ代碎石系統(tǒng)+氣壓彈道清除結(jié)石，取石鉗，套石籃等Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石微通道（miniPCNL）標(biāo)準(zhǔn)通道（standardPCNL）彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷擴(kuò)張通道：筋膜擴(kuò)張器，金屬擴(kuò)張器，套疊式擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張器本組共87例患者，男56例，女31例；多選擇后組腎盞為目標(biāo)腎盞，由腎盞穹窿部穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)。Campbell-WalshUrology,9thed合并解剖異常（馬蹄腎、重復(fù)腎、孤立腎）微通道（miniPCNL）穿刺通道小，腎臟損傷小，并發(fā)癥少彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性碎石清石：EMSⅢ代碎石系統(tǒng)+氣壓彈道清除結(jié)石，取石鉗，套石籃等目標(biāo)腎盞選擇原則：盡量使皮膚與腎臟的距離最短，可以盡可能地到達(dá)各組腎盞并最大限度地處理結(jié)石。手術(shù)方法俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷手術(shù)方法俯臥位，X線或者彩44討論-X線定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：顯示圖像直觀擴(kuò)張過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)視術(shù)后查看殘石情況討論-X線定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：45討論-彩超定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)輻射提供三維立體信息顯示集合系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)及腎臟周圍組織顯示X線陰性結(jié)石不需要依賴造影劑彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷討論-彩超定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：46通道選擇-標(biāo)準(zhǔn)通道標(biāo)準(zhǔn)通道（standardPCNL）20~24F取石快，清石率高降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收腎臟損傷、出血機(jī)率增加通道選擇-標(biāo)準(zhǔn)通道標(biāo)準(zhǔn)通道（standardPCNL）47討論-感染處理及預(yù)防

根據(jù)本組病人情況總結(jié)降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的要點(diǎn)如下：

1、圍手術(shù)期給予抗生素治療可有效控制感染，特別對(duì)于術(shù)前合并泌尿系感染患者。

2、提高穿刺準(zhǔn)確性，縮短穿刺時(shí)間，降低造影劑注入腎盂時(shí)的壓力。討論-感染處理及預(yù)防根據(jù)本組病人情況總結(jié)降低術(shù)后感染等并48合并解剖異常（馬蹄腎、重復(fù)腎、孤立腎）穿刺成功后，在X線引導(dǎo)下監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲的位置及穿刺器、擴(kuò)張器的深度顯示集合系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)及腎臟周圍組織臨床無(wú)意義殘石（小于5mm）5cmm～5cm，輸尿管結(jié)石1.俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道需具備超聲知識(shí)，經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)Campbell-WalshUrology,9thed首先利用彩超精確的定位優(yōu)勢(shì)進(jìn)行穿刺，減少醫(yī)患接觸X線的時(shí)間患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性4、術(shù)前感染嚴(yán)重，抗感染治療效果不佳，可考慮行腎穿刺造瘺，以解除梗阻，控制感染。腎周血腫：保守治療或栓塞腎臟損傷、出血機(jī)率增加患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性-碎石設(shè)備及效率彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性輸尿管扭曲，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管逆行插入導(dǎo)絲，留置D-J管彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道討論-出血處理及預(yù)防PNL術(shù)中出血：鏡鞘壓迫，若不能恢復(fù)視野則留置腎造瘺管或球囊導(dǎo)管壓迫止血腎周血腫：保守治療或栓塞假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺，腎動(dòng)脈破裂等則需腎動(dòng)脈造影+栓塞合并解剖異常（馬蹄腎、重復(fù)腎、孤立腎）討論-出血處理及預(yù)防49復(fù)雜性腎結(jié)石鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）腎多發(fā)結(jié)石腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石合并解剖異常（馬蹄腎、重復(fù)腎、孤立腎）開(kāi)放手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或者殘留開(kāi)放手術(shù)取石困難復(fù)雜性腎結(jié)石鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）50相關(guān)因素結(jié)石的大小、成份、形狀及在腎內(nèi)分布腎功能是否異常是否合并泌尿系感染既往腎、輸尿管結(jié)石開(kāi)放手術(shù)史患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性相關(guān)因素結(jié)石的大小、成份、形狀及在腎內(nèi)分布51一般資料本組共87例患者，男56例，女31例；平均約45歲；完全性鹿角型結(jié)石36例，部分性鹿角型結(jié)石20例，腎多發(fā)結(jié)石19例，腎、輸尿管上段結(jié)石10例，腎盞憩室結(jié)石1例，孤立腎腎結(jié)石1例一般資料本組共87例患者，男56例，女31例；平均約45歲52結(jié)石情況

腎結(jié)石結(jié)石大小1.5cmm～5cm，輸尿管結(jié)石1.2cm～1.8cm，腎臟中度～中度積水。結(jié)石情況腎結(jié)石結(jié)石大小1.5cmm～5cm，輸尿管結(jié)石53尿路感染情況

尿路反復(fù)感染23例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞35例，尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞10例尿路感染情況

尿路反復(fù)感染23例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞35例，尿中54手術(shù)方法截石位，膀胱鏡或者輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)插入7F輸尿管導(dǎo)管逆行插管造影人工腎積水碎石中阻止結(jié)石移位輸尿管扭曲，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管逆行插入導(dǎo)絲，留置D-J管手術(shù)方法截石位，膀胱鏡或者輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)插入7F輸尿55手術(shù)方法俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道手術(shù)方法俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、56術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷發(fā)熱：17例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱6例，感染性休克1例穿刺通道小，腎臟損傷小，并發(fā)癥少出血：術(shù)后保守效果不佳者，性腎動(dòng)脈造影提示形成腎血管動(dòng)靜脈瘺2例，行動(dòng)脈介入栓塞治療，術(shù)后出血形成膀胱血凝塊行膀胱沖洗1例，術(shù)后出血經(jīng)保守治療未輸血、介入栓塞4例術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)超微通道（ulrta-mini-PCNL）俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道需具備超聲知識(shí)，經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷穿刺成功后，在X線引導(dǎo)下監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲的位置及穿刺器、擴(kuò)張器的深度患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性單通道84例，雙通道3例1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收腎臟損傷、出血機(jī)率增加目標(biāo)腎盞選擇原則：盡量使皮膚與腎臟的距離最短，可以盡可能地到達(dá)各組腎盞并最大限度地處理結(jié)石。腎臟損傷、出血機(jī)率增加術(shù)中利用高壓灌注泵沖洗形成渦流作用，將結(jié)石取出，較大者利用異物鉗、套石籃手術(shù)方法利用EMS-Ⅳ代超聲碎石+氣壓彈道碎石X線或者彩超檢查殘留結(jié)石留置D-J管留置腎造瘺管術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷手術(shù)方法利用EMS-Ⅳ代超57手術(shù)結(jié)果術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例Ⅰ期手術(shù)79例，Ⅱ期手術(shù)8例術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)手術(shù)結(jié)果術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例58手術(shù)結(jié)果單通道84例，雙通道3例穿刺點(diǎn)位于上盞20例、中盞60例、下盞10例手術(shù)結(jié)果單通道84例，雙通道3例59手術(shù)結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間140min，平均處理結(jié)石時(shí)間102min術(shù)中估計(jì)失血量約300ml-900ml術(shù)中輸血1例，術(shù)后輸血3例手術(shù)結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間140min，平均處理結(jié)石時(shí)間102mi60手術(shù)結(jié)果一期手術(shù)結(jié)石清石率（72/87）82.8%再次手術(shù)5例，總結(jié)石清石率(77/87)88.5%手術(shù)結(jié)果一期手術(shù)結(jié)石清石率（72/87）82.8%61手術(shù)結(jié)果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷手術(shù)結(jié)果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷62術(shù)后并發(fā)癥及其處理發(fā)熱：17例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱6例，感染性休克1例術(shù)后并發(fā)癥及其處理發(fā)熱：17例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱6例，感63術(shù)后并發(fā)癥及處理出血：術(shù)后保守效果不佳者，性腎動(dòng)脈造影提示形成腎血管動(dòng)靜脈瘺2例，行動(dòng)脈介入栓塞治療，術(shù)后出血形成膀胱血凝塊行膀胱沖洗1例，術(shù)后出血經(jīng)保守治療未輸血、介入栓塞4例術(shù)后并發(fā)癥及處理出血：術(shù)后保守效果不佳者，性腎動(dòng)脈造影提示形64手術(shù)后并發(fā)癥及處理1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)1例患者術(shù)后1月出現(xiàn)腎出血，經(jīng)腎動(dòng)脈造影提示假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)介入栓塞治療手術(shù)后并發(fā)癥及處理1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式65討論

體位選擇：俯臥位，避開(kāi)腹部臟器，穿刺后組腎盞Campbell-WalshUrology,9thed討論體位選擇：俯臥位，避開(kāi)腹部臟器，穿刺后組腎盞Cam66討論穿刺點(diǎn)的選擇：通常應(yīng)選擇在第十一肋間至第十二肋下與腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi)的交界處，通過(guò)該區(qū)域進(jìn)入腎臟的入點(diǎn)基本在腎臟的外側(cè)緣背側(cè)的乏血管區(qū)。Campbell-WalshUrology,9thed討論穿刺點(diǎn)的選擇：通常應(yīng)選擇在第十一肋間至第十二肋下與腋后線67術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例-結(jié)石的大小、成分患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性尿路反復(fù)感染23例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞35例，尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞10例術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)X線或彩超定位下準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)腎盞建立經(jīng)皮腎碎石通道，是保證碎石和清石順利成功的前提和關(guān)鍵術(shù)中高壓灌注泵的使用時(shí)要注意壓力與流量，特別對(duì)于是有尿路感染者，容易導(dǎo)致感染加重，從而導(dǎo)致感染性休克俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道腎臟損傷、出血機(jī)率增加術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收擴(kuò)張通道：筋膜擴(kuò)張器，金屬擴(kuò)張器，套疊式擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張器術(shù)中利用高壓灌注泵沖洗形成渦流作用，將結(jié)石取出，較大者利用異物鉗、套石籃擴(kuò)張通道：筋膜擴(kuò)張器，金屬擴(kuò)張器，套疊式擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張器臨床無(wú)意義殘石（小于5mm）完全性鹿角型結(jié)石36例，部分性鹿角型結(jié)石20例，腎多發(fā)結(jié)石19例，腎、輸尿管上段結(jié)石10例，腎盞憩室結(jié)石1例，孤立腎腎結(jié)石1例彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷術(shù)中利用高壓灌注泵沖洗形成渦流作用，將結(jié)石取出，較大者利用異物鉗、套石籃術(shù)中輸血1例，術(shù)后輸血3例微通道（miniPCNL）討論目標(biāo)腎盞選擇原則：盡量使皮膚與腎臟的距離最短，可以盡可能地到達(dá)各組腎盞并最大限度地處理結(jié)石。多選擇后組腎盞為目標(biāo)腎盞，由腎盞穹窿部穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)。腎上盞、輸尿管上段結(jié)石以腎上盞為目標(biāo)腎盞腎盂、腎下盞結(jié)石以腎中盞、下盞為目標(biāo)腎盞

術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例討論目標(biāo)腎盞選擇原則：盡68X線或彩超定位下準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)腎盞建立經(jīng)皮腎碎石通道，是保證碎石和清石順利成功的前提和關(guān)鍵穿刺定位方式選擇：穿刺定位方式選擇：69討論-X線定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：顯示圖像直觀擴(kuò)張過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)視術(shù)后查看殘石情況討論-X線定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：70討論-X線定位缺點(diǎn)缺點(diǎn)：二維平面圖像對(duì)醫(yī)患存在放射性不能顯示穿刺路徑周圍器官討論-X線定位缺點(diǎn)缺點(diǎn)：71討論-彩超定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)輻射提供三維立體信息顯示集合系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)及腎臟周圍組織顯示X線陰性結(jié)石不需要依賴造影劑彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷討論-彩超定位優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：72討論-彩超定位缺點(diǎn)缺點(diǎn)：不直觀需具備超聲知識(shí)，經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)需要“人工腎積水”無(wú)法明確觀察殘留結(jié)石討論-彩超定位缺點(diǎn)缺點(diǎn)：73討論-彩超、X線聯(lián)合首先利用彩超精確的定位優(yōu)勢(shì)進(jìn)行穿刺，減少醫(yī)患接觸X線的時(shí)間穿刺成功后，在X線引導(dǎo)下監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲的位置及穿刺器、擴(kuò)張器的深度討論-彩超、X線聯(lián)合首先利用彩超精確的定位優(yōu)勢(shì)進(jìn)行穿刺，減少74討論-導(dǎo)絲安全導(dǎo)絲的重要性—對(duì)于PCNL的初學(xué)者來(lái)說(shuō)，安全導(dǎo)絲可保證穿刺通道位置正確討論-導(dǎo)絲安全導(dǎo)絲的重要性—對(duì)于PCNL的初學(xué)者來(lái)說(shuō)，安全導(dǎo)75討論擴(kuò)張通道：筋膜擴(kuò)張器，金屬擴(kuò)張器，套疊式擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深討論擴(kuò)張通道：筋膜擴(kuò)張器，金屬擴(kuò)張器，套疊式擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張76討論-碎石通道選擇標(biāo)準(zhǔn)通道（standardPCNL）微通道（miniPCNL）超微通道（ultra-mini-PCNL）討論-碎石通道選擇標(biāo)準(zhǔn)通道（standardPCNL）77Campbell-WalshUrology,9thed一期手術(shù)結(jié)石清石率（72/87）82.術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)俯臥位，X線或者彩超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞、插入導(dǎo)絲、利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張、置入薄膜鞘、建立碎石通道尿路反復(fù)感染23例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞35例，尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞10例1、圍手術(shù)期給予抗生素治療可有效控制感染，特別對(duì)于術(shù)前合并泌尿系感染患者。腎臟損傷、出血機(jī)率增加鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）術(shù)中高壓灌注泵的使用時(shí)要注意壓力與流量，特別對(duì)于是有尿路感染者，容易導(dǎo)致感染加重，從而導(dǎo)致感染性休克患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例根據(jù)本組病人情況總結(jié)降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的要點(diǎn)如下：-碎石設(shè)備及效率合并解剖異常（馬蹄腎、重復(fù)腎、孤立腎）1例患者術(shù)后1月出現(xiàn)腎出血，經(jīng)腎動(dòng)脈造影提示假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)介入栓塞治療1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)PNL-ESWL或PNL-ESWL-PNL首先利用彩超精確的定位優(yōu)勢(shì)進(jìn)行穿刺，減少醫(yī)患接觸X線的時(shí)間術(shù)中1例合并腎出血，改開(kāi)放手術(shù)本組共87例患者，男56例，女31例；尿路反復(fù)感染23例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞35例，尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞10例降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收對(duì)于合并腎盞頸狹窄的更具有優(yōu)勢(shì)1例患者術(shù)后出院后出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)1例患者術(shù)后1月出現(xiàn)腎出血，經(jīng)腎動(dòng)脈造影提示假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)介入栓塞治療臨床無(wú)意義殘石（小于5mm）發(fā)熱：17例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱6例，感染性休克1例臨床無(wú)意義殘石（小于5mm）鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷術(shù)前合并感染、發(fā)熱者行穿刺造瘺者6例結(jié)石的大小、成份、形狀及在腎內(nèi)分布患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性彩超可了解穿刺區(qū)域血管走向，減少損傷截石位，膀胱鏡或者輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)插入7F輸尿管導(dǎo)管2、提高穿刺準(zhǔn)確性，縮短穿刺時(shí)間，降低造影劑注入腎盂時(shí)的壓力。體位選擇：俯臥位，避開(kāi)腹部臟器，穿刺后組腎盞術(shù)中利用高壓灌注泵沖洗形成渦流作用，將結(jié)石取出，較大者利用異物鉗、套石籃通道選擇-標(biāo)準(zhǔn)通道標(biāo)準(zhǔn)通道（standardPCNL）20~24F取石快，清石率高降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少毒素、致熱源的吸收腎臟損傷、出血機(jī)率增加Campbell-WalshUrology,9thed78通道選擇-微通道微通道（mini-PCNL）16~20F穿刺通道小，腎臟損傷小，并發(fā)癥少對(duì)于合并腎盞頸狹窄的更具有優(yōu)勢(shì)效率低，適合直徑小于2cm腎結(jié)石通道選擇-微通道微通道（mini-PCNL）79通道選擇-超微通道超微通道（ulrta-mini-PCNL）11~13F6Fmini-腎鏡+鈥激光直徑<2cm腎結(jié)石取石效率低灌注壓力大亦可行輸尿管軟鏡或ESWLMPCNL的補(bǔ)充手段通道選擇-超微通道超微通道（ulrta-mini-PCNL）80討論-多期碎石的選擇Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石

-患者手術(shù)耐受情況

-結(jié)石的大小、成分

-結(jié)石的形態(tài)

-是否合并感染

-碎石設(shè)備及效率討論-多期碎石的選擇Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石81討論碎石清石：EMSⅢ代碎石系統(tǒng)+氣壓彈道清除結(jié)石，取石鉗，套石籃等討論碎石清石：EMSⅢ代碎石系統(tǒng)+氣壓彈道清除結(jié)石，取石鉗，82討論術(shù)中利用高壓灌注泵沖洗形成渦流作用，將結(jié)石取出，較大者利用異物鉗、套石籃術(shù)中高壓灌注泵的使用時(shí)要注意壓力與流量，特別對(duì)于是有尿路感染者，容易導(dǎo)致感染加重，從而導(dǎo)致感染性休克討論83討論留置D-J管造瘺管（有管化、無(wú)管化）討論留置D-J管84討論-感染處理及預(yù)防

根據(jù)本組病人情況總結(jié)降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的要點(diǎn)如下：

1、圍手術(shù)期給予抗生素治療可有效控制感染，特別對(duì)于術(shù)前合并泌尿系感染患者。

2、提高穿刺準(zhǔn)確性，縮短穿刺時(shí)間，降低造影劑注入腎盂時(shí)的壓力。討論-感染處理及預(yù)防根據(jù)本組病人情況總結(jié)降低術(shù)后感染等并85討論-感染處理及預(yù)防

3、控制手術(shù)時(shí)間，低壓灌注。

4、術(shù)前感染嚴(yán)重，抗感染治療效果不佳，可考慮行腎穿刺造瘺，以解除梗阻，控制感染。討論-感染處理及預(yù)防3、控制手術(shù)時(shí)間，低壓灌注。86討論-感染處理及預(yù)防

5、術(shù)中遇到膿腎或感染性石時(shí)應(yīng)以超聲吸附為主，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)行腎造瘺術(shù)，待Ⅱ期手術(shù)。

6、術(shù)中抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。討論-感染處理及預(yù)防5、術(shù)中遇到膿腎或感染性石時(shí)應(yīng)以超聲87討論-出血處理及預(yù)防PNL術(shù)中出血：鏡鞘壓迫，若不能恢復(fù)視野則留置腎造瘺管或球囊導(dǎo)管壓迫止血腎周血腫：保守治療或栓塞假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺，腎動(dòng)脈破裂等則需腎動(dòng)脈造影+栓塞討論-出血處理及預(yù)防88討論P(yáng)NL術(shù)后殘石臨床無(wú)意義殘石（小于5mm）術(shù)中取石模式及防止結(jié)石移位，減少殘石機(jī)率二次PNL或輸尿管鏡PNL-ESWL或PNL-ESWL-PNL藥物治療或溶石治療討論P(yáng)NL術(shù)后殘石89Thankyou!Thankyou!90復(fù)雜性腎結(jié)石鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）腎多發(fā)結(jié)石腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石合并解剖異常（馬蹄腎、重復(fù)腎、孤立腎）開(kāi)放手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或者殘留開(kāi)放手術(shù)取石困難復(fù)雜性腎結(jié)石鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）91相關(guān)因素結(jié)石的大小、成份、形狀及在腎內(nèi)分布腎功能是否異常是否合并泌尿系感染既往腎、輸尿管結(jié)石開(kāi)放手術(shù)史患者心肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性相關(guān)因素結(jié)石的大小、成份、形狀及在腎內(nèi)分布92術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜，結(jié)腸或其他臟器損傷鹿角狀結(jié)石（完全性、不完全性）術(shù)中高壓灌注泵的使用時(shí)要注意壓力與流量，特別