預(yù)防對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路課件

預(yù)防對(duì)比劑腎?。盒伦C據(jù)新思路馬根山東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院預(yù)防對(duì)比劑腎?。盒伦C據(jù)新思路馬根山1尚無統(tǒng)一的定義，通常指：

在無其他明確原因的情況下，在使用對(duì)比劑后2-7天，血清肌酐升高超過25%，或絕對(duì)升高0.5mg/dl(44μmol/L)CIN已成為PCI術(shù)后第三大并發(fā)癥（前兩位分別是支架再狹窄、支架內(nèi)血栓）對(duì)比劑腎病(CIN)：并不陌生的名詞NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.2019;295(23):2765-2779尚無統(tǒng)一的定義，通常指：對(duì)比劑腎病(CIN)：并不陌生的名詞2對(duì)比劑引起急性腎損傷的病理生理學(xué)對(duì)比劑進(jìn)入腎臟血管非內(nèi)皮依賴的暫時(shí)性血管舒張（以分鐘計(jì)）致密斑分泌腺苷（小管-小球反饋機(jī)制）分泌內(nèi)皮素前列腺素失調(diào)對(duì)比劑在腎臟的停留時(shí)間延長(zhǎng)腎小管暴露于對(duì)比劑的時(shí)間延長(zhǎng)髓質(zhì)缺氧急性腎損傷腎單位量減少，易受損傷相關(guān)因素：糖尿病、腎灌注不良、其它腎內(nèi)血管持續(xù)收縮對(duì)比劑直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷和死亡缺血性損傷和死亡氧化應(yīng)激、炎癥、其他器官損傷過程對(duì)比劑引起急性腎損傷的病理生理學(xué)對(duì)比劑進(jìn)入腎臟血管致密斑分泌3對(duì)比劑腎病，為何日益“常見”？*NHLBIDynamcRegistryWave4CIN誘因高發(fā)腎功能受損

1/3的PCI患者CrCl＜65ml/min*糖尿病

1/3的PCI患者接受降糖治療復(fù)雜操作增加對(duì)比劑用量增加對(duì)比劑腎病，為何日益“常見”？*NHLBIDynamcR4對(duì)比劑腎病的危害何在？對(duì)比劑腎病的危害何在？5對(duì)比劑腎病“?！痹谀I臟AmJCardiol.2019;105:624–628因ACS急診PCI的患者(N=338)，CIN的發(fā)生率高達(dá)28%持續(xù)的腎功能損害對(duì)比劑腎病“?！痹谀I臟AmJCardiol.2019;6同時(shí)，“心”“腎”有共同的發(fā)病通路危險(xiǎn)因素氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)早期組織/內(nèi)皮損傷動(dòng)脈粥樣硬化MI、卒中、腎功能不全、外周動(dòng)脈疾病病理性重構(gòu)靶器官受損器官衰竭（心衰、腎衰）死亡Circulation2019;114;2850-2870同時(shí)，“心”“腎”有共同的發(fā)病通路危險(xiǎn)因素氧化應(yīng)激早期組織/7PCI術(shù)后CIN患者院內(nèi)死亡和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高Circulation.2019;105:2259-2264CINvs非CIN：手術(shù)成功率更低

72.8%vs94%（P<0.0001)

死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高

22%vs1.4%（P<0.0001)

心跳驟停風(fēng)險(xiǎn)顯著增高

11.4%vs1.5%（P<0.0001)PCI術(shù)后CIN患者院內(nèi)死亡和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高Circ8CIN是PCI術(shù)后1年死亡、心梗和靶血管重建風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子CathetCardiovascIntervent2019;59:338–343使用logistic回歸方法調(diào)整基線變量后，Scr升高≥50%：死亡風(fēng)險(xiǎn)：2.7(1.5-4.9)P<0.001MI風(fēng)險(xiǎn)：2.0(1.3-3.2)P=0.001

血管重建：1.6(1.1-2.3)P<0.01CIN是PCI術(shù)后1年死亡、心梗和靶血管重建風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因9對(duì)比劑腎病引起相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體的廣泛關(guān)注CIN正成為預(yù)測(cè)心血管事件和死亡的替代指標(biāo)通過防治CIN，可增加PCI手術(shù)成功率，改善PCI患者的預(yù)后對(duì)比劑腎病引起相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體的廣泛關(guān)注CIN正成為預(yù)測(cè)心血管10如何預(yù)防對(duì)比劑腎病？如何預(yù)防對(duì)比劑腎??？11危險(xiǎn)評(píng)分CIN風(fēng)險(xiǎn)透析風(fēng)險(xiǎn)≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC2019;44:1393-1399.血壓過低主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏充血性心衰年齡>75歲貧血糖尿病對(duì)比劑用量危險(xiǎn)因素555433評(píng)分1/100cc3首先進(jìn)行CIN危險(xiǎn)評(píng)分，及早發(fā)現(xiàn)高危人群血清肌酐>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m240–60：220–40：4<20：6eGFR(ml/min/1.73m2)=175x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742女性)x(1.210黑人)計(jì)算OR2009CIN中國(guó)專家共識(shí)推薦：適合中國(guó)人的MDRD公式危險(xiǎn)CIN透析≤57.5%0.04%6-1014.0%12預(yù)防CIN的途徑水化療法擴(kuò)血管藥物抗氧化劑透析療法(清除對(duì)比劑)常用方法新思路+

他汀預(yù)防CIN的途徑水化療法常用方法新思路+他汀13回顧性分析評(píng)估他汀對(duì)CIN發(fā)生率的影響回顧性分析29409名PCI術(shù)患者，分為術(shù)前他汀治療組與非他汀治療組對(duì)比基線和術(shù)后的血清肌酐水平對(duì)比劑腎病定義為血清肌酐增加≥0.5mg/dL.TheAmericanJournalofMedicine(2019)118,843–849回顧性分析評(píng)估他汀對(duì)CIN發(fā)生率的影響回顧性分析TheAm14術(shù)前他汀治療（n=10831）術(shù)前他汀未治療（n=18040）*sCr增加≥0.5mg/dl2009CIN中國(guó)專家共識(shí)基于本研究推薦：PCI術(shù)前他汀治療顯著降低術(shù)后CIN的發(fā)生率TheAmericanJournalofMedicine(2019)118,843–849P<0.0001CIN的發(fā)生率術(shù)前他汀治療（n=10831）術(shù)前他汀未治療（n=18040）需透析治療的患者比例P=0.03%%術(shù)前他汀治療術(shù)前他汀未治療*sCr增加≥0.5mg/dl215ARMYDA-RENAL：前瞻性研究，評(píng)估PCI術(shù)前他汀治療對(duì)CIN和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響準(zhǔn)備行PCI的患者N=434PCI他汀治療組（n=260）無他汀治療組（n=174）PCI術(shù)前測(cè)定血清肌酐PCI術(shù)后24小時(shí)測(cè)定血清肌酐對(duì)比劑腎病發(fā)生率隨訪4年終點(diǎn)：評(píng)估術(shù)后1，3，6，12個(gè)月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脈血運(yùn)重建）AmJCardiol2019;101:279–285ARMYDA-RENAL：前瞻性研究，評(píng)估PCI術(shù)前他汀治療16ARMYDA-RENAL

PCI術(shù)前他汀治療，CIN發(fā)生率顯著降低AmJCardiol2019;101:279–285對(duì)比劑腎病發(fā)生率他汀治療無他汀治療ARMYDA-RENAL

PCI術(shù)前他汀治療，CIN發(fā)生率17隨訪4年，他汀治療且無CIN的患者無主要

心血管事件存活率顯著提高AmJCardiol2019;101:279–285A.他汀治療，無CINB.他汀治療，有CINC.無他汀治療，無CIND.無他汀治療，有CINPCI術(shù)后隨訪時(shí)間（月）無主要心血管事件存活率無主要心血管事件存活率隨訪4年，他汀治療且無CIN的患者無主要

心血管事件存活率顯18中國(guó)也在積累PCI患者他汀治療與CIN關(guān)系的數(shù)據(jù)（北京阜外醫(yī)院的研究）連續(xù)入選2019年9月-2019年1月間279例首次發(fā)生AMI行PCI治療的患者其中56例患者術(shù)前長(zhǎng)期接受他汀治療InternationalJournalofCardiology126(2019)435–436中國(guó)也在積累PCI患者他汀治療與CIN關(guān)系的數(shù)據(jù)（北京阜外醫(yī)19我國(guó)AMI患者PCI術(shù)前接受他汀治療，

術(shù)后發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)更低多因素回歸分析，他汀預(yù)治療是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子InternationalJournalofCardiology126(2019)435–436術(shù)前他汀治療術(shù)前他汀未治療CIN患者百分比%P<0.01我國(guó)AMI患者PCI術(shù)前接受他汀治療，

術(shù)后發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)20他汀可應(yīng)用于所有CKD患者進(jìn)導(dǎo)管室前，作為預(yù)防CIN的優(yōu)化治療藥物。(I類證據(jù)，A級(jí)推薦)2019ESC/EACTS(歐洲心胸外科學(xué)會(huì))指南推薦：他汀可應(yīng)用于所有CKD患者進(jìn)導(dǎo)管室前，作為預(yù)防CIN的優(yōu)化治21他汀預(yù)防對(duì)比劑腎病的機(jī)制？他汀預(yù)防對(duì)比劑腎病的機(jī)制？22他汀預(yù)防CIN、改善患者預(yù)后

可能與他汀的多效性有關(guān)InternationalJournalofCardiology126(2019)435–436

他汀穩(wěn)定易損斑塊、改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥細(xì)胞的作用，可能與降低CIN有關(guān)。另外，他汀能夠減少缺血狀態(tài)，降低血管緊張素II誘導(dǎo)的急性腎衰。

他汀的這些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的發(fā)生。他汀預(yù)防CIN、改善患者預(yù)后

可能與他汀的多效性有關(guān)Inte23探索他汀對(duì)腎臟的多效性保護(hù)研究AmJPhysiolRenalPhysiol2019;295:F53–F59Sprague-Dawley大鼠模型，采用高鹽飲食+阿托伐他汀的方式探索他汀對(duì)腎臟功能的影響n=35，分為正常、高鹽、高鹽+阿托伐、高鹽恢復(fù)正常、高鹽恢復(fù)正常+阿托伐5組對(duì)比探索他汀對(duì)腎臟的多效性保護(hù)研究AmJPhysiolRe24阿托伐他汀顯著降低腎皮質(zhì)LOX-1表達(dá)，

從源頭上阻斷ox-LDL對(duì)腎臟血管內(nèi)皮的損傷(1)LOX-1：血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體1AmJPhysiolRenalPhysiol2019;295:F53–F59高鹽正常飲食高鹽+阿托伐他汀高鹽恢復(fù)正常高鹽恢復(fù)正常+阿托伐他汀LOX-1mRNA表達(dá)倍數(shù)適當(dāng)阻斷LOX-1與ox-LDL的結(jié)合,將會(huì)從源頭上阻止ox-LDL對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,從而保護(hù)血管功能*P＜0.05與高鹽或高鹽恢復(fù)正常組相比阿托伐他汀顯著降低腎皮質(zhì)LOX-1表達(dá)，

從源頭上阻斷ox-25阿托伐他汀顯著升高腎臟內(nèi)皮型NOS活性，改善腎臟內(nèi)皮功能(2)AmJPhysiolRenalPhysiol2019;295:F53–F59高鹽正常飲食高鹽恢復(fù)正常+阿托伐他汀高鹽+阿托伐他汀高鹽恢復(fù)正常14C-L-瓜氨酸形成(nmol/min/g蛋白質(zhì))*P＜0.05與高鹽或高鹽恢復(fù)正常組相比阿托伐他汀顯著升高腎臟內(nèi)皮型一氧化氮合酶(cNOS)活性阿托伐他汀顯著升高腎臟內(nèi)皮型NOS活性，改善腎臟內(nèi)皮功能(226阿托伐他汀顯著降低腎皮質(zhì)MCP-1水平，

降低炎癥反應(yīng)(3)AmJPhysiolRenalPhysiol2019;295:F53–F59高鹽正常飲食高鹽+阿托伐他汀高鹽恢復(fù)正常高鹽恢復(fù)正常+阿托伐他汀MCP-1倍數(shù)*P＜0.05與高鹽或高鹽恢復(fù)正常組相比阿托伐他汀顯著降低單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平阿托伐他汀顯著降低腎皮質(zhì)MCP-1水平，

降低炎癥反應(yīng)(3)27阿托伐他汀顯著減輕腎臟氧化應(yīng)激反應(yīng)(4)AmJPhysiolRenalPhysiol2019;295:F53–F59阿托伐他汀顯著降低腎還原型輔酶II(NADPH)氧化酶活性高鹽正常飲食高鹽恢復(fù)正常+阿托伐他汀高鹽+阿托伐他汀高鹽恢復(fù)正常記數(shù)/分鐘/毫克*P＜0.05與高鹽或高鹽恢復(fù)正常組相比阿托伐他汀顯著減輕腎臟氧化應(yīng)激反應(yīng)(4)AmJPhysi28小結(jié)：PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療

保心護(hù)腎，一箭雙雕2009CIN中國(guó)專家共識(shí)：眾多新證據(jù)顯示，PCI術(shù)前使用他汀類藥物顯著降低CIN發(fā)病率，再次強(qiáng)化他汀預(yù)防CIN的理論依據(jù)PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療改善PCI患者心血管預(yù)后，獲益明確AddedValue保心護(hù)腎小結(jié)：PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療

保心護(hù)腎，一箭雙雕200929從預(yù)防CIN的角度，

PCI術(shù)前應(yīng)如何選擇他?。繌念A(yù)防CIN的角度，

PCI術(shù)前應(yīng)如何選擇他汀？30評(píng)估瑞舒伐他汀及阿托伐他汀對(duì)進(jìn)展性腎病合并糖尿病患者腎臟的影響評(píng)估瑞舒伐他汀及阿托伐他汀對(duì)進(jìn)展性腎病無糖尿病患者腎臟的影響2019年6月底，第47屆歐洲透析和移植大會(huì)公布了PLANET1及PLANET2的研究結(jié)果，PLANET研究基金來自于阿斯利康公司PLANETⅠPLANETⅡ各種他汀一樣嗎?

來自PLANET研究的最新數(shù)據(jù)(2019.6)評(píng)估瑞舒伐他汀及阿托伐他汀對(duì)進(jìn)展性腎病合并糖尿病患者腎臟的影31PLANETⅡ進(jìn)展性腎病無糖尿病(N=237)空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治療>3月瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀

40mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg阿托伐他汀80mg周次0452階段1階段2主要終點(diǎn)：自基線到52周的尿蛋白/肌酐比值改變次要終點(diǎn)：自基線到26、52周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評(píng)估自基線到26周和52周的GFR改變2019年6月第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告medscape/viewarticle/724583進(jìn)展性腎病合并糖尿病(N=353)1型或2型糖尿病空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治療>3月PLANETⅠPLANET研究：

比較瑞舒伐他汀和阿托伐他汀?對(duì)腎臟影響差異PLANETⅡ進(jìn)展性腎病無糖尿病(N=237)瑞舒伐他汀32-30-20-10010阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg<5%<5%24.6%<10%<10%P=0.0032019年6月第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告medscape/viewarticle/724583PLANETI：進(jìn)展性腎病+DMPLANETII：進(jìn)展性腎病無DM尿蛋白/肌酐的改變(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033對(duì)尿蛋白排泄的影響：阿托伐他汀顯著減少蛋白尿

瑞舒伐他汀有不良影響的趨勢(shì)僅治療1年左右的差異-30-20-10010阿托伐他汀40/80mg<5%<5%332019年6月第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告medscape/viewarticle/724583PLANETI：進(jìn)展性腎病+DMPLANETII：進(jìn)展性腎病無DMeGFR改變(mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1-2P=NSP0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg對(duì)腎功能的影響：阿托伐他汀延緩eGFR下降

瑞舒伐他汀組eGFR顯著下降僅治療1年左右的差異2019年6月第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告PL34medscape/viewarticle/724583MedScape：“在保護(hù)腎臟和延緩腎功能損害方面，阿托伐他汀明顯優(yōu)于瑞舒伐他汀”PLANETI,II結(jié)果引起廣泛關(guān)注medscape/viewarticle/724583Med35……他汀對(duì)腎臟的影響不是“類效應(yīng)”，研究結(jié)果表明，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀確實(shí)對(duì)保護(hù)腎臟及腎功能方面有不同的影響…………基于目前的研究結(jié)果，PLANET研究者Dr.de

Zeeuw建議“如果你考慮給有腎臟損害的患者使用他汀，你就不應(yīng)給予瑞舒伐他汀治療”他汀腎臟保護(hù)驚現(xiàn)“異質(zhì)性”medscape/viewarticle/724583……他汀對(duì)腎臟的影響不是“類效應(yīng)”，研究結(jié)果表明，阿托伐他36瑞舒伐他汀在尿中溶解度較低、形成結(jié)晶，導(dǎo)致藥物在腎小管蓄積，及遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)涵體酸化障礙阿托伐他汀(IC50=8nM)瑞舒伐他汀(IC50=5nM)OOOHHOFNCH3CH3OHNOOOHHOOSFCH3CH3NNNCH3OH3C磺酰胺基團(tuán)他汀對(duì)腎臟影響的異質(zhì)性機(jī)制？

分子結(jié)構(gòu)不同可能是重要原因之一瑞舒伐他汀在尿中溶解度較低、形成結(jié)晶，導(dǎo)致藥物在腎小管蓄積，37說明書：截然不同的腎臟影響提示阿托伐他汀瑞舒伐他汀(6處腎臟提示信息）腎臟疾病無需調(diào)整劑量。禁忌癥：無腎臟禁忌癥提示重度腎功能損害的患者禁用本品的所有劑量在20mg劑量治療中，觀察到蛋白尿從無或微量升高至+輕度升高“在接受本品的患者中觀察到蛋白尿，蛋白尿大多數(shù)來源與腎小管。不到1%的患者在10mg和20mg治療期間的某些時(shí)段，蛋白尿從無或微量升高至++或更多?！?/p>

對(duì)腎臟的作用：“在高劑量特別是40mg治療的患者中，觀察到蛋白尿（試紙檢測(cè)）……”嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min）患者的血藥濃度增加3倍，代謝物濃度增加9倍。禁忌癥：嚴(yán)重的腎功能損害患者（EGFR<30ml/min)說明書：截然不同的腎臟影響提示阿托伐瑞舒伐腎臟疾病無需調(diào)整劑38對(duì)于腎功能不全的患者，盡量選擇不需要調(diào)整劑量的他汀eGFR（mL/min/1.73m2

）降低調(diào)整169-9015-59<15阿托伐他汀不不不瑞舒伐他汀2不eGFR<30時(shí)需降低劑量需要辛伐他汀？？？普伐他汀不不不氟伐他汀不？？洛伐他汀不↓50％↓50％1,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AJKD2019;41(4):S1-S912,瑞舒伐他汀說明書eGFR：估算腎小球?yàn)V過率?表示因證據(jù)少，無法評(píng)估患者所需的劑量對(duì)于腎功能不全的患者，盡量選擇不需要調(diào)整劑量的他汀eGFR（39總結(jié)CIN日益成為PCI患者的“常見病”，嚴(yán)重影響介入手術(shù)的預(yù)后術(shù)前他汀治療既能顯著降低圍手術(shù)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)，又為預(yù)防CIN提供了一種新思路PCI術(shù)前盡量選擇腎臟安全性好、且具有明確循證證據(jù)的他汀PLANET研究提示，他汀腎臟保護(hù)存在異質(zhì)性。瑞舒伐他汀存在損害腎功能的風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)腎臟的不良影響可能與其分子結(jié)構(gòu)中的磺酰胺基團(tuán)及腎臟代謝率高有關(guān)臨床實(shí)踐中：盡量選擇臨床使用經(jīng)驗(yàn)豐富、證據(jù)充分、安全性可靠的他汀總結(jié)CIN日益成為PCI患者的“常見病”，嚴(yán)重影響介入手術(shù)的40謝謝！謝謝！41謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富42預(yù)防對(duì)比劑腎?。盒伦C據(jù)新思路馬根山東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院預(yù)防對(duì)比劑腎?。盒伦C據(jù)新思路馬根山43尚無統(tǒng)一的定義，通常指：

在無其他明確原因的情況下，在使用對(duì)比劑后2-7天，血清肌酐升高超過25%，或絕對(duì)升高0.5mg/dl(44μmol/L)CIN已成為PCI術(shù)后第三大并發(fā)癥（前兩位分別是支架再狹窄、支架內(nèi)血栓）對(duì)比劑腎病(CIN)：并不陌生的名詞NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.2019;295(23):2765-2779尚無統(tǒng)一的定義，通常指：對(duì)比劑腎病(CIN)：并不陌生的名詞44對(duì)比劑引起急性腎損傷的病理生理學(xué)對(duì)比劑進(jìn)入腎臟血管非內(nèi)皮依賴的暫時(shí)性血管舒張（以分鐘計(jì)）致密斑分泌腺苷（小管-小球反饋機(jī)制）分泌內(nèi)皮素前列腺素失調(diào)對(duì)比劑在腎臟的停留時(shí)間延長(zhǎng)腎小管暴露于對(duì)比劑的時(shí)間延長(zhǎng)髓質(zhì)缺氧急性腎損傷腎單位量減少，易受損傷相關(guān)因素：糖尿病、腎灌注不良、其它腎內(nèi)血管持續(xù)收縮對(duì)比劑直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷和死亡缺血性損傷和死亡氧化應(yīng)激、炎癥、其他器官損傷過程對(duì)比劑引起急性腎損傷的病理生理學(xué)對(duì)比劑進(jìn)入腎臟血管致密斑分泌45對(duì)比劑腎病，為何日益“常見”？*NHLBIDynamcRegistryWave4CIN誘因高發(fā)腎功能受損

1/3的PCI患者CrCl＜65ml/min*糖尿病

1/3的PCI患者接受降糖治療復(fù)雜操作增加對(duì)比劑用量增加對(duì)比劑腎病，為何日益“常見”？*NHLBIDynamcR46對(duì)比劑腎病的危害何在？對(duì)比劑腎病的危害何在？47對(duì)比劑腎病“?！痹谀I臟AmJCardiol.2019;105:624–628因ACS急診PCI的患者(N=338)，CIN的發(fā)生率高達(dá)28%持續(xù)的腎功能損害對(duì)比劑腎病“?！痹谀I臟AmJCardiol.2019;48同時(shí)，“心”“腎”有共同的發(fā)病通路危險(xiǎn)因素氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)早期組織/內(nèi)皮損傷動(dòng)脈粥樣硬化MI、卒中、腎功能不全、外周動(dòng)脈疾病病理性重構(gòu)靶器官受損器官衰竭（心衰、腎衰）死亡Circulation2019;114;2850-2870同時(shí)，“心”“腎”有共同的發(fā)病通路危險(xiǎn)因素氧化應(yīng)激早期組織/49PCI術(shù)后CIN患者院內(nèi)死亡和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高Circulation.2019;105:2259-2264CINvs非CIN：手術(shù)成功率更低

72.8%vs94%（P<0.0001)

死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高

22%vs1.4%（P<0.0001)

心跳驟停風(fēng)險(xiǎn)顯著增高

11.4%vs1.5%（P<0.0001)PCI術(shù)后CIN患者院內(nèi)死亡和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高Circ50CIN是PCI術(shù)后1年死亡、心梗和靶血管重建風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子CathetCardiovascIntervent2019;59:338–343使用logistic回歸方法調(diào)整基線變量后，Scr升高≥50%：死亡風(fēng)險(xiǎn)：2.7(1.5-4.9)P<0.001MI風(fēng)險(xiǎn)：2.0(1.3-3.2)P=0.001

血管重建：1.6(1.1-2.3)P<0.01CIN是PCI術(shù)后1年死亡、心梗和靶血管重建風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因51對(duì)比劑腎病引起相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體的廣泛關(guān)注CIN正成為預(yù)測(cè)心血管事件和死亡的替代指標(biāo)通過防治CIN，可增加PCI手術(shù)成功率，改善PCI患者的預(yù)后對(duì)比劑腎病引起相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體的廣泛關(guān)注CIN正成為預(yù)測(cè)心血管52如何預(yù)防對(duì)比劑腎??？如何預(yù)防對(duì)比劑腎??？53危險(xiǎn)評(píng)分CIN風(fēng)險(xiǎn)透析風(fēng)險(xiǎn)≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC2019;44:1393-1399.血壓過低主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏充血性心衰年齡>75歲貧血糖尿病對(duì)比劑用量危險(xiǎn)因素555433評(píng)分1/100cc3首先進(jìn)行CIN危險(xiǎn)評(píng)分，及早發(fā)現(xiàn)高危人群血清肌酐>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m240–60：220–40：4<20：6eGFR(ml/min/1.73m2)=175x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742女性)x(1.210黑人)計(jì)算OR2009CIN中國(guó)專家共識(shí)推薦：適合中國(guó)人的MDRD公式危險(xiǎn)CIN透析≤57.5%0.04%6-1014.0%54預(yù)防CIN的途徑水化療法擴(kuò)血管藥物抗氧化劑透析療法(清除對(duì)比劑)常用方法新思路+

他汀預(yù)防CIN的途徑水化療法常用方法新思路+他汀55回顧性分析評(píng)估他汀對(duì)CIN發(fā)生率的影響回顧性分析29409名PCI術(shù)患者，分為術(shù)前他汀治療組與非他汀治療組對(duì)比基線和術(shù)后的血清肌酐水平對(duì)比劑腎病定義為血清肌酐增加≥0.5mg/dL.TheAmericanJournalofMedicine(2019)118,843–849回顧性分析評(píng)估他汀對(duì)CIN發(fā)生率的影響回顧性分析TheAm56術(shù)前他汀治療（n=10831）術(shù)前他汀未治療（n=18040）*sCr增加≥0.5mg/dl2009CIN中國(guó)專家共識(shí)基于本研究推薦：PCI術(shù)前他汀治療顯著降低術(shù)后CIN的發(fā)生率TheAmericanJournalofMedicine(2019)118,843–849P<0.0001CIN的發(fā)生率術(shù)前他汀治療（n=10831）術(shù)前他汀未治療（n=18040）需透析治療的患者比例P=0.03%%術(shù)前他汀治療術(shù)前他汀未治療*sCr增加≥0.5mg/dl257ARMYDA-RENAL：前瞻性研究，評(píng)估PCI術(shù)前他汀治療對(duì)CIN和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響準(zhǔn)備行PCI的患者N=434PCI他汀治療組（n=260）無他汀治療組（n=174）PCI術(shù)前測(cè)定血清肌酐PCI術(shù)后24小時(shí)測(cè)定血清肌酐對(duì)比劑腎病發(fā)生率隨訪4年終點(diǎn)：評(píng)估術(shù)后1，3，6，12個(gè)月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脈血運(yùn)重建）AmJCardiol2019;101:279–285ARMYDA-RENAL：前瞻性研究，評(píng)估PCI術(shù)前他汀治療58ARMYDA-RENAL

PCI術(shù)前他汀治療，CIN發(fā)生率顯著降低AmJCardiol2019;101:279–285對(duì)比劑腎病發(fā)生率他汀治療無他汀治療ARMYDA-RENAL

PCI術(shù)前他汀治療，CIN發(fā)生率59隨訪4年，他汀治療且無CIN的患者無主要

心血管事件存活率顯著提高AmJCardiol2019;101:279–285A.他汀治療，無CINB.他汀治療，有CINC.無他汀治療，無CIND.無他汀治療，有CINPCI術(shù)后隨訪時(shí)間（月）無主要心血管事件存活率無主要心血管事件存活率隨訪4年，他汀治療且無CIN的患者無主要

心血管事件存活率顯60中國(guó)也在積累PCI患者他汀治療與CIN關(guān)系的數(shù)據(jù)（北京阜外醫(yī)院的研究）連續(xù)入選2019年9月-2019年1月間279例首次發(fā)生AMI行PCI治療的患者其中56例患者術(shù)前長(zhǎng)期接受他汀治療InternationalJournalofCardiology126(2019)435–436中國(guó)也在積累PCI患者他汀治療與CIN關(guān)系的數(shù)據(jù)（北京阜外醫(yī)61我國(guó)AMI患者PCI術(shù)前接受他汀治療，

術(shù)后發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)更低多因素回歸分析，他汀預(yù)治療是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子InternationalJournalofCardiology126(2019)435–436術(shù)前他汀治療術(shù)前他汀未治療CIN患者百分比%P<0.01我國(guó)AMI患者PCI術(shù)前接受他汀治療，

術(shù)后發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)62他汀可應(yīng)用于所有CKD患者進(jìn)導(dǎo)管室前，作為預(yù)防CIN的優(yōu)化治療藥物。(I類證據(jù)，A級(jí)推薦)2019ESC/EACTS(歐洲心胸外科學(xué)會(huì))指南推薦：他汀可應(yīng)用于所有CKD患者進(jìn)導(dǎo)管室前，作為預(yù)防CIN的優(yōu)化治63他汀預(yù)防對(duì)比劑腎病的機(jī)制？他汀預(yù)防對(duì)比劑腎病的機(jī)制？64他汀預(yù)防CIN、改善患者預(yù)后

可能與他汀的多效性有關(guān)InternationalJournalofCardiology126(2019)435–436

他汀穩(wěn)定易損斑塊、改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥細(xì)胞的作用，可能與降低CIN有關(guān)。另外，他汀能夠減少缺血狀態(tài)，降低血管緊張素II誘導(dǎo)的急性腎衰。

他汀的這些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的發(fā)生。他汀預(yù)防CIN、改善患者預(yù)后

可能與他汀的多效性有關(guān)Inte65探索他汀對(duì)腎臟的多效性保護(hù)研究AmJPhysiolRenalPhysiol2019;295:F53–F59Sprague-Dawley大鼠模型，采用高鹽飲食+阿托伐他汀的方式探索他汀對(duì)腎臟功能的影響n=35，分為正常、高鹽、高鹽+阿托伐、高鹽恢復(fù)正常、高鹽恢復(fù)正常+阿托伐5組對(duì)比探索他汀對(duì)腎臟的多效性保護(hù)研究AmJPhysiolRe66阿托伐他汀顯著降低腎皮質(zhì)LOX-1表達(dá)，

從源頭上阻斷ox-LDL對(duì)腎臟血管內(nèi)皮的損傷(1)LOX-1：血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體1AmJPhysiolRenalPhysiol2019;295:F53–F59高鹽正常飲食高鹽+阿托伐他汀高鹽恢復(fù)正常高鹽恢復(fù)正常+阿托伐他汀LOX-1mRNA表達(dá)倍數(shù)適當(dāng)阻斷LOX-1與ox-LDL的結(jié)合,將會(huì)從源頭上阻止ox-LDL對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,從而保護(hù)血管功能*P＜0.05與高鹽或高鹽恢復(fù)正常組相比阿托伐他汀顯著降低腎皮質(zhì)LOX-1表達(dá)，

從源頭上阻斷ox-67阿托伐他汀顯著升高腎臟內(nèi)皮型NOS活性，改善腎臟內(nèi)皮功能(2)AmJPhysiolRenalPhysiol2019;295:F53–F59高鹽正常飲食高鹽恢復(fù)正常+阿托伐他汀高鹽+阿托伐他汀高鹽恢復(fù)正常14C-L-瓜氨酸形成(nmol/min/g蛋白質(zhì))*P＜0.05與高鹽或高鹽恢復(fù)正常組相比阿托伐他汀顯著升高腎臟內(nèi)皮型一氧化氮合酶(cNOS)活性阿托伐他汀顯著升高腎臟內(nèi)皮型NOS活性，改善腎臟內(nèi)皮功能(268阿托伐他汀顯著降低腎皮質(zhì)MCP-1水平，

降低炎癥反應(yīng)(3)AmJPhysiolRenalPhysiol2019;295:F53–F59高鹽正常飲食高鹽+阿托伐他汀高鹽恢復(fù)正常高鹽恢復(fù)正常+阿托伐他汀MCP-1倍數(shù)*P＜0.05與高鹽或高鹽恢復(fù)正常組相比阿托伐他汀顯著降低單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平阿托伐他汀顯著降低腎皮質(zhì)MCP-1水平，

降低炎癥反應(yīng)(3)69阿托伐他汀顯著減輕腎臟氧化應(yīng)激反應(yīng)(4)AmJPhysiolRenalPhysiol2019;295:F53–F59阿托伐他汀顯著降低腎還原型輔酶II(NADPH)氧化酶活性高鹽正常飲食高鹽恢復(fù)正常+阿托伐他汀高鹽+阿托伐他汀高鹽恢復(fù)正常記數(shù)/分鐘/毫克*P＜0.05與高鹽或高鹽恢復(fù)正常組相比阿托伐他汀顯著減輕腎臟氧化應(yīng)激反應(yīng)(4)AmJPhysi70小結(jié)：PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療

保心護(hù)腎，一箭雙雕2009CIN中國(guó)專家共識(shí)：眾多新證據(jù)顯示，PCI術(shù)前使用他汀類藥物顯著降低CIN發(fā)病率，再次強(qiáng)化他汀預(yù)防CIN的理論依據(jù)PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療改善PCI患者心血管預(yù)后，獲益明確AddedValue保心護(hù)腎小結(jié)：PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療

保心護(hù)腎，一箭雙雕200971從預(yù)防CIN的角度，

PCI術(shù)前應(yīng)如何選擇他??？從預(yù)防CIN的角度，

PCI術(shù)前應(yīng)如何選擇他汀？72評(píng)估瑞舒伐他汀及阿托伐他汀對(duì)進(jìn)展性腎病合并糖尿病患者腎臟的影響評(píng)估瑞舒伐他汀及阿托伐他汀對(duì)進(jìn)展性腎病無糖尿病患者腎臟的影響2019年6月底，第47屆歐洲透析和移植大會(huì)公布了PLANET1及PLANET2的研究結(jié)果，PLANET研究基金來自于阿斯利康公司PLANETⅠPLANETⅡ各種他汀一樣嗎?

來自PLANET研究的最新數(shù)據(jù)(2019.6)評(píng)估瑞舒伐他汀及阿托伐他汀對(duì)進(jìn)展性腎病合并糖尿病患者腎臟的影73PLANETⅡ進(jìn)展性腎病無糖尿病(N=237)空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治療>3月瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀

40mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg阿托伐他汀80mg周次0452階段1階段2主要終點(diǎn)：自基線到52周的尿蛋白/肌酐比值改變次要終點(diǎn)：自基線到26、52周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評(píng)估自基線到26周和52周的GFR改變2019年6月第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告medscape/viewarticle/724583進(jìn)展性腎病合并糖尿病(N=353)1型或2型糖尿病空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治療>3月PLANETⅠPLANET研究：

比較瑞舒伐他汀和阿托伐他汀?對(duì)腎臟影響差異PLANETⅡ進(jìn)展性腎病無糖尿病(N=237)瑞舒伐他汀74-30-20-10010阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg<5%<5%24.6%<10%<10%P=0.0032019年6月第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告medscape/viewarticle/724583PLANETI：進(jìn)展性腎病+DMPLANETII：進(jìn)展性腎病無DM尿蛋白/肌酐的改變(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033對(duì)尿蛋白排泄的影響：阿托伐他汀顯著減少蛋白尿

瑞舒伐他汀有不良影響的趨勢(shì)僅治療1年左右的差異-30-20-10010阿托伐他汀40/80mg<5%<5%752019年6月第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告medscape/viewarticle/724583PLANETI：進(jìn)展性腎病+DMPLANETII：進(jìn)展性腎病無DMeGFR改變(mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1-2P=NSP0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg對(duì)腎功能的影響：阿托伐他汀延緩eGFR下降