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阻塞性性黃疸的護理三十一病區(qū)2015年02月阻塞性性黃疸的護理1課程內(nèi)容1、掌握疾病定義2、了解阻塞性黃疸病史及易發(fā)人群3、掌握病因4、熟悉疾病病理5、熟悉實驗室檢查及影像檢查6、掌握臨床表現(xiàn)并發(fā)癥7、了解治療原則8、掌握護理診斷護理措施課程內(nèi)容1、掌握疾病定義2定義膽道系統(tǒng)阻塞時,膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引起的黃疸,稱為阻塞性黃疸。梗阻部位可在肝內(nèi)或肝外,有完全性梗阻和不完全性梗阻。常見的病因有毛細膽管型肝炎,膽石癥、肝癌、膽管癌、胰癌、膽道蛔蟲癥等。阻塞性黃疸是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸,前者稱為肝外阻塞性黃疸;后者稱為肝內(nèi)阻塞性黃疸定義膽道系統(tǒng)阻塞時,膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引3黃疸的概念血清總膽紅素水平大于1.5mg/d(或25.6mmol/L),皮膚及鞏膜出現(xiàn)黃染體格為黃疸黃疸的概念4鑒別一般真正的黃疸是指皮膚、鞏膜與粘膜因膽紅素沉著所至的黃染,血清膽紅素含量在4umol/L以上。此種黃染應與一些假性黃疸相區(qū)別:
/p/20131219/20131219152304-955455100.jpg絳蟲病等,黃染多累及身體暴露的皮膚,此種黃染呈向心性分布,越近角膜部分黃染越深,但血清膽紅素不增高;②進食過多胡蘿卜、南瓜、菠菜、桔子、木瓜等,因它們含有很多胡蘿卜素(呈黃色),鑒別5尤其當甲狀腺機能減退或肝功能不全時,被吸收的胡蘿卜素在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A的過程發(fā)生障礙,致使胡蘿卜貯留而引起胡蘿卜血癥,出現(xiàn)皮膚黃染。黃染多累及手掌、足底和皮脂腺豐富的前額,鼻翼等處。③老年人常在內(nèi)眥部有球結(jié)膜下脂肪積聚而出現(xiàn)黃染,細心觀察可見球結(jié)膜凹凸不平,血清膽紅素不高,皮膚也無黃染現(xiàn)象。因此,對兩者的鑒別有助于疾病的診斷。尤其當甲狀腺機能減退或肝功能不全6阻塞性黃疸病史30歲以下以肝細胞性黃疸為多見,而中年(40歲以上)有右上腹絞痛或黃疸史者多見為CBD結(jié)石阻塞性黃疸或腫瘤阻塞性黃疸。阻塞性黃疸進行性加重或有明顯波動者應考慮到肝內(nèi)外梗阻;阻塞性黃疸尤其是惡性梗阻性黃疸多見皮膚瘙癢,而肝細胞性則較少見。肝外阻塞性黃疸較深,體檢時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大。阻塞性黃疸病史30歲以下以肝細胞性黃疸為多見,而中年(40歲7TSB:阻塞性黃疸肝內(nèi)梗阻一般少見>171umol/L,阻塞性黃疸肝外梗阻可達256.2-513umol/L,且少有波動;阻塞性黃疸AKP:肝外梗阻或高較明顯,惡性梗阻更為明顯;阻塞性黃疸ALT:梗阻性一般<5000U,而肝細胞性多>5000U;阻塞性黃疸嚴重時糞膽原排出明顯減少;糞便可呈陶土色。易發(fā)人群多見于肝病患者TSB:阻塞性黃疸肝內(nèi)梗阻一般少見>171umol/L,阻8病因
任何原因,只要使膽管受到阻塞,就會產(chǎn)生阻塞性黃疸一、良性的病因(1)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石(Mirrizzi’syndrome)石頭阻塞了膽管,造成膽汁無法排入十二指腸。(2)慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤,從外而內(nèi)壓迫膽管。(3)膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄。(4)其他如罕見的膽道出血(hemobilia),血塊阻塞了膽管,造成黃疸;肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。病因
任何原因,只要使膽管受到阻塞,就會產(chǎn)生阻塞性黃疸9二、惡性病因(1)膽管本身或膽囊的惡性腫瘤(膽管癌)(2)胰臟頭部癌(3)華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌(4)肝癌栓塞子(tumorthrombus)堵住膽管─即所謂的黃疸型肝癌(5)癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管阻塞。二、惡性病因10阻塞性黃疸的發(fā)病機理
肝外阻塞性黃疸的常見病因是造成膽管腔堵塞和狹窄的疾病,如膽管結(jié)石或腫瘤、膽管壁炎癥、手術(shù)后狹窄和膽道蛔蟲癥等。肝癌、胰腺癌,肝門淋巴結(jié)和膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等則可從外壓迫膽管,造成膽管阻塞。肝外膽管阻塞時,阻塞近端的膽管內(nèi)壓力不斷增高,膽管逐漸擴大,最后使肝內(nèi)膽小管淤膽或破裂,膽汁遂經(jīng)肝組織間隙與淋巴管進入體循環(huán),引起血中以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。
阻塞性黃疸的發(fā)病機理
11發(fā)病機理病理學檢查可見匯管區(qū)和肝血竇有大量中性粒細胞浸潤發(fā)病機理病理學檢查可12肝細胞性黃疸發(fā)病機制肝細胞性黃疸發(fā)病機制13膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制14
實驗室診斷影像診斷
生化學和免疫學的癌瘤標志,如癌胚抗原(CEA)、CA19-9、鐵蛋白、α1抗胰蛋白酶等,有助于癌性阻塞的病因診斷,但均非特異性。血液:血清轉(zhuǎn)氨酶一般無明顯增高,在伴有繼發(fā)性肝細胞損害時可輕度或中度升高;血清膽紅素明顯增高,在完全性膽道阻塞時,可達510/μmol/L(30mg/dl)以上,其中結(jié)合膽紅素占35%以上(可至60%左右)。
實驗室診斷影像診斷
生化學和免疫學的癌瘤標志,如癌胚抗原(15結(jié)石性黃疸常呈波動性;癌性黃疸常呈進行性加深,但由壺腹癌所致者則可因癌腫潰瘍而使黃疸有短暫的減輕。血清堿性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γGT)、膽固醇(膽汁酸和脂蛋白-X(LP-X)等均有顯著增高。尿:尿色加深,尿膽紅素陽性,尿膽原減少。在膽道完全阻塞時,尿膽原可消失。結(jié)石性黃疸常呈波動性;癌性黃疸常呈進行性加深,但由壺腹癌所致16影像診斷腹部X線平片、膽囊和膽道X線造影、腹部B超和腹部CT檢查、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC),均有助于阻塞性黃疸的定性和定位診斷。影像診斷1718/9自動或手動播放臨床分類一.、按膽紅素成分1.高非結(jié)合膽紅素血癥:血清,以間接膽紅素升高為主2.高結(jié)合性膽紅素血癥:血清,以直接膽紅素升高為主二、膽紅素來源1.肝前性黃疸2.肝細胞性黃疸3.肝內(nèi)外膽管梗阻性黃疸:需要外科處理18/9自動或手動播放臨床分類18臨床表現(xiàn)1)鞏膜(白眼珠)和皮膚發(fā)黃,早期呈金黃色,中期呈黃綠色,晚期呈綠褐色甚至近于黑色。(2)尿像濃茶樣,系血中膽紅素增高的原因。(3)大便灰白色或呈白陶土樣,乃因膽管受阻糞便不能被膽汁染黃造成。(4)皮膚瘙癢,是膽鹽沉積在皮下刺激末梢神經(jīng)的結(jié)果。(5)心動過緩,為膽鹽刺激迷走神經(jīng)所致致。并發(fā)癥肝腎綜合征;肝炎;肝硬化
臨床表現(xiàn)1)鞏膜(白眼珠)和皮膚發(fā)黃,早期呈金黃色,中期呈黃19體征皮膚呈暗黃或綠褐色,因膽鹽在血中潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有搔痕。因膽道阻塞,膽汁不能進入腸道而糞色變淡或呈陶土色,尿膽原減少或缺如。膽道阻塞后,腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、膽固醇等,加以脂溶性維生素的缺乏,臨床上可表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚黃色疣、出血傾向、骨質(zhì)疏松等:癌性阻塞者尚可出現(xiàn)Courviosier征
體征20治療方案手術(shù)適應癥
①肝外膽道梗阻;②肝細胞性黃疸一般以內(nèi)科治療為主,阻塞性黃疸只有在現(xiàn)代檢查方法都不能排除膽石或腫瘤時才行手術(shù)探查;③肝炎急性期內(nèi)不應手術(shù),伴有肝外梗阻時可行簡單引流術(shù),否則會加速肝昏迷的發(fā)生。治療方案手術(shù)適應癥21阻塞性黃疸選擇恰當?shù)男g(shù)式:阻塞性黃疸手術(shù)的目的是解除疾病,同時減少手術(shù)對機體的打擊和干擾以及減少并發(fā)癥。阻塞性黃疸選擇恰當?shù)男g(shù)式:阻塞性黃疸手術(shù)的目的是解除疾病,同2223/9有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解手術(shù):良性:膽道探查、T管引流膽腸吻合(膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y)
ERCP取石、乳頭切開或安放支架
惡性:Whipple手術(shù)(胰十二指腸切除術(shù))內(nèi)引流術(shù)(膽腸吻合術(shù))
ERCP放支架肝臟移植手術(shù)(早期:根治;進展期:1年70%存活)姑息手術(shù):適用于晚期膽囊癌(NevinⅤ期)引起的梗阻性黃疸,十二指腸梗阻等。23/9有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解23在治療上,中醫(yī)依黃帝《內(nèi)經(jīng)·五臟別論篇》“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也”,后世醫(yī)家又有六腑以通為用之說,故阻黃的治療多以疏、清、通為原則,通過辨證對原因不同的證型分別施以茵虎合劑(清熱利濕、利膽導滯)
牛黃五花散(清熱涼血、利膽解毒)
茵陳術(shù)附湯(溫中化濕、健脾利膽)
隔下逐瘀湯(活血化瘀、化痰退黃)等治療,“阻塞性黃疸”是濕、瘀為患,因此去濕利小便、通腑化瘀則成為其重要治法。在治療上,中醫(yī)依黃帝《內(nèi)經(jīng)·五臟別論篇》“六腑者,傳化物而不24護理診斷
1、皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙、血中膽鹽增高有關(guān)2、焦慮與恐懼與對疾病知識的缺乏、病因不明和擔心康復有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險與皮膚瘙癢有關(guān)4、體液不足與T關(guān)引流、嘔吐、感染性休克有關(guān)5、自我形象紊亂與皮膚鞏膜黃染有關(guān)6、潛在并發(fā)癥腹腔感染、肝功能不全、吸入性肺炎等護理診斷
1、皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙、血中膽鹽增高有關(guān)25護理目標1.患者的皮膚瘙癢得到緩解,癥狀減輕2.患者的焦慮恐懼心理得到緩解,對疾病有所認識,能夠積極配合治療和護理3.患者的營養(yǎng)狀況得到改善4.患者皮膚未有所破損5.未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預防、被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理目標1.患者的皮膚瘙癢得到緩解,癥狀減輕26術(shù)前護理1.腸道準備:手術(shù)前一天囑病人少宜消化飲食如稀飯、面條、菜湯等。手術(shù)前給予灌腸、導瀉等處理,手術(shù)前夜十點之后禁食禁水;2.病情觀察:動態(tài)觀察病人生命體征,循環(huán)血容量,檢查血清學,肝腎功能等。抽血術(shù)前擬輸血準備;3.防治感染:告知患者保暖防感冒,術(shù)前遵醫(yī)囑予以抗生素,咳嗽咳痰可給予霧化吸入;術(shù)前護理274.術(shù)前營養(yǎng)支持:由于術(shù)前禁食禁水,應遵醫(yī)囑給予相應的靜脈輸液給予營養(yǎng);5.心理護理:跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識緩解患者緊張心緒,使之積極配合;6.術(shù)前準備:完善術(shù)前各項準備,留置導尿管、胃管,胃腸減壓,給予手術(shù)衣等4.術(shù)前營養(yǎng)支持:由于術(shù)前禁食禁水,應遵醫(yī)囑給予相應的靜脈輸28術(shù)后護理1.病情觀察
嚴密監(jiān)測病人的生命體征,加強巡視;觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無消退,腹部體征,傷口出血,大便及尿液顏色是否恢復正常,引流液的顏色性質(zhì)和量,尿量變化,實驗室結(jié)果等2.管道護理
保持各種引流管尤其是T管固定通暢,妥善固定,明確標識,注意各種引流液的顏色,性狀,引流量。向病人做好管道安全指導3.飲食護理
加強營養(yǎng),待血、尿淀粉酶正常,無腹痛不適、惡心、嘔吐等癥狀后可給予無脂流質(zhì)飲食,并逐步改為素食半流質(zhì)至低脂軟食,最后囑病人進高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富和易消化的食物提高機體的免疫力和修復能力。術(shù)后護理1.病情觀察嚴密監(jiān)測病人的生命體征,加強巡視;294.體位與活動術(shù)后囑病人臥床休息1-2d,重癥者適當延長臥床時間,2d后下床活動,14d內(nèi)避免劇烈活動,以免導管滑脫5.基礎(chǔ)護理患者禁食期間做好口腔護理,口渴難忍時可用少量白開水漱口,囑其吐出,勿咽下,或用干棉簽蘸水濕潤嘴唇;6.皮膚護理入院后其剪短指甲,囑其勿抓撓皮膚,以免造成破潰,繼發(fā)感染,穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣,每日用清水清潔皮膚,避免使用肥皂,涂抹甘油潤滑皮膚4.體位與活動術(shù)后囑病人臥床休息1-2d,重癥者適當延307.心理護理:告知患者手術(shù)相關(guān)情況,及時解除患者的問題,以取得患者的配合治療和護理8、并發(fā)癥的觀察和護理
1)急性胰腺炎:最為常見,主要表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴發(fā)熱等癥狀,淀粉酶升高。臥床休息,禁食水,監(jiān)測血淀粉酶,必要時給予胃腸減壓。禁食期間,補充液體,同時給予生長抑素或奧曲肽應用。2)膽道感染:表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱。可遵醫(yī)囑立即給予地塞米松5mg靜脈注射,吸氧,留取血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗,積極應用足量、敏感抗生素并做好高熱的護理7.心理護理:告知患者手術(shù)相關(guān)情況,及時解除患者的問題,以取313.肺部感染:鼓勵患者咳嗽,給予翻身拍背,霧化吸入,靜脈輸注化痰藥4.下肢靜脈血栓:指導患者床上踝泵運動;鼓勵患者早期下床活動3.肺部感染:鼓勵患者咳嗽,給予翻身拍背,霧化吸入,靜脈輸注32T管的護理
T管用于引流膽汁,一端通向肝管,一端通向十二指腸,由腹壁戳口穿出體外連接引流袋。1,保持有效引流:平臥是引流袋低于腋中線,站立或活動時應低于腹部切口,以防膽汁逆流引起感染。避免受壓、扭曲、折疊,經(jīng)常給予及捏,保持通暢2.觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì):術(shù)后24h內(nèi)引流量較少,呈淡紅色血性或褐色、深綠色,可能含有少量細小結(jié)石和絮狀物;以后量逐漸多,呈淡黃色,逐漸加深呈橘黃色,清亮;隨膽道末T管的護理
T管用于引流膽汁,一端通向肝管,一端通向十二指腸33端通暢引流量逐漸減少;正常膽汁量每天3oo-700ml,量減少提示肝功能衰竭或阻塞;量增多提示膽總管下段阻塞;過于稀薄提示肝功能不佳;混濁提示感染;泥沙樣沉淀提示有結(jié)石;3.預防感染:長期置管者,每三天更換一次。行T管造影者,應立即接好引流袋進行引流,以減少造影對膽道的刺激和繼發(fā)膽道感染,造影后常規(guī)應用抗生素。端通暢引流量逐漸減少;正常膽汁量每天3oo-700ml34健康教育1.飲食選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食,避免暴飲暴食。養(yǎng)成良好的飲食和休息習慣;2.活動堅持適宜的體育鍛煉,增強體質(zhì)和抗病能力;3.帶管回家宣教傷口處保持清潔,可用干凈的溫水毛巾輕擦;引流袋要雙固定,站立行走時其位置要低于傷口位置;按時更換引流袋;注意引流液是顏色、量、性質(zhì),如有異常及時到醫(yī)院就診。健康教育1.飲食選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化35思考題思考題36阻塞性黃疸的介紹課件37此課件下載可自行編輯修改,供參考!感謝您的支持,我們努力做得更好!此課件下載可自行編輯修改,供參考!38阻塞性性黃疸的護理三十一病區(qū)2015年02月阻塞性性黃疸的護理39課程內(nèi)容1、掌握疾病定義2、了解阻塞性黃疸病史及易發(fā)人群3、掌握病因4、熟悉疾病病理5、熟悉實驗室檢查及影像檢查6、掌握臨床表現(xiàn)并發(fā)癥7、了解治療原則8、掌握護理診斷護理措施課程內(nèi)容1、掌握疾病定義40定義膽道系統(tǒng)阻塞時,膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引起的黃疸,稱為阻塞性黃疸。梗阻部位可在肝內(nèi)或肝外,有完全性梗阻和不完全性梗阻。常見的病因有毛細膽管型肝炎,膽石癥、肝癌、膽管癌、胰癌、膽道蛔蟲癥等。阻塞性黃疸是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸,前者稱為肝外阻塞性黃疸;后者稱為肝內(nèi)阻塞性黃疸定義膽道系統(tǒng)阻塞時,膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引41黃疸的概念血清總膽紅素水平大于1.5mg/d(或25.6mmol/L),皮膚及鞏膜出現(xiàn)黃染體格為黃疸黃疸的概念42鑒別一般真正的黃疸是指皮膚、鞏膜與粘膜因膽紅素沉著所至的黃染,血清膽紅素含量在4umol/L以上。此種黃染應與一些假性黃疸相區(qū)別:
/p/20131219/20131219152304-955455100.jpg絳蟲病等,黃染多累及身體暴露的皮膚,此種黃染呈向心性分布,越近角膜部分黃染越深,但血清膽紅素不增高;②進食過多胡蘿卜、南瓜、菠菜、桔子、木瓜等,因它們含有很多胡蘿卜素(呈黃色),鑒別43尤其當甲狀腺機能減退或肝功能不全時,被吸收的胡蘿卜素在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A的過程發(fā)生障礙,致使胡蘿卜貯留而引起胡蘿卜血癥,出現(xiàn)皮膚黃染。黃染多累及手掌、足底和皮脂腺豐富的前額,鼻翼等處。③老年人常在內(nèi)眥部有球結(jié)膜下脂肪積聚而出現(xiàn)黃染,細心觀察可見球結(jié)膜凹凸不平,血清膽紅素不高,皮膚也無黃染現(xiàn)象。因此,對兩者的鑒別有助于疾病的診斷。尤其當甲狀腺機能減退或肝功能不全44阻塞性黃疸病史30歲以下以肝細胞性黃疸為多見,而中年(40歲以上)有右上腹絞痛或黃疸史者多見為CBD結(jié)石阻塞性黃疸或腫瘤阻塞性黃疸。阻塞性黃疸進行性加重或有明顯波動者應考慮到肝內(nèi)外梗阻;阻塞性黃疸尤其是惡性梗阻性黃疸多見皮膚瘙癢,而肝細胞性則較少見。肝外阻塞性黃疸較深,體檢時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大。阻塞性黃疸病史30歲以下以肝細胞性黃疸為多見,而中年(40歲45TSB:阻塞性黃疸肝內(nèi)梗阻一般少見>171umol/L,阻塞性黃疸肝外梗阻可達256.2-513umol/L,且少有波動;阻塞性黃疸AKP:肝外梗阻或高較明顯,惡性梗阻更為明顯;阻塞性黃疸ALT:梗阻性一般<5000U,而肝細胞性多>5000U;阻塞性黃疸嚴重時糞膽原排出明顯減少;糞便可呈陶土色。易發(fā)人群多見于肝病患者TSB:阻塞性黃疸肝內(nèi)梗阻一般少見>171umol/L,阻46病因
任何原因,只要使膽管受到阻塞,就會產(chǎn)生阻塞性黃疸一、良性的病因(1)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石(Mirrizzi’syndrome)石頭阻塞了膽管,造成膽汁無法排入十二指腸。(2)慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤,從外而內(nèi)壓迫膽管。(3)膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄。(4)其他如罕見的膽道出血(hemobilia),血塊阻塞了膽管,造成黃疸;肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。病因
任何原因,只要使膽管受到阻塞,就會產(chǎn)生阻塞性黃疸47二、惡性病因(1)膽管本身或膽囊的惡性腫瘤(膽管癌)(2)胰臟頭部癌(3)華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌(4)肝癌栓塞子(tumorthrombus)堵住膽管─即所謂的黃疸型肝癌(5)癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管阻塞。二、惡性病因48阻塞性黃疸的發(fā)病機理
肝外阻塞性黃疸的常見病因是造成膽管腔堵塞和狹窄的疾病,如膽管結(jié)石或腫瘤、膽管壁炎癥、手術(shù)后狹窄和膽道蛔蟲癥等。肝癌、胰腺癌,肝門淋巴結(jié)和膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等則可從外壓迫膽管,造成膽管阻塞。肝外膽管阻塞時,阻塞近端的膽管內(nèi)壓力不斷增高,膽管逐漸擴大,最后使肝內(nèi)膽小管淤膽或破裂,膽汁遂經(jīng)肝組織間隙與淋巴管進入體循環(huán),引起血中以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。
阻塞性黃疸的發(fā)病機理
49發(fā)病機理病理學檢查可見匯管區(qū)和肝血竇有大量中性粒細胞浸潤發(fā)病機理病理學檢查可50肝細胞性黃疸發(fā)病機制肝細胞性黃疸發(fā)病機制51膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制52
實驗室診斷影像診斷
生化學和免疫學的癌瘤標志,如癌胚抗原(CEA)、CA19-9、鐵蛋白、α1抗胰蛋白酶等,有助于癌性阻塞的病因診斷,但均非特異性。血液:血清轉(zhuǎn)氨酶一般無明顯增高,在伴有繼發(fā)性肝細胞損害時可輕度或中度升高;血清膽紅素明顯增高,在完全性膽道阻塞時,可達510/μmol/L(30mg/dl)以上,其中結(jié)合膽紅素占35%以上(可至60%左右)。
實驗室診斷影像診斷
生化學和免疫學的癌瘤標志,如癌胚抗原(53結(jié)石性黃疸常呈波動性;癌性黃疸常呈進行性加深,但由壺腹癌所致者則可因癌腫潰瘍而使黃疸有短暫的減輕。血清堿性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γGT)、膽固醇(膽汁酸和脂蛋白-X(LP-X)等均有顯著增高。尿:尿色加深,尿膽紅素陽性,尿膽原減少。在膽道完全阻塞時,尿膽原可消失。結(jié)石性黃疸常呈波動性;癌性黃疸常呈進行性加深,但由壺腹癌所致54影像診斷腹部X線平片、膽囊和膽道X線造影、腹部B超和腹部CT檢查、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC),均有助于阻塞性黃疸的定性和定位診斷。影像診斷5556/9自動或手動播放臨床分類一.、按膽紅素成分1.高非結(jié)合膽紅素血癥:血清,以間接膽紅素升高為主2.高結(jié)合性膽紅素血癥:血清,以直接膽紅素升高為主二、膽紅素來源1.肝前性黃疸2.肝細胞性黃疸3.肝內(nèi)外膽管梗阻性黃疸:需要外科處理18/9自動或手動播放臨床分類56臨床表現(xiàn)1)鞏膜(白眼珠)和皮膚發(fā)黃,早期呈金黃色,中期呈黃綠色,晚期呈綠褐色甚至近于黑色。(2)尿像濃茶樣,系血中膽紅素增高的原因。(3)大便灰白色或呈白陶土樣,乃因膽管受阻糞便不能被膽汁染黃造成。(4)皮膚瘙癢,是膽鹽沉積在皮下刺激末梢神經(jīng)的結(jié)果。(5)心動過緩,為膽鹽刺激迷走神經(jīng)所致致。并發(fā)癥肝腎綜合征;肝炎;肝硬化
臨床表現(xiàn)1)鞏膜(白眼珠)和皮膚發(fā)黃,早期呈金黃色,中期呈黃57體征皮膚呈暗黃或綠褐色,因膽鹽在血中潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有搔痕。因膽道阻塞,膽汁不能進入腸道而糞色變淡或呈陶土色,尿膽原減少或缺如。膽道阻塞后,腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、膽固醇等,加以脂溶性維生素的缺乏,臨床上可表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚黃色疣、出血傾向、骨質(zhì)疏松等:癌性阻塞者尚可出現(xiàn)Courviosier征
體征58治療方案手術(shù)適應癥
①肝外膽道梗阻;②肝細胞性黃疸一般以內(nèi)科治療為主,阻塞性黃疸只有在現(xiàn)代檢查方法都不能排除膽石或腫瘤時才行手術(shù)探查;③肝炎急性期內(nèi)不應手術(shù),伴有肝外梗阻時可行簡單引流術(shù),否則會加速肝昏迷的發(fā)生。治療方案手術(shù)適應癥59阻塞性黃疸選擇恰當?shù)男g(shù)式:阻塞性黃疸手術(shù)的目的是解除疾病,同時減少手術(shù)對機體的打擊和干擾以及減少并發(fā)癥。阻塞性黃疸選擇恰當?shù)男g(shù)式:阻塞性黃疸手術(shù)的目的是解除疾病,同6061/9有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解手術(shù):良性:膽道探查、T管引流膽腸吻合(膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y)
ERCP取石、乳頭切開或安放支架
惡性:Whipple手術(shù)(胰十二指腸切除術(shù))內(nèi)引流術(shù)(膽腸吻合術(shù))
ERCP放支架肝臟移植手術(shù)(早期:根治;進展期:1年70%存活)姑息手術(shù):適用于晚期膽囊癌(NevinⅤ期)引起的梗阻性黃疸,十二指腸梗阻等。23/9有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解61在治療上,中醫(yī)依黃帝《內(nèi)經(jīng)·五臟別論篇》“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也”,后世醫(yī)家又有六腑以通為用之說,故阻黃的治療多以疏、清、通為原則,通過辨證對原因不同的證型分別施以茵虎合劑(清熱利濕、利膽導滯)
牛黃五花散(清熱涼血、利膽解毒)
茵陳術(shù)附湯(溫中化濕、健脾利膽)
隔下逐瘀湯(活血化瘀、化痰退黃)等治療,“阻塞性黃疸”是濕、瘀為患,因此去濕利小便、通腑化瘀則成為其重要治法。在治療上,中醫(yī)依黃帝《內(nèi)經(jīng)·五臟別論篇》“六腑者,傳化物而不62護理診斷
1、皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙、血中膽鹽增高有關(guān)2、焦慮與恐懼與對疾病知識的缺乏、病因不明和擔心康復有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險與皮膚瘙癢有關(guān)4、體液不足與T關(guān)引流、嘔吐、感染性休克有關(guān)5、自我形象紊亂與皮膚鞏膜黃染有關(guān)6、潛在并發(fā)癥腹腔感染、肝功能不全、吸入性肺炎等護理診斷
1、皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙、血中膽鹽增高有關(guān)63護理目標1.患者的皮膚瘙癢得到緩解,癥狀減輕2.患者的焦慮恐懼心理得到緩解,對疾病有所認識,能夠積極配合治療和護理3.患者的營養(yǎng)狀況得到改善4.患者皮膚未有所破損5.未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預防、被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理目標1.患者的皮膚瘙癢得到緩解,癥狀減輕64術(shù)前護理1.腸道準備:手術(shù)前一天囑病人少宜消化飲食如稀飯、面條、菜湯等。手術(shù)前給予灌腸、導瀉等處理,手術(shù)前夜十點之后禁食禁水;2.病情觀察:動態(tài)觀察病人生命體征,循環(huán)血容量,檢查血清學,肝腎功能等。抽血術(shù)前擬輸血準備;3.防治感染:告知患者保暖防感冒,術(shù)前遵醫(yī)囑予以抗生素,咳嗽咳痰可給予霧化吸入;術(shù)前護理654.術(shù)前營養(yǎng)支持:由于術(shù)前禁食禁水,應遵醫(yī)囑給予相應的靜脈輸液給予營養(yǎng);5.心理護理:跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識緩解患者緊張心緒,使之積極配合;6.術(shù)前準備:完善術(shù)前各項準備,留置導尿管、胃管,胃腸減壓,給予手術(shù)衣等4.術(shù)前營養(yǎng)支持:由于術(shù)前禁食禁水,應遵醫(yī)囑給予相應的靜脈輸66術(shù)后護理1.病情觀察
嚴密監(jiān)測病人的生命體征,加強巡視;觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無消退,腹部體征,傷口出血,大便及尿液顏色是否恢復正常,引流液的顏色性質(zhì)和量,尿量變化,實驗室結(jié)果等2.管道護理
保持各種引流管尤其是T管固定通暢,妥善固定,明確標識,注意各種引流液的顏色,性狀,引流量。向病人做好管道安全指導3.飲食護理
加強營養(yǎng),待血、尿淀粉酶正常,無腹痛不適、惡心、嘔吐等癥狀后可給予無脂流質(zhì)飲食,并逐步改為素食半流質(zhì)至低脂軟食,最后囑病人進高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富和易消化的食物提高機體的免疫力和修復能力。術(shù)后護理1.病情觀察嚴密監(jiān)測病人的生命體征,加強巡視;674.體位與活動術(shù)后囑病人臥床休息1-2d,重癥者適當延長臥床時間,2d后下床活動,14d內(nèi)避免劇烈活動,以免導管滑脫5.基礎(chǔ)護理患者禁食期間做好口腔護理,口渴難忍時可用少量白開水漱口,囑其吐
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