動(dòng)物實(shí)驗(yàn)審查表

送件前請(qǐng)檢查資料是否備齊計(jì)畫(huà)書(shū)封面計(jì)畫(huà)摘要計(jì)畫(huà)主持人簽章財(cái)團(tuán)法人馬偕紀(jì)念醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用小組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)審查表編號(hào)：_________申請(qǐng)日期：______年______月______日計(jì)畫(huà)主持人姓名(中文)：_______________英文：__________________職稱：__________________單位：___________________E-Mail：_____________________________聯(lián)絡(luò)電話：___________________協(xié)同/共同主持人姓名：___________________職稱：__________________單位：________________計(jì)畫(huà)名稱(中文)：__________________________________________________________________(英文)：____________________________________________________________________申請(qǐng)研究經(jīng)費(fèi)來(lái)源：□行政院國(guó)家科學(xué)委員會(huì)□行政院衛(wèi)生署□國(guó)家衛(wèi)生研究院□_______________基金會(huì)□馬偕紀(jì)念醫(yī)院□其他：_________________________執(zhí)行期限：_________年________月________日至_________年_________月__________日動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之目的：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之方法：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分組之標(biāo)示：請(qǐng)簡(jiǎn)述本研究目的與本實(shí)驗(yàn)使用之動(dòng)物其需求數(shù)量之必要性：說(shuō)明進(jìn)行活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之理由：選用該品系之理由：是否有替代方案：請(qǐng)儘可能依照統(tǒng)計(jì)方式，說(shuō)明前項(xiàng)使用動(dòng)物數(shù)量之必要性：十一、實(shí)驗(yàn)中所需動(dòng)物相關(guān)資料：動(dòng)物別/品系(a)動(dòng)物週齡共計(jì)使用數(shù)量每批代養(yǎng)量/日動(dòng)物來(lái)源(b)動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)所範(fàn)例：Rat♂/SD6~8週300隻15隻♂/30日樂(lè)斯科Clean區(qū)/SPF區(qū)註a：保育類野生動(dòng)物請(qǐng)加註，並另依野生動(dòng)物保育法相關(guān)規(guī)定辦理。註b：自野外捕捉之動(dòng)物請(qǐng)加註，並另說(shuō)明來(lái)源地區(qū)、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場(chǎng)者，必要時(shí)須比照辦理?！蝾A(yù)計(jì)使用動(dòng)物數(shù)量之情況實(shí)驗(yàn)組___________________組(___________________________隻/組)對(duì)照組___________________組(___________________________隻/組)十二、負(fù)責(zé)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之相關(guān)人員資料：姓名職稱參與實(shí)驗(yàn)期限動(dòng)物實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)教育與訓(xùn)練經(jīng)歷□有，________年□無(wú)，由____________指導(dǎo)□有，________年□無(wú)，由____________指導(dǎo)◎?教育與訓(xùn)練經(jīng)歷?可填寫(xiě)曾參加本院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心所舉辦之訓(xùn)練課程，本會(huì)將委請(qǐng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行查核十三、動(dòng)物飼養(yǎng)方式：□由動(dòng)物實(shí)驗(yàn)組專人負(fù)責(zé)□由實(shí)驗(yàn)室人員負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)人姓名：__________________如由實(shí)驗(yàn)室人員負(fù)責(zé)，請(qǐng)說(shuō)明其對(duì)動(dòng)物飼養(yǎng)之背景及經(jīng)歷：十四、請(qǐng)簡(jiǎn)述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)麻醉之方式：(如不需使用到麻醉，請(qǐng)說(shuō)明原因後即可省略麻醉使用項(xiàng)目)◎如使用超過(guò)一種動(dòng)物時(shí)，請(qǐng)分別填寫(xiě)每種動(dòng)物所使用之藥品劑量?！虿恍枋褂寐樽碇颍篲_______________________________________________________________________________________(1)麻醉前處理：禁食□不需要□需要，__________小時(shí)前麻醉前給藥：□不需要□需要Dose(mg/kg)給藥方式Atropine□口服□肌肉□靜脈□腹腔□氣體□皮下其他:□口服□肌肉□靜脈□腹腔□氣體□皮下(2)使用麻醉藥名稱(請(qǐng)勾選，可複選)注射性麻醉藥Dose(mg/kg)給藥方式□Pentobarbital□肌肉□靜脈□腹腔□皮下□Ketamine□肌肉□靜脈□腹腔□皮下□Xylazine(Rompun)□肌肉□靜脈□腹腔□皮下□Diazepam□肌肉□靜脈□腹腔□皮下□Tiletamine-Zolazepam(Telazol)□肌肉□靜脈□腹腔□皮下□Thiopental□肌肉□靜脈□腹腔□皮下□Chloralhydrate□肌肉□靜脈□腹腔□皮下□Acepromazine□肌肉□靜脈□腹腔□皮下□其他：吸入性麻醉藥□Isoflurane□desflurane□sevoflurane□其他：________________________________________________________________________________※Ether因公共安全考量，為禁止使用之麻醉藥品，請(qǐng)勿使用。建議改用其他麻醉藥品。(3)若動(dòng)物需長(zhǎng)時(shí)間固定(restrain)超過(guò)四小時(shí)，請(qǐng)說(shuō)明所用之固定器械及方法：十五、請(qǐng)說(shuō)明實(shí)驗(yàn)結(jié)束後動(dòng)物之處理方式：手術(shù)後動(dòng)物疼痛處理及照顧方法□止痛藥_______________________□口服□肌肉注射□靜脈注射□皮下注射□抗生素_______________________□口服□肌肉注射□靜脈注射□皮下注射□輸液療法□保溫_________小時(shí)□流質(zhì)食物□傷口處理□其他：________________________________________________安樂(lè)死的方法：□麻醉後頸椎脫臼(CervicalDislocation)□麻醉後斷頸(Decapitation)□CO2Dose(mg/kg)給予方式□Pentobarbitaloverdose_________________□腹腔□肌肉□靜脈□其他：___________________________________□腹腔□肌肉□靜脈□氣體屍體處理辦法□委託動(dòng)物實(shí)驗(yàn)組處理□其他：___________________________________________十六、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所使用之試驗(yàn)物質(zhì)：十七、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)後疼痛評(píng)估：實(shí)驗(yàn)進(jìn)行是否會(huì)造成動(dòng)物的疼痛與不舒服？否是。請(qǐng)說(shuō)明可能造成的疼痛程度與如何減輕疼痛的方式：____________________________________________________________________________________________________________十八、如進(jìn)行危險(xiǎn)性實(shí)驗(yàn)(含生物、放射線及化學(xué)危險(xiǎn)性實(shí)驗(yàn)等)，請(qǐng)說(shuō)明危險(xiǎn)物品種類及實(shí)驗(yàn)步驟、廢棄物之處理、安全防護(hù)措施及屍體處理(如實(shí)驗(yàn)不帶上述危險(xiǎn)性則免填)。a.如果實(shí)驗(yàn)需使用有潛在危險(xiǎn)之物質(zhì)(如感染性物質(zhì)、致癌藥物、毒物或放射線物質(zhì))，請(qǐng)具體指出使用物質(zhì)是否經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)相關(guān)單位認(rèn)可。(1)生物感染性物質(zhì)是否已經(jīng)過(guò)本院生物安全委員會(huì)認(rèn)可。□尚未申請(qǐng)□已申請(qǐng)，審核中□通過(guò)認(rèn)可，核可編號(hào)：____________________(2)放射性物質(zhì)是否經(jīng)過(guò)本院輻射防護(hù)委員會(huì)或行政院原子能委員會(huì)認(rèn)可？□尚未申請(qǐng)□已申請(qǐng)，審核中□通過(guò)認(rèn)可，請(qǐng)寫(xiě)出放射性物質(zhì)執(zhí)照證號(hào)、操作人員操作證號(hào)、放射性物質(zhì)核種名稱：______________________________________________________________________________(3)毒性化學(xué)物質(zhì)是否經(jīng)過(guò)行政院環(huán)境保護(hù)署認(rèn)可？□是。許可證、登記備查或核可之證號(hào)：__________________________________________________毒性化學(xué)物質(zhì)專業(yè)技術(shù)管理人員設(shè)置核定文件證號(hào)：______________________________________毒物名稱：_____________________________________劑量：_____________________________□已申請(qǐng)，審核中b.請(qǐng)陳述使用危險(xiǎn)物品之實(shí)驗(yàn)方法、途徑、場(chǎng)所與人員，對(duì)人員及動(dòng)物採(cǎi)取之保護(hù)措施，及廢物處理與屍體的處理方式.十九、本人保證以上關(guān)於本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)計(jì)畫(huà)之陳述完全屬實(shí)並無(wú)造假，並於研究進(jìn)行中遵守動(dòng)物保護(hù)法及其他相關(guān)法令之規(guī)定，亦保證避免重複動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，考慮動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)減少動(dòng)物疼痛及緊迫。計(jì)畫(huà)主持人簽章：___________________________填表日期：_________________________________

實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用小組審查意見(jiàn)：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用小組審核結(jié)果：通過(guò)不通過(guò)修改後再議簽核：副主實(shí)院席驗(yàn)長(zhǎng)：動(dòng)：物照護(hù)及使用小組馬偕紀(jì)念醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用小組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)計(jì)畫(huà)審查流程表計(jì)畫(huà)主持人填寫(xiě)並繳交實(shí)驗(yàn)計(jì)書(shū)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物審查表、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作人員資歷表與生物危害物質(zhì)之使用表交付實(shí)驗(yàn)計(jì)畫(huà)主持人填寫(xiě)並繳交實(shí)驗(yàn)計(jì)書(shū)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物審查表、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作人員資歷表與生物危害物質(zhì)之使用表交付實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用小組。主席指定至少兩名小組成員或小組外之專家學(xué)者審查，兩週內(nèi)審查完畢，並遵守迴避原則。主席指定至少兩名小組成員或小組外之專家學(xué)者審查，兩週內(nèi)審查完畢，並遵守迴避原則。同修改不後再議通知計(jì)畫(huà)主持人加以修改或說(shuō)明同通知計(jì)畫(huà)主持人加以修改或說(shuō)明意