認(rèn)知行為療法重點(diǎn)

一、CBT總論相互了解的目的：①建立關(guān)系②收集資料行為治療（1950~1970）：①英國(guó)行為治療JosephWolpe,HansEysenck（Pavlov,Watson理論）門診神經(jīng)癥性障礙。②美國(guó)行為治療：Lindsley(1956)(Skinner理論)住院病人；Ayllon&Azrin(1968)代幣療法③成效：焦慮和回避行為；失?。阂钟簟ＵJ(rèn)知治療（1960~1980）：①1950年代中期：AlbertEllis,Ph.D.創(chuàng)立RationalEmotiveTherapy；ABC模式修飾為A-B-C-D-E。1990后修改理性情緒行為治療（REBT）。②1960年代：AaronBeck,M.D.發(fā)展認(rèn)知治療。③CBT創(chuàng)立的標(biāo)志：1976年，AaronBeck,M.D.《認(rèn)知療法與情緒障礙》；1979年，《抑郁癥的認(rèn)知治療》④認(rèn)知行為治療（1980以后）：研究與應(yīng)用的熱潮1980年代：DavidBurns,M.D.80年代暢銷書《FeelingGood》使CBT被人所知。美國(guó)心理學(xué)會(huì)在1990S向Beck頒發(fā)心理學(xué)應(yīng)用杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，標(biāo)志著CBT的地位正式確立。⑤兩種取向：CBT、BCTCBT的概念：①認(rèn)知(cognition)：一個(gè)人對(duì)一件事或某對(duì)象的認(rèn)識(shí)和看法。包括對(duì)自己的看法，對(duì)他人的看法及對(duì)環(huán)境的認(rèn)識(shí)和對(duì)事物的見(jiàn)解等②認(rèn)知治療（cognitivetherapy）：屬心理治療的方法之一，同時(shí)也是心理治療的一種理論取向。在理論上，認(rèn)知治療乃是基于一種假設(shè)：一個(gè)人的想法（認(rèn)知）決定其情緒以及行為③CBT（cognitive-behaviortherapy）是基于認(rèn)知行為模型，建立的一種以目前問(wèn)題取向的、短程的、結(jié)構(gòu)式的心理治療方法。病人與治療師合作，識(shí)別與目前癥狀、情緒狀態(tài)和/或問(wèn)題解釋有關(guān)的情感、信念和想法的類型和作用；學(xué)會(huì)識(shí)別、監(jiān)控和消除與靶癥狀/問(wèn)題有關(guān)的錯(cuò)誤想法和信念；學(xué)習(xí)一整套針對(duì)目標(biāo)想法、信念和∕或問(wèn)題的應(yīng)對(duì)技巧。CBT的特點(diǎn)：①基于認(rèn)知模型和教育模型。（教育意義：教會(huì)P成為自己的治療師，強(qiáng)調(diào)防止復(fù)發(fā)。教導(dǎo)P其障礙的本質(zhì)和過(guò)程、治療的過(guò)程、認(rèn)知模式、幫助目標(biāo)設(shè)定、評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià)想法、制定行為改變計(jì)劃、如何實(shí)施計(jì)劃、鼓勵(lì)定下學(xué)到的重要想法等）②清晰、明確、可觀測(cè)和可把握的治療目標(biāo)。③簡(jiǎn)短并限定時(shí)間的，并不是無(wú)限的。④建設(shè)性的治療聯(lián)盟：雙方合作，積極參與。治療師的作用是傾聽(tīng)、教育和鼓勵(lì)，病人是表達(dá)關(guān)注、學(xué)習(xí)與實(shí)踐所學(xué)的東西（hereandnow）。⑤蘇格拉底式方法（SocraticMethod）；⑥結(jié)構(gòu)化：固定格式使P更理解治療的過(guò)程；增加治療結(jié)束后P自我治療的可能性；聚焦于P最重要的問(wèn)題；最大限度利用治療時(shí)間。⑦使用不同的技巧，家庭作業(yè)是重要特征。CBT的適應(yīng)癥：APA(2002)和NICE(2006)的臨床指南CBTIPTPSYANLPD√√GAD√√SAD√√OCD√√MDD√√√SCH√干預(yù)對(duì)象：兒童、青少年、成人、老年CBT的禁忌癥：①癡呆②記憶障礙③意識(shí)障礙（譫妄狀態(tài)）④嚴(yán)重精神病性癥狀，治療關(guān)系不能建立者⑤反社會(huì)人格障礙、詐病⑥不接受 CBTCBT基本模型：①認(rèn)知產(chǎn)生情感（情緒） ；我做了壞事——自責(zé)②認(rèn)知影響行為；我沒(méi)有能力——不做新事情③行為影響認(rèn)知和情緒；行為直接影響情緒，行為間接影響情緒：認(rèn)知中介④改變認(rèn)知、行為可以改變情緒，情緒改變后認(rèn)知和行為也會(huì)改變事件（準(zhǔn)備參加聚會(huì)）情感、情緒（焦慮、緊張）

思維認(rèn)知過(guò)程（我不知道到時(shí)候該說(shuō)些什么；所有人都會(huì)知道我神經(jīng)緊張；我看起來(lái)就像是一個(gè)不合適宜的人；行為（找借口不去參加聚會(huì)）（注意：生物因素、環(huán)境因素、人際關(guān)系等因素的相互作用）CBT的基本理論：①自動(dòng)思維②認(rèn)知歪曲 /錯(cuò)誤③圖式/核心信念自動(dòng)思維：在意識(shí)層面下（前意識(shí)）出現(xiàn)的大量想法——神經(jīng)衰弱者大量涌現(xiàn)，適應(yīng)不良，能導(dǎo)致痛苦的情緒反應(yīng)和行為失調(diào)。①具有私密性、沒(méi)有說(shuō)出口的、快速出現(xiàn)②與具體的情景相關(guān)③重要線索——強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)（抑郁時(shí)自動(dòng)思維主題——無(wú)望、低自尊、失敗等內(nèi)容；焦慮時(shí)自動(dòng)思維主題——預(yù)期危險(xiǎn)、傷害、不可控、無(wú)能力應(yīng)對(duì)威脅等。）④每個(gè)人都有自動(dòng)思維自動(dòng)思維記錄表：情景情緒（1~10）伴隨的想法或想象媽媽打電話問(wèn)我為什么忘悲傷、憤怒我又搞砸了。我沒(méi)辦法討她歡心。我什么事了妹妹的生日也做不好。我有什么用？情景 情緒（1~10）伴隨的想法支持或反對(duì)熱點(diǎn) 替換/平衡想法 再評(píng)估情緒或想象 想法的證據(jù)認(rèn)知歪曲/錯(cuò)誤：認(rèn)知中存在錯(cuò)誤的、不合理的、片面的或偏執(zhí)的成分。常見(jiàn)于情緒障礙患者。主要類別有：①主觀推斷(Arbitrary inference) ：在缺乏證據(jù)的情況下得出結(jié)論。 ②選擇性概括(也稱忽略證據(jù)或心理過(guò)濾器 )：得到小部分信息后就得出結(jié)論。 ③過(guò)度概括：就一項(xiàng)或更多孤立的事件得出一項(xiàng)結(jié)論，然后再把這項(xiàng)結(jié)論不合邏輯地推廣到很多領(lǐng)域的活動(dòng)。④兩極性思維（非此即彼、絕對(duì)化）：全好或全壞，一無(wú)是處或完美無(wú)缺。以分裂為主要防御機(jī)制者多見(jiàn)。⑤個(gè)人化：在基本沒(méi)有根據(jù)的情況下，認(rèn)為外部事件與自己有關(guān)。對(duì)消極事件過(guò)分地承擔(dān)責(zé)任或感到自責(zé)。極端：關(guān)系妄想?！雹捱^(guò)分夸大或過(guò)分縮?。阂环N特征、一件事情或一種感覺(jué)被夸大或縮小。需要注意的是：①不同類別的認(rèn)知錯(cuò)誤之間存在著大量的重疊。 ②T通常會(huì)告訴 P，最重要的目標(biāo)是簡(jiǎn)單地認(rèn)識(shí)到他在犯認(rèn)知錯(cuò)誤，而不是識(shí)別出在邏輯上發(fā)生的每一個(gè)錯(cuò)誤。圖式/核心信念：用于信息加工的模板和規(guī)則，是相對(duì)持久的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。它在早年發(fā)展中獲得并被很多生活經(jīng)驗(yàn)所影響，主張邏輯錯(cuò)誤導(dǎo)致個(gè)體體驗(yàn)到情緒問(wèn)題。分類：①簡(jiǎn)單圖式：與環(huán)境的物理性質(zhì)有關(guān)的規(guī)則，日?；顒?dòng)的實(shí)際管理，對(duì)病理心理無(wú)影響的規(guī)則。如“暴風(fēng)雨來(lái)了要找地方躲避”。②中介信念和假設(shè)： 條件性規(guī)則，影響自尊和情感調(diào)節(jié)。 如“如果??就??” 的陳述。“我必須完美才能被別人接受” 、“如果我努力工作，我就能成功”③ 自我的核心信念：與自尊有關(guān)的，用于解釋環(huán)境信息的整體或絕對(duì)的規(guī)則。“我是一個(gè)失敗者”、“沒(méi)有人會(huì)喜歡我”適應(yīng)性圖式非適應(yīng)性圖式?無(wú)論發(fā)生什么事，我都能處理。?如果我選擇做一件事，我必須成功。?如果我從事一項(xiàng)工作，我能夠掌握它。?我是一個(gè)愚蠢的人。?我是一個(gè)幸存者。?我是一個(gè)騙子。?別人能夠信任我。?在別人周圍，我從不會(huì)感到舒服。?我是討人喜歡的。?沒(méi)有男人（女人），我就什么都沒(méi)有。?人們尊敬我。?我必須完美，才能被人接受。?如果我提前準(zhǔn)備，我常會(huì)做得更好。?無(wú)論我做什么，我都不會(huì)成功。?沒(méi)有那么多事情會(huì)讓我害怕。?這個(gè)世界對(duì)我來(lái)說(shuō)太恐怖了。①臨床實(shí)踐中，通常不向患者解釋圖式的不同水平。絕大多數(shù)患者在認(rèn)識(shí)到圖式對(duì)自尊和行為有強(qiáng)烈影響這個(gè)一般性概念的過(guò)程中，就會(huì)獲益良多②告知患者，所有人都同時(shí)擁有適應(yīng)性圖式和不良適應(yīng)性的圖式。③ CBT治療的目標(biāo)是識(shí)別并建立起適應(yīng)性的圖式，同時(shí)試圖修正或減少不良適應(yīng)性圖式。圖式與自動(dòng)思維的關(guān)系：應(yīng)激——激活休眠狀態(tài)的不良適應(yīng)性圖式——驅(qū)動(dòng)消極自動(dòng)思維。例：失業(yè)后抑郁的中年人。找新工作時(shí)的自我懷疑： “他們不需要我”“我再也不可能找到好工作了”“即使得到面試機(jī)會(huì)，我也會(huì)緊張得不知該說(shuō)什么” 。圖式：“我從來(lái)都不夠棒”。核心信念（我是沒(méi)有能力認(rèn)知模型中間信念（如果我對(duì)某事理解不好的話， 我是愚蠢的。）情形自動(dòng)思維反應(yīng)（讀書）（我太蠢啦，總是理解不了。）情緒（傷心）行為（合上書，不看了。）生理（腹部不適）CBT的主要任務(wù)：①優(yōu)化治療關(guān)系②正?；腿?biāo)簽化（destigmatize）③提供心理教育④修飾自動(dòng)思維⑤執(zhí)行行為策略⑥修正核心信念⑦提高依從性⑧治療共?、針?gòu)建復(fù)發(fā)預(yù)防技巧CBT的程序設(shè)置：①治療頻率及時(shí)間（ 8-20次；45-60分鐘/次；1-3次/周；≥3個(gè)月；常規(guī)治療、鞏固治療）②治療聯(lián)盟建立與鞏固（患者教育）③資料收集與評(píng)估④案例解析（案例概念化）問(wèn)題清單與有關(guān)因素⑤治療目標(biāo)設(shè)定與治療計(jì)劃制定（總體治療目標(biāo)；階段（早期、中期、后期）或每節(jié)治療目標(biāo)）⑥治療計(jì)劃的實(shí)施、反饋與調(diào)整。單次會(huì)談結(jié)構(gòu)：①回顧上次會(huì)談以來(lái)的情況以及心境檢查②建立與上次會(huì)談的聯(lián)系③家庭作業(yè)復(fù)習(xí)④設(shè)置本次會(huì)談的議程⑤討論本次會(huì)談的議程⑥布置家庭作業(yè)⑦總結(jié)與反饋CBT主要技術(shù)方法：治療關(guān)系建立；評(píng)估；病例解析；制訂治療計(jì)劃；心理教育；蘇格拉底式提問(wèn)；自動(dòng)思維日記；情緒監(jiān)控表；應(yīng)對(duì)策略列表；重新歸因行為實(shí)驗(yàn)；餅圖法；地圖法；行為活動(dòng)日程表；連續(xù)性標(biāo)定；成本—效益（利弊）分析；現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)；角色扮演；反饋技術(shù)；復(fù)發(fā)征兆識(shí)別。CBT三階段模型治療目標(biāo)活動(dòng)降低治療聯(lián)盟社交損害鞏固評(píng)估無(wú)效應(yīng)對(duì)與結(jié)診斷認(rèn)知偏差束教育問(wèn)題解決缺陷不適當(dāng)?shù)淖宰鸪醪浇⒅委熽P(guān)系認(rèn)知行為分析與評(píng)估商定治療目標(biāo)制定治療方案心理教育正?；?/p>

行為活化；問(wèn)題解決；社會(huì)技能學(xué)習(xí)

識(shí)別和挑戰(zhàn)自動(dòng)思維與圖式；進(jìn)行認(rèn)知重建

生理調(diào)節(jié)：放松訓(xùn)練；想象；內(nèi)觀預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療 鞏固治療效果評(píng)估效果 結(jié)束治療二、動(dòng)力性心理治療的設(shè)置設(shè)置的定義：心理治療的設(shè)置就是心理治療師對(duì)心理治療實(shí)際過(guò)程的具體安排，是為實(shí)施心理治療精心設(shè)計(jì)的、事先安排好的、要求治療師與病人均要遵守的基本規(guī)則，是動(dòng)力性心理治療與其他人際交往活動(dòng)相區(qū)別的獨(dú)特的環(huán)境。設(shè)置又分為內(nèi)在設(shè)置和外在設(shè)置。內(nèi)在設(shè)置：①通用的行為規(guī)范 （適用于心理治療專業(yè)的醫(yī)學(xué)或心理學(xué)專業(yè)的經(jīng)典倫理規(guī)范， 比如：保密原則）②治療態(tài)度和方式：節(jié)制、中立、匿名；用于揭示無(wú)意識(shí)的技術(shù)（讓無(wú)意識(shí)說(shuō)話，即自由聯(lián)想；傾聽(tīng)無(wú)意識(shí)，即懸浮式關(guān)注；留意無(wú)意識(shí)現(xiàn)象的呈現(xiàn)，即角色感應(yīng)）T7%~12%，女行為規(guī)范的內(nèi)涵：心理治療設(shè)置的概念已經(jīng)反映了心理治療本身的歷史發(fā)展，它的基礎(chǔ)是經(jīng)典的醫(yī)學(xué)行為規(guī)范①尊重病人的自主權(quán)（這意味著，要告知病人治療方式，讓病人有選擇治療師或治療方式的自由，不可以從病人自身以外的其他途徑獲取病人信息）②支持的義務(wù)（以關(guān)切的態(tài)度對(duì)待病人，這項(xiàng)義務(wù)可以優(yōu)先于其他設(shè)置原則）③保護(hù)病人免受傷害的責(zé)任（不可為滿足自己需求對(duì)病人濫用權(quán)力，如對(duì)病人及其家人不可有性、社交、經(jīng)濟(jì)往來(lái)方面的要求；對(duì)我們無(wú)法恰當(dāng)處理的病例要尋求督導(dǎo)，不可以僅僅因?yàn)槔щy而由我們單方面決定結(jié)束治療；不可以僅僅很短時(shí)間接觸病人后就為其隨意貼診斷“標(biāo)簽”；對(duì)不準(zhǔn)備提供治療的病人要給以恰當(dāng)?shù)慕忉專芤灰曂盛荼Ｃ茉瓌t關(guān)于設(shè)置：①倫理學(xué)設(shè)置對(duì)雙方均有保護(hù)作用②有些倫理法則有底線的性質(zhì)，一旦違背，對(duì)治療會(huì)造成無(wú)法挽回的破壞，要受到法律方面的處罰③心理治療過(guò)程中性侵犯調(diào)查：男T2%~3%治療態(tài)度和方式：A節(jié)制即拒絕滿足來(lái)訪者的移情愿望（拒絕承擔(dān)來(lái)訪者期望的角色）①一般來(lái)說(shuō)，讓欲望直接得到滿足，會(huì)使之被象征化以及使其無(wú)意識(shí)動(dòng)機(jī)被理解的可能性遭到破壞，因此，節(jié)制是一種治療技術(shù)，用于幫助病人去除癥狀及心理成長(zhǎng)。②節(jié)制不僅指對(duì)性愿望而言，而且對(duì)其他本能愿望也是，并且病人和治療師雙方都應(yīng)延遲滿足，這也是為什么治療中一般都不可以吃東西或抽煙。③移情（transference）：過(guò)去關(guān)系在當(dāng)前情景中的情感再現(xiàn)。分析性治療設(shè)置的主要目的是建立移情、維護(hù)移情、掌控移情。④退行（regression）：“回到過(guò)去的心理結(jié)構(gòu)”及更“初級(jí)[嬰兒期]的表達(dá)方法”，趨于在挫折性環(huán)境中出現(xiàn)。節(jié)制——挫折（理想的剝奪）——退行——移情B中立是指與本我、自我、超我以及外在現(xiàn)實(shí)保持相等的距離。①其潛在的原則是為了理解患者，T應(yīng)盡量在某種程度上對(duì)患者的愿望、渴望甚至行為不加評(píng)判。②當(dāng)患者感到被理解而不是被評(píng)判時(shí)，可能更向T開(kāi)放自己。③保持不評(píng)判態(tài)度的主要困難之一是治療師總是私下里將評(píng)判傳遞給患者。④在對(duì)患者很重要的一些事情上，治療師有可能保持一種適當(dāng)?shù)牟辉u(píng)判的態(tài)度。⑤在犯罪、拒絕付費(fèi)等其他事情上，治療師可能會(huì)做出讓患者很明確的毫不含糊的反應(yīng)。C匿名治療師隱藏自己的個(gè)性，用嚴(yán)格的、非指導(dǎo)性的方式行事，控制自己不去說(shuō)教，不去想“為別人治療”，像鏡子一樣不透明。①最初的觀點(diǎn)：向患者隱藏治療師的“真實(shí)特點(diǎn)”，避免污染患者對(duì)治療師的移情。②現(xiàn)代觀點(diǎn)：無(wú)論治療師做什么都會(huì)持續(xù)地影響患者對(duì)治療師的感知。③治療師始終在以不同的方式進(jìn)行自我暴露，但治療師不會(huì)談?wù)搨€(gè)人生活、家庭、個(gè)人問(wèn)題。④上述三條原則只在某種程度上相對(duì)有用。沒(méi)有一條原則是讓治療師變得冷淡、冷漠、疏遠(yuǎn)患者。⑤常見(jiàn)的問(wèn)題是治療師害怕自己自發(fā)性、人性的投入和自然的反應(yīng)——過(guò)度的刻板和正式。⑥“治療師最佳的心理狀態(tài)是當(dāng)他們?cè)试S自己‘沉浸’于患者的世界的同時(shí)，還保留著觀察眼前發(fā)生的事情的能力。在這樣的狀態(tài)下，他們是真正地在思考自己的想法，即使他們?cè)谀撤N程度上受到了患者的影響?！盌揭示無(wú)意識(shí)①自由聯(lián)想：“請(qǐng)你說(shuō)出任何出現(xiàn)在你腦海中的事情”目的：重現(xiàn)沒(méi)有辨別力的孩子般的天真，強(qiáng)化嬰兒角色，退行到初級(jí)的過(guò)程和夢(mèng)境。②自由懸浮式注意“不要特別集中注意在任何一件事物上，保持一種“平衡地翱翔式地注意”方式，來(lái)收聽(tīng)全部，[?]一旦注意開(kāi)始仔細(xì)集中到某種程度，你開(kāi)始有目的地選擇信息資料，腦子里對(duì)某一點(diǎn)會(huì)特別清晰，結(jié)果是其他一些被忽略，這種選擇方式會(huì)跟隨一個(gè)人的期望和愛(ài)好。懸浮式注意恰恰是不要這樣做：如果根據(jù)期望來(lái)選擇，你有一種危險(xiǎn)就是：除了已經(jīng)知道的以外什么也發(fā)現(xiàn)不了[?]”③兩種技術(shù)彼此匹配，一種對(duì)治療師有用，另一種對(duì)病人有用。Freud建議我們都去嘗試學(xué)會(huì)其中一種：病人需要注意到自己說(shuō)到什么的時(shí)候感覺(jué)有阻抗，治療師需要一種注意既可以自由漫游于說(shuō)過(guò)的每件事，又可以覺(jué)察到治療師自己的各種感受和反應(yīng)，即反移情。外在設(shè)置：即固定的治療框架（fixed-frame）：完全的隱私權(quán)、預(yù)先設(shè)定的固定時(shí)間、治療的場(chǎng)所、治療的頻率、治療師提供付費(fèi)服務(wù)的事實(shí)、治療之外沒(méi)有雙重關(guān)系、沒(méi)有軀體的接觸、治療師有限的自我暴露等。治療框架既維護(hù)治療師的匿名性與中立，也為來(lái)訪者提供穩(wěn)定感與安全感。外在設(shè)置的內(nèi)容：①時(shí)間②地點(diǎn)③收費(fèi)④接電話⑤送禮⑥知情同意治療室的設(shè)置：①治療應(yīng)在治療室內(nèi)進(jìn)行。②大小適宜、光線適中、僻靜、獨(dú)立封閉、隔音、安全的環(huán)境。③房間的布置應(yīng)簡(jiǎn)潔、舒適，前后要相同，以滿足患者對(duì)安全、穩(wěn)定環(huán)境的需要。④避免擺放治療師及家人的照片。經(jīng)典精神分析中雙方的位置：①躺椅②不宜隔桌談話，尤其是邊問(wèn)邊記③坐舒適、相同的沙發(fā)，夾角45o~60o，距離適中④體現(xiàn)尊重與平等；既保持相對(duì)人性的親近，又避免過(guò)于親密引起病人不安；避免有眼光交流困難者過(guò)分尷尬；避免治療師始終直視病人；方便治療師觀察。關(guān)于電話的設(shè)置：原則上雙方在治療中都不宜接電話關(guān)于時(shí)間的設(shè)置：①預(yù)約制②雙方都應(yīng)努力遵守（提供安全感、可控制感）③臨時(shí)更改或取消預(yù)約：治療前達(dá)成一致——任一方有變動(dòng)均必須事先通知對(duì)方，以便對(duì)方早做安排，否則應(yīng)承擔(dān)責(zé)任④總的療程（短程：20~30次；長(zhǎng)程：30次以上，一般200小時(shí)左右）⑤每周安排（長(zhǎng)程：2~5次；短程：1~2次）⑥每次安排：1小時(shí)為一個(gè)session，其中會(huì)談時(shí)間約50分鐘，記錄、整理、休息10分鐘，避免前后二個(gè)來(lái)訪者見(jiàn)面⑦與時(shí)間相關(guān)的幾個(gè)特殊問(wèn)題（來(lái)訪者遲到：詢問(wèn)原因，保持對(duì)遲到的敏感，恰當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行討論；來(lái)訪者違約未到：提示脫落可能，詢問(wèn)原因，進(jìn)行討論；來(lái)訪者提出減少或增加治療頻度：成熟？依賴？害怕依賴？；拖延治療時(shí)間：體察反移情，偶然-經(jīng)常？原因？誰(shuí)從中得到情感上的滿足？；治療師遲到或忘記治療：提示負(fù)性反移情）收費(fèi)：A收費(fèi)的意義①體現(xiàn)T的勞動(dòng)價(jià)值：你付出多少則收獲多少；②費(fèi)用是一種不斷的提醒：治療關(guān)系不是朋友關(guān)系、家庭關(guān)系、戀愛(ài)關(guān)系；③對(duì)患者沖突的提示：費(fèi)用常與依賴、情感滿足、罪惡感、貪婪、剝奪、權(quán)利、憤怒、攻擊等密切相關(guān)，很多病人常有這方面的沖突；④治療師反移情的提示：自我貶低、擔(dān)心患者終止治療、擔(dān)心自己缺乏同情心。B收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體化原則：既不使病人承擔(dān)不起，又要讓病人因付出如此之多而感到珍惜。免費(fèi)或交費(fèi)低的病人：①理想化治療師：找到童年錯(cuò)過(guò)的完美父母；②既得到照料又不用付費(fèi)的幻想；③被嬰兒化、被特殊關(guān)照，會(huì)用別的方式去補(bǔ)償。C何時(shí)討論收費(fèi)問(wèn)題：治療之始。短程可按次，長(zhǎng)程可按月①APA：費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)相關(guān)事宜要在“適宜的最早時(shí)間”商議。②應(yīng)講明預(yù)約式治療的規(guī)則，約定取消的補(bǔ)償（作為對(duì)等原則，因治療師原因取消治療，應(yīng)在下一次免費(fèi)治療一次），有不滿者進(jìn)行討論。③如何更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：一經(jīng)約定，不宜輕改。老病人可按年制定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)病人饋贈(zèng)的處理：①過(guò)去：完全禁止；②現(xiàn)在：允許有時(shí)候收下帶有患者感謝的便宜的禮物或患者自己做的東西；③原則上不接受病人的邀請(qǐng)和饋贈(zèng)，尤其是早期階段、貴重物品與具有象征性的物品，而且要觀察病人在什么時(shí)候、以何種方式、提出什么樣的饋贈(zèng)，并結(jié)合病人的背景、治療進(jìn)展及反移情進(jìn)行分析。饋贈(zèng)的動(dòng)力學(xué)意義：①饋贈(zèng)的實(shí)質(zhì)都是P通過(guò)付出一定的金錢，改變雙方的關(guān)系；②操縱治療師與患者合謀回避某些治療中的困難；③討好治療師或回避對(duì)治療師的攻擊或憤怒的方式；④行為的背后體現(xiàn)了P既往人際關(guān)系模式及其潛意識(shí)沖突和心理防御機(jī)制，一般不是成熟的行為方式。簽署知情同意書：①請(qǐng)P閱讀同意書并請(qǐng)P提問(wèn)②評(píng)估或治療程序包括的內(nèi)容及目的③可能的收獲及潛在的風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)多種障礙的治療都有很好的療效；不能保障每位P都有很好的療效；必要的改變?cè)诙唐趦?nèi)實(shí)現(xiàn)是困難的）④告知其它選擇及不作為的可能結(jié)果⑤P可以拒絕參與任何特定的活動(dòng)或在任何時(shí)間退出，并不會(huì)遭到任何偏見(jiàn)保密及保密限制的討論（評(píng)估與治療前完成）：①法律、倫理的要求②例外（督導(dǎo)、小組督導(dǎo)的治療師；威脅傷害自己時(shí)；威脅傷害特定他人時(shí)；威脅虐待某個(gè)孩子時(shí)；法庭或法律傳喚其記錄時(shí)）設(shè)置的作用與意義：A設(shè)置是一種心理測(cè)量工具①治療猶如框架、“正常值”、“金標(biāo)準(zhǔn)”，治療師通過(guò)觀察雙方是否遵守設(shè)置，來(lái)發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中所發(fā)生的問(wèn)題②如開(kāi)始或結(jié)束是否準(zhǔn)時(shí)？是否忘記預(yù)約？是否遲到？遲到的頻率、長(zhǎng)度、階段、解釋、感受？結(jié)束后治療師的感受？是否付費(fèi)？治療之外是否聯(lián)系？B設(shè)置是一種技術(shù)①動(dòng)力性心理治療過(guò)程中，病人行為的改變主要通過(guò)兩個(gè)治療過(guò)程，理解病人在兒童時(shí)期形成的認(rèn)知和情感模式（防御機(jī)制）；理解病人在醫(yī)患關(guān)系中再次體驗(yàn)到的其在兒童時(shí)期與某位重要人物的沖突性關(guān)系（移情）②設(shè)置的所有安排都應(yīng)有利于這些模式的再現(xiàn)C設(shè)置是保護(hù)治療師的有效手段①病人：缺乏有效交流的情感饑渴者，多有“非此即彼”的認(rèn)知方式②治療師：病人潛意識(shí)中愛(ài)的分配者，初期被理想化，反復(fù)索取與糾纏，不能滿足時(shí)立即變?yōu)樨?fù)性移情 D良好的設(shè)置有利于病人的成長(zhǎng)設(shè)置便于雙方合理安排時(shí)間

；E良好的設(shè)置便于合理收費(fèi)

；F良好的三、治療聯(lián)盟治療聯(lián)盟的概念:是來(lái)訪者與治療師之間為保證治療成功而需要存在的聯(lián)盟，是非神經(jīng)癥性的、合理的、理性的和諧關(guān)系，這一關(guān)系使來(lái)訪者能在治療情景有目的的工作。①聯(lián)盟提供適當(dāng)?shù)臐M足感，來(lái)平衡“理想剝奪”，調(diào)節(jié)節(jié)制、中立、挫折帶來(lái)的焦慮②治療中最重要和最常被忽視的部分③與患者建立良好的關(guān)系是一門可以學(xué)習(xí)的藝術(shù)與治療聯(lián)盟相關(guān)的理論：A治療性依戀來(lái)訪者對(duì)治療師的依戀源于兒童早期的情感關(guān)系，是心理治療成功的工具，能保持治療工作的方向，并承載著治愈的特征。每當(dāng)來(lái)訪者感到受到威脅時(shí)，就會(huì)去尋找一個(gè)依戀的偶像，通過(guò)這一偶像建立安全基地后，才能去探索威脅的本質(zhì)B治療性分離：聯(lián)盟的核心基于成熟自我（理性自我、觀察性自我），治療師的職責(zé)是鼓勵(lì)來(lái)訪者將觀察自我與經(jīng)驗(yàn)自我分離。例：治療師真的不喜歡我了嗎？C“基本信任”作為來(lái)訪者的核心先決條件，源于童年早期對(duì)安全感的體驗(yàn)，通過(guò)內(nèi)化嬰兒期與最親近客體的關(guān)系而獲得。不具備基本信任能力的來(lái)訪者不能形成依戀關(guān)系，不具備必要的自我能力形成聯(lián)盟關(guān)于治療聯(lián)盟的研究：①研究顯示這是陽(yáng)性治療結(jié)果的顯著預(yù)測(cè)因子；而早期的治療聯(lián)盟預(yù)測(cè)性最強(qiáng)。(Martin,Garske,Davis,2000)②治療師的自我意識(shí)是關(guān)鍵③與病人的家庭建立良好的工作關(guān)系④傳遞改善的希望能加強(qiáng)治療聯(lián)盟建立治療聯(lián)盟的技巧：A理解、接納、尊重是建立聯(lián)盟的基礎(chǔ)①通過(guò)言語(yǔ)與非言語(yǔ)線索表示興趣（表明T關(guān)心和在意P，削弱P不可愛(ài)的信念）②采用準(zhǔn)確的回應(yīng)與總結(jié)，讓P感覺(jué)T在不斷地嘗試去理解他（“你剛才說(shuō)的是這個(gè)意思嗎？”）B展示能力，提供治療的信心①介紹專業(yè)背景②我治療過(guò)很多像你這樣的患者，效果還不錯(cuò)C簡(jiǎn)述治療的程序、解釋使用的技術(shù)、討論真實(shí)的問(wèn)題（即結(jié)構(gòu)化、增加確定感）等促進(jìn)聯(lián)盟的發(fā)展；D與患者合作一起做決定①系統(tǒng)地討論雙方都認(rèn)可的、合理的治療目標(biāo)②闡明心理治療的合作性質(zhì)，討論心理治療是什么以及不是什么（問(wèn)題模式不全是意識(shí)層面的問(wèn)題造成的，治療師的基本任務(wù)是幫助患者理解（看不見(jiàn)的因素））E使用積極強(qiáng)化，識(shí)別并表?yè)P(yáng)病人的進(jìn)步每次會(huì)談開(kāi)始的時(shí)候詢問(wèn)P上一次會(huì)談后發(fā)生了什么積極的事情（“我很高興你去參加了聚會(huì)并且玩得很開(kāi)心；你能夠在這周幾乎每天都讓自己起床真好）①可削弱P無(wú)助、不可愛(ài)、沒(méi)有價(jià)值感等信念②認(rèn)為T是關(guān)心、支持他們的F適當(dāng)使用自我暴露①指咨詢師提出自己的情感、思想、經(jīng)驗(yàn)與來(lái)訪者共享②一種是咨詢師把自己對(duì)來(lái)訪者的體驗(yàn)感受告訴來(lái)訪者③另一種是咨詢師暴露與來(lái)訪者所談內(nèi)容相關(guān)的情緒體驗(yàn)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)④二種形式都有利于治療關(guān)系的建立和鞏固G保持不帶評(píng)判（不見(jiàn)諸行動(dòng)）①記住P的意圖、愿望和其想要的結(jié)果不總是相關(guān)的②缺乏技巧會(huì)導(dǎo)致被稱作為“操縱”的行為H確認(rèn)患者的情緒與行為（正?；俦磉_(dá)個(gè)體的行為在既往事件基礎(chǔ)上發(fā)生是有道理的②表達(dá)病人的行為是合乎道理的③“任何人在經(jīng)歷這樣的事情后都會(huì)有這樣的表現(xiàn)?！盜不同意P的負(fù)性信念；J表達(dá)對(duì)治療限制的欠意①我真希望我有力量帶走你的痛苦②很抱歉我不能既做你的治療師，又做你的朋友③盡管如此，我愿意來(lái)看看我們能做些什么可以減少你的痛苦④如果我只能扮演一個(gè)角色，我愿意成為你的治療師，這樣我可以努力地幫助你K定期總結(jié)；L向來(lái)訪者尋求反饋；M幫助患者減輕痛苦共情的概念：指暫時(shí)放棄自我與對(duì)方認(rèn)同，通俗的說(shuō)就是一個(gè)人能夠設(shè)身處地地走進(jìn)他人的內(nèi)心世界中去，不做任何評(píng)判，去體會(huì)他人的某種情緒、情感體驗(yàn)，并向?qū)Ψ奖磉_(dá)出來(lái)。①目的：獲得與P情感上的親近感②人類情緒情感的共性是實(shí)現(xiàn)共情的基本前提③共情的起源：最早的母嬰關(guān)系（共生階段），原始的母親的全神關(guān)注，分分秒秒關(guān)注嬰兒的感受④對(duì)嬰兒非常重要，形成基本的安全感、信任感。缺乏的嬰兒成年后要么過(guò)分粘連無(wú)界限，要么過(guò)分獨(dú)立，拒絕體驗(yàn)親密⑤對(duì)治療師的要求：精神雙性；理想狀態(tài)：能進(jìn)能出；小心：替代性創(chuàng)傷⑥共情不是治療師靜聽(tīng)患者訴說(shuō)許久以后做出簡(jiǎn)單總結(jié)的反應(yīng)模式，而是源源不斷地對(duì)患者在表達(dá)中的瞬間感覺(jué)作出反饋，不時(shí)用略微不同于對(duì)方的詞匯“接話茬”，或作簡(jiǎn)單的附和、評(píng)述、提問(wèn)。這些反饋令患者有種治療師始終和他有共同的體驗(yàn)和感覺(jué)⑦心智化：情緒認(rèn)知是0~6歲兒童最重要的認(rèn)知。為情緒命名——幫助孩子說(shuō)出他內(nèi)在正在發(fā)生的情緒。“你看上去很高興”、“你感到很委屈”⑧否則，治療師對(duì)患者心理困境的認(rèn)識(shí)只能停留在自己的設(shè)想上⑨因此，在共情中，治療師要做到“無(wú)我”，就要不斷提醒自己：放下“我”的想法，把“他”當(dāng)做整個(gè)世界。并且要對(duì)“此時(shí)此刻，我的感受是什么”保持相當(dāng)?shù)拿舾泄睬榈膶哟危孩賂的語(yǔ)言和行為表達(dá)與患者的表達(dá)毫無(wú)聯(lián)系,沒(méi)有任何意義②T在對(duì)患者所表達(dá)的感受作出反應(yīng)時(shí),忽略或輕視了那些值得注意的情感因素③T對(duì)患者的表達(dá)所作出的反應(yīng),基本上可以與患者互換④T較患者作患者作出更高一個(gè)層次上的反應(yīng),強(qiáng)調(diào)指出了那些值得重視的有意義信息⑤T的反應(yīng)比患者更加準(zhǔn)確,揭示出患者尚未認(rèn)識(shí)的深刻含義建立和表達(dá)共情的技巧：①角色扮演：患者與幻聽(tīng)（如對(duì)被控制、被竊聽(tīng)妄想的P“我從來(lái)沒(méi)有過(guò)這樣的感受，但我能感覺(jué)到這樣的一種恐懼。”）②治療性煽情：治療師設(shè)身處地的體驗(yàn)到患者壓抑、潛伏的情感，并將其煽動(dòng)起來(lái)，讓其上升到患者的意識(shí)水平之上，促進(jìn)患者對(duì)自身情緒的領(lǐng)悟與表達(dá)③想象如果病人的信念是事實(shí)，你會(huì)有什么感覺(jué)：在治療開(kāi)始前5分鐘，思考一下病人在過(guò)去的十年，或成長(zhǎng)過(guò)程中的生活可能是什么樣？④治療師并不總能理解/感受病人的感覺(jué)，避免說(shuō)：“我知道那種感覺(jué)?”（如對(duì)自殺者的危機(jī)干預(yù)“我可以理解你的這種心情??”“真的是很痛苦，要是我可能也會(huì)想到死??”）四、評(píng)估性會(huì)談評(píng)估目的：①建立友好恰當(dāng)?shù)淖稍冴P(guān)系②獲得對(duì) P的總體印象，建立初步診斷，以描述 P的癥狀③用CBT術(shù)語(yǔ)解釋P的癥狀（認(rèn)知概念化）④是否需要治療及需要何種治療（評(píng)估之前：商議評(píng)估費(fèi)用、簽署保密協(xié)議、提供會(huì)談框架）評(píng)估工具：①半結(jié)構(gòu)化臨床訪談（DSM-Ⅳ結(jié)構(gòu)化臨床訪談；DSM-Ⅳ焦慮障礙訪談；）目的：基于目前DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)得出診斷；提供訪談框架，但應(yīng)避免僵化，保持熱情與共情②非結(jié)構(gòu)化臨床訪談：使用話題標(biāo)準(zhǔn)大綱作為訪談套路，同樣可以獲得足夠的信息③自陳問(wèn)卷：評(píng)估前或之后（如SAS、SDS、害羞問(wèn)卷、評(píng)估他人量表等）④親友：獲得允許?、萦^察治療中 P的行為非結(jié)構(gòu)化臨床訪談：①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料②目前的問(wèn)題③家庭背景④個(gè)人生活史人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：①名字、年齡、民族、宗教②目前的工作狀態(tài)或教育狀態(tài)③目前關(guān)系狀態(tài)或家庭結(jié)構(gòu)④目前居住情況（屬無(wú)威脅性問(wèn)題，有助于建立關(guān)系；重點(diǎn)了解目前的問(wèn)題對(duì)功能的影響）目前的問(wèn)題：①主訴②問(wèn)題的促發(fā)因素（誘因、原因）③主要癥狀發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程：癥狀的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間④導(dǎo)致問(wèn)題出現(xiàn)的情境⑤與問(wèn)題相聯(lián)系的思維（如：離婚 P：“我永遠(yuǎn)不會(huì)再幸福了”; 驚恐發(fā)作 P：“我的心跳太快了，這會(huì)導(dǎo)致我的心臟病發(fā)作”）⑥對(duì)觸發(fā)因素或生活事件的反應(yīng)（情緒、生理和行為反應(yīng)）（如：離婚P：“非常悲傷和憤怒”、“幾乎不再出門”；驚恐發(fā)作P：“感到非常焦慮”、“出汗、發(fā)抖、心慌”、“提前下車”）⑦既往的治療情況⑧其他問(wèn)題：如自殺、精神病性癥狀、進(jìn)食障礙、物質(zhì)依賴。家庭背景：①父母和兄弟姐妹的年齡②撫養(yǎng)狀況和家庭關(guān)系③父母的婚姻史④父母的職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況⑤家庭病史和精神疾病史（提供靶癥狀病因?qū)W方面的線索）個(gè)人生活史：①成長(zhǎng)過(guò)程中的重要事件②早期病史③教育經(jīng)歷及現(xiàn)狀④職業(yè)經(jīng)歷及現(xiàn)狀⑤社會(huì)經(jīng)歷及現(xiàn)狀⑥興趣愛(ài)好⑦戀愛(ài)婚姻情況完成初步的問(wèn)題清單：①主要癥狀與問(wèn)題②至多 5~8項(xiàng)，并按治療的優(yōu)先級(jí)進(jìn)行排序③雙方對(duì)所列的項(xiàng)目要達(dá)成共識(shí)④使用清單建立個(gè)案概念化五、案例解析（個(gè)案概念化）什么是案例解析：①綜合生物-心理-社會(huì)學(xué)資料，形成框架，有助于理解具體的心理疾病——“工作假設(shè)”②解釋當(dāng)前的癥狀——思維、情緒、行為和軀體狀況與個(gè)人的背景資料及當(dāng)前誘發(fā)因素相聯(lián)系③找出維持因素和保護(hù)因素案例解析：①是認(rèn)知治療的基礎(chǔ)②就像拼圖時(shí)把零散的碎片拼成一個(gè)“更大的圖片”③目的是幫助患者看清自己的核心信念、中間思維、自動(dòng)思維以及行為都是有所聯(lián)系的④考慮個(gè)體的早期生活經(jīng)歷⑤解析更多地是基于目前階段，聚集于此時(shí)此刻的功能和癥狀⑥這是一份靈活的，不斷變化的記錄⑦需要強(qiáng)有力地指導(dǎo)治療，當(dāng)收集到新的信息時(shí)需要足夠靈活地改變⑧將幫助你選擇最可能成功的干預(yù)⑨將幫助你確定哪些自動(dòng)思維與患者的核心信念相關(guān)⑩將幫助患者更好地理解他她的行為案例解析的基本形式：童年相關(guān)信息核心信念條件假設(shè)/信念/規(guī)則應(yīng)對(duì)策略情境1 情境2 情境3自動(dòng)思維 自動(dòng)思維 自動(dòng)思維自動(dòng)思維的含義 自動(dòng)思維的含義 自動(dòng)思維的含義情緒 情緒 情緒行為行為行為①T一收集到有關(guān)P典型的自動(dòng)思維、情緒、行為和信念，就要開(kāi)始填寫認(rèn)知概念化圖表②通常先完成概念化圖表的下半部分③自動(dòng)思維的意思通常與核心信念相關(guān)，可直接詢問(wèn)P其自動(dòng)思維的意思或與患者一起做箭頭向下技術(shù)童年相關(guān)信息：①連續(xù)或間歇的父母或家庭其他成員爭(zhēng)吵；②父母離異；③使孩子感到受責(zé)備、被批評(píng)、被貶低；④生??；⑤重要人物的死亡；⑥肉體或性虐待；⑦父母偏愛(ài)其他兄弟姐妹的感覺(jué)；⑧不符合別人期望的感覺(jué)；⑨其他負(fù)性生活情況（足夠的負(fù)面經(jīng)歷及不足的正面經(jīng)歷，會(huì)讓孩子逐漸發(fā)展出負(fù)性的核心信念；之后，就會(huì)過(guò)度知覺(jué)和關(guān)注支持負(fù)性核心信念的負(fù)性信息，忽略或根本不關(guān)注不支持負(fù)性核心信念的的正面信息；隨著時(shí)間的流逝，這種趨勢(shì)變得根深蒂固）了解患者的經(jīng)歷：①當(dāng)你了解患者的經(jīng)歷時(shí)，患者的信念就說(shuō)得通了②當(dāng)你了解患者的信念時(shí)，自動(dòng)思維就說(shuō)得通了③當(dāng)你了解患者的自動(dòng)思維時(shí)，患者的行為就說(shuō)得通了核心信念：①對(duì)自我的核心信念②對(duì)他人的核心信念③對(duì)世界的核心信念對(duì)自我的核心信念：A無(wú)能①我不行，我沒(méi)用，我沒(méi)有能力解決問(wèn)題；②我沒(méi)有能力控制自己（失控）；③我是脆弱的，容易受傷害的；④我是一個(gè)失敗者，我不夠好，我不如別人。B不可愛(ài)①我很丑，我很無(wú)趣，我不討人喜歡；②沒(méi)人會(huì)喜歡我，我是個(gè)多余的、被忽略的人；③我總是會(huì)被拒絕、被拋棄，我會(huì)一直孤獨(dú)；④我是不同于眾人的、是有缺陷的，不值得被愛(ài)的。C無(wú)價(jià)值①我一文不值，是個(gè)廢物；②我容易受傷、危險(xiǎn)、惡毒、邪惡；③我不配活著（與前二者的區(qū)別：通常帶有道德評(píng)判；要探索是無(wú)價(jià)值對(duì)患者最壞還是不可愛(ài)或無(wú)能最壞：“如果你真的毫無(wú)價(jià)值，那最壞的結(jié)果是什么？是你沒(méi)用、毫無(wú)成就，還是你再也得不到你想要的愛(ài)了？”）識(shí)別核心信念的重要性：①有助于引導(dǎo)治療的方向（“不可愛(ài)”信念：鼓勵(lì)患者逐步進(jìn)行與他人建立聯(lián)系的行為實(shí)驗(yàn)；“無(wú)能”信念：幫助患者獲得控制感）對(duì)他人的核心信念：通常以僵化的、非黑即白的模式將他人分類：①通?？浯笏素?fù)面的影響：他人喜歡貶低、不關(guān)心別人，他人往往是嚴(yán)厲的、喜歡傷害人的；②不切實(shí)際地積極看待他人：別人都比自己能干、可愛(ài)、有價(jià)值。對(duì)世界的核心信念：①世界是危險(xiǎn)的；②世界是無(wú)法預(yù)測(cè)、不可控的；③世界是不公平的；④世界是不友好的。中間信念：介于表層的自動(dòng)思維和深層核心信念之間的認(rèn)知。分類①假設(shè)：聯(lián)結(jié)行為策略與核心信念的認(rèn)知。患者一般相信，如果使用了行為策略，就不會(huì)出現(xiàn)所害怕的核心信念；反之，則核心信念就會(huì)成為現(xiàn)實(shí)。（積極的假設(shè)：如果我非常努力，我就能做好；消極的假設(shè)：如果我不努力學(xué)習(xí)我就會(huì)失?。趹B(tài)度：不合格太可怕了；犯錯(cuò)太可怕了③規(guī)則：我應(yīng)該??不應(yīng)該??（我應(yīng)該一直盡我最大的努力；我應(yīng)該把我所做的每件事都做好；我不應(yīng)該更多的透露自己的信息）中間信念修正辦法：將規(guī)則和態(tài)度轉(zhuǎn)換為假設(shè)：假設(shè)中的歪曲比在規(guī)則/態(tài)度中認(rèn)識(shí)更容易（如，T：所以你很強(qiáng)烈地認(rèn)為你應(yīng)該獨(dú)立地做事（規(guī)則），并且請(qǐng)求幫助太可怕了（態(tài)度），請(qǐng)求幫助對(duì)你來(lái)說(shuō)是什么意思？例如，你的作業(yè)不獨(dú)立完成，而是請(qǐng)人幫助？P：這意味著我不合格T：‘如果我請(qǐng)人幫助，我就不合格’，現(xiàn)在你對(duì)這個(gè)觀念相信多少？）行為策略：①安全行為：應(yīng)對(duì)或抵消痛苦的核心信念的行為模式②核心信念：我不勝任；我什么都不是③應(yīng)對(duì)策略：依賴他人或試圖做得更好；退縮、回避親密關(guān)系回避的結(jié)果核心信念：我無(wú)能患者繼續(xù)相信那些特定的情緒，事物，感覺(jué)和想法?是危險(xiǎn)的他無(wú)法發(fā)現(xiàn)沒(méi)有任何可怕的事情發(fā)生。他相信：“幸好我應(yīng)對(duì)策略：回避避免了可怕的事情，或可怕的事情本來(lái)是有可能發(fā)生的”回避變得越來(lái)越根深蒂固。分享個(gè)案概念化：①與來(lái)訪者分享如何將看似不相干的問(wèn)題組織在一起，以及這種整合的視角將如何指導(dǎo)治療②需詢問(wèn)來(lái)訪者對(duì)個(gè)案概念化的看法并做出調(diào)整六、認(rèn)知治療基礎(chǔ)（心理教育與正?；┬睦斫逃膬?nèi)容：①對(duì)治療的期望；②治療過(guò)程；③疾病的表現(xiàn)；④CBT；⑤特定障礙的心理教育。期望：幫助病人理解他/她能對(duì)你期望什么和你對(duì)他/她的期望（很多病人和你有一樣的想法，但CBT可能和你想的不一樣，你是世界上最了解你的人，我是 CBT的專家，只有我們聯(lián)手合作，才能對(duì)你有所幫助）治療過(guò)程：幫助病人理解治療的過(guò)程：時(shí)間、方式、過(guò)程等 (減少不可預(yù)測(cè)的恐懼 )疾?。和ㄟ^(guò)提供一個(gè)準(zhǔn)確信息的方式，理解診斷、流行病學(xué)、疾病的情緒和行為表現(xiàn)（癥狀），使病人、家人及朋友減少對(duì)疾病的恐懼與偏見(jiàn)（你是怎么看待你這種狀況的?；有些病人會(huì)覺(jué)得來(lái)看心理醫(yī)生是件很丟臉的事,我不知道你是不是會(huì)有這樣的顧慮?）中國(guó)心理健康狀況統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)：①>1億中國(guó)人患有精神問(wèn)題；②>1600萬(wàn)受嚴(yán)重精神障礙的困擾；③平均每7萬(wàn)人有1位精神科醫(yī)生；中國(guó)健康衛(wèi)生狀況的統(tǒng)計(jì)：①中國(guó)是全世界自殺率最高的國(guó)家之一，每10萬(wàn)人中，有23人死于自殺（這表明在中國(guó)，每年有28.7萬(wàn)人死于自殺）②全球10萬(wàn)人中有10人死于自殺③目的：通過(guò)數(shù)據(jù)消除病恥感認(rèn)識(shí)CBT：①CBT是一種典型的結(jié)構(gòu)化、短程、以現(xiàn)在為導(dǎo)向的心理治療，直接針對(duì)修正功能失調(diào)性想法和行為，并解決目前的問(wèn)題②半結(jié)構(gòu)化③有時(shí)限的④積極主動(dòng)的⑤采用假設(shè)檢驗(yàn)的方法⑥會(huì)談期間活動(dòng)的重要性（“治療不是你跟我在一起的1小時(shí)，而是你每周中不斷地去嘗試新的做法?！保呔劢辜寄馨l(fā)展（認(rèn)知重建、活動(dòng)日程、問(wèn)題解決等等）特定障礙的心理教育:討論話題①典型癥狀②疾病過(guò)程③CBT怎樣解釋該障礙的發(fā)展過(guò)程④康復(fù)、緩解、治愈的可能性⑤治療需要多長(zhǎng)時(shí)間⑥該障礙所必須的特定治療內(nèi)容⑦堅(jiān)持治療的重要性心理教育的目的：①目的是理解②目的是賦權(quán)（知識(shí)就是力量：增加掌控感；允許病人感到像是非常了解治療的消費(fèi)者）③目的是去恥感病恥感的原因 :①害怕：“我這是怎么了？”②羞恥③缺乏知識(shí)病恥感的危險(xiǎn)：①阻止病人承認(rèn)問(wèn)題：忌疾諱醫(yī)②引發(fā)病人對(duì)癥狀產(chǎn)生不正確的解釋③阻礙病人尋求治療（不足1/3的精神障礙患者尋求治療）④激發(fā)自殺意念心理教育的注意點(diǎn)：①必須開(kāi)始于第一次會(huì)談并貫穿整個(gè)治療②必須坦率且開(kāi)放地使用病人能懂得語(yǔ)言（最終目的：成為自己的治療師）③避免講座形式，盡量采取友好、參與性、互動(dòng)的教育模式：蘇格拉底式提問(wèn)、圖表、使用治療筆記、閱讀自助圖書等七、認(rèn)知治療基礎(chǔ)（治療目標(biāo)）治療目標(biāo)（治療向?qū)В孩倌繕?biāo)指的是個(gè)體希望未來(lái)能夠?qū)崿F(xiàn)的狀態(tài)或未來(lái)不要發(fā)生的事件②設(shè)定具體的、可管理的目標(biāo)有助于個(gè)體成功地改變行為③設(shè)定治療目標(biāo)是最首要和重要的CBT治療任務(wù)之一（第一次治療通常從目標(biāo)清單開(kāi)始，之后應(yīng)經(jīng)常回顧）④目標(biāo)清單是問(wèn)題清單具體的、行為化的表現(xiàn)形式，包含了解決問(wèn)題的方法⑤更有效的是患者的生活增加一些事情，而不是消除什么（如：“每個(gè)月和朋友出去兩次”VS“緩解抑郁”）⑥所有治療目標(biāo)應(yīng)該是：可觀察的；可測(cè)量的；可達(dá)到的；明確的指導(dǎo)治療空泛我想更開(kāi)心我不想再焦慮我想生活的有意義我想更了解自己

具體我想花更多的時(shí)間來(lái)社交和運(yùn)動(dòng)我希望開(kāi)車時(shí)候不再感到會(huì)有人要撞我我想每周去福利院做一次義工我想知道我為什么會(huì)這么快就生氣確定治療目標(biāo)步驟： A第一步識(shí)別目前的問(wèn)題（是什么讓你來(lái)見(jiàn)治療師？你希望自己的生活會(huì)有什么不同？你的生活發(fā)生什么變化引起你的關(guān)注？） B第二步①將目前的問(wèn)題變成具體的行為目標(biāo)（假如你[更開(kāi)心了，不這么焦慮]，你希望自己可以有什么不同？你的生活將有什么變化？當(dāng)你達(dá)到目標(biāo)時(shí)，你覺(jué)得自己會(huì)是什么樣？當(dāng)你達(dá)到目標(biāo)時(shí)，別人會(huì)覺(jué)得你是什么樣？你如何知道自己是更開(kāi)心了？）長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)（交更多的朋友）具體化（在下班后和朋友見(jiàn)面，和朋友一起去看電影，和朋友一起吃飯，當(dāng)我心情不好時(shí)給朋友打電話，再也不獨(dú)自一人度過(guò)周六的夜晚）②列出實(shí)現(xiàn)具體目標(biāo)的可操作的小步驟：能在短期內(nèi)可以完成，如幾天、一周或一月（第5步給某人打電話，邀請(qǐng)他周六晚上一起看電影；第4步：向認(rèn)識(shí)的人要電話號(hào)碼；第3步：跟認(rèn)識(shí)的人有更頻繁、廣泛的交流；第2步：跟認(rèn)識(shí)的人做簡(jiǎn)短的交談；第1步：進(jìn)入社交環(huán)境（如單位、健身房），并停留） C第三步目標(biāo)排序（與患者合作，排到目標(biāo)的優(yōu)先順序；僅選擇可以在數(shù)月完成的目標(biāo)；近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)相結(jié)合；有規(guī)律地回顧和修正目標(biāo)（至少每 4次治療回顧修正 1次）①?gòu)恼J(rèn)知開(kāi)始（從自動(dòng)思維開(kāi)始：病人比較容易找到）②如果病人重度抑郁，從行為目標(biāo)開(kāi)始就很重要（且干預(yù)影響行為激活的認(rèn)知）③從情緒開(kāi)始哪些問(wèn)題是會(huì)被優(yōu)先考慮的：①病人會(huì)提及②危及生命的行為通常放在首位③最容易實(shí)現(xiàn)的：增加治療動(dòng)機(jī)④實(shí)現(xiàn)目標(biāo)具有重要意義改變標(biāo)準(zhǔn)策略設(shè)定目標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)策略，即通過(guò)詢問(wèn)設(shè)定具體目標(biāo)；改變標(biāo)準(zhǔn)策略設(shè)定目標(biāo)，即通過(guò)想象設(shè)定具體目標(biāo)或把為他人設(shè)定的目標(biāo)變成為自己設(shè)定的目標(biāo)通過(guò)想象設(shè)定具體目標(biāo)：①通過(guò)引導(dǎo)性問(wèn)題，鼓勵(lì)患者想象符合未來(lái)期望一天中的典型生活②患者過(guò)于無(wú)望而無(wú)法想象未來(lái)美好的一天時(shí)，可以讓患者描述過(guò)去典型的美好的一天②把為他人設(shè)定的目標(biāo)變成為自己設(shè)定的目標(biāo)： T和P都不能直接改變他人治療目標(biāo)（個(gè)體化）：根據(jù)病人的需要來(lái)進(jìn)行個(gè)體化的治療①基于案例解析的基礎(chǔ)②有時(shí)，信念是基于現(xiàn)實(shí)且并不歪曲的，需要增加應(yīng)對(duì)技巧或問(wèn)題解決的治療目標(biāo)八、認(rèn)知治療基礎(chǔ)（日程設(shè)置）日程概述：①每次治療的結(jié)構(gòu)化：提供一個(gè)可遵循的基本原則②是合作的成果③允許治療師將治療結(jié)構(gòu)化，以確保每個(gè)重要的話題都能被談及④為每次治療提供方向⑤教患者可以用系統(tǒng)的方式解決問(wèn)題日程的內(nèi)容：①心境評(píng)估②會(huì)談鏈接③簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)家庭作業(yè)④選擇本次會(huì)談的內(nèi)容⑤日程內(nèi)容的排序⑥總結(jié)⑦反饋心境評(píng)估：A日程：情緒檢查①簡(jiǎn)要了解近一周的情況②評(píng)估患者目前的情緒③讓患者填寫標(biāo)準(zhǔn)癥狀檢測(cè)清單或以0~10分/0~100分來(lái)評(píng)估自己的情緒或直接按高中低三級(jí)評(píng)價(jià)自己的痛苦程度（這可以讓你很快的了解患者是如何評(píng)估的；提供數(shù)據(jù)，形成連線圖，隨時(shí)間追蹤觀察） B日程：情緒檢查的提問(wèn) ①主觀監(jiān)測(cè)（過(guò)去的一周，總體而言，你抑郁的程度如何？ 0意味著無(wú)抑郁， 10分意味著最嚴(yán)重的抑郁；這一周你過(guò)得如何）②客觀監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)每周的體驗(yàn)，幫助 P從總體上看待自己的進(jìn)展（“如果你認(rèn)為合適，你能否每次治療前早來(lái)幾分鐘填這三個(gè)表格。它們使我很快明白你上一周的感覺(jué)如何，盡管我也希望聽(tīng)聽(tīng)你自己是怎樣描述你的感覺(jué)的。你同意我的意見(jiàn)嗎？”）客觀監(jiān)測(cè)量表：①總體焦慮水平及干擾程度量表（ OverallAnxietyandInterferenceScale,OASIS）：由5個(gè)關(guān)于焦慮或害怕的問(wèn)題組成（一周內(nèi)焦慮的頻率、嚴(yán)重程度、回避的頻率、對(duì)學(xué)習(xí)/工作、家庭的干擾程度、對(duì)社交和人際的干擾程度），每個(gè)問(wèn)題 0~4級(jí)評(píng)分，最后得出總分②總體抑郁水平及干擾程度量表（ ODSIS）：一周內(nèi)抑郁的頻率、嚴(yán)重度、失去興趣的頻率、對(duì)學(xué)習(xí)工作、家庭的干擾程度、對(duì)社交和人際的干擾程度③進(jìn)展記錄圖會(huì)談鏈接：A日程：會(huì)談鏈接 ①評(píng)估病人是否還記得前幾次的治療，提供糾偏的機(jī)會(huì)②幫助病人看到治療的連續(xù)性③治療師在談及這些內(nèi)容之前，先讓病人自己來(lái)談 B日程：建立會(huì)談鏈接的提問(wèn)①能告訴我上次治療記住什么了嗎？②上次治療是否有給你留下深刻印象的內(nèi)容？③上次治療后帶回家的信息中有哪些對(duì)你是比較重要的？簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)家庭作業(yè)：A日程：復(fù)習(xí)家庭作業(yè)①檢查家庭作業(yè)是否完成及完成程度（你閱讀治療筆記了嗎；在上周，你多久閱讀一次治療筆記）②假如完成：了解病人從完成家庭作業(yè)中學(xué)習(xí)到什③假如沒(méi)完成：?jiǎn)栴}解決完成家庭作業(yè)中的障礙（無(wú)益的思維還是實(shí)際的問(wèn)題）選擇本次會(huì)談的內(nèi)容:A日程：日程項(xiàng)目①每次治療的實(shí)際內(nèi)容：最多3個(gè)議題②越具體越好?。o(wú)效：我的焦慮；更有效：“我想談?wù)勛蛱烊ド痰陼r(shí)感到非常焦慮的事情”）③如果有問(wèn)題，越近期的越好④病人和治療師都可以增加日程的內(nèi)容⑤日程項(xiàng)目數(shù)量的多少取決于病人、治療師的技能及所選內(nèi)容的特點(diǎn)B日程：幫助設(shè)定日程內(nèi)容的提問(wèn)①你希望我們今天談?wù)撌裁茨兀竣诮裉煊惺裁磫?wèn)題想讓我?guī)椭憬鉀Q嗎？③你希望今天我們針對(duì)哪個(gè)治療目標(biāo)工作呢？④能告訴我今天我們可以談你抑郁的哪些分問(wèn)題嗎？ C日程：更改日程項(xiàng)目 ①在治療中像使用地圖一樣運(yùn)用日程②在治療中可以改變?nèi)粘?，但重要的是有合作且明確的決定③“在會(huì)談開(kāi)始的時(shí)候我們決定要去討論如何處理驚恐發(fā)作，但你剛才提到了抑郁，而且好像對(duì)你很重要?那我們是改變?nèi)粘?，討論你的抑郁，還是按照原來(lái)的日程進(jìn)行呢？”日程內(nèi)容的排序：A日程：排序和反饋排列日程的優(yōu)先順序很重要（“我們將要討論如何處理你昨天遇到的驚恐發(fā)作和你女兒在學(xué)校的麻煩??你想先討論哪個(gè)問(wèn)題呢？”；“聽(tīng)起來(lái)好像有一大堆讓你感到苦惱的問(wèn)題，這一定非常難吧？如果我們只有時(shí)間討論一個(gè)問(wèn)題，你覺(jué)得哪一個(gè)最合適？”；“所以說(shuō)，現(xiàn)在有這么一些問(wèn)題（工作方面的問(wèn)題、與老公的問(wèn)題、感到焦慮和孤獨(dú)的問(wèn)題），你希望我們從哪個(gè)開(kāi)始討論？”）總結(jié)：A日程：總結(jié)①?gòu)?qiáng)調(diào)要點(diǎn)，融會(huì)貫通，給整個(gè)會(huì)談做最后的總結(jié)②復(fù)習(xí)患者同意完成的家庭作業(yè)③會(huì)談早期，T做總結(jié)，隨著會(huì)談的進(jìn)展，T鼓勵(lì)P進(jìn)行總結(jié)④P的總結(jié)不夠準(zhǔn)確或者不合適時(shí)，T可以溫和地糾正總結(jié)性提問(wèn)：①你可以總結(jié)一下我們剛才的談話內(nèi)容嗎？②你覺(jué)得我的想法怎么樣？③對(duì)此，你的想法是什么？你有多相信那個(gè)想法呢？反饋：A日程：引出反饋 ①總結(jié)已經(jīng)列出的日程②詢問(wèn)患者的反饋，以進(jìn)一步加強(qiáng)情感協(xié)調(diào)，提供T關(guān)心P思想的信息，及了解病人是否理解日程內(nèi)容（“這些是否是我們今天你想討論的所有議題了？”）除了口頭反饋，還可要求P完成書面治療報(bào)告治療報(bào)告：①今天你有什么記憶深刻的和重要的事？②今天你認(rèn)為你對(duì)治療師的信任度有多高？③今天的治療有什么事使你感到煩惱嗎？④你在今天的治療中完成了多少家庭作業(yè)？如果有，是什么？⑤關(guān)于下一次會(huì)談，你想明確什么嗎？患者的常見(jiàn)問(wèn)題：①病人不能/不愿將問(wèn)題列入到日程中②病人的建議是模糊的③病人談話漫無(wú)邊際，難以讓他 /她慢下來(lái)設(shè)定日程（學(xué)會(huì)命名自己的問(wèn)題，而不是描述問(wèn)題； T必須打斷患者，并向他們展示這種技能）治療師的常見(jiàn)問(wèn)題：①治療師沒(méi)有解釋設(shè)置日程的原理（“每次治療開(kāi)始，我們會(huì)花一點(diǎn)時(shí)間設(shè)置日程，這可以保證談到所有想談的問(wèn)題，也可以知道治療推進(jìn)到了哪里，還可能通過(guò)解決 1、2個(gè)問(wèn)題，減輕你的壓力?！保谥委煄熣J(rèn)為設(shè)置日程太像“洽談業(yè)務(wù)”③治療師忘記設(shè)置日程九、認(rèn)知治療基礎(chǔ)（識(shí)別自動(dòng)思維）“事情本身不會(huì)引起痛苦，而是源于我們隊(duì)事情的解釋和評(píng)價(jià)”

A B C受同事忽視 他認(rèn)為我是個(gè)失敗者 退縮認(rèn)知重建：用于所有有認(rèn)知歪曲的P①識(shí)別想法（他究竟在想什么？）②評(píng)估想法（想法是否準(zhǔn)確；想法是否有益）③糾正想法（依據(jù)證據(jù)，改變思維，使其更加準(zhǔn)確和有益）找到想法檢查想法糾正想法想法是什么？想法是否完全準(zhǔn)確？（支持和不支持的證假如想法不是事實(shí)、沒(méi)有幫助，那糾正據(jù)；可替換的解釋）想法是否有助于你實(shí)它使之變得完全準(zhǔn)確且有益?，F(xiàn)目標(biāo)？我應(yīng)付不了壓力準(zhǔn)確？目前處境是有壓力，但我知道我能使用我以前也處理過(guò)壓力事件應(yīng)對(duì)技巧來(lái)處理得更好。有益？沒(méi)有，使我感到悲傷和無(wú)助自動(dòng)思維的特點(diǎn)：①最表淺的想法，但大部分時(shí)間意識(shí)不到②與具體的情景相關(guān)③常常是可評(píng)估的④可以詞語(yǔ)或圖像的形式出現(xiàn)⑤不是精神病人所特有的⑥我們每天都會(huì)有成百上千個(gè)自動(dòng)思維⑦病人通常更多地意識(shí)到與自動(dòng)思維相關(guān)的情緒并將情緒當(dāng)成思維⑧病人察覺(jué)到的情緒與自動(dòng)思維內(nèi)容有邏輯關(guān)系⑨自動(dòng)思維通常是簡(jiǎn)潔的、稍縱即逝的、以“速記”的形式出現(xiàn)，即T詢問(wèn)含義時(shí)可很容易解讀出來(lái)（如“見(jiàn)鬼！”可解讀為“我把治療記錄本忘在家里了，我真蠢！”）想法和情緒的區(qū)別：①情緒：你身體和心靈的感受是什么（悲傷、生氣、焦慮）；通常是某個(gè)單一的詞語(yǔ)②想法：通常是一句話（你當(dāng)時(shí)在想什么？我會(huì)考試失敗；我的妻子要對(duì)我大發(fā)雷霆；沒(méi)有人會(huì)喜歡我）自動(dòng)思維與情緒的區(qū)別：認(rèn)知模型情景：看到招聘告情景：被邀請(qǐng)參加家族聚會(huì)情景：感到焦慮自動(dòng)思維：他不會(huì)聘用我

自動(dòng)思維：我的父母將因我沒(méi)有工作而感到羞恥

自動(dòng)思維：若說(shuō)我焦慮的話，人們會(huì)認(rèn)為我很弱小結(jié)果：不去投遞簡(jiǎn)歷 不去參加宴會(huì)，感到羞恥 結(jié)果：焦慮時(shí)回避尋求幫識(shí)別自動(dòng)思維的技巧：基本提問(wèn)“當(dāng)____時(shí)，你心里在想什么？”①識(shí)別會(huì)談中產(chǎn)生的自動(dòng)思維（當(dāng)你在治療中發(fā)現(xiàn)患者情緒變化時(shí)，可以問(wèn)這個(gè)問(wèn)題）②識(shí)別過(guò)去困境中曾有過(guò)的自動(dòng)思維（當(dāng)病人描述一個(gè)困境或體驗(yàn)到情感變化時(shí)，可以詢問(wèn)這個(gè)問(wèn)題；必要時(shí)，讓P用想像詳細(xì)描述這一特定困境及時(shí)間段（猶如現(xiàn)在發(fā)生一樣），然后問(wèn)這個(gè)問(wèn)題；必要時(shí)，雙方角色扮演，然后問(wèn)這個(gè)問(wèn)題）識(shí)別會(huì)談中產(chǎn)生的自動(dòng)思維：①對(duì)熱性認(rèn)知保持敏感（面部表情變化、肌肉緊張、姿勢(shì)變換、手勢(shì)變化、音高、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)量、語(yǔ)速）②患者情感變化時(shí)是識(shí)別自動(dòng)思維的最佳時(shí)機(jī)③T：我注意到了你眼神的變化，剛才你心里想到了什么？識(shí)別過(guò)去困境中有過(guò)的自動(dòng)思維：①以情緒為線索用語(yǔ)言描述處境，引導(dǎo)出自動(dòng)思維②讓患者猜測(cè)：你猜你會(huì)想什么？③提供選擇：你覺(jué)得你是這樣想____還是那樣想_____?④想象暴露：讓病人想象一個(gè)困難的處境，然后問(wèn)“當(dāng)你想象到____時(shí)，你是怎么想的？”（運(yùn)用盡可能多的細(xì)節(jié)讓患者暴露于情景中；鼓勵(lì)他們運(yùn)用五官）⑤提出可能與病人相反的想法：你是____想的嗎？⑥角色扮演區(qū)別有用和相對(duì)無(wú)用的自動(dòng)思維：①有些思維只是描述性的、無(wú)害的或與問(wèn)題無(wú)關(guān)②與問(wèn)題有關(guān)的自動(dòng)思維常伴隨著明顯的痛苦改變電報(bào)式或疑問(wèn)式的思維形式：目的：更便于評(píng)價(jià)自動(dòng)思維識(shí)別核心自動(dòng)思維：箭頭向下技術(shù)①自動(dòng)思維：我不知道自己該說(shuō)些什么②潛在的評(píng)價(jià)：如果我什么都不說(shuō)，大家會(huì)覺(jué)得我很無(wú)趣③潛在的評(píng)價(jià)：以后就不會(huì)有人邀請(qǐng)我參加party④潛在的評(píng)價(jià)：我會(huì)失去所有的朋友，我會(huì)永遠(yuǎn)孤單評(píng)估對(duì)自動(dòng)思維的相信程度：①非常有必要詢問(wèn)“你在多大程度上相信這個(gè)想法是正確的？”②找到該情景中的所有自動(dòng)思維很重要，然后對(duì)最關(guān)鍵的思維進(jìn)行工作識(shí)別自動(dòng)思維的注意事項(xiàng)：①治療中使用白板或白紙記錄自動(dòng)思維②提供筆記本讓病人在治療中記錄他/她的思維很有幫助③記錄病人對(duì)自動(dòng)思維的行為和情緒反應(yīng)也是非常重要的評(píng)估自動(dòng)思維：根據(jù)其有效性和有用性評(píng)估①自動(dòng)思維是歪曲的，即使有相反的客觀證據(jù)仍照常出現(xiàn)②自動(dòng)思維是準(zhǔn)確的，但得出的結(jié)論是歪曲的（我沒(méi)有兌現(xiàn)對(duì)室友的承諾，因此我是個(gè)壞家伙）③自動(dòng)思維是準(zhǔn)確的，但絕對(duì)是錯(cuò)誤的（“看完這些還要花好幾個(gè)小時(shí)，我得熬到凌晨三點(diǎn)鐘了?！薄箲]，注意力、積極性下降）十、認(rèn)知治療基礎(chǔ)（情緒識(shí)別）情緒概述：思維

心理生理體驗(yàn)是由可觀察到的表情和內(nèi)部感覺(jué)狀態(tài)組成的嗎？個(gè)人主觀體驗(yàn)會(huì)因人而異嗎？行為 情緒常見(jiàn)情緒及相關(guān)的思維與軀體體驗(yàn)：①憤怒②恐懼③愉快④愛(ài)⑤悲傷⑥羞愧⑦內(nèi)疚引起憤怒的典型思維：①自己沒(méi)有被公正對(duì)待的想法②認(rèn)為事情“應(yīng)該”按照另一種的方式發(fā)展③固執(zhí)地認(rèn)為，“我是對(duì)的”④將情境判斷為錯(cuò)誤的或不公平的⑤責(zé)怪他人⑥反復(fù)思考引起憤怒的事件與憤怒相關(guān)的典型體驗(yàn)：①肌肉緊繃②咬緊牙關(guān)，雙拳緊攥③感到自己馬上就要爆發(fā)了④感覺(jué)無(wú)法控制自己⑤感覺(jué)有攻擊的沖動(dòng)引起恐懼的典型思維：①認(rèn)為自己將要死去或者被傷害②認(rèn)為自己可能失去某些重要的東西③認(rèn)為自己會(huì)表現(xiàn)得很尷尬④認(rèn)為失敗是可能的，是預(yù)料中的⑤認(rèn)為自己不會(huì)得到所需要的幫助⑥失去掌控感恐懼的典型體驗(yàn)：①心跳加快②窒息感③感覺(jué)汗毛豎立④有想要逃跑 /躲避或者尖叫的沖動(dòng)⑤呼吸急促⑥顫栗讓人感到愉快的典型思維：①相信事情會(huì)按自己期望的放心發(fā)展②相信自己擁有那些想要的和需要的東西③相信自己關(guān)心的人都很快樂(lè)④相信自己會(huì)和在乎的人 /物在一起愉快的典型體驗(yàn)：①感到興奮，精力充沛②想要咯咯笑或大笑③感到平和④感到豁然開(kāi)朗⑤感到平靜產(chǎn)生愛(ài)的典型思維：①相信有一個(gè)人愛(ài)著，需要或者欣賞自己②認(rèn)為某個(gè)人外表有吸引力③認(rèn)為一個(gè)人有愉悅?cè)说钠焚|(zhì)④相信自己可以依賴一個(gè)人，而且會(huì)永遠(yuǎn)守護(hù)著你愛(ài)的典型體驗(yàn)：①想親近這個(gè)人②感到自信③心跳加快④感覺(jué)到溫暖、信任并充滿熱情⑤想要把最好的都給這個(gè)人⑥想要給這個(gè)人一些東西或者為他做事情導(dǎo)致悲傷地典型思維：①相信自己將要和所愛(ài)的人長(zhǎng)時(shí)間分離②相信你一生都不會(huì)得到自己想要的或需要的東西③認(rèn)為事情沒(méi)有希望④認(rèn)為自己一文不值悲傷的典型體驗(yàn)：①感到疲倦，虛弱，精力不足②胸部感到疼痛或者空虛③退縮④哭泣⑤用單調(diào)的聲音訴說(shuō)哀傷⑥吞咽困難引起羞愧的典型思維：①相信別人會(huì)拒絕自己②認(rèn)為自己低人一等③用消極的方式比較自己和他人④認(rèn)為自己是壞的，不道德的，錯(cuò)誤的⑤認(rèn)為自己做的事會(huì)讓自己和家人尷尬羞愧的典型體驗(yàn)：①有想要躲起來(lái)的沖動(dòng)②卑躬屈膝③回避眼神接觸④臉紅和發(fā)冷⑤避免讓自己害怕的人拒絕自己導(dǎo)致內(nèi)疚的典型思維：①認(rèn)為自己的行為應(yīng)該對(duì)某事負(fù)責(zé)②認(rèn)為自己表現(xiàn)得很差③認(rèn)為自己“要是不這樣做就好了”內(nèi)疚的典型體驗(yàn)：①面紅耳赤②緊張不安③努力補(bǔ)救問(wèn)題④尋求寬恕⑤決心改變自己的行為情緒識(shí)別障礙：①有些人不能很好地識(shí)別、區(qū)分自己的情緒，把任何情緒都描述成“壞的”或者“好的”②重要的是幫助患者知道身體里的每種情緒是什么樣的體驗(yàn)情境思維情緒身體感覺(jué)結(jié)束一段感情我會(huì)想念他的悲傷喉嚨發(fā)緊空虛感升職我好興奮愉快充滿精力大笑/微笑解雇我的家人會(huì)排斥我，我將無(wú)法撫養(yǎng)我的孩子羞愧全身發(fā)熱胃部不適想要躲起來(lái)初級(jí)情緒與次級(jí)情緒:①初級(jí)情緒是個(gè)體在某情境下對(duì)思維的反應(yīng)②次級(jí)情緒是個(gè)體對(duì)初級(jí)情緒的感覺(jué)③如果只識(shí)別出次級(jí)情緒，初級(jí)情緒還是會(huì)繼續(xù)惡化思維：我傷害了他的感情 初級(jí)情緒：羞愧思維：我沒(méi)有必要感到羞愧 次級(jí)情緒：憤怒十一、認(rèn)知治療基礎(chǔ)評(píng)價(jià)思維認(rèn)知重建：①識(shí)別思維（他究竟在想什么）②評(píng)價(jià)思維（這一思維準(zhǔn)確嗎？這一思維有益嗎？③矯正思維（依據(jù)證據(jù)，改變思維，使其更加準(zhǔn)確和有效）認(rèn)知重建第二步：①認(rèn)知重建第二步是思維評(píng)價(jià)②認(rèn)知評(píng)價(jià)的依據(jù)（是否準(zhǔn)確、有效）認(rèn)知重建（評(píng)價(jià)）：①治療師絕對(duì)不要直接挑戰(zhàn)患者的思維， 而應(yīng)該和患者共同去驗(yàn)證②共同驗(yàn)證是一種程序，治療師和患者一起檢查支持和反對(duì)某一思維的證據(jù)，并判斷其是否是準(zhǔn)確的和有益的③在 CBT中，檢驗(yàn)假設(shè)是一種重要的方法。④思維評(píng)價(jià)的目的：增加思維的靈活性，針對(duì)當(dāng)下引發(fā)情緒的情境尋求替代性解釋。 （“我不知道它是否真實(shí)，但是我知道它使你感到悲傷??讓我們一起看看它是否是真實(shí)的。 ”）蘇格拉底式提問(wèn)（思維評(píng)價(jià)方法） ：又稱之為啟發(fā)式提問(wèn)， T不表明自己的觀點(diǎn)，而是通過(guò)不斷地向?qū)W習(xí)者提問(wèn)來(lái)引導(dǎo)學(xué)習(xí)者尋找正確的答案 (如：相信這一想法會(huì)對(duì)你的心情、行為產(chǎn)生什么影響？改變想法可能會(huì)有什么影響？如果你的朋友 /家人這樣想，你會(huì)跟他說(shuō)些什么？） 當(dāng)運(yùn)用這一方法時(shí)：①不要跟患者爭(zhēng)辯或者試圖說(shuō)服患者改變他們的想法。②不要評(píng)論患者的思維。③運(yùn)用共情和好奇心。引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)：（包括蘇格拉底式提問(wèn)）①用這種提問(wèn)方式促進(jìn)患者思考，幫助其以新的視角看待問(wèn)題②賦權(quán)予病人找到他/她的答案③不要做的：勸說(shuō)，說(shuō)服，或者讓患者像你那樣想，或者給患者建議。敗者）②過(guò)分概括 -從單獨(dú)的事件得出結(jié)論或普遍的規(guī)則（因?yàn)樗幌矚g，所以沒(méi)有人會(huì)喜歡我）③迅速得出結(jié)論（如：讀心術(shù) -認(rèn)為自己知道別人在想什么、預(yù)測(cè)未來(lái) -預(yù)測(cè)將要發(fā)生壞的事情并且相信這是事實(shí)、 任意推斷-在沒(méi)有任何證據(jù)支持的情況下得出結(jié)論等） ④夸大和縮?。焊吖阑蛘叩凸滥骋皇录挠绊懀ㄈ绻??我的一生會(huì)被毀掉；這沒(méi)什么大不了的）⑤“應(yīng)該”陳述：對(duì)自己應(yīng)用絕對(duì)化的語(yǔ)句 （我應(yīng)該把每件事都做對(duì)） ⑥個(gè)人化-即使在沒(méi)有任何證據(jù)的情況下， 也認(rèn)定外部事件和自己有關(guān)（我弟弟又喝酒了，我知道這是我的錯(cuò)）⑦情緒推理-相信自己的感覺(jué)就是事實(shí)（我覺(jué)得自己很愚蠢，因此我就是愚蠢的）⑧低估正性信息：否定積極經(jīng)歷，堅(jiān)持認(rèn)為這不足為道（我知道我剛得到了工作上的肯定，但是那不重要，我還是一無(wú)是處）⑨貼標(biāo)簽：基于負(fù)性事件，從總體上定義自己或別人（我真是一個(gè)失敗者）思維檢驗(yàn)：識(shí)別出自動(dòng)思維之后，治療師和患者共同檢驗(yàn)所有支持和反對(duì)這一思維的證據(jù)思維：這次考試我要失敗了支持證據(jù) 反對(duì)證據(jù)我感冒了 這門課我總是得”A”我錯(cuò)過(guò)了一節(jié)課 我能理解這些資料我從來(lái)沒(méi)有過(guò)考試不及格我學(xué)習(xí)了 4個(gè)小時(shí)實(shí)際應(yīng)用舉例（負(fù)性睡眠信念的認(rèn)知治療——一種對(duì)可能性過(guò)高估計(jì)的反抗策略）①對(duì)失眠的認(rèn)知重建集中在災(zāi)難性的想法和信念，即不好的睡眠可能有災(zāi)難性結(jié)果。②認(rèn)知重建的另一特質(zhì)不在于使得錯(cuò)誤信念得到去除，而是讓他們發(fā)現(xiàn)他們的估計(jì)不一定是事實(shí)。負(fù)性睡眠信念認(rèn)知治療七步法： ①為認(rèn)知重建設(shè)置階段； ②計(jì)算患者失眠有多長(zhǎng)時(shí)間 （用天計(jì)算）；③識(shí)別和記錄3~10個(gè)災(zāi)難性想法；④評(píng)估患者的可能性估計(jì)；⑤確定患者預(yù)期的“災(zāi)難”真正發(fā)生的頻率；⑥討論患者的估計(jì)與災(zāi)難性后果可能性的不匹配；⑦提供對(duì)災(zāi)難性想法的批判。思維記錄（DTR)：①幫助鞏固會(huì)談中學(xué)到的東西，對(duì)自動(dòng)思維做出更有效的反應(yīng)，從而降低其心境不良②幫助患者成為他/她自己的治療師。③完成思維日記可以作為一種書面的回應(yīng)，這可以被視為行動(dòng)計(jì)劃的一部分使用思維記錄的準(zhǔn)則：①T應(yīng)已經(jīng)掌握DTR（對(duì)自己的自動(dòng)思維）；②通常分兩個(gè)階段，通過(guò)兩個(gè)或以上會(huì)談介紹DTR③患者有識(shí)別思維與情緒的能力④患者已掌握并相信認(rèn)知模型（否則就不會(huì)理解這樣做的價(jià)值）⑤在介紹最后兩欄前，P應(yīng)能成功地獨(dú)立完成幾個(gè)不同情境下的前三欄⑥在說(shuō)明如何完成最后兩欄前，雙方已經(jīng)口頭評(píng)估了至少一個(gè)重要的自動(dòng)思維，并且已經(jīng)減少了一些焦慮介紹思維記錄：①首先選取一個(gè)思維，對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)/蘇格拉底式提問(wèn)，然后問(wèn)患者“可以讓我展示給你看如何把它們記錄在工作表上嗎？”強(qiáng)調(diào)“這是一個(gè)有用的工具，對(duì)你來(lái)說(shuō)可能必須要做一些練習(xí)才能真正地做好它，所以做的過(guò)程中可能犯一些錯(cuò)誤，這些錯(cuò)誤實(shí)際上是有用的——我們會(huì)發(fā)現(xiàn)弄錯(cuò)的是什么，因此下次你可以做得更好②呈現(xiàn)思維記錄是對(duì)思維和情緒是否有聯(lián)系的一種“檢驗(yàn)”③以一種試驗(yàn)的形式對(duì)其討論，觀察是否改變思維會(huì)引起情緒和行為的改變?nèi)龣谒季S記錄表日期情境自動(dòng)思維情緒什么事件導(dǎo)致了令人不你是怎樣想的，你對(duì)這一思維的相信程你感覺(jué)到什么情緒？強(qiáng)快的情緒度有多少？度？15/5/27檢查郵件，除了賬單什么沒(méi)有人關(guān)心我（80）悲傷（80）也沒(méi)有??沒(méi)有圣誕卡我得獨(dú)自一人過(guò)圣誕節(jié)（80）孤獨(dú)（90）片五欄思維記錄表日期 情境 自動(dòng)思維 情緒 可供選擇的反應(yīng) 結(jié)果什么事件導(dǎo)你是怎樣想的，你你感覺(jué)到什么情用提問(wèn)的方式評(píng)價(jià)現(xiàn)在你的情致了令人不對(duì)這一思維的相信緒？強(qiáng)度？思維緒是怎樣快的情緒？程度有多少？的？15/5/27檢查郵件，除沒(méi)有人關(guān)心我（80）悲傷（80）沒(méi)有多少人喜歡寄悲傷（30）了賬單什么我得一個(gè)人過(guò)圣誕賀卡，昨天我接到孤獨(dú)（30）也沒(méi)有??節(jié)（80）孤獨(dú)（90）姐姐的電話，我計(jì)所以打電話沒(méi)有圣誕卡劃去Carlene家過(guò)給一個(gè)朋友片圣誕節(jié)來(lái)制定圣誕計(jì)劃矯正思維：這一步驟的目的是基于評(píng)估階段收集到的證據(jù)幫助患者糾正自動(dòng)思維。①形成適應(yīng)性思維時(shí)，引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的應(yīng)用十分重要②重要的是發(fā)展個(gè)體真正相信的適應(yīng)性思維；③最重要的是讓個(gè)體不斷地練習(xí)新的思維，直到它變得更加自動(dòng)化④完成這一階段后，問(wèn)患者（“你現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？”）⑤如果患者能夠?qū)⑺?她的痛苦降低哪怕只有10%，這一階段的工作也是值得做的詢問(wèn)的關(guān)鍵問(wèn)題：①基于我們剛才的發(fā)現(xiàn)，你對(duì)自己原先的思維有什么看法？②看到這一證據(jù)，你是怎么想的？③看起來(lái)我們剛剛發(fā)現(xiàn)了X、Y、Z?對(duì)于你原有的思維有什么啟發(fā)？④鑒于我們所討論的，你愿意改變你原有的想法嗎？適應(yīng)性反應(yīng)（應(yīng)對(duì)卡片）：幫助P練習(xí)在治療會(huì)談中學(xué)到的關(guān)鍵的認(rèn)知行為治療干預(yù)，使用卡片寫下P用于幫助自己應(yīng)對(duì)重大事件或情境的指導(dǎo)。三種類型①自動(dòng)思維——適應(yīng)性反應(yīng)②應(yīng)對(duì)陳述/策略③能夠激發(fā)患者的指導(dǎo)語(yǔ)應(yīng)對(duì)卡片（適應(yīng)性反應(yīng)）：①當(dāng)患者無(wú)法評(píng)估自動(dòng)思維，且分心術(shù)和重聚焦無(wú)法降低焦慮時(shí)，使用事先與T組織好的應(yīng)對(duì)卡片②自動(dòng)思維“我什么都做不好?！雹圻m應(yīng)性反應(yīng)：“僅僅一件事沒(méi)做好，并不意味著我什么也不能做。三個(gè)月以來(lái)我一直保持清醒，我能夠發(fā)揮我的優(yōu)勢(shì)，過(guò)去幾個(gè)月我每周都去看我的孩子，這一切進(jìn)展順利。所以有些事情我還是能做的。”應(yīng)對(duì)卡片：（應(yīng)對(duì)陳述）：用于當(dāng)P處于特定困境時(shí)該如何去努力的技術(shù)。如：“我不是一個(gè)失敗者的原因”:我有高中學(xué)歷；我過(guò)去曾經(jīng)有過(guò)工作；我和孩子們的關(guān)系正在改善；過(guò)去我度過(guò)了很多危機(jī)。我焦慮時(shí)的策略:進(jìn)行功能障礙性思維記錄；閱讀應(yīng)對(duì)卡；打電話給朋友；散步或跑步應(yīng)對(duì)卡片：指導(dǎo)語(yǔ)：用于激發(fā)患者動(dòng)力的指導(dǎo)語(yǔ)。如：我想向老師求助時(shí)①提醒我自己，這不是什么大事，最壞的結(jié)局也就是他態(tài)度粗魯；②記住，這只是一個(gè)實(shí)驗(yàn)，即使這次不起作用，對(duì)我也是一次很好的鍛煉；③如果他很粗魯，可能與我無(wú)關(guān)。他也許很忙，也許為其他事而易激動(dòng)；④即使他不幫我，又會(huì)怎么樣？這是他作為老師的失敗，而不是我作為學(xué)生的失敗，也就意味著他是不稱職的；⑤所以我現(xiàn)在應(yīng)該去敲門。記住，至少這是一次很好的練習(xí)。矯正思維為何無(wú)效：①評(píng)估階段不完善②你所處理的不是關(guān)鍵的自動(dòng)思維③對(duì)患者來(lái)說(shuō)，適應(yīng)性思維不“可信”活動(dòng)計(jì)劃：指的是患者將治療中學(xué)到的內(nèi)容，在會(huì)談期間進(jìn)行練習(xí)。①是 CBT中必須而不是可選的部分。②研究證實(shí)，做家庭作業(yè)者在治療中進(jìn)展更好。③有時(shí)也被稱作家庭作業(yè)，取決于患者。制定計(jì)劃：①應(yīng)是會(huì)談中討論內(nèi)容的自然擴(kuò)展②根據(jù)會(huì)談中討論的問(wèn)題，可以布置任務(wù)③應(yīng)該共同制定活動(dòng)計(jì)劃并盡快讓 P自己去設(shè)計(jì)家庭作業(yè)。④會(huì)談結(jié)束前應(yīng)該留有足夠的時(shí)間來(lái)回顧任務(wù)（通常大約 5-10分鐘；確保沒(méi)有太多的任務(wù)：從 1件開(kāi)始，通常 2~3項(xiàng)；問(wèn)患者他們有多大可能完成任務(wù)?如果低于 100%，需要對(duì)任務(wù)做些篩選。 ；給出彈性范圍，如“本周散步 2-4次”，避免畏難而完成不了）⑤應(yīng)該是具體的、可見(jiàn)的、明確的、可完成的（有效的活動(dòng)計(jì)劃：每天早上復(fù)習(xí)你的應(yīng)對(duì)卡片；無(wú)效的：想一些方法來(lái)糾正你的錯(cuò)誤思維）⑥在會(huì)談中開(kāi)始活動(dòng)計(jì)劃會(huì)很有幫助（示范作用；增強(qiáng) P完成的信心；目標(biāo)不是完成技巧，而是發(fā)展掌控感，相信自己能做些事情）⑦幫助患者把活動(dòng)計(jì)劃記錄下來(lái)很重要⑧幫助患者解決任何可能出現(xiàn)的潛在阻礙（提前與 P一起想出對(duì)策）⑨重要的是引出患者的以下反饋：他 /她能從任務(wù)中學(xué)到什么？對(duì)于完成作業(yè)他 /她有什么想法？活動(dòng)計(jì)劃（復(fù)習(xí)上次會(huì)談的活動(dòng)計(jì)劃） ：①應(yīng)該在會(huì)談開(kāi)始時(shí)進(jìn)行（與患者交流它的重要性；在會(huì)談中留些時(shí)間討論任何可能產(chǎn)生的問(wèn)題）②從患者那里得到：他 /她為活動(dòng)計(jì)劃做了什么？他從活動(dòng)計(jì)劃中學(xué)到了什么？他 /她如何把學(xué)到的東西融入進(jìn)日常生活？③如果沒(méi)有完成活動(dòng)計(jì)劃（找出阻礙；解決這些阻礙）

/她典型的持續(xù)性家庭作業(yè)：①行為激活；②監(jiān)控自動(dòng)思維；③評(píng)估并對(duì)自動(dòng)思維做出反應(yīng)（定期閱讀治療筆記）④問(wèn)題解決；⑤行為技巧；⑥行為實(shí)驗(yàn)；⑦閱讀療法；⑧為下次會(huì)談做準(zhǔn)備。十二、CBT中的行為治療技術(shù)CBT中主要行為治療技術(shù)：①行為激活②行為實(shí)驗(yàn)③餅圖法④重新歸因⑤應(yīng)對(duì)策略列表⑥連續(xù)性標(biāo)定⑦行為活動(dòng)日程表⑧暴露⑨角色扮演行為激活（BehavioralActivation）：①行為回避是行為激活治療的核心②打破精神運(yùn)動(dòng)性抑制的模式③激發(fā)活動(dòng)，發(fā)生改變，出現(xiàn)積極行動(dòng)④注入希望⑤通常在治療前期及維持階段使用⑥注重行為的功能（即改善情緒）而不是形式回避行為：①行為目的：企圖阻止、避免或減少負(fù)性事件或刺激②回避的表現(xiàn)形式：認(rèn)知（否認(rèn)、最小化、沉思、對(duì)不可改變的痛苦或壓力情境做消極決定）行為（物質(zhì)濫用、賭博、暴飲暴食、大喊大叫）③行為的結(jié)果：導(dǎo)致癥狀的發(fā)生和持續(xù)行為契約：①必要時(shí)，家庭成員可參與②“我，××，將避免做以下事情：周末睡到中午12點(diǎn)才起床。如果12點(diǎn)后起床，我丈夫不給我拿早餐，也不洗碗?！雹邸跋喾?，我將會(huì)嘗試下列健康行為：強(qiáng)迫自己起床，去見(jiàn)個(gè)朋友。如果我能做到，我丈夫就在下周留出時(shí)間陪我去朋友家做客?！盉A注意事項(xiàng)：①開(kāi)始前，必須建立好合作的治療關(guān)系②做什么由病人來(lái)決定③病人愿意做出改變④幫助病人準(zhǔn)備開(kāi)始行為激活（教育P采取行動(dòng)的好處，常見(jiàn)提問(wèn)：這個(gè)變化給你的感覺(jué)是怎樣的？）⑤病人能勝任所安排的任務(wù)餅圖技術(shù)：讓患者通過(guò)圖表的形式看待自己的想法。用途：①幫助患者樹(shù)立目標(biāo)②重歸因：確定對(duì)已有結(jié)果自己應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任餅圖實(shí)施：①建立目標(biāo)：當(dāng)患者難以確定目標(biāo)時(shí)，通過(guò)描述其理想和實(shí)際的時(shí)間安排圖來(lái)建立目標(biāo)②確定責(zé)任：讓患者通過(guò)圖表看到一個(gè)已知結(jié)果的可能原因行為實(shí)驗(yàn)：①屬經(jīng)驗(yàn)性學(xué)習(xí)，是CBT中最有力的策略②檢驗(yàn)思維的有效性，構(gòu)建新的適應(yīng)性的信念③在治療室或家庭作業(yè)中完成④基于試驗(yàn)或觀察常見(jiàn)能直接測(cè)定的自動(dòng)思維行為實(shí)驗(yàn)實(shí)施：①直接在咨詢室檢測(cè)②作為家庭作業(yè)的行為實(shí)驗(yàn)行為實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)1：①確定要檢驗(yàn)的信念——目標(biāo)信念（應(yīng)具體化）②確定替代想法③對(duì)目標(biāo)信念和替代想法的相信程度分別是多少？④何種實(shí)