痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件

痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見(jiàn)煙。34、春秋滿(mǎn)四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見(jiàn)煙。34、春秋滿(mǎn)四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)均安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心吳銀燕提綱

高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則健康指導(dǎo)痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。痛風(fēng)1痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件2痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件3痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件4痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件5嘌呤代謝紊亂使

尿酸產(chǎn)生過(guò)多尿酸排泄減少

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制6痛風(fēng)－異質(zhì)性的疾病

痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥

痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎

腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石

痛風(fēng)－異質(zhì)性的疾病75-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥(niǎo)苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥(niǎo)嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶尿酸的產(chǎn)生5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核8尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg9腎臟排泄尿酸尿酸腎小球近曲小管1SS2S3100%0%-2%98%-100%腎小球?yàn)V過(guò)重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄腎臟排泄尿酸尿酸腎小球近曲小管1SS2S3100%0%-210血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％血尿酸水平升高的原因排出減少成年人的排出減少占90％11

無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)

12血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>513高尿酸血癥≠痛風(fēng)

5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高

1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)

高尿酸血癥—生化類(lèi)型痛風(fēng)—臨床疾病高尿酸血癥≠痛風(fēng)5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)14◆

無(wú)癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期◆無(wú)癥狀高尿酸血癥期痛風(fēng)病程分期15

痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周?chē)浗M織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

16痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性17飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療18痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒 出血18痛風(fēng)急性發(fā)作誘因18痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)膝19

急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱(chēng)

第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱(chēng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)20反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)21痛風(fēng)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短痛風(fēng)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯22慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘23痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎?。和达L(fēng)性腎病24痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)臨床表現(xiàn)25X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液26血尿酸

119-416umol/L（女性368）急性發(fā)作時(shí)也可正常降至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查血尿酸119-416umol/L（女性368）輔助檢查27

量－增多，外觀－白色細(xì)胞數(shù)－增多結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光關(guān)節(jié)液檢測(cè)量－增多，外觀－白色關(guān)節(jié)液檢測(cè)28痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件29急性期間歇期慢性期急性期間歇期慢性期30X線早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損X線早期正常31影像學(xué)B超

關(guān)節(jié)B超腎臟B超CT雙能量CT影像學(xué)B超CT32雙能量CT

雙能量CT

331、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作

2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰

3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)

5、第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹

6、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作

7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作

8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）

9、高尿酸血癥

10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹

11、線皮質(zhì)下囊腫無(wú)侵蝕

12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶

13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿(mǎn)足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

34

并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

35

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)改善生活方式高尿酸血癥的治療建議無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管36高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮！）多吃新蔬菜，水果（豆類(lèi)適量）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒！）多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml,增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重?zé)o癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制：無(wú)癥狀高尿酸血癥合并37積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素

2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素2006年歐洲抗風(fēng)38避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物

如噻嗪類(lèi)利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類(lèi)利尿劑以外的降壓藥物。避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物如噻嗪類(lèi)利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫39增加尿酸排泄的藥物

包括苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml/min的腎功能不全患者增加尿酸排泄的藥物包括苯溴馬?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮40

為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時(shí),尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液41

抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)為過(guò)敏，重度過(guò)敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過(guò)敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50m42治療目標(biāo)血尿酸<357umol/l(6mg/dl)治療目標(biāo)血尿酸<357umol/l(6mg/dl)43心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

HUA治療目標(biāo)值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規(guī)檢測(cè)血尿酸，盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀HUA。所有無(wú)癥狀HUA患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變；盡可能避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物。無(wú)癥狀HUA合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)（包括高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無(wú)癥狀HUA患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。（1mg/dl=59.45μmol/L）心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)HUA治療目標(biāo)44無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖

無(wú)癥狀高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病無(wú)痛風(fēng)發(fā)作無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)3-6月無(wú)效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月無(wú)效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，代謝綜合征；心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖無(wú)癥狀高尿酸血45痛風(fēng)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療痛風(fēng)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）461.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)

治療目的

理想血尿酸值為300umol/L以下1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作

治療目的

理想血尿酸值為347

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療一般治療低嘌呤飲食一般治療48急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治49及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開(kāi)始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）50急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時(shí)0.5mg，24小時(shí)總量不超過(guò)6mg。低劑量（如0.5mg～1mgBid）使用對(duì)部分患者有效盡早使用：對(duì)癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時(shí)見(jiàn)效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。腎功能不全者應(yīng)減量使用。毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)在美國(guó)很少將秋水仙堿作為控制急性GA的首選藥,而更多地使用NSAID

。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)51急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀開(kāi)始使用足量，癥狀緩解后減量急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs52急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素

治療急性痛風(fēng)有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d

為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)有明顯的53間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療

生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs在開(kāi)始降尿酸治療的同時(shí),進(jìn)行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個(gè)月——6個(gè)月間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整54高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶

降尿酸藥物應(yīng)用指征滿(mǎn)足以上1個(gè)條件即可高尿酸血癥降尿酸藥物應(yīng)用指征滿(mǎn)足以上1個(gè)條件即可55急性發(fā)作平熄長(zhǎng)期甚至終身使用監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸＜

6.0mg/dl

使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜

5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸藥物安全合理使用降尿酸藥物56降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類(lèi)：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類(lèi)：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類(lèi)的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶

降尿酸藥物（1）降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類(lèi)：非嘌57

種類(lèi)

適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無(wú)腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無(wú)效較好有嚴(yán)重事件報(bào)告58

降尿酸藥物（2）種類(lèi)適用于安全性促尿酸排出腎功正?；蜉p度受損較好58降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性 59

安全合理使用降尿酸藥降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎59安全合理使用59

◆

大量飲水，保持尿量﹥2000ml

◆

堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右

堿化尿液的必要性pH值對(duì)尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml堿化尿液的必要性p60

高尿酸血癥痛風(fēng)復(fù)發(fā)或有痛風(fēng)結(jié)節(jié)者痛風(fēng)初次發(fā)作無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但有家族史或伴發(fā)病痛風(fēng)發(fā)作、家族史、伴發(fā)病皆無(wú)血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療

治療流程高尿酸血癥痛風(fēng)復(fù)發(fā)或有痛風(fēng)結(jié)節(jié)者痛風(fēng)初次發(fā)作無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但61總結(jié)：強(qiáng)化治療追求臨床治愈高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高痛風(fēng)發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來(lái)源80%的內(nèi)源性尿酸，80%—90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機(jī)制是腎臟排泄減少最佳治療方案是非藥物治療+藥物治療關(guān)注高尿酸血癥對(duì)高危人群進(jìn)行將尿酸治療，目標(biāo)：357umol/L以下；使用立加利仙時(shí)注意大量飲水，保持尿量﹥2000ml及堿化尿液，使尿

pH維持于6.5左右降尿酸需要長(zhǎng)期甚至終身使用通過(guò)糾正高尿酸血癥，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)理想血尿酸值為300umol/L以下總結(jié)：強(qiáng)化治療追求臨床治愈高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高62健康指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)：飲食和運(yùn)動(dòng)心理指導(dǎo)：向病人講解痛風(fēng)病情特點(diǎn)，使病人對(duì)自己的疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。緊張、過(guò)度疲勞、焦慮、強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷時(shí)易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作,因此要?jiǎng)谝萁Y(jié)合,保證睡眠,生活要有規(guī)律,設(shè)法消除各種心理壓力。健康指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)：飲食和運(yùn)動(dòng)63痛風(fēng)的膳食治療原則按含嘌呤的量將食物分為三類(lèi)：第一類(lèi)為含嘌呤高的食物,每100g食物含嘌呤100～1000mg。動(dòng)物內(nèi)臟:肝、腎、胰、心及腦等；肉餡、肉湯(各種肉禽制的濃湯或清湯)；魚(yú)類(lèi):鯖魚(yú)、鯉魚(yú)、魚(yú)卵、小蝦、蠔；禽類(lèi):鵝、鷓鴣。還有酵母(釀造或烤面包用)。以上食物在急性與緩解期禁用痛風(fēng)的膳食治療原則按含嘌呤的量將食物分為三類(lèi)：64第二類(lèi)含嘌呤中等的食物,每100g食物含嘌呤90～100mg。肉類(lèi):牛、豬及綿羊肉。菜類(lèi):菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類(lèi)、扁豆、蘆筍等,在緩解期可用。第三類(lèi)含微量嘌呤食品,可用食物如牛奶、雞蛋、精白米、面、糖、咖啡、可可?？稍诰徑馄谑秤?。在病情輕者可適量食用煮過(guò)棄湯瘦肉、魚(yú)類(lèi)及禽類(lèi)。第二類(lèi)含嘌呤中等的食物,每100g食物含嘌呤90～100mg65急性期:在急性期應(yīng)嚴(yán)格限制含嘌呤高的食物以免外源性嘌呤的過(guò)多攝入,可選用第三類(lèi)含微量嘌呤的食物。以牛奶、雞蛋為膳食中主要的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)源和精白米、白面為熱量的主要來(lái)源。選含嘌呤低的蔬菜和水果,限制脂肪量。緩解期:給予正常平衡膳食,以維持理想體重和正常血尿酸水平,由于蛋白質(zhì)攝入能加速痛風(fēng)患者尿酸的合成,故蛋白質(zhì)每日不宜超過(guò)1g/kg體重。避免第一類(lèi)食品,有限量地選用第三類(lèi)含微量嘌呤食品。緩解期時(shí)每周有兩天膳食選用第三類(lèi)食品,5天選用第二類(lèi)含中等量嘌呤的食物。急性期:在急性期應(yīng)嚴(yán)格限制含嘌呤高的食物以免外源性嘌呤的過(guò)多66維生素、水與鹽:痛風(fēng)和高尿酸血癥患者在飲食中各種維生素與無(wú)機(jī)鹽應(yīng)供應(yīng)充足,更注意維生素B及C的補(bǔ)充,維生素B和C能促進(jìn)組織內(nèi)沉著的尿酸鹽溶解。因尿酸易溶解于堿性液中,膳食中多食用堿性食物,使尿液呈堿性反應(yīng),促進(jìn)尿酸的排出。菜肴宜清淡低鹽,因痛風(fēng)常合并高血壓、心血管病,高鹽飲食可加重前述疾病者的病情,同時(shí)也影響尿酸的排出。酒與飲料:酒精易使體內(nèi)乳酸堆積,乳酸對(duì)尿酸的排泄有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用,易導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)作。對(duì)咖啡、可可、茶不嚴(yán)格限制,可適量選用。維生素、水與鹽:痛風(fēng)和高尿酸血癥患者在飲食中各種維生素與無(wú)機(jī)67運(yùn)動(dòng)療法：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)痛風(fēng)患者是有益的。中等運(yùn)動(dòng)量,也就是說(shuō)50歲左右的患者心率能達(dá)到110～120次/分,少量出汗為宜。每日早、晚各30分鐘,每周3～5次。劇烈運(yùn)動(dòng)使有氧運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)為無(wú)氧運(yùn)動(dòng),肌肉中ATP分解向血液里大量釋放肌苷(次黃嘌呤核苷)、次黃嘌呤,使血尿酸增高,此外血乳酸增高而抑制腎臟對(duì)尿酸的排泄,因此要盡量避免。運(yùn)動(dòng)療法：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)痛風(fēng)患者是有益的。中等運(yùn)動(dòng)量,也就是說(shuō)68謝謝！謝謝！6926、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟?lèi)必須具備一種能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅(jiān)定的決心能夠抵得上武器的精良?！_(dá)·芬奇

30、意志是一個(gè)強(qiáng)壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本華謝謝！7026、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟?lèi)必痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見(jiàn)煙。34、春秋滿(mǎn)四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見(jiàn)煙。34、春秋滿(mǎn)四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)均安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心吳銀燕提綱

高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則健康指導(dǎo)痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。痛風(fēng)71痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件72痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件73痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件74痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件75嘌呤代謝紊亂使

尿酸產(chǎn)生過(guò)多尿酸排泄減少

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制76痛風(fēng)－異質(zhì)性的疾病

痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥

痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎

腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石

痛風(fēng)－異質(zhì)性的疾病775-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥(niǎo)苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥(niǎo)嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶尿酸的產(chǎn)生5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核78尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg79腎臟排泄尿酸尿酸腎小球近曲小管1SS2S3100%0%-2%98%-100%腎小球?yàn)V過(guò)重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄腎臟排泄尿酸尿酸腎小球近曲小管1SS2S3100%0%-280血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％血尿酸水平升高的原因排出減少成年人的排出減少占90％81

無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)

82血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>583高尿酸血癥≠痛風(fēng)

5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高

1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)

高尿酸血癥—生化類(lèi)型痛風(fēng)—臨床疾病高尿酸血癥≠痛風(fēng)5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)84◆

無(wú)癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期◆無(wú)癥狀高尿酸血癥期痛風(fēng)病程分期85

痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周?chē)浗M織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

86痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性87飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療88痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒 出血18痛風(fēng)急性發(fā)作誘因88痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)膝89

急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱(chēng)

第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱(chēng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)90反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)91痛風(fēng)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短痛風(fēng)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯92慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘93痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎?。和达L(fēng)性腎病94痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)臨床表現(xiàn)95X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液96血尿酸

119-416umol/L（女性368）急性發(fā)作時(shí)也可正常降至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查血尿酸119-416umol/L（女性368）輔助檢查97

量－增多，外觀－白色細(xì)胞數(shù)－增多結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光關(guān)節(jié)液檢測(cè)量－增多，外觀－白色關(guān)節(jié)液檢測(cè)98痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)課件99急性期間歇期慢性期急性期間歇期慢性期100X線早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損X線早期正常101影像學(xué)B超

關(guān)節(jié)B超腎臟B超CT雙能量CT影像學(xué)B超CT102雙能量CT

雙能量CT

1031、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作

2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰

3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)

5、第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹

6、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作

7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作

8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）

9、高尿酸血癥

10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹

11、線皮質(zhì)下囊腫無(wú)侵蝕

12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶

13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿(mǎn)足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

104

并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

105

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)改善生活方式高尿酸血癥的治療建議無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管106高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。┒喑孕率卟?，水果（豆類(lèi)適量）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒?。┒囡嬎?每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml,增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重?zé)o癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制：無(wú)癥狀高尿酸血癥合并107積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素

2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素2006年歐洲抗風(fēng)108避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物

如噻嗪類(lèi)利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類(lèi)利尿劑以外的降壓藥物。避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物如噻嗪類(lèi)利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫109增加尿酸排泄的藥物

包括苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑１鞘?、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml/min的腎功能不全患者增加尿酸排泄的藥物包括苯溴馬?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮110

為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時(shí),尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液111

抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)為過(guò)敏，重度過(guò)敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過(guò)敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50m112治療目標(biāo)血尿酸<357umol/l(6mg/dl)治療目標(biāo)血尿酸<357umol/l(6mg/dl)113心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

HUA治療目標(biāo)值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規(guī)檢測(cè)血尿酸，盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀HUA。所有無(wú)癥狀HUA患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變；盡可能避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物。無(wú)癥狀HUA合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)（包括高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無(wú)癥狀HUA患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。（1mg/dl=59.45μmol/L）心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)HUA治療目標(biāo)114無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖

無(wú)癥狀高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病無(wú)痛風(fēng)發(fā)作無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)3-6月無(wú)效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月無(wú)效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征；心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖無(wú)癥狀高尿酸血115痛風(fēng)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療痛風(fēng)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）1161.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)

治療目的

理想血尿酸值為300umol/L以下1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作

治療目的

理想血尿酸值為3117

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療一般治療低嘌呤飲食一般治療118急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治119及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開(kāi)始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）120急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時(shí)0.5mg，24小時(shí)總量不超過(guò)6mg。低劑量（如0.5mg～1mgBid）使用對(duì)部分患者有效盡早使用：對(duì)癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時(shí)見(jiàn)效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。腎功能不全者應(yīng)減量使用。毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)在美國(guó)很少將秋水仙堿作為控制急性GA的首選藥,而更多地使用NSAID

。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)121急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀開(kāi)始使用足量，癥狀緩解后減量急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs122急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素

治療急性痛風(fēng)有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d

為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)有明顯的123間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療

生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs在開(kāi)始降尿酸治療的同時(shí),進(jìn)行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個(gè)月——6個(gè)月間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整124高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶

降尿酸藥物應(yīng)用指征滿(mǎn)足以上1個(gè)條件即可高尿酸血癥降尿酸藥物應(yīng)用指征滿(mǎn)足以上1個(gè)條件即可125急性發(fā)作平熄長(zhǎng)期甚至終身使用監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸＜

6.0mg/dl

使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜

5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸藥物安全合理使用降尿酸藥物126降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類(lèi)：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類(lèi)：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類(lèi)的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶

降尿酸藥物（1）降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類(lèi)：非嘌127

種類(lèi)

適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無(wú)腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無(wú)效較好有嚴(yán)重事件報(bào)告128

降尿酸藥物（2）種類(lèi)適用于安全性促尿酸排出腎功正常或輕度受損較好128降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性 129

安全合理使用降尿酸藥降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎59安全合理使用129

◆

大量飲水，保持尿量﹥2000ml

◆

堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右

堿化尿液的必要性pH值對(duì)尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml堿化尿液的必要性p130

高尿酸血癥痛風(fēng)復(fù)發(fā)或有痛風(fēng)結(jié)節(jié)者痛風(fēng)