危重病人的病情觀察

關(guān)于危重病人的病情觀察第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日目錄

一、概述

二、病情觀察的意義

三、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

四、病情觀察的方法

五、病情觀察的內(nèi)容

六、護(hù)理觀察的技巧

第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日什么是危重??？發(fā)病急驟病情危重變化迅速預(yù)后難料第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日危重患者指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者，如呼吸困難、窒息、中毒、大出血、心搏驟停等。第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的概念即醫(yī)務(wù)人員在工作中運(yùn)用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具，有目的、有計(jì)劃地了解、觀察患者的生理、病理變化及心理反應(yīng)的知覺過程。它是一種有意識(shí)的、審慎的、連續(xù)化的過程。第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理人員應(yīng)具備的條件扎實(shí)的理論知識(shí)敏銳的觀察力嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)

做到“五勤”第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的方法直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。間接法：溝通、醫(yī)療器械、醫(yī)療與護(hù)理文書。第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識(shí)瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查和藥物治療的觀察特殊系統(tǒng)的觀察第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日1.一般情況1發(fā)育與體型2.飲食與營(yíng)養(yǎng)3面容與表情4.體位5.姿勢(shì)與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物9.睡眠第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日1.1發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型。第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

1.2飲食與營(yíng)養(yǎng)

觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過剩。第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

1.3面容與表情

1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

1.4體位自主體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

1.5姿勢(shì)與步態(tài)

患病時(shí)可以出現(xiàn)特殊的姿態(tài)，如腹痛時(shí)捧腹而行。常見的步態(tài)：蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)等。第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

1.6皮膚與黏膜

皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚溫、濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性：彈性差見于嚴(yán)重脫水、長(zhǎng)期消耗性疾病。有無(wú)水腫：下肢水腫見于心衰，眼瞼水腫見于腎病。有無(wú)出血、皮疹等。第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

1.7嘔吐物

時(shí)間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日1.8排泄物

包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識(shí)瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查和藥物治療的觀察特殊系統(tǒng)的觀察第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日生命體征的觀察體溫

應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。脈搏

應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于

140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。呼吸應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有

無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣

呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過24次/min或少于10次/min，

都是病情嚴(yán)重的征象。血壓對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。血氧飽和度

第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日心理狀態(tài)包括患者的語(yǔ)言與非語(yǔ)言行為、思維過程、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等。特殊檢查和藥物治療的觀察

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識(shí)瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查和藥物治療的觀察特殊系統(tǒng)的觀察第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的內(nèi)容

生命“八征”第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日意識(shí)障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)。昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日意識(shí)障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反

應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴

留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)

作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消

失,大小便失禁。第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2）瞳孔的觀察正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為

2mm~5mm。第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大

常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷

顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒。第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日瞳孔的觀察兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。

2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)如下：第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日竇房結(jié)起源的心律失常竇性心動(dòng)過緩

第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日心房起源的心律失常房顫第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無(wú)相關(guān)的P波。第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日心室起源的心律失常室性心動(dòng)過速第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日室撲第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日心室起源的心律失常室顫第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律

完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫

的病人。第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓(CVP）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：5～12㎝H2O。第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-20次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分。

呼吸過緩：＜10次/分，見于顱內(nèi)疾病、巴比妥類藥物中毒等。第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常

深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等患者。

淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人等情況。第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常

潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。

間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常

蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。

鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日３、呼吸系統(tǒng)的觀察

5）呼吸困難

吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。

呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見的尿量異常

多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。

少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。

無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2）常見的尿色異常

血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。

血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。

膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。

乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能不全。第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6）常見的排尿異常

尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。

尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日目錄

一、危重概述

二、病情觀察的意義

三、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

四、病情觀察的方法

五、病情觀察的內(nèi)容

六、護(hù)理觀察的技巧

第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的技巧1.利用視、觸、叩、聽觀察病人聽--帶著問題聽病人訴說(shuō)，留意多一些，問題多一些晨間交接班：如果交班者訴病人無(wú)事，說(shuō)明巡視病房不仔細(xì)。視、觸--帶著責(zé)任心去觀察病人第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的技巧2.護(hù)士要學(xué)會(huì)眼觀六路、耳聽八方值班時(shí)利用到病房治療護(hù)理的機(jī)會(huì)，主動(dòng)詢問和觀察患者對(duì)于聽到的不同聲響和看到病人異常，必須尋聲去觀察了解在進(jìn)行操作時(shí)要一面操作，一面觀察病人。如口腔護(hù)理、吸痰等、、、、第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的技巧3.普遍觀察與重點(diǎn)觀察結(jié)合普遍觀察巡視病房查看記錄了解病情總體情況心中有數(shù)第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察的技巧3.普遍觀察與重點(diǎn)觀察結(jié)合重點(diǎn)觀察危重患者新入院的患者手術(shù)前后的患者