學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表

學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:學(xué)生家庭背景情況調(diào)查問卷⊙時(shí)間

⊙學(xué)生

各位家長和同學(xué)：您好！歡迎加盟我們的班集體！這兩年我們將一起走過，因此我們做任何事情的出發(fā)點(diǎn)和歸宿是一致的：為了學(xué)生的健康發(fā)展、最優(yōu)化發(fā)展。我采集這些信息的目的作為班主任，我是聯(lián)系家長與學(xué)校、家長與任課教師乃至家長與學(xué)生的樞紐。因?yàn)槲业膷徫缓芴厥猓虼宋蚁蚱渲腥魏我环椒答伒囊庖?、建議，都比較容易被對(duì)方接受。這就要求我必須把有關(guān)某一位同學(xué)的情況科學(xué)、全面、真實(shí)地反映給需要的一方。要做到這樣，我必須先全面、科學(xué)地了解學(xué)生的情況。否則，我說出的話可能會(huì)誤導(dǎo)家長和任課教師。我采集這些信息的用途我這里采集的是學(xué)生成長的家庭背景文化，我想了解學(xué)生在家庭中所受的影響，并結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、個(gè)性品格的分析等幾項(xiàng)信息的采集，全面的了解學(xué)生的基本情況，綜合后有針對(duì)性地幫助該同學(xué)，也在家長或任課教師需要這些信息時(shí)反饋給他們。凡是涉及家庭隱私的內(nèi)容，我會(huì)征求學(xué)生本人的意見后再?zèng)Q定是否告訴相關(guān)人員。家長、學(xué)生本人填寫的時(shí)候，有些項(xiàng)目，如果您感覺涉及家庭隱私或不宜讓別人知道、不好意思讓別人知道，如果對(duì)我還不是很了解或不信任，不便直接告訴我，您可以選擇不填寫，等您覺得合適的時(shí)候再告訴我您想告訴我的內(nèi)容。另外，這一調(diào)查表必須是學(xué)生和家長一起完成的，是在達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上共同填寫。切記：此調(diào)查表必須親自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你們的朋友、合作者：（溫馨提示：選擇性的問題，請(qǐng)您在調(diào)查項(xiàng)目后面的小方框里畫“√”，需要描述的問題請(qǐng)您用文字描述。描述問題的文字越詳細(xì)越好，如留空格不夠，可以另外附紙。）1．您的家庭住址（具體到單元、門牌號(hào)）_______________________________________________________________2．如果有情況需要向家長反映，班主任首先告訴誰（這一項(xiàng)一定和孩子商量）：爸爸□

媽媽□其他□

（請(qǐng)?zhí)罹唧w姓名和與學(xué)生的關(guān)系）3．您的家庭類型（家庭成員僅計(jì)算到爸爸、媽媽、子女）：家庭成員健全

□

家庭成員不健全

□4．家庭成員健全型請(qǐng)?zhí)顚懀?）家長與孩子的親情關(guān)系：爸爸媽媽與孩子有親情關(guān)系

□爸爸與孩子有親情關(guān)系，媽媽沒有

□

媽媽與孩子有親情關(guān)系，爸爸沒有

□爸爸媽媽與孩子均沒有親情關(guān)系

□（2）家中除了爸爸、媽媽，還有哪些親人（爺爺、奶奶、姥姥、姥爺必須是和孩子住在一起的）：哥哥□

姐姐□

弟弟□

妹妹□爺爺□

奶奶□

姥爺□

姥姥□5．家庭成員不健全型請(qǐng)?zhí)顚懀?）什么原因?qū)е录彝コ蓡T不健全

天災(zāi)□

交通事故□

疾病□

離異□

失蹤□（2）缺少哪一位家庭成員：爸爸□

媽媽□（3）家中除了爸爸或媽媽，還有哪些親人（爺爺、奶奶、姥姥、姥爺必須是和孩子住在一起的）：哥哥□

姐姐□

弟弟□妹妹□爺爺□

奶奶□

姥爺□

姥姥□6．媽媽的受教育程度（1）學(xué)歷：小學(xué)□初中□

高中□中?！鯇？啤醣究啤跹芯可酰?）中專、大學(xué)受教育類型：①理工類□

專業(yè)

②文科類□

專業(yè)

（3）中專、大學(xué)受教育類型：①教育類□

什么專業(yè)

②非教育類□

什么專業(yè)

7．爸爸的受教育程度（1）學(xué)歷：小學(xué)□初中□

高中□中專□?？啤醣究啤跹芯可酰?）中專、大學(xué)受教育類型：①理工類□

什么專業(yè)

②文科類□

什么專業(yè)

（3）中專、大學(xué)受教育類型：①教育類□

什么專業(yè)

②非教育類□

什么專業(yè)

8．媽媽的工作情況（1）在職情況：在職□

全職媽媽□9．爸爸的工作情況（1）在職情況：在職□

全職爸爸□10．請(qǐng)媽媽或爸爸填寫：您感覺孩子具備了哪些優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)具體體現(xiàn)是什么是否是受到了媽媽或爸爸的影響

11．請(qǐng)爸爸或媽媽填寫：孩子是由誰帶大的幾歲的時(shí)候分床睡的生活中比較依賴誰

12．請(qǐng)爸爸或媽媽填寫：孩子是否受爺爺、奶奶、外公、外婆的影響具體體現(xiàn)是什么您感覺孩子還曾明顯的受到哪位家庭成員（叔、姑、舅等）的影響具體體現(xiàn)是什么

13．請(qǐng)爸爸或媽媽填寫：你們希望孩子做個(gè)什么樣的人你們?yōu)榇俗隽四男┡⒆邮侵鲃?dòng)還是被動(dòng)的（比如上特長班、對(duì)孩子的哪些方面進(jìn)行專門培養(yǎng)等等。）

14．請(qǐng)爸爸或媽媽與孩子一并填寫：您感覺對(duì)孩子的培養(yǎng)最成功的地方是什么描述一下成功的事例。孩子是否認(rèn)同，為什么（比如，性格的改變、學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)等等，描述越詳細(xì)越好，如果寫不開，可以單獨(dú)附紙。）

15．請(qǐng)爸爸或媽媽填寫：您對(duì)孩子的成長不滿意的地方描述一下失敗或不滿意的事例。孩子是否認(rèn)同，為什么（比如，性格的改變、學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)等等，描述越詳細(xì)越好，如果寫不開，可以單獨(dú)附紙。）

16．請(qǐng)爸爸或媽媽填寫：您感覺現(xiàn)在的家庭氛圍哪些對(duì)孩子的成長有利，哪些對(duì)孩子的成長不好（描述越詳細(xì)越好，如果寫不開，可以單獨(dú)附紙。）

17．家里的重要決策，孩子是否參與決策最后是誰“說了算”原因是什么（原因包括綜合素養(yǎng)高、脾氣大、收入多等。）

18.自從進(jìn)入中學(xué)以來，孩子是否告訴學(xué)校以及班上發(fā)生的一些事情你們?cè)敢馐欠穹窒砉适轮械目鞓芬约胺治銎涔适轮兴N(yùn)含中做人的道理

19.學(xué)校三令五申嚴(yán)禁帶手機(jī)，你給你的孩子買手機(jī)了嗎如果你孩子在學(xué)校帶手機(jī)，你如何解決這個(gè)問題

20．孩子填寫：請(qǐng)認(rèn)真閱讀以上所有問題以及父母所填內(nèi)容，你是否贊同，為什么是否還有其他補(bǔ)充說明（若空格不夠，可單獨(dú)附紙。）