壓瘡護理新理念

關(guān)于壓瘡護理新理念第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容

1、正確認識壓瘡2、壓瘡新知識介紹3、壓瘡新難題——手術(shù)病人的皮膚管理第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日正確認識壓瘡——壓瘡的國際新認識皮膚是一個器官，與其他器官一樣，隨著年齡、疾病等的影響，皮膚會出現(xiàn)衰老、病變。壓瘡部分是可以預防的，但并不是全部。若入院時局部組織已有不可逆損傷，24~48小時就有可能發(fā)生壓瘡.護理不當確能發(fā)生壓瘡，但是并不是所有的壓瘡都是由于護理不當。把所有的壓瘡都歸結(jié)為護理不當，這樣的觀念會極大的阻礙壓瘡護理技術(shù)的進展。第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日正確認識壓瘡——壓瘡發(fā)生率（國外）一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%~8.8%。脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%以上。住院老年人的發(fā)生率為10%以上。手術(shù)患者壓迫超過2小時發(fā)生率為4.7%~6.6%。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日正確認識壓瘡——臨床目前的現(xiàn)狀對壓瘡認識不足，存在誤區(qū)。導致漏報、瞞報情況嚴重。護士沒有進行系統(tǒng)的壓瘡培訓，在壓瘡的預防及治療方面，還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄?。醫(yī)院缺乏正確的認識和系統(tǒng)的管理。在壓瘡的治療過程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機制。缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才。（我院）第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡新知識介紹壓瘡的分級壓瘡護理的幾個誤區(qū)現(xiàn)代壓瘡護理的兩個新主張第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡的分級—傳統(tǒng)分級方法根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為四期：I淤血紅潤期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II炎性浸潤期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日II炎性浸潤期第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日潰瘍期

III

淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。

臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。Ⅳ

深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。壓瘡的分級—傳統(tǒng)分級方法第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡的分級——國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel標準分級Ⅰ期:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Ⅱ期:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Ⅲ期:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Ⅳ期:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日美國補充的分期方法（已國際通用）可疑深部組織損傷期——深度未知

由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日可疑深部

組織損傷第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日美國補充的分期方法（已國際通用）不可分期壓瘡：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知

缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日不可分期壓瘡第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日不可分期的壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施翻身90度使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨突處直接受壓導致壓瘡的機率大大增加。翻身應30度為宜。預防壓力的誤區(qū)第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日預防壓力的正確做法

更換體位應該是30度角傾斜的位置（右側(cè)，背部，左側(cè)），如果患者可以耐受或者醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢。避免使用增加壓力的姿勢，比如90度側(cè)臥位或半臥位。（證據(jù)強度=C）第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日按摩的誤區(qū)在壓瘡護理活動中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。按摩的誤區(qū)第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結(jié)一薄痂。不利于傷口愈合。預防潮濕的誤區(qū)第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結(jié)一薄痂。傷口愈合靠血氧，傷口暴露在氧氣下無效。正確的用氧方式：提高血液中的氧飽和度，高壓氧有效。正確用氧第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日不能提供適宜的微環(huán)境，難以促進創(chuàng)面的積極愈合。薄痂導致的痂下感染幾乎不可避免，細菌的生長和繁殖量驚人。暴露的真皮脫水使毛細血管與小血管易栓塞，創(chuàng)面繼發(fā)性壞死、變深，不利于保存殘存的上皮組織。換藥時薄痂反復撕裂傷，不利于創(chuàng)面愈合。薄痂的危害第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日1.頻繁、過度清潔皮膚

2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑預防摩擦力的誤區(qū)第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日水膠體敷料翻身床正確的翻身手法預防摩擦力的正確做法第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日換藥的誤區(qū)不必要的清創(chuàng)：不可分期壓瘡，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除過多的運用機械性情創(chuàng)：對于抵抗力低下的患者，應更多的運用自溶性情創(chuàng)。不正確的消毒水：傷口嚴禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用。慎用雙氧水。最好應用生理鹽水或林格氏液。換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況，尤其是爬皮期，應延長至3~5天換藥一次。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日現(xiàn)在新主張1——濕性療法壓瘡濕性換藥：避免雙氧水、絡(luò)合碘的刺激，不須完全無菌，用生理鹽水或林格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個濕性自然的環(huán)境，讓細胞自由生長(實踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細胞的生長），促使創(chuàng)面早愈合壓瘡濕性環(huán)境生長：濕潤的環(huán)境，滲出物不結(jié)痂，壞死組織液化快、生肌快，表皮細胞的遷移快。創(chuàng)面覆蓋敷料，表皮在真皮上遷移。表皮層厚，表皮與真皮間連接輪廓清楚，膠原排列良好。不足之處在于創(chuàng)面濕疹機率增高。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日現(xiàn)在新主張2——自溶性清創(chuàng)概念：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用?，F(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng)。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡新難題——手術(shù)病人的皮膚管理手術(shù)室常見的皮膚問題手術(shù)壓瘡的現(xiàn)狀手術(shù)患者皮膚保護的負責人如何進行手術(shù)患者的皮膚保護第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術(shù)室常見的皮膚問題長時間固定體位帶來的皮膚壓迫各種管道、線路的皮膚摩擦各種醫(yī)療設(shè)備導致壓力損傷醫(yī)生將患者的身體作為支撐點，加大局部的壓力第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術(shù)壓瘡的現(xiàn)狀美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會調(diào)查顯示：因體位引起的壓瘡排在手術(shù)室安全隱患的第四位。大手術(shù)患者因手術(shù)過程中無法通過改變體位而緩解局部壓力，壓瘡發(fā)生率已經(jīng)超過了病房老年患者的壓瘡發(fā)生率。第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

手術(shù)患者皮膚保護手術(shù)患者皮膚保護的負責人病房護士

評估/宣教/措施手術(shù)室護士

體位措施監(jiān)護室護士措施第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術(shù)患者的皮膚保護——病房護士壓瘡評估患者及家屬的術(shù)前教育預防性使用局部皮膚保護措施：泡沫敷料或各種透明貼、減壓貼了解手術(shù)體位擺放的情況、消毒范圍及特殊要求保護受壓部位第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日使用泡沫敷料和透明貼保護受壓部位皮膚第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術(shù)患者的皮膚保護——手術(shù)室護士正確擺放體位——肢體過度牽拉、受壓，造成血管神經(jīng)損傷或壓瘡形成，影響病人安全。所以手術(shù)體位是手術(shù)室護理中具有相當難度的一項護理操作。許多國家有正規(guī)的培訓，由獲得資格證書的人員負責擺放手術(shù)病人的體位。正確預防皮膚壓力傷，擺脫使用各種墊子的常規(guī)保護措施。除了各種減壓貼，最好的工具是硅膠墊，可隨身體形狀的改變而改變。第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術(shù)患者的皮膚保護——監(jiān)護室護士細節(jié)護理，保護皮膚第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日鼻導管的護理第三十五頁，共四十