食管癌病課件

食管疾病

EsophagealDisease1食管疾病

EsophagealDisease1講授內(nèi)容TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

食管癌賁門失弛緩癥2講授內(nèi)容TheFirstClinicalC

食管癌

EsophagealCarcinomaTheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

概述流行病學(xué)及病因?qū)W解剖及病理臨床表現(xiàn)與診斷鑒別診斷預(yù)防治療3食管癌EsophagealC

EsophagealCarcinoma

概述

(Generaldiscussion)是一種發(fā)生于食管上皮的常見消化道惡性腫瘤，在我國(guó)其發(fā)病率僅次于胃癌，居惡性腫瘤的第二位；全世界每年有30萬人死于食管癌，中國(guó)每年死亡15萬人左右，中國(guó)是高發(fā)區(qū)；發(fā)病大多40歲以上，多見于男性，男女發(fā)病率之比為3:1；腫瘤發(fā)生的部位以食管中段最多見，下段次之，而上段最少。GannanmedicaluniversityCAI

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EsophagealCarcinoma

流行病學(xué)(Epidemicdiscussion)在世界范圍內(nèi)，高發(fā)地區(qū)為中國(guó)、日本、南非、伊朗和俄羅斯；在中國(guó)，高發(fā)地區(qū)分布在河南、廣東東部、四川西部、太行山區(qū)和蘇北地區(qū)；我國(guó)河北邯鄲市發(fā)病率為303.37/10萬，河南林縣為131.79/10萬,而云南省的發(fā)病率僅為1.05/10萬;流調(diào)顯示人群分布與以下幾個(gè)因素有關(guān)：年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有關(guān)。TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

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EsophagealCarcinoma

病因(Etiology)目前確切機(jī)制仍不清，與下列因素有關(guān):1.攝入含亞硝胺化合物及被霉菌污染的食物;2.缺乏微量元素如鋁、硒、鋅、鐵、氟等;3.物理因素及飲食習(xí)慣，喜食熱、粗、硬食物及吸煙、嗜酒者發(fā)病率高;4.遺傳因素，患者有家族史者占24%~60%，美國(guó)黑人發(fā)病率較白人高5~6倍;5.食管慢性炎癥的刺激，如返流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室、賁門失弛等;6.環(huán)境因素，環(huán)境污染重、堿性土壤和丘陵地區(qū)的發(fā)病率高;7)性別因素，男性發(fā)病率相當(dāng)于女性的3倍GannanmedicaluniversityCAI

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生理側(cè)曲上段偏左:最凸處約在第3胸椎平面,在頸部偏向左側(cè);中段偏右:凸向右,其最凸處約在第7胸椎平面;下段偏左:食管裂孔處在中線偏左側(cè).第一狹窄位于咽與食管交界處,距上門齒約15cm;常處于閉合狀態(tài).第三狹窄為食管通過食管裂孔處,距上門齒約37~40cm;常處于閉合狀態(tài).第二狹窄位于胸骨角平面,由主動(dòng)脈弓和左主支氣管跨越食管前面所致;上門齒距食管與主動(dòng)脈弓交錯(cuò)處約25cm,距左主支氣管交錯(cuò)處約27cm;是食管異物易存留處及食管癌的好發(fā)部位.成人食管長(zhǎng)約25~30cm,直徑1.5~2.5cm,上門齒距賁門約45cm--頸段5cm、胸段17cm、腹段3cm.起自第6頸椎水平環(huán)狀軟骨下緣至第10胸椎處穿過膈肌與胃相連GannanmedicaluniversityCAI

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食管解剖(Anatomy)

7生理側(cè)曲第一狹窄位于咽與食管交界處,距上門齒約15cm;常處

EsophagealCarcinoma

臨床分部及分段(ClinicType)胸上段：胸廓上口至氣管分叉平面.胸中段：氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的上一半.胸下段：氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的下一半.食管癌以食管中段最多見,下段次之,而上段最少.腹段胸段頸段GannanmedicaluniversityCAI

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EsophagealCarcinoma

病理分型(PathologicalType)(一)組織學(xué)分類：

．鱗癌：90%

．腺癌：0.8～8%

．未分化癌:很少見。

(二)臨床病理分型：

1．早期(亞臨床期):

（1）隱伏型

（2）糜爛型

（3）斑塊型

（4）乳頭型食管鱗狀細(xì)胞癌病理圖片9TheFirstClinicalCollTheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

EsophagealCarcinoma

病理分型(PathologicalType)(二)臨床病理分型：

2．中晚期(臨床期):

A、髓質(zhì)型：60%.

累及全周,惡行程度高.

B、蕈傘型：15%.

累及一側(cè),外侵少.

C、潰瘍型：12%.

累及食管周圍組織、外侵強(qiáng).

D、縮窄型：10%.

累及全周,環(huán)形狹窄、易阻塞.

E、腔內(nèi)型：3%.

有明顯的蒂部,惡行程度最低.10TheFirstClinicalColl食管癌的擴(kuò)散方式:

直接浸潤(rùn):

最先侵及粘膜下層,然后向周圍擴(kuò)散,侵及粘膜、肌層、外膜及其鄰近器官.

淋巴轉(zhuǎn)移:

癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:可以較早經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到食管旁淋巴結(jié),再向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

上段食管癌--氣管旁、頸深及鎖骨上淋巴結(jié);

中段食管癌--食管旁，肺門、氣管及其分叉、主動(dòng)脈弓下和心包旁淋巴結(jié)，向上至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下至下段食管引流的淋巴結(jié);

下段食管癌--食管旁、心包旁,肺下韌帶及賁門周圍淋巴結(jié),可向下轉(zhuǎn)移至賁門癌引流的淋巴結(jié).

縱隔淋巴結(jié)與奇靜脈及胸導(dǎo)管有交通，癌細(xì)胞還可經(jīng)淋巴管進(jìn)入血循環(huán).

血行轉(zhuǎn)移:

較晚發(fā)生.晚期可以轉(zhuǎn)移到各臟器:肝30%,肺(胸膜)20%,骨8%,還有少數(shù)轉(zhuǎn)移到腎、大網(wǎng)膜(腹膜)、腎上腺、腦、心(心包)及脾等.

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擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移(DiffusionandMetastasis)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity11食管癌的擴(kuò)散方式:

EsophagealCarcinoma

病理分期(TNM分期法)GannanmedicaluniversityCAI

國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制訂：

T_primarytumorTx:Tcannotbeassessed

T0:Noevidenceofprimarytumor

Tis:Cainsitu

T1:TInvadeslaminapropriaorsubmucosa

T2:muscularispropria

T3:adventitia

T4:adjacentstructures

N_RegionallymphnodeNx:Ncannotbeassessed

N0:NoNmetastasis

N1:Nmetastasis

M_DistantmetastasisM0:NOM

M1:M(includingpositiveceliacnodes)TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity12

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診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity早期癥狀:胸骨后疼痛、特別在吞咽時(shí)明顯.進(jìn)食時(shí)有噎感梗噎可間斷出現(xiàn).咽部異物感.下段食管癌患者可有劍突下或上腹部食后飽脹不適、疼痛.癥狀可以逐漸加重,也可持續(xù)數(shù)年而無明顯變化.中晚期典型癥狀:進(jìn)行性吞咽困難或伴有胸骨后疼痛,飽脹不適.癌組織壞死脫落,梗阻癥狀可暫時(shí)減輕.13

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病理分期(TNM分期法)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(Tumorstages):Stage0：TisN0M0

StageI：T1N0M0

Stage

IIa:T2N0M0,T3N0M0

Stage

IIb:T1N1M0，T1N2M0，

StageⅢ:T3N1M0，T4any

N、M0，

Stage

IV:anyT、anyN、M1

該分期法的不足之處在于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分得不夠細(xì)，沒有區(qū)分第一、第二站，有待今后改進(jìn)。T:原位癌T1:腫瘤僅侵及粘膜下層或固有層T2:腫瘤侵及肌層T3:腫瘤侵及食管外膜T4:腫瘤侵及鄰近器官N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移14

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診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity晚期癥狀:嘔吐—因腫瘤形成梗阻而食管上段擴(kuò)張.吞咽食物時(shí)胸背部疼痛—因原發(fā)癌的外侵.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原發(fā)灶可不大.肝臟轉(zhuǎn)移可有多發(fā)結(jié)節(jié)性腫塊.骨轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移部位有劇痛.癌腫侵犯氣管引起咳嗽、嗆咳、肺炎等.食管氣管瘺表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳不止,呼吸困難、肺炎、高熱.喉返神經(jīng)受累有聲音嘶啞,多發(fā)生在左側(cè).膈神經(jīng)受累有膈肌麻痹.體重減輕,消瘦,脫水乃至惡病質(zhì).15

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診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity輔助檢查：1、食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞:用于早期癌的發(fā)現(xiàn),陽性率達(dá)80%以上,用于篩選診斷.2、食管(上消化道)造影,無創(chuàng)、首選檢查:食管黏膜增粗、中斷和紊亂,充盈缺損.梗阻嚴(yán)重時(shí)上段食管擴(kuò)張.3、纖維食管鏡檢查:可明確梗阻情況,進(jìn)行病理診斷.食管癌的確診檢查.4、胸部CT檢查,可確定食管腫瘤的大小及外侵情況,對(duì)手術(shù)的選擇有參考價(jià)值,有助于手術(shù)切除的可行性判斷.16

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診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity對(duì)可疑病例,作食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影.食管癌(髓質(zhì)型)中下段不對(duì)稱充盈缺損,不規(guī)則狹窄,管壁僵硬,近側(cè)食管擴(kuò)張.17

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診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity對(duì)可疑病例,作食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影.食管癌(潰瘍型)中段不規(guī)則龕影、粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷.18

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診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity食管鏡檢查CT表現(xiàn)19

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診斷（diagnose)

診斷要點(diǎn):

病史上有明顯的進(jìn)行性吞咽困難;X線上可表現(xiàn)典型的征象;食管鏡檢查可獲得組織學(xué)上的確診.GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity20

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鑒別診斷(differentialdiagnosis)

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TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity無咽下困難，與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張鑒別。有咽下困難，與食管良性腫瘤、賁門失弛癥和食管良性狹窄鑒別。鑒別方法:吞鋇X線食管造影和纖維食管鏡檢查。21

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鑒別診斷(differentialdiagnosis)

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TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity食管結(jié)核

食管結(jié)核比較少見,感染途徑有:①結(jié)核菌直接侵入食管粘膜;②由喉或咽部結(jié)核向下蔓延;③血行感染;④脊柱結(jié)核侵及食管;⑤食管周圍的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核干酪性變侵蝕食管壁.其中尤以第⑤項(xiàng)最為常見.臨床表現(xiàn)多有進(jìn)食發(fā)噎史.平均年齡小于食管癌患者.X線所見病變部位稍窄發(fā)僵有較大潰瘍,周圍的充盈缺損及粘膜破壞等不如癌那樣明顯.食管裂孔疝并發(fā)反流性食管炎

有長(zhǎng)期吞咽疼痛、反酸、燒心等癥狀,然后由于炎癥反復(fù),局部發(fā)生瘢痕狹窄而出現(xiàn)吞咽困難.X線可見下段食管管腔輕度狹窄,呈對(duì)稱性邊緣較光滑,有一定擴(kuò)張度,粗亂胃粘膜經(jīng)裂孔延入胸內(nèi).22

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鑒別診斷(differentialdiagnosis)

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TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity食管平滑肌瘤

典型病例的吞咽困難癥狀輕進(jìn)展慢,X線見突向管腔的光滑圓形或“生姜”樣壁在性充盈缺損,表面粘膜展平呈“涂抹征”但無潰瘍.局部管腔擴(kuò)張正常,內(nèi)鏡可見隆起于正常粘膜下的圓形腫物,在食管蠕動(dòng)時(shí)可見在粘膜下“滑動(dòng)”現(xiàn)象.有時(shí)和生長(zhǎng)在一側(cè)壁,主要向粘膜下擴(kuò)展的表面粘膜改變輕微的食管癌不易區(qū)別,但后者在內(nèi)鏡下見不到“滑動(dòng)”.食管良性狹窄

一般有吞酸堿史,X線可見食管狹窄、粘膜褶消失、管壁僵硬,狹窄與正常食管段逐漸過渡.臨床上要警惕在長(zhǎng)期炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生癌變的可能.23

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鑒別診斷(differentialdiagnosis)

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TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity食管外壓改變

某些疾病如肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)炎癥等可壓迫食管造成部分或嚴(yán)重狹窄，產(chǎn)生嚴(yán)重吞咽困難，有時(shí)誤診為食管癌。食管靜脈曲張

病人吞咽困難輕，X線可見食管下段粘膜皺褶增粗、迂曲或呈串珠狀充盈缺損、管壁柔軟,管腔擴(kuò)張度不受限，食管鏡下可見典型的粘膜下迂曲血管。

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預(yù)防(Prevention)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity戒煙.禁止熱吃熱飲,避免食用刺激性強(qiáng)及含致癌物的食物.整治環(huán)境污染.宣教和普及防癌知識(shí).高發(fā)人群定期普查.25

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治療(therapy)

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堅(jiān)持以外科手術(shù)治療為主,與放射治療,化學(xué)治療中醫(yī)中藥治療等措施相結(jié)合的多學(xué)科綜合性治療原則。手術(shù)治療(Operation)(首選)放射線治療（放療）(Radiotherapy)

化學(xué)藥物治療（化療）(Chemotherapy)

免疫治療(Immunotherapy)基因治療(Genetherapy)中醫(yī)中藥治療(Traditionalmedicine)預(yù)后：

5、10年生存率分別約為:22.5～36.8%、17.2～19.7%。26

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外科治療策略1

(therapy-1)

眾多臨床試驗(yàn)從循證醫(yī)學(xué)的角度證實(shí)，外科治療在食管癌多學(xué)科綜合治療中占有極其重要的地位。具備外科治療條件的食管癌原則上應(yīng)以手術(shù)治療為首選?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：外科治療食管癌的重要地位不容置疑，根治性切除是食管癌的標(biāo)準(zhǔn)化外科治療，是手術(shù)選擇和手術(shù)效果評(píng)判的金標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)前全面準(zhǔn)確的評(píng)估和及時(shí)糾治病人的體質(zhì)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、臟器功能、內(nèi)科疾病是確保手術(shù)成功與安全必不可少的重要環(huán)節(jié)。如果無視病人的耐受性，盲目片面的追求手術(shù)的成功與創(chuàng)新，是極度危險(xiǎn)的，應(yīng)引起外科醫(yī)生的高度重視。GannanmedicaluniversityCAI

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外科治療策略2

(therapy-2)

化放療聯(lián)合治療與手術(shù)治療一樣，同屬根治性治療，是不能耐受手術(shù)局限期病變的最佳選擇。多學(xué)科綜合治療是食管癌的標(biāo)準(zhǔn)化治療，但并不意味著可盲目隨意組合。理想的治療方案和措施的選擇，是基于病人的臨床因素和分子生物學(xué)機(jī)制而制定的個(gè)性化治療。

在食管癌的治療中為病人提供客觀準(zhǔn)確的臨床診療依據(jù)，協(xié)同相關(guān)的專業(yè)醫(yī)生，制定最佳的多學(xué)科綜合治療方案，最大限度的延長(zhǎng)患者的生存期是我們的職責(zé)。GannanmedicaluniversityCAI

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外科手術(shù)治療

(Operation)

包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。根治性手術(shù)適應(yīng)證：

1.UICC分期中的0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期中的T3N1M0；

2.放射治療未控或復(fù)發(fā)病例,尚無局部明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象;3.年齡一般不超過70歲,少數(shù)高齡接近80歲,但生理年齡較小的病例也可慎重考慮.已知病變長(zhǎng)度與治療預(yù)后關(guān)系不密切,所以在作選擇時(shí)僅是一項(xiàng)參考指標(biāo).根治性手術(shù)禁忌證：

1.惡病體質(zhì)；

2.UICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期；

3.重要臟器有嚴(yán)重合并癥如肺功能低下，心臟疾病伴心力衰竭或半年以內(nèi)的心肌梗死等。GannanmedicaluniversityCAI

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外科手術(shù)治療

(Operation)

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TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity手術(shù)徑路消化道重建左胸切口.

胃代食管術(shù).右胸、腹部二切口.空腸代食管術(shù).頸、胸、腹三切口.

橫結(jié)腸代食管術(shù).切除范圍食管大部：長(zhǎng)度距腫瘤上、下5~8cm.切除廣度：腫瘤周圍纖維組織及所有淋巴結(jié).30

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外科手術(shù)治療

(Operation)

姑息性手術(shù)：對(duì)晚期食管癌、不能根治或放射治療、進(jìn)食困難者.食管腔內(nèi)置管術(shù).食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù).食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù).胃造瘺術(shù).GannanmedicaluniversityCAI

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外科手術(shù)治療

(Operation)

食管癌切除術(shù)后的并發(fā)癥:吻合口并發(fā)癥肺部并發(fā)癥乳糜胸心律不齊單純膿胸膈疝胃扭轉(zhuǎn)偽膜性腸炎GannanmedicaluniversityCAI

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外科手術(shù)治療

(Operation)

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TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity左胸切口33

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外科手術(shù)治療

(Operation)

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TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity右胸、腹部二切口頸、胸、腹三切口34

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外科手術(shù)治療

(Operation)

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TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity胃代食管術(shù)橫結(jié)腸代食管術(shù)35

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外科手術(shù)治療

(Operation)

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TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity食管腔內(nèi)置管術(shù)胃造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)36

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放療(Radiotherapy)、化療(Chemotherapy)放射治療：鱗癌敏感，適合中上段，與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。副作用：放射性肺炎—

肺纖維化.重度肺氣腫—

肺功能不全者慎用.GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity化學(xué)治療：適用于各種病理類型的食管癌，加用中醫(yī)中藥等，單獨(dú)效果差。副作用：血像降低，骨髓抑制，脫發(fā)，肝腎損害，心肌損害.綜合治療手段：

1.手術(shù)+放療+藥物;2.放療+手術(shù)+放療(+藥物);

3.放療+藥物.37

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外科診療程序GannanmedicaluniversityCAI

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思考題

（Question）簡(jiǎn)述中、晚期食管癌的臨床病理分型.中、晚期食管癌的典型臨床表現(xiàn)及鑒別診斷.簡(jiǎn)述食管癌手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥.GannanmedicaluniversityCAI

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賁門失弛癥

（AchalasiaofCardiaorCardiospasm）

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TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity40賁門失弛癥

（AchalasiaofCardiaor概述指在吞咽動(dòng)作時(shí)，食管體部缺少蠕動(dòng)，賁門括約肌弛緩不良而繼發(fā)性食管擴(kuò)張的一種疾病。多見于中青年患者，女性稍多。

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41概述指在吞咽動(dòng)作時(shí)，食管體部缺少蠕動(dòng)，賁門括約肌弛病因

食管壁的阻滯神經(jīng)功能失調(diào)，使食管括約肌喪失正常的推進(jìn)作用，同時(shí)下食管括約肌的張力增高，嚴(yán)重影響食管的排空。

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42病因食管壁的阻滯神經(jīng)功能失調(diào)，使食管括約肌喪失正常的推病理

失弛緩癥可累及胸內(nèi)食管，并不局限于賁門部。開始時(shí)食管解剖學(xué)上正常，以后肥厚、擴(kuò)張，并失去正常蠕動(dòng)，賁門括約肌不能松弛，異常主要限于層環(huán)形肌，而外層縱行肌正常。鏡下食管體部及食管下括約肌均有不同程度的肌肉神經(jīng)叢病變存在。Auerbach叢內(nèi)單核細(xì)胞浸潤(rùn)到整個(gè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞為纖維組織所替代；迷走神經(jīng)有Wsllerian變性；食管平滑肌微絲叢表面脫落及細(xì)胞萎縮。TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

43病理失弛緩癥可累及胸內(nèi)食管，并不局限于賁門部。開始時(shí)食診斷

1.咽下疼痛，胸骨后沉重感或阻塞感。2.病程較長(zhǎng)，反復(fù)。3.胸片可見擴(kuò)張的食管，胃內(nèi)氣泡消失。4.食管吞鋇X線可見食管擴(kuò)大并有液平面，下端呈鳥嘴狀、蘿卜根狀或漏斗狀改變，食管出現(xiàn)逆蠕動(dòng)。5.食管鏡可排除癌癥。TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

44診斷1.咽下疼痛，胸骨后沉重感或阻塞感。Th重度賁門失弛癥，增粗的食管表現(xiàn)為縱隔增寬TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

45重度賁門失弛癥，增粗的食管表現(xiàn)為縱隔增寬TheFTheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

46TheFirstClinicalColl圖示：輕度賁門失弛癥，黑色箭頭標(biāo)出鳥嘴樣賁門影像，白色箭頭標(biāo)出的食管內(nèi)鋇劑潴留的氣液平。TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

47圖示：輕度賁門失弛癥，黑色箭頭標(biāo)出鳥嘴樣賁門影像，白色箭頭標(biāo)治療

目前無治愈方法，內(nèi)、外科均為姑息療法。1.內(nèi)科治療：病情輕者可用解痙藥如硝酸異山梨酯（消心痛）、硝苯地平（心痛定）等，并少吃多餐，細(xì)嚼慢咽，飯后散步等。但效果并不理想。2.擴(kuò)張療法：可采用機(jī)械、靜水囊、氣囊等擴(kuò)張。目前已被手術(shù)代替。3.手術(shù)療法：有多種術(shù)式。以食管賁門粘膜外肌層切開術(shù)（heller術(shù)）較成功和應(yīng)用廣泛。同時(shí)行抗返流手術(shù)。TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

48治療目前無治愈方法，內(nèi)、外科均為姑息療法。THeller術(shù)后加做抗反流術(shù)式TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

49Heller術(shù)后加做抗反流術(shù)式TheFirstTheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

50TheFirstClinicalColl

思考題

（Question）簡(jiǎn)述賁門失弛緩癥的典型X線表現(xiàn)和診斷要點(diǎn).GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity51

思考題（Question）簡(jiǎn)述賁門失弛緩癥的典型THANK

YOU!

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52TheFirstClinicalColl食管疾病

EsophagealDisease53食管疾病

EsophagealDisease1講授內(nèi)容TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

食管癌賁門失弛緩癥54講授內(nèi)容TheFirstClinicalC

食管癌

EsophagealCarcinomaTheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

概述流行病學(xué)及病因?qū)W解剖及病理臨床表現(xiàn)與診斷鑒別診斷預(yù)防治療55食管癌EsophagealC

EsophagealCarcinoma

概述

(Generaldiscussion)是一種發(fā)生于食管上皮的常見消化道惡性腫瘤，在我國(guó)其發(fā)病率僅次于胃癌，居惡性腫瘤的第二位；全世界每年有30萬人死于食管癌，中國(guó)每年死亡15萬人左右，中國(guó)是高發(fā)區(qū)；發(fā)病大多40歲以上，多見于男性，男女發(fā)病率之比為3:1；腫瘤發(fā)生的部位以食管中段最多見，下段次之，而上段最少。GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity56

EsophagealCarcinoma

流行病學(xué)(Epidemicdiscussion)在世界范圍內(nèi)，高發(fā)地區(qū)為中國(guó)、日本、南非、伊朗和俄羅斯；在中國(guó)，高發(fā)地區(qū)分布在河南、廣東東部、四川西部、太行山區(qū)和蘇北地區(qū)；我國(guó)河北邯鄲市發(fā)病率為303.37/10萬，河南林縣為131.79/10萬,而云南省的發(fā)病率僅為1.05/10萬;流調(diào)顯示人群分布與以下幾個(gè)因素有關(guān)：年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有關(guān)。TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

57

EsophagealCarcinoma

病因(Etiology)目前確切機(jī)制仍不清，與下列因素有關(guān):1.攝入含亞硝胺化合物及被霉菌污染的食物;2.缺乏微量元素如鋁、硒、鋅、鐵、氟等;3.物理因素及飲食習(xí)慣，喜食熱、粗、硬食物及吸煙、嗜酒者發(fā)病率高;4.遺傳因素，患者有家族史者占24%~60%，美國(guó)黑人發(fā)病率較白人高5~6倍;5.食管慢性炎癥的刺激，如返流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室、賁門失弛等;6.環(huán)境因素，環(huán)境污染重、堿性土壤和丘陵地區(qū)的發(fā)病率高;7)性別因素，男性發(fā)病率相當(dāng)于女性的3倍GannanmedicaluniversityCAI

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生理側(cè)曲上段偏左:最凸處約在第3胸椎平面,在頸部偏向左側(cè);中段偏右:凸向右,其最凸處約在第7胸椎平面;下段偏左:食管裂孔處在中線偏左側(cè).第一狹窄位于咽與食管交界處,距上門齒約15cm;常處于閉合狀態(tài).第三狹窄為食管通過食管裂孔處,距上門齒約37~40cm;常處于閉合狀態(tài).第二狹窄位于胸骨角平面,由主動(dòng)脈弓和左主支氣管跨越食管前面所致;上門齒距食管與主動(dòng)脈弓交錯(cuò)處約25cm,距左主支氣管交錯(cuò)處約27cm;是食管異物易存留處及食管癌的好發(fā)部位.成人食管長(zhǎng)約25~30cm,直徑1.5~2.5cm,上門齒距賁門約45cm--頸段5cm、胸段17cm、腹段3cm.起自第6頸椎水平環(huán)狀軟骨下緣至第10胸椎處穿過膈肌與胃相連GannanmedicaluniversityCAI

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食管解剖(Anatomy)

59生理側(cè)曲第一狹窄位于咽與食管交界處,距上門齒約15cm;常處

EsophagealCarcinoma

臨床分部及分段(ClinicType)胸上段：胸廓上口至氣管分叉平面.胸中段：氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的上一半.胸下段：氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的下一半.食管癌以食管中段最多見,下段次之,而上段最少.腹段胸段頸段GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity60

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

EsophagealCarcinoma

病理分型(PathologicalType)(一)組織學(xué)分類：

．鱗癌：90%

．腺癌：0.8～8%

．未分化癌:很少見。

(二)臨床病理分型：

1．早期(亞臨床期):

（1）隱伏型

（2）糜爛型

（3）斑塊型

（4）乳頭型食管鱗狀細(xì)胞癌病理圖片61TheFirstClinicalCollTheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversityGannanmedicaluniversityCAI

EsophagealCarcinoma

病理分型(PathologicalType)(二)臨床病理分型：

2．中晚期(臨床期):

A、髓質(zhì)型：60%.

累及全周,惡行程度高.

B、蕈傘型：15%.

累及一側(cè),外侵少.

C、潰瘍型：12%.

累及食管周圍組織、外侵強(qiáng).

D、縮窄型：10%.

累及全周,環(huán)形狹窄、易阻塞.

E、腔內(nèi)型：3%.

有明顯的蒂部,惡行程度最低.62TheFirstClinicalColl食管癌的擴(kuò)散方式:

直接浸潤(rùn):

最先侵及粘膜下層,然后向周圍擴(kuò)散,侵及粘膜、肌層、外膜及其鄰近器官.

淋巴轉(zhuǎn)移:

癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:可以較早經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到食管旁淋巴結(jié),再向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

上段食管癌--氣管旁、頸深及鎖骨上淋巴結(jié);

中段食管癌--食管旁，肺門、氣管及其分叉、主動(dòng)脈弓下和心包旁淋巴結(jié)，向上至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下至下段食管引流的淋巴結(jié);

下段食管癌--食管旁、心包旁,肺下韌帶及賁門周圍淋巴結(jié),可向下轉(zhuǎn)移至賁門癌引流的淋巴結(jié).

縱隔淋巴結(jié)與奇靜脈及胸導(dǎo)管有交通，癌細(xì)胞還可經(jīng)淋巴管進(jìn)入血循環(huán).

血行轉(zhuǎn)移:

較晚發(fā)生.晚期可以轉(zhuǎn)移到各臟器:肝30%,肺(胸膜)20%,骨8%,還有少數(shù)轉(zhuǎn)移到腎、大網(wǎng)膜(腹膜)、腎上腺、腦、心(心包)及脾等.

EsophagealCarcinoma

擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移(DiffusionandMetastasis)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity63食管癌的擴(kuò)散方式:

EsophagealCarcinoma

病理分期(TNM分期法)GannanmedicaluniversityCAI

國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制訂：

T_primarytumorTx:Tcannotbeassessed

T0:Noevidenceofprimarytumor

Tis:Cainsitu

T1:TInvadeslaminapropriaorsubmucosa

T2:muscularispropria

T3:adventitia

T4:adjacentstructures

N_RegionallymphnodeNx:Ncannotbeassessed

N0:NoNmetastasis

N1:Nmetastasis

M_DistantmetastasisM0:NOM

M1:M(includingpositiveceliacnodes)TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity64

EsophagealCarcinoma

診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity早期癥狀:胸骨后疼痛、特別在吞咽時(shí)明顯.進(jìn)食時(shí)有噎感梗噎可間斷出現(xiàn).咽部異物感.下段食管癌患者可有劍突下或上腹部食后飽脹不適、疼痛.癥狀可以逐漸加重,也可持續(xù)數(shù)年而無明顯變化.中晚期典型癥狀:進(jìn)行性吞咽困難或伴有胸骨后疼痛,飽脹不適.癌組織壞死脫落,梗阻癥狀可暫時(shí)減輕.65

EsophagealCarcinoma

病理分期(TNM分期法)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(Tumorstages):Stage0：TisN0M0

StageI：T1N0M0

Stage

IIa:T2N0M0,T3N0M0

Stage

IIb:T1N1M0，T1N2M0，

StageⅢ:T3N1M0，T4any

N、M0，

Stage

IV:anyT、anyN、M1

該分期法的不足之處在于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分得不夠細(xì)，沒有區(qū)分第一、第二站，有待今后改進(jìn)。T:原位癌T1:腫瘤僅侵及粘膜下層或固有層T2:腫瘤侵及肌層T3:腫瘤侵及食管外膜T4:腫瘤侵及鄰近器官N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移66

EsophagealCarcinoma

診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity晚期癥狀:嘔吐—因腫瘤形成梗阻而食管上段擴(kuò)張.吞咽食物時(shí)胸背部疼痛—因原發(fā)癌的外侵.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原發(fā)灶可不大.肝臟轉(zhuǎn)移可有多發(fā)結(jié)節(jié)性腫塊.骨轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移部位有劇痛.癌腫侵犯氣管引起咳嗽、嗆咳、肺炎等.食管氣管瘺表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳不止,呼吸困難、肺炎、高熱.喉返神經(jīng)受累有聲音嘶啞,多發(fā)生在左側(cè).膈神經(jīng)受累有膈肌麻痹.體重減輕,消瘦,脫水乃至惡病質(zhì).67

EsophagealCarcinoma

診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity輔助檢查：1、食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞:用于早期癌的發(fā)現(xiàn),陽性率達(dá)80%以上,用于篩選診斷.2、食管(上消化道)造影,無創(chuàng)、首選檢查:食管黏膜增粗、中斷和紊亂,充盈缺損.梗阻嚴(yán)重時(shí)上段食管擴(kuò)張.3、纖維食管鏡檢查:可明確梗阻情況,進(jìn)行病理診斷.食管癌的確診檢查.4、胸部CT檢查,可確定食管腫瘤的大小及外侵情況,對(duì)手術(shù)的選擇有參考價(jià)值,有助于手術(shù)切除的可行性判斷.68

EsophagealCarcinoma

診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity對(duì)可疑病例,作食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影.食管癌(髓質(zhì)型)中下段不對(duì)稱充盈缺損,不規(guī)則狹窄,管壁僵硬,近側(cè)食管擴(kuò)張.69

EsophagealCarcinoma

診斷與臨床表現(xiàn)(DiagnoseandClinicrepresentation)GannanmedicaluniversityCAI

TheFirstClinicalCollegeofGannanmedicaluniversity對(duì)可疑病例,作食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影.食管癌(潰瘍型)中段不規(guī)則龕影、粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷.70

EsophagealCarcinoma

診斷與臨