腎功能衰竭與血液透析課件

腎功能衰竭與血液透析腎功能衰竭與血液透析1（優(yōu)選）腎功能衰竭與血液透析（優(yōu)選）腎功能衰竭與血液透析2急性腎功能衰竭(ARF)定義由于各種原因?qū)е履I臟排泄功能在短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）迅速減退，使腎小球?yàn)V過功能下降至正常值50%以下，血Bun及Cr迅速升高，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和各種尿毒癥癥狀的綜合征。若發(fā)生在原有慢性腎衰基礎(chǔ)上，肌酐清除率較原水平有下降15%或以上。急性腎功能衰竭(ARF)定義由于各種原因?qū)е履I臟排泄功能在短3急性腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)Scr↑>44.2μmol/L/d（0.5mg/dl/d）GFR↓≤50ml/min高代謝型Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/dK+↑>1.0mmol/L/d急性腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)Scr↑>44.2μmol/L/d4慢性腎功能衰竭分期腎功能不全代償期腎功能儲(chǔ)備功能減退期腎小球?yàn)V過率（GFR）50~80ml/min血肌酐（Scr）133~177μmol/L腎功能不全失代償期氮質(zhì)血癥期

GFR20~50ml/min，Scr178~442μmol/L腎功能衰竭期尿毒癥期GFR10~20ml/min，Scr442~707μmol/L腎功能末期尿毒癥晚期GFR<10ml/min，Scr>707μmol/L慢性腎功能衰竭分期腎功能不全代償期腎功能儲(chǔ)備功能減退52000年KDOQI慢性腎臟病分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2

）1腎損傷，GFR正常或↑≥902腎損傷，GFR輕度↓60～893GFR中度↓30～594GFR嚴(yán)重↓15～295腎衰竭<152000年KDOQI慢性腎臟病分期分期描述GFR（ml6腎功能衰竭治療一體化治療腎功能衰竭治療7對(duì)慢腎衰患者的推薦治療方案盡早將患者轉(zhuǎn)診腎?？苹颊叩膶？浦委熍c宣教腎臟替代治療對(duì)慢腎衰患者的推薦治療方案盡早將患者轉(zhuǎn)診腎?？苹颊叩膶？浦委?腎功能衰竭的替代治療血液透析（H.D.）腹膜透析（P.D.）腎移植(kidneyTP)HDPD腎移植腎功能衰竭的替代治療血液透析（H.D.）HDPD腎移植9腎功能衰竭緊急透析指征高鉀血癥，K+>6.5mmol/L嚴(yán)重酸中毒，TCO2≤13mmol/L，pH≤7.2急性充血性左心衰急性肺水腫尿毒癥癥狀嚴(yán)重(胃腸道癥狀、皮膚搔癢等)尿毒癥腦病腎功能衰竭緊急透析指征高鉀血癥，K+>6.5mmol/L10血濾、腹膜透析有可能降低血壓血液透析常見急性并發(fā)癥的處理有明顯低血壓傾向者可預(yù)充血或預(yù)充生理鹽水心力衰竭（急性左心衰）去枕平臥，抬高下肢活體供腎較尸體腎移植好免疫缺陷和感染無論HD還是PD均會(huì)出現(xiàn),可以累及全身各個(gè)器官系統(tǒng)！5．復(fù)蘇成功后，病人一般情況尚好時(shí)，可酌情繼續(xù)透析當(dāng)患者的每周腎臟Kt/V尿素降至2.9%NS125－250mlivdripGFR↓≤50ml/min急性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況無尿或少尿超過48小時(shí)Bun>21.4mmol/L，Scr>442μmol/L嚴(yán)重酸中毒，TCO2≤15mmol/L，pH≤7.25需要大量補(bǔ)液作為營(yíng)養(yǎng)支持高分解代謝狀態(tài)Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/dK+↑>1.0mmol/L/d血濾、腹膜透析有可能降低血壓急性腎功能衰竭透析指征存在上述緊11慢性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況肌酐清除率（Ccr）<10ml/min糖尿病患者Ccr<15ml/minScr>707.2μmol/L尿毒癥癥狀明顯并發(fā)其他疾病，尤其是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等，或者有嚴(yán)重并發(fā)癥（如營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血、心腦血管疾患、高齡）的患者，宜提早進(jìn)入透析慢性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況12老人、心臟疾患者血流不可太快1．半坐臥位、高流量吸氧與?？漆t(yī)生一起同家屬談話、簽字，開醫(yī)囑。慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)血肌酐（Scr）133~177μmol/L8．尋找心衰原因，給予預(yù)防，如增加每周透析次數(shù)、控制攝水量、控制血壓等高分解代謝狀態(tài)Scr↑>176.慢性腎衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透析的患者，雖努力改善攝入且除攝入少外無其他影響因素情況下仍發(fā)生或持續(xù)存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，建議開始維持性透析治療或腎移植。移植后并發(fā)癥急性腎功能衰竭

感染

心血管并發(fā)癥

糖尿病

血液系統(tǒng)疾病

惡性病變嚴(yán)重高血壓時(shí)減少肝素用量高代謝型Scr↑>176.8．尋找心衰原因，給予預(yù)防，如增加每周透析次數(shù)、控制攝水量、控制血壓等慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)NKF/K-DOQI指南：

慢性腎衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透析的患者，雖努力改善攝入且除攝入少外無其他影響因素情況下仍發(fā)生或持續(xù)存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，建議開始維持性透析治療或腎移植。原理：腎功能的下降與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化密切相關(guān)死亡相對(duì)危險(xiǎn)性與低血清白蛋白水平或低干體重有關(guān)老人、心臟疾患者血流不可太快慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)NK13原因

低血壓、心律失常、心肌缺血※長(zhǎng)期醫(yī)囑血透0次每周2～3次術(shù)后次日煥藥，拔除引流膠片慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)K+↑>1.2μmol/L/d（0.4．無效可用Valium5mgiv嚴(yán)重高血壓時(shí)減少肝素用量慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)

2000年歐洲腹膜透析充分性指南當(dāng)患者的每周腎臟Kt/V尿素降至2.0以下時(shí)，應(yīng)建議其開始接受某種形式的透析治療。

注每周Kt/Vurea＜2.0大約相當(dāng)于尿素清除率7ml/min，肌酐清除率在9～14ml/min/1.73m2原因

低血壓、心律失常、心肌缺血慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)14透析禁忌癥無論是HD還是PD都無絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥☆HD低血壓或休克、嚴(yán)重心律失?！頟D腹腔疾患致腹膜有效面積嚴(yán)重減少透析禁忌癥無論是HD還是PD都無絕對(duì)禁忌癥15透析原理無論HD還是PD，其基本原理均是利用半透膜的特性。透析原理無論HD還是PD，其基本原理均是利用半透膜的特性16腎功能衰竭與血液透析課件17血液透析系統(tǒng)的構(gòu)成血管通路血液透析管道血液透析機(jī)血液透析器血液透析水處理系統(tǒng)血液抗凝透析急慢性并發(fā)癥的處理血液透析系統(tǒng)的構(gòu)成血管通路18血管通路臨時(shí)血管通路深靜脈臨時(shí)留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈直穿長(zhǎng)期血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管血管通路臨時(shí)血管通路19關(guān)于深靜脈留置導(dǎo)管最常用的深靜脈是頸內(nèi)靜脈，但插管技術(shù)要求高?？沙霈F(xiàn)頸部大血腫的危險(xiǎn)并發(fā)癥。最安全的深靜脈是股靜脈。但使用時(shí)間短，易污染及出現(xiàn)血栓形成。慎用鎖骨下靜脈！有約50％機(jī)會(huì)出現(xiàn)鎖骨下靜脈狹窄！關(guān)于深靜脈留置導(dǎo)管最常用的深靜脈是頸內(nèi)靜脈，但插管技術(shù)要求高20關(guān)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路但要求病人血管條件要好需要近一個(gè)月的內(nèi)瘺成熟時(shí)間關(guān)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路21動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前醫(yī)囑長(zhǎng)囑、臨囑、檢驗(yàn)、手術(shù)醫(yī)囑均有醫(yī)囑模板術(shù)后醫(yī)囑長(zhǎng)囑按醫(yī)囑模板即可術(shù)后注意事項(xiàng)注意術(shù)口滲血、傾聽血管雜音術(shù)后次日煥藥，拔除引流膠片隔一日或隔兩日換藥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前醫(yī)囑長(zhǎng)囑、臨囑、檢驗(yàn)、手術(shù)醫(yī)囑均有醫(yī)囑模22血液透析的抗凝方法普通肝素抗凝低分子肝素抗凝無肝素透析無論用普通肝素還是低分子肝素抗凝均有出血風(fēng)險(xiǎn)血液透析的抗凝方法普通肝素抗凝無論用普通肝素還是低分子肝素抗23透析并發(fā)癥HD即刻并發(fā)癥常見有低血壓、痛性痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸背痛、瘙癢、發(fā)熱和寒戰(zhàn)、血管通路并發(fā)癥等不常見但嚴(yán)重有失衡綜合征、透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）、心律失常、心包填塞、顱內(nèi)出血、空氣栓塞、急性溶血等透析并發(fā)癥HD即刻并發(fā)癥24透析并發(fā)癥透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥無論HD還是PD均會(huì)出現(xiàn),可以累及全身各個(gè)器官系統(tǒng)！較重要有營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨病心血管并發(fā)癥高血壓、冠心病貧血、凝血功能異常免疫缺陷和感染慢性尿毒癥性腦病等透析并發(fā)癥透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥25血液透析常見急性并發(fā)癥的處理血液透析常見急性并發(fā)癥的處理26低血壓低血壓27原因

容量不足、超濾過多過快

透前服用降壓藥、安定

失血

低鈉

心肌缺血、心肌梗塞、心律失常原因

容量不足、超濾過多過快

透前服用降壓藥、安定

失血

28表現(xiàn)

頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能無癥狀表現(xiàn)

頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰29注意有任何不適，首先測(cè)血壓注意有任何不適，首先測(cè)血壓30處理（一）1.

立即減慢血流2.降低負(fù)壓，減少超濾3.去枕平臥，抬高下肢4.必要時(shí)吸氧5.50%G.S40－250mli.v/ivdrip6.0.9%N.S125－250mlivdrip或用10%N.S20－40mli.v7.5%NaHCO3125－250mlivdrip處理（一）1.立即減慢血流31處理（二）6.或輸全血、血漿、紅細(xì)胞、白蛋白7.一般情況差者酌情予提前收機(jī)8.頻繁發(fā)作低血壓者可予透析中補(bǔ)堿9.高鈉透析(Na+143154mmol/l)或透前飲用鹽水處理（二）6.或輸全血、血漿、紅細(xì)胞、白蛋白32處理（三）10.

低溫透析11.補(bǔ)充容量無效可酌情予升壓藥維持靜脈滴注12.透析前一般不予降壓藥，尤其老人(嚴(yán)重高血壓者除外)13.老人、心臟疾患者血流不可太快處理（三）10.低溫透析33處理（四）14.有明顯低血壓傾向者可預(yù)充血或預(yù)充生理鹽水15.透析前、中、后要注意有無失血情況16.初次透析最好備血17.頑固性低血壓患者要注意心律失常及心肌缺血情況18.懷疑時(shí)及時(shí)查EKG

處理（四）14.有明顯低血壓傾向者可預(yù)充血或預(yù)充生理鹽水34高血壓高血壓35原因透析脫水不足降壓藥被透析出來透析失衡綜合征硬水綜合征EPO副作用高腎素原因透析脫水不足36表現(xiàn)頭暈、頭痛惡心、嘔吐胸悶抽搐、昏迷也常無癥狀表現(xiàn)頭暈、頭痛37處理（一）限水限鹽速效降壓藥加強(qiáng)超濾脫水低鈉透析安定處理（一）限水限鹽38處理（二）硝酸甘油硝普鈉嚴(yán)重高血壓時(shí)減少肝素用量血濾、腹膜透析有可能降低血壓必要時(shí)腎切除處理（二）硝酸甘油39注意BP190/120以上（無論SP或DP上升），均不可離開透析室，防止路途中腦出血。注意BP190/120以上（無論SP或DP上升），均不可離開40發(fā)熱、寒戰(zhàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)41原因

致熱原反應(yīng)

過敏反應(yīng)

輸血反應(yīng)

福爾馬林反應(yīng)

透析器首次使用綜合征

感染

透析液溫度過高過低原因

致熱原反應(yīng)

過敏反應(yīng)

輸血反應(yīng)

福爾馬林反應(yīng)

透析器首42處理1．致熱原反應(yīng)及輸血反應(yīng)可予Benadryl20mgiv或DXM510mgiv2．考慮感染者應(yīng)予抗菌治療3．適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液溫度4．注意保暖處理1．致熱原反應(yīng)及輸血反應(yīng)可予Benadryl20mgi43失衡綜合征失衡綜合征44原因

又稱急性透析腦病，一般認(rèn)為是滲透壓差所致，導(dǎo)致腦水腫，易發(fā)生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者。原因

又稱急性透析腦病，一般認(rèn)為是滲透壓差所致，導(dǎo)致腦水腫，45表現(xiàn)

癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現(xiàn)可持續(xù)24小時(shí)表現(xiàn)

癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏46處理1．首次透析時(shí)間要短2．頭3060分鐘血流量不可過快3．超濾不可過多過快4．輕癥者予對(duì)癥治療，重癥者停機(jī)搶救5．高血壓者予降壓治療6．可試用高滲糖或高滲鹽少量靜注7．癲癇者予安定處理1．首次透析時(shí)間要短47心力衰竭（急性左心衰）心力衰竭（急性左心衰）48原因

水鈉潴留、高血壓、貧血、透析不充分、血管瘺分流、冠心病等原因

水鈉潴留、高血壓、貧血、透析不充分、血管瘺分流、冠心病49處理（一）1．半坐臥位、高流量吸氧2．立即上機(jī)，單純超濾10002000ml液體， 根據(jù)血壓及病情決定超濾量3．超濾時(shí)測(cè)血壓Q1/41/2h，并觀察浮腫消退情況、心肺體征4．遇情況緊急不能上機(jī)者，先按內(nèi)科常規(guī)治療方法處理，不可等待。可先予硝酸甘油0.5mg含服，繼予NG靜滴。處理（一）1．半坐臥位、高流量吸氧50處理（二）5.腎功能尚有利尿功能時(shí)可用Lasix靜注。其余如嗎啡、硝普鈉、其它降壓藥均可酌情使用6．透析者心衰可用Cedilanid0.20.4mg靜注7．透析時(shí)注意心衰患者透析初始血流量不要太快，逐漸增加8．尋找心衰原因，給予預(yù)防，如增加每周透析次數(shù)、控制攝水量、控制血壓等處理（二）5.腎功能尚有利尿功能時(shí)可用Lasix靜注。其51處理（三）強(qiáng)心、擴(kuò)管、改善貧血，均有幫助但要注意洋地黃易中毒血液濾過（HF）有一定作用嚴(yán)重心衰者可使用序貫透析必要時(shí)結(jié)扎內(nèi)瘺處理（三）強(qiáng)心、擴(kuò)管、改善貧血，均有幫助52抽搐抽搐53原因

低血壓、低血容量、低鈣、低鈉、失衡綜合征、高血壓、神經(jīng)病變、魚精蛋白過敏、腦血管意外原因

低血壓、低血容量、低鈣、低鈉、失衡綜合征、高血壓、神經(jīng)54處理1．即查血壓，有低血壓即刻處理2．無低血壓可予10%萄葡糖酸鈣1020ml靜注3．無效時(shí)可予0.9%NS125－250mlivdrip4．無效可用Valium5mgiv5．平時(shí)注意補(bǔ)充VitD3及鈣劑6．不明原因的頑固抽搐可予透析前服用氯喹、氯硝安定或舒樂安定7.對(duì)癥治療處理1．即查血壓，有低血壓即刻處理55嘔吐嘔吐56原因

低血壓、失衡綜合征、輸血輸液反應(yīng)等原因

低血壓、失衡綜合征、輸血輸液反應(yīng)等57處理1．即查血壓，有低血壓即刻處理2．無低血壓，可試用5%GS2040mliv3．對(duì)癥Phenagen、Valium、胃復(fù)安處理1．即查血壓，有低血壓即刻處理58心跳驟停心跳驟停59原因

低血壓、心律失常、心肌缺血原因

低血壓、心律失常、心肌缺血60處理1．立即停泵，心臟按摩，吸氧2．快速補(bǔ)充血容量，加快輸血輸液3．必要時(shí)用升壓藥4．不能恢復(fù)時(shí)，按心肺復(fù)蘇繼續(xù)處理5．復(fù)蘇成功后，病人一般情況尚好時(shí)，可酌情繼續(xù)透析處理1．立即停泵，心臟按摩，吸氧61出血出血62原因毒素水平高使用肝素量大局部病變?cè)蚨舅厮礁?3處理止血、輸血減少肝素用量，邊緣肝素化低分子肝素魚精蛋白中和肝素?zé)o肝素透析處理止血、輸血64魚精蛋白過敏

（有出血傾向、手術(shù)前后、新瘺使用、股動(dòng)靜脈穿刺者，常用之中和肝素）魚精蛋白過敏

（有出血傾向、手術(shù)前后、新瘺使用、股動(dòng)靜脈穿刺65表現(xiàn)

推注時(shí)突然全身發(fā)熱、氣促、腹痛、暈厥表現(xiàn)

推注時(shí)突然全身發(fā)熱、氣促、腹痛、暈厥66處理1．立即停注2．用DXM510mgiv3．無效時(shí)繼續(xù)按嚴(yán)重過敏處理4．注意推注魚精蛋白速度要慢，邊推邊觀察處理1．立即停注67腹膜透析與腎移植腹膜透析與腎移植68腎功能衰竭與血液透析課件69腎功能衰竭與血液透析課件70腎移植示意圖腎移植示意圖71是目前替代治療的最佳措施必須重視移植前對(duì)受者的評(píng)估活體供腎較尸體腎移植好透析前移植更佳?腎移植的評(píng)價(jià)是目前替代治療的最佳措施腎移植的評(píng)價(jià)72腎源不足移植后排異反應(yīng)移植后并發(fā)癥急性腎功能衰竭

感染

心血管并發(fā)癥

糖尿病

血液系統(tǒng)疾病

惡性病變?cè)l(fā)病復(fù)發(fā)或移植腎腎病必須正視腎移植的一些問題腎源不足必須正視腎移植的一些問題73首次血透患者必須有血常規(guī)＋血型、凝血三項(xiàng)、生化急查、腎功能、輸血前八項(xiàng)報(bào)告。意義血透是有創(chuàng)性治療，必須提供與手術(shù)同等的檢驗(yàn)資料。國(guó)家關(guān)于透析器復(fù)用亦有規(guī)定，要求必須提供血液傳染病方面的有相關(guān)檢查。與?？漆t(yī)生一起同家屬談話、簽字，開醫(yī)囑?！L(zhǎng)期醫(yī)囑血透0次每周2～3次動(dòng)靜脈導(dǎo)管護(hù)理＋肝素鈉針1支※臨時(shí)醫(yī)囑送病人到人工腎行首次血透治療對(duì)腎內(nèi)科一線醫(yī)生幾點(diǎn)要求首次血透患者必須有血常規(guī)＋血型、凝血三項(xiàng)、生化急查、腎功能、74腎功能衰竭與血液透析腎功能衰竭與血液透析75（優(yōu)選）腎功能衰竭與血液透析（優(yōu)選）腎功能衰竭與血液透析76急性腎功能衰竭(ARF)定義由于各種原因?qū)е履I臟排泄功能在短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）迅速減退，使腎小球?yàn)V過功能下降至正常值50%以下，血Bun及Cr迅速升高，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和各種尿毒癥癥狀的綜合征。若發(fā)生在原有慢性腎衰基礎(chǔ)上，肌酐清除率較原水平有下降15%或以上。急性腎功能衰竭(ARF)定義由于各種原因?qū)е履I臟排泄功能在短77急性腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)Scr↑>44.2μmol/L/d（0.5mg/dl/d）GFR↓≤50ml/min高代謝型Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/dK+↑>1.0mmol/L/d急性腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)Scr↑>44.2μmol/L/d78慢性腎功能衰竭分期腎功能不全代償期腎功能儲(chǔ)備功能減退期腎小球?yàn)V過率（GFR）50~80ml/min血肌酐（Scr）133~177μmol/L腎功能不全失代償期氮質(zhì)血癥期

GFR20~50ml/min，Scr178~442μmol/L腎功能衰竭期尿毒癥期GFR10~20ml/min，Scr442~707μmol/L腎功能末期尿毒癥晚期GFR<10ml/min，Scr>707μmol/L慢性腎功能衰竭分期腎功能不全代償期腎功能儲(chǔ)備功能減退792000年KDOQI慢性腎臟病分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2

）1腎損傷，GFR正?；颉?02腎損傷，GFR輕度↓60～893GFR中度↓30～594GFR嚴(yán)重↓15～295腎衰竭<152000年KDOQI慢性腎臟病分期分期描述GFR（ml80腎功能衰竭治療一體化治療腎功能衰竭治療81對(duì)慢腎衰患者的推薦治療方案盡早將患者轉(zhuǎn)診腎?？苹颊叩膶？浦委熍c宣教腎臟替代治療對(duì)慢腎衰患者的推薦治療方案盡早將患者轉(zhuǎn)診腎?？苹颊叩膶？浦委?2腎功能衰竭的替代治療血液透析（H.D.）腹膜透析（P.D.）腎移植(kidneyTP)HDPD腎移植腎功能衰竭的替代治療血液透析（H.D.）HDPD腎移植83腎功能衰竭緊急透析指征高鉀血癥，K+>6.5mmol/L嚴(yán)重酸中毒，TCO2≤13mmol/L，pH≤7.2急性充血性左心衰急性肺水腫尿毒癥癥狀嚴(yán)重(胃腸道癥狀、皮膚搔癢等)尿毒癥腦病腎功能衰竭緊急透析指征高鉀血癥，K+>6.5mmol/L84血濾、腹膜透析有可能降低血壓血液透析常見急性并發(fā)癥的處理有明顯低血壓傾向者可預(yù)充血或預(yù)充生理鹽水心力衰竭（急性左心衰）去枕平臥，抬高下肢活體供腎較尸體腎移植好免疫缺陷和感染無論HD還是PD均會(huì)出現(xiàn),可以累及全身各個(gè)器官系統(tǒng)！5．復(fù)蘇成功后，病人一般情況尚好時(shí)，可酌情繼續(xù)透析當(dāng)患者的每周腎臟Kt/V尿素降至2.9%NS125－250mlivdripGFR↓≤50ml/min急性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況無尿或少尿超過48小時(shí)Bun>21.4mmol/L，Scr>442μmol/L嚴(yán)重酸中毒，TCO2≤15mmol/L，pH≤7.25需要大量補(bǔ)液作為營(yíng)養(yǎng)支持高分解代謝狀態(tài)Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/dK+↑>1.0mmol/L/d血濾、腹膜透析有可能降低血壓急性腎功能衰竭透析指征存在上述緊85慢性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況肌酐清除率（Ccr）<10ml/min糖尿病患者Ccr<15ml/minScr>707.2μmol/L尿毒癥癥狀明顯并發(fā)其他疾病，尤其是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等，或者有嚴(yán)重并發(fā)癥（如營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血、心腦血管疾患、高齡）的患者，宜提早進(jìn)入透析慢性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況86老人、心臟疾患者血流不可太快1．半坐臥位、高流量吸氧與專科醫(yī)生一起同家屬談話、簽字，開醫(yī)囑。慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)血肌酐（Scr）133~177μmol/L8．尋找心衰原因，給予預(yù)防，如增加每周透析次數(shù)、控制攝水量、控制血壓等高分解代謝狀態(tài)Scr↑>176.慢性腎衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透析的患者，雖努力改善攝入且除攝入少外無其他影響因素情況下仍發(fā)生或持續(xù)存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，建議開始維持性透析治療或腎移植。移植后并發(fā)癥急性腎功能衰竭

感染

心血管并發(fā)癥

糖尿病

血液系統(tǒng)疾病

惡性病變嚴(yán)重高血壓時(shí)減少肝素用量高代謝型Scr↑>176.8．尋找心衰原因，給予預(yù)防，如增加每周透析次數(shù)、控制攝水量、控制血壓等慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)NKF/K-DOQI指南：

慢性腎衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透析的患者，雖努力改善攝入且除攝入少外無其他影響因素情況下仍發(fā)生或持續(xù)存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，建議開始維持性透析治療或腎移植。原理：腎功能的下降與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化密切相關(guān)死亡相對(duì)危險(xiǎn)性與低血清白蛋白水平或低干體重有關(guān)老人、心臟疾患者血流不可太快慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)NK87原因

低血壓、心律失常、心肌缺血※長(zhǎng)期醫(yī)囑血透0次每周2～3次術(shù)后次日煥藥，拔除引流膠片慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)K+↑>1.2μmol/L/d（0.4．無效可用Valium5mgiv嚴(yán)重高血壓時(shí)減少肝素用量慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)

2000年歐洲腹膜透析充分性指南當(dāng)患者的每周腎臟Kt/V尿素降至2.0以下時(shí)，應(yīng)建議其開始接受某種形式的透析治療。

注每周Kt/Vurea＜2.0大約相當(dāng)于尿素清除率7ml/min，肌酐清除率在9～14ml/min/1.73m2原因

低血壓、心律失常、心肌缺血慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)88透析禁忌癥無論是HD還是PD都無絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥☆HD低血壓或休克、嚴(yán)重心律失?！頟D腹腔疾患致腹膜有效面積嚴(yán)重減少透析禁忌癥無論是HD還是PD都無絕對(duì)禁忌癥89透析原理無論HD還是PD，其基本原理均是利用半透膜的特性。透析原理無論HD還是PD，其基本原理均是利用半透膜的特性90腎功能衰竭與血液透析課件91血液透析系統(tǒng)的構(gòu)成血管通路血液透析管道血液透析機(jī)血液透析器血液透析水處理系統(tǒng)血液抗凝透析急慢性并發(fā)癥的處理血液透析系統(tǒng)的構(gòu)成血管通路92血管通路臨時(shí)血管通路深靜脈臨時(shí)留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈直穿長(zhǎng)期血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管血管通路臨時(shí)血管通路93關(guān)于深靜脈留置導(dǎo)管最常用的深靜脈是頸內(nèi)靜脈，但插管技術(shù)要求高?？沙霈F(xiàn)頸部大血腫的危險(xiǎn)并發(fā)癥。最安全的深靜脈是股靜脈。但使用時(shí)間短，易污染及出現(xiàn)血栓形成。慎用鎖骨下靜脈！有約50％機(jī)會(huì)出現(xiàn)鎖骨下靜脈狹窄！關(guān)于深靜脈留置導(dǎo)管最常用的深靜脈是頸內(nèi)靜脈，但插管技術(shù)要求高94關(guān)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路但要求病人血管條件要好需要近一個(gè)月的內(nèi)瘺成熟時(shí)間關(guān)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路95動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前醫(yī)囑長(zhǎng)囑、臨囑、檢驗(yàn)、手術(shù)醫(yī)囑均有醫(yī)囑模板術(shù)后醫(yī)囑長(zhǎng)囑按醫(yī)囑模板即可術(shù)后注意事項(xiàng)注意術(shù)口滲血、傾聽血管雜音術(shù)后次日煥藥，拔除引流膠片隔一日或隔兩日換藥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前醫(yī)囑長(zhǎng)囑、臨囑、檢驗(yàn)、手術(shù)醫(yī)囑均有醫(yī)囑模96血液透析的抗凝方法普通肝素抗凝低分子肝素抗凝無肝素透析無論用普通肝素還是低分子肝素抗凝均有出血風(fēng)險(xiǎn)血液透析的抗凝方法普通肝素抗凝無論用普通肝素還是低分子肝素抗97透析并發(fā)癥HD即刻并發(fā)癥常見有低血壓、痛性痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸背痛、瘙癢、發(fā)熱和寒戰(zhàn)、血管通路并發(fā)癥等不常見但嚴(yán)重有失衡綜合征、透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）、心律失常、心包填塞、顱內(nèi)出血、空氣栓塞、急性溶血等透析并發(fā)癥HD即刻并發(fā)癥98透析并發(fā)癥透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥無論HD還是PD均會(huì)出現(xiàn),可以累及全身各個(gè)器官系統(tǒng)！較重要有營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨病心血管并發(fā)癥高血壓、冠心病貧血、凝血功能異常免疫缺陷和感染慢性尿毒癥性腦病等透析并發(fā)癥透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥99血液透析常見急性并發(fā)癥的處理血液透析常見急性并發(fā)癥的處理100低血壓低血壓101原因

容量不足、超濾過多過快

透前服用降壓藥、安定

失血

低鈉

心肌缺血、心肌梗塞、心律失常原因

容量不足、超濾過多過快

透前服用降壓藥、安定

失血

102表現(xiàn)

頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能無癥狀表現(xiàn)

頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰103注意有任何不適，首先測(cè)血壓注意有任何不適，首先測(cè)血壓104處理（一）1.

立即減慢血流2.降低負(fù)壓，減少超濾3.去枕平臥，抬高下肢4.必要時(shí)吸氧5.50%G.S40－250mli.v/ivdrip6.0.9%N.S125－250mlivdrip或用10%N.S20－40mli.v7.5%NaHCO3125－250mlivdrip處理（一）1.立即減慢血流105處理（二）6.或輸全血、血漿、紅細(xì)胞、白蛋白7.一般情況差者酌情予提前收機(jī)8.頻繁發(fā)作低血壓者可予透析中補(bǔ)堿9.高鈉透析(Na+143154mmol/l)或透前飲用鹽水處理（二）6.或輸全血、血漿、紅細(xì)胞、白蛋白106處理（三）10.

低溫透析11.補(bǔ)充容量無效可酌情予升壓藥維持靜脈滴注12.透析前一般不予降壓藥，尤其老人(嚴(yán)重高血壓者除外)13.老人、心臟疾患者血流不可太快處理（三）10.低溫透析107處理（四）14.有明顯低血壓傾向者可預(yù)充血或預(yù)充生理鹽水15.透析前、中、后要注意有無失血情況16.初次透析最好備血17.頑固性低血壓患者要注意心律失常及心肌缺血情況18.懷疑時(shí)及時(shí)查EKG

處理（四）14.有明顯低血壓傾向者可預(yù)充血或預(yù)充生理鹽水108高血壓高血壓109原因透析脫水不足降壓藥被透析出來透析失衡綜合征硬水綜合征EPO副作用高腎素原因透析脫水不足110表現(xiàn)頭暈、頭痛惡心、嘔吐胸悶抽搐、昏迷也常無癥狀表現(xiàn)頭暈、頭痛111處理（一）限水限鹽速效降壓藥加強(qiáng)超濾脫水低鈉透析安定處理（一）限水限鹽112處理（二）硝酸甘油硝普鈉嚴(yán)重高血壓時(shí)減少肝素用量血濾、腹膜透析有可能降低血壓必要時(shí)腎切除處理（二）硝酸甘油113注意BP190/120以上（無論SP或DP上升），均不可離開透析室，防止路途中腦出血。注意BP190/120以上（無論SP或DP上升），均不可離開114發(fā)熱、寒戰(zhàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)115原因

致熱原反應(yīng)

過敏反應(yīng)

輸血反應(yīng)

福爾馬林反應(yīng)

透析器首次使用綜合征

感染

透析液溫度過高過低原因

致熱原反應(yīng)

過敏反應(yīng)

輸血反應(yīng)

福爾馬林反應(yīng)

透析器首116處理1．致熱原反應(yīng)及輸血反應(yīng)可予Benadryl20mgiv或DXM510mgiv2．考慮感染者應(yīng)予抗菌治療3．適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液溫度4．注意保暖處理1．致熱原反應(yīng)及輸血反應(yīng)可予Benadryl20mgi117失衡綜合征失衡綜合征118原因

又稱急性透析腦病，一般認(rèn)為是滲透壓差所致，導(dǎo)致腦水腫，易發(fā)生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者。原因

又稱急性透析腦病，一般認(rèn)為是滲透壓差所致，導(dǎo)致腦水腫，119表現(xiàn)

癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現(xiàn)可持續(xù)24小時(shí)表現(xiàn)

癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏120處理1．首次透析時(shí)間要短2．頭3060分鐘血流量不可過快3．超濾不可過多過快4．輕癥者予對(duì)癥治療，重癥者停機(jī)搶救5．高血壓者予降壓治療6．可試用高滲糖或高滲鹽少量靜注7．癲癇者予安定處理1．首次透析時(shí)間要短121心力衰竭（急性左心衰）心力衰竭（急性左心衰）122原因

水鈉潴留、高血壓、貧血、透析不充分、血管瘺分流、冠心病等原因

水鈉潴留、高血壓、貧血、透析不充分、血管瘺分流、冠心病123處理（一）1．半坐臥位、高流量吸氧2．立即上機(jī)，單純超濾10002000ml液體， 根據(jù)血壓及病情決定超濾量3．超濾時(shí)測(cè)血壓Q1/41/2h，并觀察浮腫消退情況、心肺體征4．遇情況緊急不能上機(jī)者，先按內(nèi)科常規(guī)治療方法處理，不可等待?？上扔柘跛岣视?.5mg含服，繼予NG靜滴。處理（一）1．半坐臥位、高流量吸氧124處理（二）5.腎功能尚有利尿功能時(shí)可用Lasix靜注。其余如嗎啡、硝普鈉、其它降壓藥均可酌情使用6．透析者心衰可用Cedilanid0.20.4mg靜注7．透析時(shí)注意心衰患者透析初始血流量不要太快，逐漸增加8．尋找心衰原因，給予預(yù)防，如增加每周透析次數(shù)、控制攝水量、控制血壓等處理（二）5.腎功能尚有利尿功能時(shí)可用Lasix靜注。其125處理（三）強(qiáng)心、擴(kuò)管、改善貧血，均有幫助但要注意洋地黃易中毒血液濾過（HF）有一定作