醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件

蔗疔文韋韋寫淝(2008鄂州二院蔗教料蔗疔文韋韋寫淝1第一部分門、意珍病歷及處方肀寫艦駝第一部分21、門(急)診病歷書寫應當使用藍黑墨水碳素墨水,可以使用藍或黑色油水的圓珠筆2、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文3、書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當按照規(guī)范要求改正,并在修改處簽屬名字和時間1、門(急)診病歷書寫應當使用藍黑墨水34、實名就診5、初步診斷意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史,體檢結果,原有檢查結果,診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷;若診斷難于背定,可在病名后加“?”符號,或者癥狀“待查”、“待診”字樣4、實名就診45、復診記錄:指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄,可在同一?？苹笳卟煌瑢？凭驮\,記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效?！?、同一疾病復診記錄:主要包括就診時間、科別病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果,病情變化,藥物反應等,特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,避免用“病情同前”字樣、體檢可重點進行,復查上次發(fā)現(xiàn)的阻性體征,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷,診斷改變者則需寫診斷。對擬診患著,經(jīng)空次復診后,盡哥能作萌確診斷5、復診記錄:指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構57、留觀記錄應在門(急)診病歷續(xù)頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護士或醫(yī)師書寫并簽名8、死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等)死亡的患者,其死亡記錄應包括:記錄日期與時間(具體到分鐘),死亡前的重要檢驗結果,死亡時間必須確切記錄到分鐘,可能的死因,死亡診斷,記錄醫(yī)師簽全名。7、留觀記錄應在門(急)診病歷續(xù)頁中書寫,包6處方書寫基本規(guī)、患者一般情況、臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致·2、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。3、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫,即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號;書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。處方書寫基本規(guī)7·4、患者年齡應當填寫實足年齡,新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡,必要時要注明體重?！?、西藥和中成藥可以分別開具處方,也可以開具張?zhí)幏?每張?zhí)幏讲坏贸^五種,中藥飲片應當單獨開具處方。6、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位:重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、亳升(m)為單位;國際單位(U)、單位(U)·4、患者年齡應當填寫實足年齡,新生兒、嬰幼兒87、規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師必須在處方上注明過敏試驗以及結果的判定。8、處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年,醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年,麻醉藥品和第類精神藥品處方保存期限為3年7、規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師必須9·9、麻醉藥或第一類精神藥品門急診患者開具的控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量,其他劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。·10、門急診的癌痛患者開具控緩釋劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。11、哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時,每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。鹽酸二氫埃托啡處方為一日常用量·9、麻醉藥或第一類精神藥品門急診患者開10醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件11醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件12醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件13醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件14醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件15醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件16醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件17醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件18醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件19醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件20醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件21醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件22醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件23醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件24醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件25醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件26醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件27醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件28醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件29醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件30醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件31醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件32醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件33醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件34醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件35醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件36醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件37醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件38醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件39醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件40醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件41醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件42醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件43醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件44醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件45醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件46醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件47醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件48蔗疔文韋韋寫淝(2008鄂州二院蔗教料蔗疔文韋韋寫淝49第一部分門、意珍病歷及處方肀寫艦駝第一部分501、門(急)診病歷書寫應當使用藍黑墨水碳素墨水,可以使用藍或黑色油水的圓珠筆2、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文3、書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當按照規(guī)范要求改正,并在修改處簽屬名字和時間1、門(急)診病歷書寫應當使用藍黑墨水514、實名就診5、初步診斷意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史,體檢結果,原有檢查結果,診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷;若診斷難于背定,可在病名后加“?”符號,或者癥狀“待查”、“待診”字樣4、實名就診525、復診記錄:指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄,可在同一?？苹笳卟煌瑢？凭驮\,記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效?！?、同一疾病復診記錄:主要包括就診時間、科別病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果,病情變化,藥物反應等,特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,避免用“病情同前”字樣、體檢可重點進行,復查上次發(fā)現(xiàn)的阻性體征,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷,診斷改變者則需寫診斷。對擬診患著,經(jīng)空次復診后,盡哥能作萌確診斷5、復診記錄:指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構537、留觀記錄應在門(急)診病歷續(xù)頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護士或醫(yī)師書寫并簽名8、死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等)死亡的患者,其死亡記錄應包括:記錄日期與時間(具體到分鐘),死亡前的重要檢驗結果,死亡時間必須確切記錄到分鐘,可能的死因,死亡診斷,記錄醫(yī)師簽全名。7、留觀記錄應在門(急)診病歷續(xù)頁中書寫,包54處方書寫基本規(guī)、患者一般情況、臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致·2、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。3、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫,即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號;書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。處方書寫基本規(guī)55·4、患者年齡應當填寫實足年齡,新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡,必要時要注明體重?！?、西藥和中成藥可以分別開具處方,也可以開具張?zhí)幏?每張?zhí)幏讲坏贸^五種,中藥飲片應當單獨開具處方。6、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位:重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、亳升(m)為單位;國際單位(U)、單位(U)·4、患者年齡應當填寫實足年齡,新生兒、嬰幼兒567、規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師必須在處方上注明過敏試驗以及結果的判定。8、處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年,醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年,麻醉藥品和第類精神藥品處方保存期限為3年7、規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師必須57·9、麻醉藥或第一類精神藥品門急診患者開具的控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量,其他劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量?！?0、門急診的癌痛患者開具控緩釋劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。11、哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時,每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。鹽酸二氫埃托啡處方為一日常用量·9、麻醉藥或第一類精神藥品門急診患者開58醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件59醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件60醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件61醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件62醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件63醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件64醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件65醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件66醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件67醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件68醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件69醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件70醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件71醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件72醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件73醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件74醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件75醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件76醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件77醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件78醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件79醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件80醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件81醫(yī)