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文檔簡介

狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療云鷹河南中醫(yī)學院一附院兒科精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療云鷹精品1狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療病因與發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準★治療預(yù)后精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療病因與發(fā)病機理精品2概述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。SLE的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎(Lupusnephritis,LN)。SLE伴有LN的病人占46%~80%,腎活檢病理檢查可達90%。LN有時是SLE的首發(fā)癥狀,兒童時期的LN病情比成人為重,治療如不及時、不完全,容易發(fā)展為腎功能衰竭。精品概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclup3

一、病因與發(fā)病機理

(一)病因尚不清楚,有感染、遺傳、性激素、環(huán)境、免疫紊亂等學說。精品

一、病因與發(fā)病機理(一)病因精品4一、病因與發(fā)病機理

1.免疫功能異常

(1)B細胞功能亢進,產(chǎn)生多種自身抗體:

①抗核抗體,抗DNA核蛋白抗體,抗單鏈DNA抗體,抗雙鏈DNA抗體,ENA及某些RNA抗體。

②抗細胞漿抗體

③抗球蛋白抗體④抗細胞膜抗體

⑤其它如抗甲狀腺球蛋白、平滑肌抗體尤其是抗DNA抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物是導(dǎo)致腎損傷、腎炎的重要病因。(二)發(fā)病機理精品一、病因與發(fā)病機理1.免疫功能異常

(1)B細胞功能亢5一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理(2)Ts細胞功能下降,Ts誘導(dǎo)細胞功能缺陷,某些T細胞亞群對B細胞過度輔助,存在抗淋巴細胞抗體等。

精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理(2)Ts細胞功能下降,T6

(3)NK細胞異常,對B細胞抗體的抑制作用喪失,輔助作用增強,細胞因子產(chǎn)生異常。IL-4、IL-6、γ-IF活性上升——使LN病程加速α-IF——狼瘡綜合征IL-1,IL-6受體表達增高IL-1——刺激腎小球系膜細胞增生IL-6——系膜細胞自分泌因子前列腺素E2(PGE2),超氧陰離子、血栓素B2、內(nèi)皮素等上升。

一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理精品

一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理精品7一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理(4)自體耐受的喪失。SLE患者對自體組織的耐受性喪失,然后產(chǎn)生抗體。雄激素能提高自體耐受,降低自身免疫敏感性,雌激素則反之。

精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理(4)自體耐受的喪失。S8一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理免疫復(fù)合物引起腎損傷機制:

①循環(huán)免疫復(fù)合物②原位免疫復(fù)合物二者均可激活補體(經(jīng)典途徑為主、部分為旁路途徑),引起一系列炎癥反應(yīng)過程,導(dǎo)致局部組織細胞壞死,血管內(nèi)凝血,毛細血管通透性增加。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理免疫復(fù)合物引起腎損傷機制9一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理2.遺傳因素遺傳易感性基因在第6對染色體。

遺傳性免疫缺陷的易感人群——同卵雙胎、帶有抗原HLAB-16,HLA-BW15者。HLA分型證明,SLE患者HLAB8占33%,HLABW15占40%。

3.病毒感染病毒抗體滴度增高,皮膚、血管內(nèi)皮、腎小球內(nèi)皮細胞等處見到病毒顆粒。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理2.遺傳因素遺傳10一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理4.藥物

可誘發(fā)狼瘡。

機制:藥物與細胞核組蛋白結(jié)合后,與淋巴細胞作用形成自身免疫所致。常見藥物:異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、磺胺等。

藥物性狼瘡很少引起腎損害。5.日光照射

紫外線→DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體——抗原性增強——加重病情。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理4.藥物可誘發(fā)狼瘡。

11

二、臨床表現(xiàn)(一)發(fā)病年齡與性別

女性多見(80%~95%),成人多于兒童,60%發(fā)生于15~40歲,兒童病人中以10~14歲最多見,5~10歲發(fā)病者約占1/3,嬰幼兒極少見。(二)腎損害表現(xiàn)

大部分發(fā)生于全身受累之后,約l/4以腎臟為首發(fā)表現(xiàn),其中5%腎受累數(shù)年后才有全身系統(tǒng)受累表現(xiàn)。精品

二、臨床表現(xiàn)(一)發(fā)病年齡與性別

女性多見12

二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)

1.狼瘡性腎炎診斷標準:

狼瘡患者有下列任一項腎受累表現(xiàn)者即可診斷為LN。

(1)蛋白尿(>0.15g/24h或>4mg/kg/h)

(2)血尿(RBC>5個/HPF離心尿)

(3)腎功能下降

(4)腎小管功能異常

(5)腎活檢異常精品

二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)精品13

二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)

2.臨床分型:

①單純性血尿和/或蛋白尿型(輕型)②急性腎炎型③腎病綜合征型④急進性腎炎型⑤慢性腎炎型⑥腎小管間質(zhì)損害型

精品

二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)精品14

(二)腎損害表現(xiàn)

3.病理分型

(1)腎小球病變

Ⅰ型:正常腎小球

a.光鏡、免疫熒光和電鏡均正常

b.光鏡正常,免疫熒光和(或)電鏡有少量沉積物

Ⅱ型:單純系膜病變

a.系膜區(qū)增寬和(或)輕度細胞增多

b.系膜細胞明顯增生

二、臨床表現(xiàn)精品

(二)腎損害表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)精品15二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)

3.病理分型

Ⅲ型:局灶節(jié)段增殖性腎小球腎炎

a.活動性壞死性病變

b.活動性和硬化性病變

c.硬化性病變IV型:彌漫增殖性腎小球腎炎

a.不伴節(jié)段性壞死性病變

b.伴節(jié)段性壞死性病變

c.伴節(jié)段性活動性和硬化性病變

d.伴硬化性病變

精品二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)3.病理分型精品16

3.病理分型

V型:彌漫膜性腎小球腎炎

a.單純膜性腎小球腎炎

b.伴Ⅱ型(單純系膜)病變(a或b)

c.伴Ⅲ型(節(jié)段增生和/或硬化性)病變(a、b或c)

d.伴IV型(彌漫增生性)病變(a、b、c或d)

VI型:進行性硬化性腎小球腎炎二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)

精品

3.病理分型二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)精品17二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)

3.病理分型(2)腎小管間質(zhì)病變

常見腎小管、腎間質(zhì)和小動脈病變:腎小管上皮細胞變性、腎小管萎縮、腎間質(zhì)淋巴和單核細胞浸潤或纖維化、小動脈壞死或硬化。

精品二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)3.病理分型精品18

3.病理分型(3)活動性與慢性病變的判斷

活動性病變(AI):

腎小球細胞增生毛細血管襻壞死蘇木素小體形成

細胞核碎裂中性白細胞浸潤“白金耳”及微血栓形成細胞性新月體形成

腎間質(zhì)單核細胞浸潤、小動脈纖維素樣壞死。二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)

精品

3.病理分型二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)精品19

3.病理分型

腎小球慢性病變(CI)

硬化

陳舊的球囊粘連

纖維性新月體形成

腎間質(zhì)纖維化

小動脈硬化二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)

精品

3.病理分型二、臨床表現(xiàn)精品20

二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)

3.病理分型

免疫病理:滿堂亮——多種Ig和補體呈多部位沉積。C1q或C4(經(jīng)典激活途徑)更有意義。電鏡:電子致密物多部位沉積?;顒有圆∽儭獌?nèi)皮下大塊電子致密物沉積。非活動性病變——單純上皮下或系膜區(qū)電子致密物沉積。

精品

二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)3.病理分型21二、臨床表現(xiàn)

(三)狼瘡腎炎的全身表現(xiàn)

1.皮膚、粘膜

2.關(guān)節(jié)、肌肉

3.漿膜

4.心臟5.肺6.消化系統(tǒng)7.神經(jīng)系統(tǒng)

8.淋巴結(jié)9.血液系統(tǒng)精品二、臨床表現(xiàn)

(三)狼瘡腎炎的全身表現(xiàn)1.皮膚、粘22三、實驗室檢查

(一)抗核抗體譜

1.抗核抗體

95%陽性,效價與病情活動程度不一定平行。

2.抗dsDNA抗體

診斷特異性,效價隨病情緩解下降。

3.抗Sm抗體

標記性抗體,陽性率20%~30%,與病情活動無關(guān)。

4.其他

抗nRNP、抗rRNP,抗SSA、抗SSB、抗組蛋白、抗PCNA等也可陽性??菇M蛋白抗體效價與病情活動性相關(guān)。

精品三、實驗室檢查

(一)抗核抗體譜

1.抗核抗體95%23

(二)抗磷脂抗體

ACL、LAC及β2-GP1抗體等,

與SLE的許多并發(fā)癥相關(guān)。(三)補體

CH50、C3含量下降;補體分解物C3a、

C5a增加。與病情活動有關(guān)。(四)其他

ESR增快

可溶性IL-2受體水平增高白細胞或血小板減少、貧血蛋白尿、血尿、管型尿等腦脊液壓力增高、蛋白和白細胞增多。三、實驗室檢查精品

(二)抗磷脂抗體ACL、LAC及β2-GP1抗體等24

MMP3診斷狼瘡腎:機體內(nèi)的膠原和蛋白多糖主要由基質(zhì)金屬蛋白酶(matrimetalloproteinas,MMP)所水解。這種酶有多種異構(gòu)體,其中MMP3又稱間質(zhì)溶酶(stromelysin)主要分解蛋白多糖,使蛋白多糖裂解而失去其功能。

血清MMP3水平增高的SLE患者在半年后往往出現(xiàn)狼瘡腎的臨床表現(xiàn)。提示檢測血清中的MMP3水平是診斷狼瘡腎的一個較好的指標。三、實驗室檢查精品

MMP3診斷狼瘡腎:機體內(nèi)的膠原25

四、SLE診斷標準

(一)臨床

1.蝶形紅斑或盤狀紅斑

2.無畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛

3.脫發(fā)

4.雷諾現(xiàn)象和(或)血管炎

5.口腔粘膜潰瘍

6.漿膜炎、胸膜炎

7.光過敏

8.神經(jīng)精神癥狀精品

四、SLE診斷標準

(一)臨床精品26四、SLE診斷標準

(二)實驗檢查

1.血沉增快2.白細胞<4×109/L和(或)

血小板<8×109/L和(或)溶血性貧血3.蛋白尿持續(xù)(+)或以上和(或)管型尿4.高球蛋白血癥5.LE細胞陽性

6.抗核抗體陽性

符合以上臨床和實驗檢查6項者可確診。

精品四、SLE診斷標準(二)實驗檢查精品27四、SLE診斷標準

(二)實驗室檢查:

如不足6項可做以下檢查:

1.抗DNA抗體陽性

2.低補體血癥和(或)循環(huán)免疫復(fù)合物陽性

3.狼瘡帶試驗陽性

4.腎活組織檢查陽性

5.抗Sm抗體陽性

6.抗LAC(IgG型或IgM型)陽性或ACL陽性

滿6項者可確診。精品四、SLE診斷標準

(二)實驗室檢查:

如不足6項可28四、SLE診斷下列幾點常提示病變持續(xù)活動:①明顯血尿;②急進性腎功能減退;③抗ds-DNA抗體滴度進行性升高或C3進行性降低;④腎活檢示腎臟活動性病理改變;⑤有壞死性血管炎表現(xiàn)。精品四、SLE診斷下列幾點常提示病變持續(xù)活動:精品29

五、治療

分級治療及個體化治療。

LN治療進展——根據(jù)腎臟組織病理學類型治療,聯(lián)合使用免疫抑制劑。

治療原則:

1)積極控制狼瘡活動;

2)積極改善和阻止腎臟損害;

3)堅持長期、正規(guī)治療,盡可能減少藥物副作用,加強隨訪。精品

五、治療分級治療及個體化治療。

LN治療進展——根據(jù)30五、治療(一)一般對癥治療:

極期臥床休息,注意營養(yǎng),避免日曬,積極防治感染,避免使用青霉素、磺胺類藥物(二)根據(jù)臨床分型治療:

1.單純血尿和/或蛋白尿者,可參照病理Ⅱ型或Ⅲ型給予治療;

2.表現(xiàn)為急性腎炎、腎病綜合征者,可參照病理Ⅲ型、IV型或V型治療;

3.急進性腎炎首先給予甲基強的松龍沖擊,而后參照病理IV型治療。

精品五、治療(一)一般對癥治療:

極期臥床休息,注意營養(yǎng),31五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療

1.I型、Ⅱ型:按SLE常規(guī)治療;當尿蛋白>1g/d時,給予強的松治療,按臨床活動程度調(diào)整劑量和療程。

2.Ⅲ型、IV型:強的松十免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

3.V型:強的松1~1.5mg/kg.d,逐漸減量至10mg/d,維持1~2年。增殖明顯者按病理Ⅲ型、IV型治療。

4.VI型:具有明顯腎功能不全者,予以腎替代治療;如果同時伴有活動性病變,仍應(yīng)給予強的松和免疫抑制劑治療。精品五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療1.I型、Ⅱ型:按S32

(1)腎上腺皮質(zhì)激素

①強的松:

②甲基強的松龍沖擊:適應(yīng)癥:暴發(fā)性狼瘡、急進性狼瘡腎炎、大量心包積液、狼瘡腦病、血管炎、嚴重貧血、白細胞或血小板明顯減少,抗dsDNA抗體效價較高,補體明顯下降等危重患者。五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療精品

(1)腎上腺皮質(zhì)激素

①強的松:

②甲基強的松龍沖擊:33五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療

(1)腎上腺皮質(zhì)激素

激素用量應(yīng)根據(jù)腎臟病理學分型而定。

A.無LN臨床表現(xiàn),尿檢查正?!p度異常者,腎活檢呈Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型病變者,可密切追蹤病情變化,無需免疫抑制劑治療;

有腎外SLE活動表現(xiàn)者——小劑量強的松(20~40mg/d)。

精品五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療(1)腎上腺皮質(zhì)激素34

五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療

(1)腎上腺皮質(zhì)激素

B.活動性SLE伴腎炎綜合征+病理改變呈Ⅳ型、嚴重Ⅲ型或Ⅴ型c、d者強的松量加至40~60mg/d+細胞毒類藥物。

C.活動性LN,伴腎功能進行性惡化者

MP沖擊(15~30mg/kg×3天)→口服強的松60mg/d+環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。如MP沖擊不能控制病情,可試用血漿置換、環(huán)孢菌素A等治療。精品

五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療(1)腎上腺皮質(zhì)激素精35

(2)免疫抑制劑①環(huán)磷酰胺(CTX):

(1)劑量750mg/M2/次,每月一次,共6次;繼之為每2~3月一次,至完全緩解1年,但不超過3年。

(2)劑量8~10mg/kg/次,每2周連用二次,總劑量達到150mg/kg時逐漸減為每3月連用2次,至完全緩解,再鞏固1年,此期間內(nèi)每半年連用2次。無沖擊條件者亦可給予口服CTX或其它免疫抑制劑。

五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療精品

(2)免疫抑制劑五、治療

(三)根據(jù)病理分36五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療

但CTX沖擊并非始終有效,且有嚴重的副作用。性腺抑制

感染

腫瘤

致命性機會致病菌感染、低白細胞危象

常規(guī)的CTX沖擊治療中,心、肺和骨髓毒性較為罕見。

精品五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療但CTX沖擊并非37

②環(huán)孢菌素A(CsA):

起始劑量:4~5mg/kg.d,分2—3次口服,顯效6周后據(jù)病情緩慢減量至2~3mg/kg.d或停藥,療程3~6個月。

藥理作用:選擇性作用于Th,并可間接抑制B淋巴細胞,減少抗體生成。

優(yōu)點:作用可靠,無骨髓抑制等副作用;

缺點:腎功能損害。五、治療(三)根據(jù)病理分型治療精品

②環(huán)孢菌素A(CsA):

起始劑量:4~5m38(三)根據(jù)病理分型治療③硫唑嘌呤(Aza)

劑量:口服2~3mg/kg.d,可連服數(shù)月。

藥理作用:巰嘌呤(6-MP)的衍生物→巰嘌呤而起作用。

抑制DNA合成、淋巴細胞增殖、阻止抗原敏感淋巴細胞轉(zhuǎn)化為免疫母細胞,產(chǎn)生免疫抑制作用。對T—C抑制作用較強,較小劑量即可;大劑量才可抑制B細胞功能;對慢性腎炎及腎病綜合征,療效不及環(huán)磷酰胺;不作為首選藥物,單用皮質(zhì)激素不能控制時才使用;

Aza比單獨使用強的松稍顯長處;Aza適用于病情相對較輕的LN患者。

五、治療精品(三)根據(jù)病理分型治療③硫唑嘌呤(Aza)

劑量:口39

五、治療

(3)抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物①抗凝治療:血漿白蛋白低于20g/L→血栓栓塞癥。肝素:100u/kg+10%GS250ml靜脈點滴,4-6周后改為口服華法令2-4mg/d,根據(jù)凝血時間及PT調(diào)整治療劑量。

肝素:抗凝——改善腎小球微循環(huán)

對抗ADH——利尿

補充腎小球基底膜負電荷——減少蛋白漏出。精品

五、治療

(3)抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物精品40五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療②促纖溶藥:血栓初期用,不作預(yù)防用藥.

尿激酶:2~6u+10%GS250ml靜滴,qd×14d,對腎病改善率約60%左右。

蝮蛇抗酸酶:0.01u/kg+10%GS100ml靜滴,qd,適用于高凝狀態(tài)有FIB明顯增高者。③血小板解聚藥:潘生?。阂种蒲“寰奂乐寡ㄐ纬?,減少蛋白尿。劑量4~7mg/kg.d。精品五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療②促纖溶藥:血栓初期用,不41五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹1.間斷靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法:首選使用方法。

誘導(dǎo)治療—最初的強化細胞毒藥物治療;

序貫治療—CTX誘導(dǎo)腎臟病變緩解后更換不同的藥物維持。

(1)誘導(dǎo)期的強化免疫治療

①雙沖療法:甲基強的松龍(MP)和CTX聯(lián)合沖擊

更易于LN的緩解。精品五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹1.間斷靜脈環(huán)磷酰胺42五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合或不聯(lián)合干細胞移植

超大劑量的CTX——50mg/kg.d,使用4天

超大劑量CTX沖擊+自體干細胞回輸——是目前最強效的免疫抑制誘導(dǎo)治療。

超大劑量CTX完全抑制免疫系統(tǒng)后,給予粒細胞集落刺激因子(無需干細胞補救)。

自體干細胞對CTX具有耐藥性。避免了回輸含有自體反應(yīng)性淋巴干細胞的危險,其成本是干細胞移植的1/3。

精品五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合43

五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹③激素+霉酚酸酯(MMF)

劑量:目前尚無規(guī)范用藥。

初始劑量:1.5g/d(0.75~2.0/d),分次口服,維持3個月;

維持劑量:1.0g/d,分兩次口服,維持6~9個月。精品

五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹③激素+霉酚酸酯(44

MMF是IM-PDH非競爭性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚酸(MPA)

特點:選擇性作用于淋巴細胞,無肝和骨髓毒性減少細胞浸潤

減少免疫復(fù)合物沉積

逆轉(zhuǎn)血管病變的作用顯著強于CTX

強烈抑制細胞粘附分子的合成、表達,抗炎作用較強

不良反應(yīng):白細胞減低、惡心、嘔吐、腹瀉、單純皰疹、口炎、肺炎、脫發(fā)、胰腺炎等。五、治療(四)增生性狼瘡的治療進展介紹精品

MMF是IM-PDH非競爭性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚45

④氟達拉濱(Fludarabine)+CTX沖擊

鹵代腺苷類似物,作用于含脫氧胞苷激酶水平較高(藥物激活所必需的酶)的淋巴細胞。

引起淋巴細胞凋亡

加強或維持CTX的治療效果

減少CTX的累積劑量,降低CTX的毒副作用。

治療方案:CTX沖擊(0.5mg/m2,每月一次)+氟達拉濱(每個月30mg/m2.d沖擊3天)治療3個月。嚴密監(jiān)測骨髓抑制情況。五、治療(四)增生性狼瘡的治療進展介紹精品

④氟達拉濱(Fludarabine)+CTX沖擊

46五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹(2)序貫治療方案①CTX誘導(dǎo)—MMF或Aza維持

誘導(dǎo)——每月一次CTX沖擊(0.5~1.0g/m2,4~7次)——90%患者緩解

維持——每3個月CTX沖擊或Aza(0.5~4mg/kg.d)

或MMF(500~3000mg/d)

精品五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹(2)序貫治療方案

47五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹②CTX誘導(dǎo)一硫唑嘌呤維持

●強的松及口服CTX(26.8±2.8)周→小劑量強的松+Aza維持治療。該組中94%的患者完全緩解或部分緩解,而20%的患者LN復(fù)發(fā)。

●CTX沖擊——3個月CTX沖擊加21個月Aza(2年療程)

兩者未發(fā)現(xiàn)療效和副反應(yīng)方面的顯著差異。

精品五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹②CTX誘導(dǎo)一硫唑嘌48五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹(3)其它的免疫抑制治療

CsA、Aza。

(4)試驗性治療策略

協(xié)同刺激因子阻斷劑。

(5)其它試驗性的治療方法一種補體C5成分特異性的單克隆抗體,能阻止C5分裂、C5a(一種潛在的過敏毒素和趨化因子)以及終末補體復(fù)合物——C5b-9的形成。精品五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹(3)其它的免疫抑制49五、治療

(五)Ⅴ型LN的治療

激素用于控制腎外癥狀(如發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)癥狀)??刂频鞍啄蛐Ч患?,CTX或CsA治療蛋白尿更易緩解。膜性腎病伴腎病水平蛋白尿:強的松1~2mg/kg,qod×2月→3~4個月減量至0.5g/kg可選附加方案:CsA≤5mg/kg.d;CTX沖擊≤1g/M2每1~3月膜性腎病伴增生性病變:

參照增生性狼瘡腎的治療精品五、治療

(五)Ⅴ型LN的治療激素用于控制腎外癥狀50

五、治療

綜上所述,

●最強效的免疫抑制治療

超大劑量CTX聯(lián)合/不聯(lián)合干細胞回輸

●序貫治療

可通過更替多種藥物(CTX、MMF等)來降低長期治療的腎毒性

●增生性狼瘡腎

MP與CTX聯(lián)合沖擊比單獨用CTX沖擊有效精品

五、治療綜上所述,

●最強效的免疫抑制治療精品51五、治療

強力寧:強力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸和甘氨酸配制成的,藥理作用:抗炎、抗凝、抗過敏、抗病毒、抑制抗原抗體反應(yīng)、抗纖維化等。強力寧可減少腎小球上皮下免疫復(fù)合物的沉積,減輕蛋白尿,改善血脂及血液流變學,同時強力寧有護肝作用,可減輕CTX及激素對肝臟的毒性。

常用劑量:強力寧100ml+低分子右旋糖酐500ml靜滴,隔日1次×3個月。

精品五、治療

強力寧:強力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸52

●Ⅴ型LN

采用CsA治療有較好的效果。

●協(xié)同刺激因子阻斷劑等新療法的出現(xiàn),給LN的治療提供全新的思路,對改善LN的預(yù)后將展示廣闊的應(yīng)用前景。

●評估風險/效果比率:藥物毒性作用/控制病情活動,尋求最適宜的藥物和劑量。五、治療精品

●Ⅴ型LN采用CsA治療有較好的效果。

●協(xié)53五、治療

(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療

外因:毒邪侵入。內(nèi)因:正氣不足,陰陽氣血失調(diào)。陰虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛,中、后期出現(xiàn)開闔不利,水液停聚而為水腫。邪內(nèi)蘊于臟腑經(jīng)絡(luò),血脈凝滯,致成瘀熱。病理改變:關(guān)鍵——本虛標實,瘀血阻滯。治療上應(yīng)抓住虛、瘀、熱、毒,以急則治其標,緩則治其本的原則。臨床中尚無統(tǒng)一的辨證分型標準。精品五、治療

(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療外因:毒邪侵入54

1.辨證論治(1)熱毒熾盛型:發(fā)熱,面部紅斑色澤鮮紅,煩躁喜冷飲,關(guān)節(jié)疼痛,伴或不伴有浮腫,或血尿,腰痛。清熱解毒,涼血散瘀。清瘟敗毒飲合知柏地黃丸加減。

本型多見于LN的活動期。熱毒熾盛是發(fā)病過程中在誘因的作用下而出現(xiàn)的一種標證,病本仍為陰虛,且熱毒熾盛多耗傷陰津,故治療中除清熱解毒,涼血散瘀外,應(yīng)加入滋陰降火之品。五、治療

(六)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

1.辨證論治五、治療

(六)狼瘡性腎炎的中醫(yī)55五、治療

(六)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療(2)肝腎陰虛型:面部紅斑色澤不鮮,頭暈?zāi)垦?,爪甲、毛發(fā)枯榮,急躁易怒,五心煩熱,潮熱盜汗,口干咽燥,持續(xù)低熱,尿短赤。治法滋補肝腎。知柏地黃丸加減。

(3)氣陰兩虛型:體倦乏力,自汗盜汗,頭暈耳鳴,口干咽燥,五心煩熱,浮腫或血尿。治法益氣滋陰。四君子湯合六味地黃湯加減。精品五、治療

(六)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療(2)肝腎陰虛型:56五、治療

(六)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療(4)脾腎陽虛型:兩顴紅斑色暗,面色不華,頭目眩暈,氣短懶言,食少便溏,腰膝酸軟,肢體浮腫。治法溫補脾腎、淡滲利水。真武湯加減。

(3).(4)型多見于腎病綜合征型。

精品五、治療

(六)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療(4)脾腎陽虛型:兩顴紅57

CTX沖擊療法時:養(yǎng)血補氣;防治減少白細胞的副作用。

滋養(yǎng)腎陰:滋陰降火,減輕大劑量激素引起的陰虛火旺證;

溫陽補腎:促使分泌以減輕激素撤減綜合征,減少撤藥后反跳現(xiàn)象,并有助于鞏固療效。

活血化瘀藥:當歸、丹參、益母草、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。五、治療(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

CTX沖擊療法時:養(yǎng)血補氣;防治減少白細胞的58

LN患兒其他系統(tǒng)損傷:

貧血、白細胞、血小板減少者:可加入制首烏、當歸、山萸肉、女貞子、黃芪、白術(shù)、阿膠等。

發(fā)熱者:可加入生石膏、知母、羚羊角、牛黃——抑制體溫中樞降低體溫。

地骨皮有較強的退低熱作用。五、治療(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

LN患兒其他系統(tǒng)損傷:

貧血、白細胞、血小板減少者59

心肌損害者:生脈飲口服液。

伴有關(guān)節(jié)癥狀者:應(yīng)選用性涼、性平,味不太苦,無毒副作用,久服不傷胃的藥物。

獨活含有補骨脂素衍生物,能使人發(fā)生光敏感,故不宜用于紅斑狼瘡患者。青風藤、秦艽治療關(guān)節(jié)痛有很好療效,但因性味苦寒,三藥均有明顯的消化道副作用。五、治療(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

心肌損害者:生脈飲口服液。

60

狼瘡腦損害者:天麻、鉤藤、羚羊角、蜈蚣、全蝎、白僵蠶、石菖蒲等——鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痙、抗癲癇作用。

黃芪:增進體液免疫。大劑量應(yīng)用可引起狼瘡活動。需與養(yǎng)陰清熱藥同用。

中藥配合激素治療,有減少激素副作用,改善自覺癥狀,調(diào)整機體免疫功能的優(yōu)點,并減輕病人懼怕長期應(yīng)用激素的心理因素??勺鳛槠渌委煼椒ㄈ〉茂熜Ш箝L期維持鞏固方法或無效者的替代治療方法。五、治療(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

狼瘡腦損害者:天麻、鉤藤、羚羊角、蜈蚣61

2.中成藥(1).雷公藤多甙片:

已分離出73個化學成分,具有多種生物活性17個,包括抗炎、免疫抑制、抗菌殺蟲、抗腫瘤、抗生育等。有效成分中,以二萜類為最多,其次為生物堿、三萜類、微量元素等。主要有效成分為雷公藤內(nèi)酯醇。

82年提取了雷公藤多甙。經(jīng)進一步分析,多甙提取不純,還含有二萜、三萜、生物堿等多種化學成分。其名稱已不恰當。五、治療(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

2.中成藥五、治療精品62

五、治療

(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療(1)雷公藤多甙片:

①適應(yīng)癥:部分原發(fā)性腎病綜合征、HSPN、LN。

②用量用法:1mg/kg.d,療程3個月;2mg/kg.d,一月后減量為1mg/kg.d.

③作用特點

激素替代作用

激素禁忌者、依賴者有助于撤減激素。

激素增效作用

激素無效或部分效應(yīng)者——可提高療效。激素合用雷公藤——提高遠期療效。

精品

五、治療

(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療(1)雷公藤多甙片:63

五、治療

(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療④臨床研究進展動態(tài)

雙倍劑量

2mg/kg.d

IgA腎病、IgM腎病、MsPGN的有效率分別為87.5%,83.3%,75.0%,常規(guī)劑量:各種腎炎的總有效率為68.4%,IgA腎病的有效率僅為26.4%。

雷公藤與強的松交替使用精品

五、治療

(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療④臨床研究進展動64五、治療

(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療(2)丹參:活血化瘀,兼有抗凝、促纖溶和抗血小板聚集作用,但其確切效果尚未肯定。精品五、治療

(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療(2)丹參:活血化瘀,兼65五、治療

(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療(2)狼瘡腎寧片:12味中藥組成。

熱毒內(nèi)蘊灼陰型氣陰兩虛夾瘀型非急性期LN療效顯著。肝腎陰虛夾瘀型藥理:使Th細胞減少,Ts細胞增加,降低Th細胞的高反應(yīng)性,B細胞分泌抗體減少,使免疫復(fù)合物形成減少。是其抑制家兔皮膚Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)的原因,也是治療SLE有較好療效的主要依據(jù)。

精品五、治療

(五)狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療(2)狼瘡腎寧片:12味66六.預(yù)后1、生存率:5年、10年生存率為94%及80-90%。

2、死亡原因:腎功能衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡各占1/3。SLE本身引起;與治療有關(guān);與狼瘡無關(guān)。

生存率提高和死亡原因的變化,與早期診斷提高、狼瘡治療、對高血壓、肺功能、心力衰竭處理的進步有關(guān),使病人生命延長。

精品六.預(yù)后1、生存率:5年、10年生存率為94%及8067六.預(yù)后3、影響預(yù)后因素:性別、起病年齡、種族、經(jīng)濟情況、有無腎炎,腎活檢病理改變,腎功能,有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡及高血壓。

活動性指數(shù)、損傷指數(shù)與預(yù)后或轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。也是評價治療的指標。如早期診斷,治療合理及時,保持活動性指標低,即病情穩(wěn)定,保持損傷指數(shù)低,亦即積累的器官損傷輕,預(yù)后轉(zhuǎn)歸較好。精品六.預(yù)后3、影響預(yù)后因素:性別、起病年齡、種族、經(jīng)濟68謝謝大家精品謝謝大家精品69狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療云鷹河南中醫(yī)學院一附院兒科精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療云鷹精品70狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療病因與發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準★治療預(yù)后精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療病因與發(fā)病機理精品71概述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。SLE的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎(Lupusnephritis,LN)。SLE伴有LN的病人占46%~80%,腎活檢病理檢查可達90%。LN有時是SLE的首發(fā)癥狀,兒童時期的LN病情比成人為重,治療如不及時、不完全,容易發(fā)展為腎功能衰竭。精品概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclup72

一、病因與發(fā)病機理

(一)病因尚不清楚,有感染、遺傳、性激素、環(huán)境、免疫紊亂等學說。精品

一、病因與發(fā)病機理(一)病因精品73一、病因與發(fā)病機理

1.免疫功能異常

(1)B細胞功能亢進,產(chǎn)生多種自身抗體:

①抗核抗體,抗DNA核蛋白抗體,抗單鏈DNA抗體,抗雙鏈DNA抗體,ENA及某些RNA抗體。

②抗細胞漿抗體

③抗球蛋白抗體④抗細胞膜抗體

⑤其它如抗甲狀腺球蛋白、平滑肌抗體尤其是抗DNA抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物是導(dǎo)致腎損傷、腎炎的重要病因。(二)發(fā)病機理精品一、病因與發(fā)病機理1.免疫功能異常

(1)B細胞功能亢74一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理(2)Ts細胞功能下降,Ts誘導(dǎo)細胞功能缺陷,某些T細胞亞群對B細胞過度輔助,存在抗淋巴細胞抗體等。

精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理(2)Ts細胞功能下降,T75

(3)NK細胞異常,對B細胞抗體的抑制作用喪失,輔助作用增強,細胞因子產(chǎn)生異常。IL-4、IL-6、γ-IF活性上升——使LN病程加速α-IF——狼瘡綜合征IL-1,IL-6受體表達增高IL-1——刺激腎小球系膜細胞增生IL-6——系膜細胞自分泌因子前列腺素E2(PGE2),超氧陰離子、血栓素B2、內(nèi)皮素等上升。

一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理精品

一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理精品76一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理(4)自體耐受的喪失。SLE患者對自體組織的耐受性喪失,然后產(chǎn)生抗體。雄激素能提高自體耐受,降低自身免疫敏感性,雌激素則反之。

精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理(4)自體耐受的喪失。S77一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理免疫復(fù)合物引起腎損傷機制:

①循環(huán)免疫復(fù)合物②原位免疫復(fù)合物二者均可激活補體(經(jīng)典途徑為主、部分為旁路途徑),引起一系列炎癥反應(yīng)過程,導(dǎo)致局部組織細胞壞死,血管內(nèi)凝血,毛細血管通透性增加。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理免疫復(fù)合物引起腎損傷機制78一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理2.遺傳因素遺傳易感性基因在第6對染色體。

遺傳性免疫缺陷的易感人群——同卵雙胎、帶有抗原HLAB-16,HLA-BW15者。HLA分型證明,SLE患者HLAB8占33%,HLABW15占40%。

3.病毒感染病毒抗體滴度增高,皮膚、血管內(nèi)皮、腎小球內(nèi)皮細胞等處見到病毒顆粒。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理2.遺傳因素遺傳79一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理4.藥物

可誘發(fā)狼瘡。

機制:藥物與細胞核組蛋白結(jié)合后,與淋巴細胞作用形成自身免疫所致。常見藥物:異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、磺胺等。

藥物性狼瘡很少引起腎損害。5.日光照射

紫外線→DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體——抗原性增強——加重病情。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理4.藥物可誘發(fā)狼瘡。

80

二、臨床表現(xiàn)(一)發(fā)病年齡與性別

女性多見(80%~95%),成人多于兒童,60%發(fā)生于15~40歲,兒童病人中以10~14歲最多見,5~10歲發(fā)病者約占1/3,嬰幼兒極少見。(二)腎損害表現(xiàn)

大部分發(fā)生于全身受累之后,約l/4以腎臟為首發(fā)表現(xiàn),其中5%腎受累數(shù)年后才有全身系統(tǒng)受累表現(xiàn)。精品

二、臨床表現(xiàn)(一)發(fā)病年齡與性別

女性多見81

二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)

1.狼瘡性腎炎診斷標準:

狼瘡患者有下列任一項腎受累表現(xiàn)者即可診斷為LN。

(1)蛋白尿(>0.15g/24h或>4mg/kg/h)

(2)血尿(RBC>5個/HPF離心尿)

(3)腎功能下降

(4)腎小管功能異常

(5)腎活檢異常精品

二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)精品82

二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)

2.臨床分型:

①單純性血尿和/或蛋白尿型(輕型)②急性腎炎型③腎病綜合征型④急進性腎炎型⑤慢性腎炎型⑥腎小管間質(zhì)損害型

精品

二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)精品83

(二)腎損害表現(xiàn)

3.病理分型

(1)腎小球病變

Ⅰ型:正常腎小球

a.光鏡、免疫熒光和電鏡均正常

b.光鏡正常,免疫熒光和(或)電鏡有少量沉積物

Ⅱ型:單純系膜病變

a.系膜區(qū)增寬和(或)輕度細胞增多

b.系膜細胞明顯增生

二、臨床表現(xiàn)精品

(二)腎損害表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)精品84二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)

3.病理分型

Ⅲ型:局灶節(jié)段增殖性腎小球腎炎

a.活動性壞死性病變

b.活動性和硬化性病變

c.硬化性病變IV型:彌漫增殖性腎小球腎炎

a.不伴節(jié)段性壞死性病變

b.伴節(jié)段性壞死性病變

c.伴節(jié)段性活動性和硬化性病變

d.伴硬化性病變

精品二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)3.病理分型精品85

3.病理分型

V型:彌漫膜性腎小球腎炎

a.單純膜性腎小球腎炎

b.伴Ⅱ型(單純系膜)病變(a或b)

c.伴Ⅲ型(節(jié)段增生和/或硬化性)病變(a、b或c)

d.伴IV型(彌漫增生性)病變(a、b、c或d)

VI型:進行性硬化性腎小球腎炎二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)

精品

3.病理分型二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)精品86二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)

3.病理分型(2)腎小管間質(zhì)病變

常見腎小管、腎間質(zhì)和小動脈病變:腎小管上皮細胞變性、腎小管萎縮、腎間質(zhì)淋巴和單核細胞浸潤或纖維化、小動脈壞死或硬化。

精品二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)3.病理分型精品87

3.病理分型(3)活動性與慢性病變的判斷

活動性病變(AI):

腎小球細胞增生毛細血管襻壞死蘇木素小體形成

細胞核碎裂中性白細胞浸潤“白金耳”及微血栓形成細胞性新月體形成

腎間質(zhì)單核細胞浸潤、小動脈纖維素樣壞死。二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)

精品

3.病理分型二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)精品88

3.病理分型

腎小球慢性病變(CI)

硬化

陳舊的球囊粘連

纖維性新月體形成

腎間質(zhì)纖維化

小動脈硬化二、臨床表現(xiàn)(二)腎損害表現(xiàn)

精品

3.病理分型二、臨床表現(xiàn)精品89

二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)

3.病理分型

免疫病理:滿堂亮——多種Ig和補體呈多部位沉積。C1q或C4(經(jīng)典激活途徑)更有意義。電鏡:電子致密物多部位沉積。活動性病變——內(nèi)皮下大塊電子致密物沉積。非活動性病變——單純上皮下或系膜區(qū)電子致密物沉積。

精品

二、臨床表現(xiàn)

(二)腎損害表現(xiàn)3.病理分型90二、臨床表現(xiàn)

(三)狼瘡腎炎的全身表現(xiàn)

1.皮膚、粘膜

2.關(guān)節(jié)、肌肉

3.漿膜

4.心臟5.肺6.消化系統(tǒng)7.神經(jīng)系統(tǒng)

8.淋巴結(jié)9.血液系統(tǒng)精品二、臨床表現(xiàn)

(三)狼瘡腎炎的全身表現(xiàn)1.皮膚、粘91三、實驗室檢查

(一)抗核抗體譜

1.抗核抗體

95%陽性,效價與病情活動程度不一定平行。

2.抗dsDNA抗體

診斷特異性,效價隨病情緩解下降。

3.抗Sm抗體

標記性抗體,陽性率20%~30%,與病情活動無關(guān)。

4.其他

抗nRNP、抗rRNP,抗SSA、抗SSB、抗組蛋白、抗PCNA等也可陽性。抗組蛋白抗體效價與病情活動性相關(guān)。

精品三、實驗室檢查

(一)抗核抗體譜

1.抗核抗體95%92

(二)抗磷脂抗體

ACL、LAC及β2-GP1抗體等,

與SLE的許多并發(fā)癥相關(guān)。(三)補體

CH50、C3含量下降;補體分解物C3a、

C5a增加。與病情活動有關(guān)。(四)其他

ESR增快

可溶性IL-2受體水平增高白細胞或血小板減少、貧血蛋白尿、血尿、管型尿等腦脊液壓力增高、蛋白和白細胞增多。三、實驗室檢查精品

(二)抗磷脂抗體ACL、LAC及β2-GP1抗體等93

MMP3診斷狼瘡腎:機體內(nèi)的膠原和蛋白多糖主要由基質(zhì)金屬蛋白酶(matrimetalloproteinas,MMP)所水解。這種酶有多種異構(gòu)體,其中MMP3又稱間質(zhì)溶酶(stromelysin)主要分解蛋白多糖,使蛋白多糖裂解而失去其功能。

血清MMP3水平增高的SLE患者在半年后往往出現(xiàn)狼瘡腎的臨床表現(xiàn)。提示檢測血清中的MMP3水平是診斷狼瘡腎的一個較好的指標。三、實驗室檢查精品

MMP3診斷狼瘡腎:機體內(nèi)的膠原94

四、SLE診斷標準

(一)臨床

1.蝶形紅斑或盤狀紅斑

2.無畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛

3.脫發(fā)

4.雷諾現(xiàn)象和(或)血管炎

5.口腔粘膜潰瘍

6.漿膜炎、胸膜炎

7.光過敏

8.神經(jīng)精神癥狀精品

四、SLE診斷標準

(一)臨床精品95四、SLE診斷標準

(二)實驗檢查

1.血沉增快2.白細胞<4×109/L和(或)

血小板<8×109/L和(或)溶血性貧血3.蛋白尿持續(xù)(+)或以上和(或)管型尿4.高球蛋白血癥5.LE細胞陽性

6.抗核抗體陽性

符合以上臨床和實驗檢查6項者可確診。

精品四、SLE診斷標準(二)實驗檢查精品96四、SLE診斷標準

(二)實驗室檢查:

如不足6項可做以下檢查:

1.抗DNA抗體陽性

2.低補體血癥和(或)循環(huán)免疫復(fù)合物陽性

3.狼瘡帶試驗陽性

4.腎活組織檢查陽性

5.抗Sm抗體陽性

6.抗LAC(IgG型或IgM型)陽性或ACL陽性

滿6項者可確診。精品四、SLE診斷標準

(二)實驗室檢查:

如不足6項可97四、SLE診斷下列幾點常提示病變持續(xù)活動:①明顯血尿;②急進性腎功能減退;③抗ds-DNA抗體滴度進行性升高或C3進行性降低;④腎活檢示腎臟活動性病理改變;⑤有壞死性血管炎表現(xiàn)。精品四、SLE診斷下列幾點常提示病變持續(xù)活動:精品98

五、治療

分級治療及個體化治療。

LN治療進展——根據(jù)腎臟組織病理學類型治療,聯(lián)合使用免疫抑制劑。

治療原則:

1)積極控制狼瘡活動;

2)積極改善和阻止腎臟損害;

3)堅持長期、正規(guī)治療,盡可能減少藥物副作用,加強隨訪。精品

五、治療分級治療及個體化治療。

LN治療進展——根據(jù)99五、治療(一)一般對癥治療:

極期臥床休息,注意營養(yǎng),避免日曬,積極防治感染,避免使用青霉素、磺胺類藥物(二)根據(jù)臨床分型治療:

1.單純血尿和/或蛋白尿者,可參照病理Ⅱ型或Ⅲ型給予治療;

2.表現(xiàn)為急性腎炎、腎病綜合征者,可參照病理Ⅲ型、IV型或V型治療;

3.急進性腎炎首先給予甲基強的松龍沖擊,而后參照病理IV型治療。

精品五、治療(一)一般對癥治療:

極期臥床休息,注意營養(yǎng),100五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療

1.I型、Ⅱ型:按SLE常規(guī)治療;當尿蛋白>1g/d時,給予強的松治療,按臨床活動程度調(diào)整劑量和療程。

2.Ⅲ型、IV型:強的松十免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

3.V型:強的松1~1.5mg/kg.d,逐漸減量至10mg/d,維持1~2年。增殖明顯者按病理Ⅲ型、IV型治療。

4.VI型:具有明顯腎功能不全者,予以腎替代治療;如果同時伴有活動性病變,仍應(yīng)給予強的松和免疫抑制劑治療。精品五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療1.I型、Ⅱ型:按S101

(1)腎上腺皮質(zhì)激素

①強的松:

②甲基強的松龍沖擊:適應(yīng)癥:暴發(fā)性狼瘡、急進性狼瘡腎炎、大量心包積液、狼瘡腦病、血管炎、嚴重貧血、白細胞或血小板明顯減少,抗dsDNA抗體效價較高,補體明顯下降等危重患者。五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療精品

(1)腎上腺皮質(zhì)激素

①強的松:

②甲基強的松龍沖擊:102五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療

(1)腎上腺皮質(zhì)激素

激素用量應(yīng)根據(jù)腎臟病理學分型而定。

A.無LN臨床表現(xiàn),尿檢查正常~輕度異常者,腎活檢呈Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型病變者,可密切追蹤病情變化,無需免疫抑制劑治療;

有腎外SLE活動表現(xiàn)者——小劑量強的松(20~40mg/d)。

精品五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療(1)腎上腺皮質(zhì)激素103

五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療

(1)腎上腺皮質(zhì)激素

B.活動性SLE伴腎炎綜合征+病理改變呈Ⅳ型、嚴重Ⅲ型或Ⅴ型c、d者強的松量加至40~60mg/d+細胞毒類藥物。

C.活動性LN,伴腎功能進行性惡化者

MP沖擊(15~30mg/kg×3天)→口服強的松60mg/d+環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。如MP沖擊不能控制病情,可試用血漿置換、環(huán)孢菌素A等治療。精品

五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療(1)腎上腺皮質(zhì)激素精104

(2)免疫抑制劑①環(huán)磷酰胺(CTX):

(1)劑量750mg/M2/次,每月一次,共6次;繼之為每2~3月一次,至完全緩解1年,但不超過3年。

(2)劑量8~10mg/kg/次,每2周連用二次,總劑量達到150mg/kg時逐漸減為每3月連用2次,至完全緩解,再鞏固1年,此期間內(nèi)每半年連用2次。無沖擊條件者亦可給予口服CTX或其它免疫抑制劑。

五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療精品

(2)免疫抑制劑五、治療

(三)根據(jù)病理分105五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療

但CTX沖擊并非始終有效,且有嚴重的副作用。性腺抑制

感染

腫瘤

致命性機會致病菌感染、低白細胞危象

常規(guī)的CTX沖擊治療中,心、肺和骨髓毒性較為罕見。

精品五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療但CTX沖擊并非106

②環(huán)孢菌素A(CsA):

起始劑量:4~5mg/kg.d,分2—3次口服,顯效6周后據(jù)病情緩慢減量至2~3mg/kg.d或停藥,療程3~6個月。

藥理作用:選擇性作用于Th,并可間接抑制B淋巴細胞,減少抗體生成。

優(yōu)點:作用可靠,無骨髓抑制等副作用;

缺點:腎功能損害。五、治療(三)根據(jù)病理分型治療精品

②環(huán)孢菌素A(CsA):

起始劑量:4~5m107(三)根據(jù)病理分型治療③硫唑嘌呤(Aza)

劑量:口服2~3mg/kg.d,可連服數(shù)月。

藥理作用:巰嘌呤(6-MP)的衍生物→巰嘌呤而起作用。

抑制DNA合成、淋巴細胞增殖、阻止抗原敏感淋巴細胞轉(zhuǎn)化為免疫母細胞,產(chǎn)生免疫抑制作用。對T—C抑制作用較強,較小劑量即可;大劑量才可抑制B細胞功能;對慢性腎炎及腎病綜合征,療效不及環(huán)磷酰胺;不作為首選藥物,單用皮質(zhì)激素不能控制時才使用;

Aza比單獨使用強的松稍顯長處;Aza適用于病情相對較輕的LN患者。

五、治療精品(三)根據(jù)病理分型治療③硫唑嘌呤(Aza)

劑量:口108

五、治療

(3)抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物①抗凝治療:血漿白蛋白低于20g/L→血栓栓塞癥。肝素:100u/kg+10%GS250ml靜脈點滴,4-6周后改為口服華法令2-4mg/d,根據(jù)凝血時間及PT調(diào)整治療劑量。

肝素:抗凝——改善腎小球微循環(huán)

對抗ADH——利尿

補充腎小球基底膜負電荷——減少蛋白漏出。精品

五、治療

(3)抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物精品109五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療②促纖溶藥:血栓初期用,不作預(yù)防用藥.

尿激酶:2~6u+10%GS250ml靜滴,qd×14d,對腎病改善率約60%左右。

蝮蛇抗酸酶:0.01u/kg+10%GS100ml靜滴,qd,適用于高凝狀態(tài)有FIB明顯增高者。③血小板解聚藥:潘生?。阂种蒲“寰奂?,防止血栓形成,減少蛋白尿。劑量4~7mg/kg.d。精品五、治療

(三)根據(jù)病理分型治療②促纖溶藥:血栓初期用,不110五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹1.間斷靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法:首選使用方法。

誘導(dǎo)治療—最初的強化細胞毒藥物治療;

序貫治療—CTX誘導(dǎo)腎臟病變緩解后更換不同的藥物維持。

(1)誘導(dǎo)期的強化免疫治療

①雙沖療法:甲基強的松龍(MP)和CTX聯(lián)合沖擊

更易于LN的緩解。精品五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹1.間斷靜脈環(huán)磷酰胺111五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合或不聯(lián)合干細胞移植

超大劑量的CTX——50mg/kg.d,使用4天

超大劑量CTX沖擊+自體干細胞回輸——是目前最強效的免疫抑制誘導(dǎo)治療。

超大劑量CTX完全抑制免疫系統(tǒng)后,給予粒細胞集落刺激因子(無需干細胞補救)。

自體干細胞對CTX具有耐藥性。避免了回輸含有自體反應(yīng)性淋巴干細胞的危險,其成本是干細胞移植的1/3。

精品五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合112

五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹③激素+霉酚酸酯(MMF)

劑量:目前尚無規(guī)范用藥。

初始劑量:1.5g/d(0.75~2.0/d),分次口服,維持3個月;

維持劑量:1.0g/d,分兩次口服,維持6~9個月。精品

五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹③激素+霉酚酸酯(113

MMF是IM-PDH非競爭性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚酸(MPA)

特點:選擇性作用于淋巴細胞,無肝和骨髓毒性減少細胞浸潤

減少免疫復(fù)合物沉積

逆轉(zhuǎn)血管病變的作用顯著強于CTX

強烈抑制細胞粘附分子的合成、表達,抗炎作用較強

不良反應(yīng):白細胞減低、惡心、嘔吐、腹瀉、單純皰疹、口炎、肺炎、脫發(fā)、胰腺炎等。五、治療(四)增生性狼瘡的治療進展介紹精品

MMF是IM-PDH非競爭性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚114

④氟達拉濱(Fludarabine)+CTX沖擊

鹵代腺苷類似物,作用于含脫氧胞苷激酶水平較高(藥物激活所必需的酶)的淋巴細胞。

引起淋巴細胞凋亡

加強或維持CTX的治療效果

減少CTX的累積劑量,降低CTX的毒副作用。

治療方案:CTX沖擊(0.5mg/m2,每月一次)+氟達拉濱(每個月30mg/m2.d沖擊3天)治療3個月。嚴密監(jiān)測骨髓抑制情況。五、治療(四)增生性狼瘡的治療進展介紹精品

④氟達拉濱(Fludarabine)+CTX沖擊

115五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹(2)序貫治療方案①CTX誘導(dǎo)—MMF或Aza維持

誘導(dǎo)——每月一次CTX沖擊(0.5~1.0g/m2,4~7次)——90%患者緩解

維持——每3個月CTX沖擊或Aza(0.5~4mg/kg.d)

或MMF(500~3000mg/d)

精品五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹(2)序貫治療方案

116五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹②CTX誘導(dǎo)一硫唑嘌呤維持

●強的松及口服CTX(26.8±2.8)周→小劑量強的松+Aza維持治療。該組中94%的患者完全緩解或部分緩解,而20%的患者LN復(fù)發(fā)。

●CTX沖擊——3個月CTX沖擊加21個月Aza(2年療程)

兩者未發(fā)現(xiàn)療效和副反應(yīng)方面的顯著差異。

精品五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹②CTX誘導(dǎo)一硫唑嘌117五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹(3)其它的免疫抑制治療

CsA、Aza。

(4)試驗性治療策略

協(xié)同刺激因子阻斷劑。

(5)其它試驗性的治療方法一種補體C5成分特異性的單克隆抗體,能阻止C5分裂、C5a(一種潛在的過敏毒素和趨化因子)以及終末補體復(fù)合物——C5b-9的形成。精品五、治療

(四)增生性狼瘡的治療進展介紹(3)其它的免疫抑制118五、治療

(五)Ⅴ型LN的治療

激素用于控制腎外癥狀(如發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)癥狀)。控制蛋白尿效果不佳,CTX或CsA治療蛋白尿更易緩解。膜性腎病伴腎病水平蛋白尿:強的松1~2mg/kg,qod×2月→3~4個月減量至0.5g/kg可選附加方案:CsA≤5mg/kg.d;CTX沖擊≤1g/M2每1~3月膜性腎病伴增生性病變:

參照增生性狼瘡腎的治療精品五、治療

(五)Ⅴ型LN的治療激素用于控制腎外癥狀119

五、治療

綜上所述,

●最強效的免疫抑制治療

超大劑量CTX聯(lián)合/不聯(lián)合干細胞回輸

●序貫治療

可通過更替多種藥物(CTX、MMF等)來降低長期治療的腎毒性

●增生性狼瘡腎

MP與CTX聯(lián)合沖擊比單獨用CTX沖擊有效精品

五、治療綜上所述,

●最強效的免疫抑制治療精品120五、治療

強力寧:強力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸和甘氨酸配制成的,藥理作用:抗炎、抗凝、抗過敏、抗病毒、抑制抗原抗體反應(yīng)、抗纖維化等。強力寧可減少腎小球上皮下免疫復(fù)合物的沉積,減輕蛋白尿,改善血脂及血液流變學,同時強力寧有護肝作用,可減輕CTX及激素對肝臟的毒性。

常用劑量:強力寧100ml+低分子右旋糖酐500ml靜滴,隔日1次×3個月。

精品五、治療

強力寧:強力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸121

●Ⅴ型LN

采用CsA治療有較好的效果。

●協(xié)同刺激因子阻斷劑等新療法的出現(xiàn),給LN的治療提供全新的思路,對改善LN的預(yù)后將展示廣闊的應(yīng)用前景。

●評估風險/效果比率:藥物毒性作用/控制病情活動,尋求

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