2020糖尿病藥物治療新進(jìn)展糖尿病診治課件

糖尿病診治

北京協(xié)和醫(yī)院向紅丁

一切為了糖尿病病人

糖尿病診治

北京協(xié)和醫(yī)院向紅丁一切為了糖尿病病人1糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈葡萄糖氧化酶法血糖空腹血糖≥7.0mmol/L

餐后兩小時血糖≥11.0mmol/L隨機(jī)血糖≥11.0mmol/L糖化血紅蛋白≥6.5％糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈葡萄糖氧化酶法血糖2糖尿病的分型1型糖尿?。?%

2型糖尿?。?0%其他特殊類型的糖尿?。?%妊娠糖尿病糖尿病的分型1型糖尿病：9%3種子：遺傳因素土壤：環(huán)境因素樹干：肥胖／胰島素抵抗花朵：高體重／高胰島素高血糖、高血壓、高血脂高血黏、高尿酸血癥高尿白蛋白排泄率高脂肪肝發(fā)生率果實：糖尿病、高血壓病冠心病、腦卒中、痛風(fēng)脂肪肝、某些癌癥糖尿病是代謝綜合征組成部分之一種子：遺傳因素糖尿病是代謝綜合征組成部分之一4IDF代謝綜合征新定義腰圍：男≥90公分，女≥80公分TG高：≥1.7毫摩爾/升(150毫克/分升)HDL-C低：男＜1.03毫摩爾/升(40毫克/分升)

女＜1.29毫摩爾/升(50mg/dl)高血壓：≥130/85毫米汞柱或已治高血壓高血糖：空腹血糖≥5.6毫摩爾/升(100毫克/分升)或已治2型糖尿病IDF代謝綜合征新定義腰圍：男≥90公分，女≥80公分5中國糖尿病現(xiàn)狀病人劇增危害巨大可防可治中國糖尿病現(xiàn)狀病人劇增628.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%2007=246million2025=380million全世界增加

55%24.544.581%2007－2025年糖尿病患病狀況46.580.373%67.099.448%28.316.253.210.42007=246mi7病人劇增

2010年糖尿病病人2.85億，花費(fèi)3760億美元

2035年糖尿病病人4.38億，花費(fèi)4900億美元我國糖尿病患病率約5～6%，病人總數(shù)約6000萬病人劇增2010年糖尿病病人2.85億，花費(fèi)3760億美元8

危害巨大

給患者造成生活上的不便

以及肉體和精神上的痛苦

并發(fā)癥對健康和生命的威脅

甚至導(dǎo)致殘廢和早亡

巨大的資金和資源上的浪費(fèi)危害巨大給患者造成生活上的不便9急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒10/78急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒10/7810慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)自主神經(jīng)慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足11中國糖尿病伴發(fā)疾病疾?。ケ壤哐獕?1.91/3腦卒中12.2冠心病15.9糖尿病足5.01/3眼病34.31/3腎病33.61/3神經(jīng)病變60.32/3總計72.33/4中國糖尿病伴發(fā)疾病疾?。ケ壤哐獕?1.91/3腦卒中12.12可防可治一級防治：非糖尿病者不得糖尿病二級防治：糖尿病病人不得并發(fā)癥三級防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡可防可治一級防治：非糖尿病者不得糖尿病13三五防糖法不得糖尿?。鹤龅筋A(yù)防糖尿病的五個要點不得并發(fā)癥：駕好治療糖尿病的五駕馬車不致殘早亡：實現(xiàn)監(jiān)測糖尿病的五項達(dá)標(biāo)三五防糖法不得糖尿病：做到預(yù)防糖尿病的五個要點14預(yù)防糖尿病的五個要點對糖尿病無知：多懂點兒

熱量攝取過多：少吃點兒

體力活動減少：勤動點兒

心理應(yīng)激增多：放松點兒在必要的時候：藥用點兒預(yù)防糖尿病的五個要點對糖尿病無知：多懂點兒15

治療糖尿病的五駕馬車

教育心理

飲食療法

體育療法

藥物療法病情檢測治療糖尿病的五駕馬車教育心理16治療現(xiàn)代慢病的五駕馬車教育運(yùn)動藥物監(jiān)測飲食治療現(xiàn)代慢病的五駕馬車教育運(yùn)動藥物監(jiān)測飲食17教育和心理療法教育：增加糖尿病知識，減少無知的代價心理：正確對待糖尿病，“既來之，則安之”，“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視”教育和心理療法教育：增加糖尿病知識，減少無知的代價18飲食療法控制總熱量：主食、副食、零食

合理營養(yǎng)成分：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩

高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果、魔芋

清淡飲食：少油、少鹽、低糖

不動煙酒：戒煙限酒飲食療法控制總熱量：主食、副食、零食19運(yùn)動療法持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上量力而行：避免強(qiáng)烈、競爭性運(yùn)動，適宜心率=170-年齡有氧運(yùn)動：強(qiáng)度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運(yùn)動20/78運(yùn)動療法持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上20/7820藥物療法口服降糖藥、胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥藥

對癥治療藥物中藥：輔助降糖、降壓、調(diào)脂、降黏減輕癥狀，預(yù)防糖尿病的相關(guān)病變藥物療法口服降糖藥、胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥21糖尿病監(jiān)測

血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次／天）

糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2月1次

尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球體重/血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測

血脂/血黏：首診必查，1次/每年，此次高下次再測

肝腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)糖尿病監(jiān)測血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次／天）22監(jiān)測糖尿病的五項達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥－對付臃腫的殺手血糖達(dá)標(biāo)：降糖－對付甜蜜的殺手血壓達(dá)標(biāo)：降壓－對付無聲的殺手血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂－對付油膩的殺手血黏達(dá)標(biāo)：降黏－對付黏稠的殺手監(jiān)測糖尿病的五項達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥－對付臃腫的殺手23

綜合治療，全面達(dá)標(biāo)生活模式改善針對性使用各種藥物爭取全面達(dá)標(biāo)綜合治療，全面達(dá)標(biāo)24體重達(dá)標(biāo)BMI中年<24（超重），老年<28（肥胖）體重不超過（身高－100）為宜腰圍男≥2尺7（90厘米）女性≥2尺4（80厘米）體重達(dá)標(biāo)BMI中年<24（超重），老年<28（肥胖）體重25血糖達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)<60歲≥60歲空腹血糖<6.1(110)<7.0(126)餐后2小時血糖<7.8(140)<10.0(180)糖化血紅蛋白（％）<6.5<7.0血糖達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)<60歲≥60歲空腹血糖26血壓達(dá)標(biāo)毫米汞柱<60歲≥60歲血壓<130/80<140/90血壓達(dá)標(biāo)毫米汞柱<60歲≥60歲血壓<130/80<1427血脂達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(135)膽固醇<4.5(180)低密度脂蛋白膽固醇<2.5(100)高密度脂蛋白膽固醇>1.1(44)血脂達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(128血液流變學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)全血黏度及血漿黏度不高血沉不快纖維蛋白原不濃紅細(xì)胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常血液流變學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)全血黏度及血漿黏度不高29適可而止，過猶不及體重不宜過低，尤其是老年糖尿病病人血糖不宜低于3.9毫摩爾/升(70毫克/分升)血壓不宜低于100/60毫米汞柱血脂不宜過低，否則可造成內(nèi)皮損害血黏不宜過低，否則可加重出血30/78適可而止，過猶不及體重不宜過低，尤其是老年糖尿病病人30/30口服降糖藥定義：口服能夠降糖的藥物種類：胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類非胰島素促泌劑：雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類、格列酮類其他類：腸促胰激素口服降糖藥定義：口服能夠降糖的藥物31磺脲類

R1

-

苯環(huán)-SO2

-NH-CO-NH

-R2

磺脲基母核決定了其降糖作用，R1及R2決定其降糖作用的特點磺脲類R1-苯環(huán)-SO2-NH-CO-32作用機(jī)制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增強(qiáng)B細(xì)胞對刺激物的敏感性增強(qiáng)外周組織對胰島素的敏感性：增多靶細(xì)胞胰島素受體，增強(qiáng)靶細(xì)胞對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取作用機(jī)制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、c33

磺脲藥適用對象

2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者磺脲藥適用對象2型糖尿病，有胰島素分泌者34副作用

低血糖癥：最常見也最危險體重增加：未及時調(diào)整飲食和運(yùn)動者消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕血細(xì)胞減少：偶見神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等，也不常見副作用低血糖癥：最常見也最危險35

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 商品名 mg/片 半衰期(h)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

D860、甲糖寧 500

3～8───────────────────────────────格列齊特 達(dá)美康 30、40、80 10～12───────────────────────────────格列喹酮 糖適平 30 1～3───────────────────────────────格列吡嗪 美吡達(dá)、迪沙片 5、2.5 2～4───────────────────────────────格列苯脲 優(yōu)降糖、格列赫素 2.5 10～16───────────────────────────────格列美脲 伊瑞、亞莫利 1、2 3～4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━磺脲類36磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 腎排率 低血糖代謝物活性 作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

100

＋～＋＋ 弱 作用平和價格便宜────────────────────────────────格列齊特 70 ＋＋ 無 作用時間較長────────────────────────────────格列喹酮 5 ＋ 無 作用平和腎病可用────────────────────────────────格列吡嗪 90 ＋ 無 作用較強(qiáng)快速短效────────────────────────────────格列苯脲 50 ＋＋＋ 中等 作用最強(qiáng)價格便宜────────────────────────────────格列美脲 60 ＋ 無 作用快而強(qiáng)服用方便━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━磺脲類37格列奈類苯甲酸衍生物，非磺脲類胰島素刺激物與磺脲藥受體相同，但作用位點不同作用機(jī)制及副作用同磺脲藥，作用較快，刺激胰島素快速分泌相，抑制肝糖輸出格列奈類苯甲酸衍生物，非磺脲類胰島素刺激物38

格列奈類適用對象

2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者格列奈類適用對象2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果39格列奈類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 商品名 mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍、孚來迪 0.5、1、2────────────────────────那格列奈

唐力 60、120

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━40/78格列奈類40/7840雙胍類R–NH–CNH–

NH–CNH-NH2

R如果是苯乙基，即為苯乙雙胍

R如果是二甲基，則為二甲雙胍雙胍類R–NH–CNH–NH–CNH-N41作用機(jī)制抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收，餐前服用為佳加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸，生乳酸抑制肝和腎的糖異生作用不刺激胰島素的分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一定的胰島素增敏作用作用機(jī)制抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收，餐前服用為佳42

雙胍藥適用對象各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者，空腹血糖較高者年齡不太大，無乳酸增高之虞者雙胍藥適用對象各型糖尿病，食欲較為旺盛者43副作用乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功不全者副作用乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、44

雙胍類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片 作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍美迪康、迪化糖錠、格華止250、500、850 副作用小─────────────────────────────────苯乙雙胍降糖靈

25

副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━雙胍類45葡萄糖苷酶抑制劑結(jié)構(gòu)類似于葡萄糖，與葡萄糖苷酶結(jié)合活性強(qiáng)于葡萄糖，競爭性抑制該酶活性能阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類的吸收，主要降低餐后血糖在腸內(nèi)吸收很少葡萄糖苷酶抑制劑結(jié)構(gòu)類似于葡萄糖，與葡萄糖苷酶結(jié)合活性強(qiáng)于46

葡萄糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病餐后血糖較高者葡萄糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病47

副作用阿卡波糖服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅持服用或減量可減輕患者發(fā)生低血糖時需要糾正時，應(yīng)使用葡萄糖副作用阿卡波糖服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅持48

葡萄糖苷酶抑制劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 商品名 mg/片

作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣 0.2副作用小─────────────────────────阿卡波糖 拜唐蘋、卡博平 50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━葡萄糖苷酶抑制劑49

格列酮羅格列酮吡格列酮

曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O50/78格列酮羅格列酮吡格列酮曲格列酮OCH3ONSNNOON50

作用機(jī)制為PPAR－γ激動劑。在多種水平降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的敏感性增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖輸出，降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對B細(xì)胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用作用機(jī)制為PPAR－γ激動劑。在多種水平降低機(jī)體胰島素51

格列酮適用對象各型糖尿病及糖尿病前期者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者格列酮適用對象各型糖尿病及糖尿病前期者52副作用轉(zhuǎn)氨酶升高3倍發(fā)生率：0.17%

低血糖發(fā)生率：0.5%

體重增加發(fā)生率：0.9%

水腫發(fā)生率：4.8%

心功能不全者禁用副作用轉(zhuǎn)氨酶升高3倍發(fā)生率：0.17%53格列酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名 mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮文迪雅 248─────────────────────────吡格列酮

艾汀、卡司平、瑞彤

153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━格列酮54腸促胰島激素腸胰升糖素樣肽－1（GLP-1)葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP)腸促胰島激素腸胰升糖素樣肽－1（GLP-1)55腸胰升糖素樣肽-1的作用機(jī)制葡萄糖依賴性增加胰島素的合成和分泌抑制胰升糖素過度分泌，減少肝糖生成促進(jìn)胰島D細(xì)胞分泌生長抑素，后者抑制胰升糖素的分泌刺激胰島Ｂ細(xì)胞增殖和分化，抑制凋亡增加胰島Ｂ細(xì)胞數(shù)量，延緩功能下降抑制食欲及攝食,延緩胃內(nèi)容物排空

腸胰升糖素樣肽-1的作用機(jī)制葡萄糖依賴性增加胰島素的合成和56GLP-1類藥物的臨床應(yīng)用

GLP-1半衰期很短，且需要注射，解決辦法：

GLP-1受體激動劑或長效類似物：如禮來公司的安塞那肽（百泌達(dá)）和諾和諾德公司的利拉魯肽，每日或每周注射一次

DPP-IV抑制劑：延緩GLP-1降解，如默沙東公司的西格列汀（捷諾維），口服GLP-1類藥物的臨床應(yīng)用GLP-1半衰期很短，且需要注射57口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用

同類口服降糖藥不宜合用，兩種胰島素促泌劑也不宜共用

任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用，包括胰島素促泌劑口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服58降壓藥物類別藥名鈣離子拮抗劑絡(luò)活喜、波依定、尼群地平血管緊張素酶抑制劑開博通、一平蘇、雅施達(dá)血管緊張素受體抑制劑科素亞、海捷亞、代文β阻滯劑博蘇、阿爾馬爾、倍他樂克利尿劑雙氫克尿塞、降壓0號其他α阻滯劑、血管擴(kuò)張劑降壓藥物類別藥名鈣離子拮抗劑絡(luò)活喜、波依定、尼群地平血管緊張59調(diào)脂藥物主要作用學(xué)名商品名降TG為主/TC為輔非諾貝特力平脂苯扎貝特必降脂，脂康平益多脂特調(diào)脂，洛尼特降TC為主/TG為輔氟伐他汀來適可普伐他汀普拉固，帕瓦停辛伐他汀舒降之，塞瓦停血脂康(中藥+洛伐他汀)60/78調(diào)脂藥物主要作用學(xué)名商品名降TG為主/TC為輔非諾貝特力平脂60

胰島素治療目的基本正常的代謝水平無糖尿病癥狀和體征防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展良好的體力及精神狀態(tài)，正常的生長、生活、工作與壽命胰島素治療目的基本正常的代謝水平61適應(yīng)癥

1型糖尿?。òㄍ戆l(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖較高的２型糖尿病早期以及口服降糖藥失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者，慢行并發(fā)癥急性發(fā)作或各科急癥有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病適應(yīng)癥1型糖尿病（包括晚發(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA62

按速度分類分類 品名 生產(chǎn)國 分子結(jié)構(gòu) 純度─────────────────────────短效普通 國產(chǎn) 豬 普通 徐州中性 國產(chǎn) 豬 單峰甘舒霖R 國產(chǎn) 人 單組分 諾和靈R 丹麥 人 單組分 優(yōu)泌林R 美國 人 單組分 諾和銳 丹麥 類似物 單組分 優(yōu)泌樂 美國類似物 單組分按速度分類分類 品名 生產(chǎn)國 分子結(jié)構(gòu) 純度63───────────────────────中效徐州中性 國產(chǎn) 豬 單峰甘舒霖N 國產(chǎn) 人 單組分 諾和靈N 丹麥 人 單組分 優(yōu)泌林N 美國 人 單組分預(yù)混甘舒霖30R 國產(chǎn) 人 單組分諾和靈30(50)R 丹麥 人 單組分 諾和銳30 丹麥 類似物 單組分優(yōu)泌林70/30 美國 人 單組分長效 PZI 國產(chǎn) 豬 普通甘精 類似物 單組分地特 類似物 單組分────────────────────────

───────────────────────64胰島素類似物結(jié)構(gòu)與天然胰島素不同，性能高短效：諾和銳（Aspart）優(yōu)泌樂（LYSPRO）預(yù)混：諾和銳30（預(yù)混門冬胰島素30）

30％速效＋70％中效門冬胰島素預(yù)混長效：甘精胰島素：來得時（Glargine）地特胰島素：Detemir胰島素類似物結(jié)構(gòu)與天然胰島素不同，性能高65速效胰島素類似物胰島素制劑均為含鋅的六聚體,吸收和代謝比單體慢，B鏈第28位脯氨酸是容易聚合的關(guān)鍵部位采用基因技術(shù)將脯氨酸其他氨基酸，可使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性，與鋅離子的親和力較低,吸收快,代謝快,作用時間短速效胰島素類似物66諾和銳與優(yōu)泌樂的區(qū)別ThrProLysThrThr

AspLysThr

人胰島素諾和銳ThrLysProThr優(yōu)泌樂

B鏈27282930

諾和銳與優(yōu)泌樂的區(qū)別ThrProLysThrThrAspL67速效胰島素類似物的優(yōu)點

較低的餐后1小時和2小時血糖，獲得更好的降低HbA1c的效果

較少發(fā)生低血糖

更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對血糖的控制更有效速效胰島素類似物的優(yōu)點68長效胰島素及其類似物長效胰島素類似物：通過分子內(nèi)氨基酸的改變與置換，使其可溶性長效胰島素，釋放單體胰島素穩(wěn)定，而且可與血白蛋白結(jié)合，作用時間大大延長長效胰島素及其類似物長效胰島素類似物：通過分子內(nèi)氨基酸的改69來得時（甘精胰島素）GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長替換70/78來得時（甘精胰島素）GlyAsn-A-鏈151520251570地特（肉豆蔻酸胰島素）

ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸鏈(Myristicacid)Thr地特（肉豆蔻酸胰島素）ThrGluLysValPheAsn71

影響用量因素年齡： 隨年齡而增加，青春期用量大年齡(歲) U/kg/日 U/日≤2 ＜0.5 2～103～12 0.7～1.0 8～3013～18 0.9～2.0 28～60≥18 1.0 40影響用量因素年齡： 隨年齡而增加，青春期用量大72

飲食及活動量：熱量高、運(yùn)動量小則用量大糖尿病腎?。阂葝u素代謝及糖異生重要場所。晚期腎病則血糖波動很大，易發(fā)生胰島素低血糖和/或胰島素抵抗飲食及活動量：熱量高、運(yùn)動量小則用量大73

應(yīng)激：感染發(fā)熱時，胰島素需要量增加體溫＞37.5℃時，增加25%/1℃

月經(jīng)期：血糖波動大，用量常增妊娠中用量漸增，常增加50～100％分娩后用量常劇減，以后漸增應(yīng)激：感染發(fā)熱時，胰島素需要量增加74激素與藥物增加：升糖激素如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素口服避孕藥噻嗪類利尿藥減少：酒精、水楊酸制劑、口服降糖藥等激素與藥物增加：75胰島素注射模式早午晚睡前（可用口服降糖藥物） N(G)R R R （R）

RR RN(G)R RR＋N R＋N R＋N

R RR＋PR＋PR＋P胰島素注射模式早午晚睡前76

聯(lián)合起來共同抗擊糖尿病

UniteForDiabetes

我們完全可以做到將糖尿病及其并發(fā)癥造成的危害降低到最低限度,使糖尿病人相對健康，以享天年

聯(lián)合起來共同抗擊糖尿病

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糖尿病診治

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北京協(xié)和醫(yī)院向紅丁一切為了糖尿病病人79糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈葡萄糖氧化酶法血糖空腹血糖≥7.0mmol/L

餐后兩小時血糖≥11.0mmol/L隨機(jī)血糖≥11.0mmol/L糖化血紅蛋白≥6.5％糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈葡萄糖氧化酶法血糖80糖尿病的分型1型糖尿病：9%

2型糖尿?。?0%其他特殊類型的糖尿?。?%妊娠糖尿病糖尿病的分型1型糖尿病：9%81種子：遺傳因素土壤：環(huán)境因素樹干：肥胖／胰島素抵抗花朵：高體重／高胰島素高血糖、高血壓、高血脂高血黏、高尿酸血癥高尿白蛋白排泄率高脂肪肝發(fā)生率果實：糖尿病、高血壓病冠心病、腦卒中、痛風(fēng)脂肪肝、某些癌癥糖尿病是代謝綜合征組成部分之一種子：遺傳因素糖尿病是代謝綜合征組成部分之一82IDF代謝綜合征新定義腰圍：男≥90公分，女≥80公分TG高：≥1.7毫摩爾/升(150毫克/分升)HDL-C低：男＜1.03毫摩爾/升(40毫克/分升)

女＜1.29毫摩爾/升(50mg/dl)高血壓：≥130/85毫米汞柱或已治高血壓高血糖：空腹血糖≥5.6毫摩爾/升(100毫克/分升)或已治2型糖尿病IDF代謝綜合征新定義腰圍：男≥90公分，女≥80公分83中國糖尿病現(xiàn)狀病人劇增危害巨大可防可治中國糖尿病現(xiàn)狀病人劇增8428.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%2007=246million2025=380million全世界增加

55%24.544.581%2007－2025年糖尿病患病狀況46.580.373%67.099.448%28.316.253.210.42007=246mi85病人劇增

2010年糖尿病病人2.85億，花費(fèi)3760億美元

2035年糖尿病病人4.38億，花費(fèi)4900億美元我國糖尿病患病率約5～6%，病人總數(shù)約6000萬病人劇增2010年糖尿病病人2.85億，花費(fèi)3760億美元86

危害巨大

給患者造成生活上的不便

以及肉體和精神上的痛苦

并發(fā)癥對健康和生命的威脅

甚至導(dǎo)致殘廢和早亡

巨大的資金和資源上的浪費(fèi)危害巨大給患者造成生活上的不便87急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒10/78急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒10/7888慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)自主神經(jīng)慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足89中國糖尿病伴發(fā)疾病疾?。ケ壤哐獕?1.91/3腦卒中12.2冠心病15.9糖尿病足5.01/3眼病34.31/3腎病33.61/3神經(jīng)病變60.32/3總計72.33/4中國糖尿病伴發(fā)疾病疾病％比例高血壓31.91/3腦卒中12.90可防可治一級防治：非糖尿病者不得糖尿病二級防治：糖尿病病人不得并發(fā)癥三級防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡可防可治一級防治：非糖尿病者不得糖尿病91三五防糖法不得糖尿?。鹤龅筋A(yù)防糖尿病的五個要點不得并發(fā)癥：駕好治療糖尿病的五駕馬車不致殘早亡：實現(xiàn)監(jiān)測糖尿病的五項達(dá)標(biāo)三五防糖法不得糖尿病：做到預(yù)防糖尿病的五個要點92預(yù)防糖尿病的五個要點對糖尿病無知：多懂點兒

熱量攝取過多：少吃點兒

體力活動減少：勤動點兒

心理應(yīng)激增多：放松點兒在必要的時候：藥用點兒預(yù)防糖尿病的五個要點對糖尿病無知：多懂點兒93

治療糖尿病的五駕馬車

教育心理

飲食療法

體育療法

藥物療法病情檢測治療糖尿病的五駕馬車教育心理94治療現(xiàn)代慢病的五駕馬車教育運(yùn)動藥物監(jiān)測飲食治療現(xiàn)代慢病的五駕馬車教育運(yùn)動藥物監(jiān)測飲食95教育和心理療法教育：增加糖尿病知識，減少無知的代價心理：正確對待糖尿病，“既來之，則安之”，“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視”教育和心理療法教育：增加糖尿病知識，減少無知的代價96飲食療法控制總熱量：主食、副食、零食

合理營養(yǎng)成分：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩

高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果、魔芋

清淡飲食：少油、少鹽、低糖

不動煙酒：戒煙限酒飲食療法控制總熱量：主食、副食、零食97運(yùn)動療法持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上量力而行：避免強(qiáng)烈、競爭性運(yùn)動，適宜心率=170-年齡有氧運(yùn)動：強(qiáng)度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運(yùn)動20/78運(yùn)動療法持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上20/7898藥物療法口服降糖藥、胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥藥

對癥治療藥物中藥：輔助降糖、降壓、調(diào)脂、降黏減輕癥狀，預(yù)防糖尿病的相關(guān)病變藥物療法口服降糖藥、胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥99糖尿病監(jiān)測

血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次／天）

糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2月1次

尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球體重/血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測

血脂/血黏：首診必查，1次/每年，此次高下次再測

肝腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)糖尿病監(jiān)測血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次／天）100監(jiān)測糖尿病的五項達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥－對付臃腫的殺手血糖達(dá)標(biāo)：降糖－對付甜蜜的殺手血壓達(dá)標(biāo)：降壓－對付無聲的殺手血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂－對付油膩的殺手血黏達(dá)標(biāo)：降黏－對付黏稠的殺手監(jiān)測糖尿病的五項達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥－對付臃腫的殺手101

綜合治療，全面達(dá)標(biāo)生活模式改善針對性使用各種藥物爭取全面達(dá)標(biāo)綜合治療，全面達(dá)標(biāo)102體重達(dá)標(biāo)BMI中年<24（超重），老年<28（肥胖）體重不超過（身高－100）為宜腰圍男≥2尺7（90厘米）女性≥2尺4（80厘米）體重達(dá)標(biāo)BMI中年<24（超重），老年<28（肥胖）體重103血糖達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)<60歲≥60歲空腹血糖<6.1(110)<7.0(126)餐后2小時血糖<7.8(140)<10.0(180)糖化血紅蛋白（％）<6.5<7.0血糖達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)<60歲≥60歲空腹血糖104血壓達(dá)標(biāo)毫米汞柱<60歲≥60歲血壓<130/80<140/90血壓達(dá)標(biāo)毫米汞柱<60歲≥60歲血壓<130/80<14105血脂達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(135)膽固醇<4.5(180)低密度脂蛋白膽固醇<2.5(100)高密度脂蛋白膽固醇>1.1(44)血脂達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(1106血液流變學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)全血黏度及血漿黏度不高血沉不快纖維蛋白原不濃紅細(xì)胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常血液流變學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)全血黏度及血漿黏度不高107適可而止，過猶不及體重不宜過低，尤其是老年糖尿病病人血糖不宜低于3.9毫摩爾/升(70毫克/分升)血壓不宜低于100/60毫米汞柱血脂不宜過低，否則可造成內(nèi)皮損害血黏不宜過低，否則可加重出血30/78適可而止，過猶不及體重不宜過低，尤其是老年糖尿病病人30/108口服降糖藥定義：口服能夠降糖的藥物種類：胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類非胰島素促泌劑：雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類、格列酮類其他類：腸促胰激素口服降糖藥定義：口服能夠降糖的藥物109磺脲類

R1

-

苯環(huán)-SO2

-NH-CO-NH

-R2

磺脲基母核決定了其降糖作用，R1及R2決定其降糖作用的特點磺脲類R1-苯環(huán)-SO2-NH-CO-110作用機(jī)制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增強(qiáng)B細(xì)胞對刺激物的敏感性增強(qiáng)外周組織對胰島素的敏感性：增多靶細(xì)胞胰島素受體，增強(qiáng)靶細(xì)胞對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取作用機(jī)制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、c111

磺脲藥適用對象

2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者磺脲藥適用對象2型糖尿病，有胰島素分泌者112副作用

低血糖癥：最常見也最危險體重增加：未及時調(diào)整飲食和運(yùn)動者消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕血細(xì)胞減少：偶見神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等，也不常見副作用低血糖癥：最常見也最危險113

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 商品名 mg/片 半衰期(h)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

D860、甲糖寧 500

3～8───────────────────────────────格列齊特 達(dá)美康 30、40、80 10～12───────────────────────────────格列喹酮 糖適平 30 1～3───────────────────────────────格列吡嗪 美吡達(dá)、迪沙片 5、2.5 2～4───────────────────────────────格列苯脲 優(yōu)降糖、格列赫素 2.5 10～16───────────────────────────────格列美脲 伊瑞、亞莫利 1、2 3～4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━磺脲類114磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 腎排率 低血糖代謝物活性 作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

100

＋～＋＋ 弱 作用平和價格便宜────────────────────────────────格列齊特 70 ＋＋ 無 作用時間較長────────────────────────────────格列喹酮 5 ＋ 無 作用平和腎病可用────────────────────────────────格列吡嗪 90 ＋ 無 作用較強(qiáng)快速短效────────────────────────────────格列苯脲 50 ＋＋＋ 中等 作用最強(qiáng)價格便宜────────────────────────────────格列美脲 60 ＋ 無 作用快而強(qiáng)服用方便━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━磺脲類115格列奈類苯甲酸衍生物，非磺脲類胰島素刺激物與磺脲藥受體相同，但作用位點不同作用機(jī)制及副作用同磺脲藥，作用較快，刺激胰島素快速分泌相，抑制肝糖輸出格列奈類苯甲酸衍生物，非磺脲類胰島素刺激物116

格列奈類適用對象

2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者格列奈類適用對象2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果117格列奈類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 商品名 mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍、孚來迪 0.5、1、2────────────────────────那格列奈

唐力 60、120

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━40/78格列奈類40/78118雙胍類R–NH–CNH–

NH–CNH-NH2

R如果是苯乙基，即為苯乙雙胍

R如果是二甲基，則為二甲雙胍雙胍類R–NH–CNH–NH–CNH-N119作用機(jī)制抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收，餐前服用為佳加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸，生乳酸抑制肝和腎的糖異生作用不刺激胰島素的分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一定的胰島素增敏作用作用機(jī)制抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收，餐前服用為佳120

雙胍藥適用對象各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者，空腹血糖較高者年齡不太大，無乳酸增高之虞者雙胍藥適用對象各型糖尿病，食欲較為旺盛者121副作用乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功不全者副作用乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、122

雙胍類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片 作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍美迪康、迪化糖錠、格華止250、500、850 副作用小─────────────────────────────────苯乙雙胍降糖靈

25

副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━雙胍類123葡萄糖苷酶抑制劑結(jié)構(gòu)類似于葡萄糖，與葡萄糖苷酶結(jié)合活性強(qiáng)于葡萄糖，競爭性抑制該酶活性能阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類的吸收，主要降低餐后血糖在腸內(nèi)吸收很少葡萄糖苷酶抑制劑結(jié)構(gòu)類似于葡萄糖，與葡萄糖苷酶結(jié)合活性強(qiáng)于124

葡萄糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病餐后血糖較高者葡萄糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病125

副作用阿卡波糖服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅持服用或減量可減輕患者發(fā)生低血糖時需要糾正時，應(yīng)使用葡萄糖副作用阿卡波糖服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅持126

葡萄糖苷酶抑制劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 商品名 mg/片

作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣 0.2副作用小─────────────────────────阿卡波糖 拜唐蘋、卡博平 50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━葡萄糖苷酶抑制劑127

格列酮羅格列酮吡格列酮

曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O50/78格列酮羅格列酮吡格列酮曲格列酮OCH3ONSNNOON128

作用機(jī)制為PPAR－γ激動劑。在多種水平降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的敏感性增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖輸出，降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對B細(xì)胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用作用機(jī)制為PPAR－γ激動劑。在多種水平降低機(jī)體胰島素129

格列酮適用對象各型糖尿病及糖尿病前期者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者格列酮適用對象各型糖尿病及糖尿病前期者130副作用轉(zhuǎn)氨酶升高3倍發(fā)生率：0.17%

低血糖發(fā)生率：0.5%

體重增加發(fā)生率：0.9%

水腫發(fā)生率：4.8%

心功能不全者禁用副作用轉(zhuǎn)氨酶升高3倍發(fā)生率：0.17%131格列酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名 mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮文迪雅 248─────────────────────────吡格列酮

艾汀、卡司平、瑞彤

153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━格列酮132腸促胰島激素腸胰升糖素樣肽－1（GLP-1)葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP)腸促胰島激素腸胰升糖素樣肽－1（GLP-1)133腸胰升糖素樣肽-1的作用機(jī)制葡萄糖依賴性增加胰島素的合成和分泌抑制胰升糖素過度分泌，減少肝糖生成促進(jìn)胰島D細(xì)胞分泌生長抑素，后者抑制胰升糖素的分泌刺激胰島Ｂ細(xì)胞增殖和分化，抑制凋亡增加胰島Ｂ細(xì)胞數(shù)量，延緩功能下降抑制食欲及攝食,延緩胃內(nèi)容物排空

腸胰升糖素樣肽-1的作用機(jī)制葡萄糖依賴性增加胰島素的合成和134GLP-1類藥物的臨床應(yīng)用

GLP-1半衰期很短，且需要注射，解決辦法：

GLP-1受體激動劑或長效類似物：如禮來公司的安塞那肽（百泌達(dá)）和諾和諾德公司的利拉魯肽，每日或每周注射一次

DPP-IV抑制劑：延緩GLP-1降解，如默沙東公司的西格列汀（捷諾維），口服GLP-1類藥物的臨床應(yīng)用GLP-1半衰期很短，且需要注射135口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用

同類口服降糖藥不宜合用，兩種胰島素促泌劑也不宜共用

任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用，包括胰島素促泌劑口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服136降壓藥物類別藥名鈣離子拮抗劑絡(luò)活喜、波依定、尼群地平血管緊張素酶抑制劑開博通、一平蘇、雅施達(dá)血管緊張素受體抑制劑科素亞、海捷亞、代文β阻滯劑博蘇、阿爾馬爾、倍他樂克利尿劑雙氫克尿塞、降壓0號其他α阻滯劑、血管擴(kuò)張劑降壓藥物類別藥名鈣離子拮抗劑絡(luò)活喜、波依定、尼群地平血管緊張137調(diào)脂藥物主要作用學(xué)名商品名降TG為主/TC為輔非諾貝特力平脂苯扎貝特必降脂，脂康平益多脂特調(diào)脂，洛尼特降TC為主/TG為輔氟伐他汀來適可普伐他汀普拉固，帕瓦停辛伐他汀舒降之，塞瓦停血脂康(中藥+洛伐他汀)60/78調(diào)脂藥物主要作用學(xué)名商品名降TG為主/TC為輔非諾貝特力平脂138

胰島素治療目的基本正常的代謝水平無糖尿病癥狀和體征防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展良好的體力及精神狀態(tài)，正常的生長、生活、工作與壽命胰島素治療目的基本正常的代謝水平139適應(yīng)癥

1型糖尿?。òㄍ戆l(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖較高的２型糖尿病早期以及口服降糖藥失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者，慢行并發(fā)癥急性發(fā)作或各科急癥有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病適應(yīng)癥1型糖尿?。òㄍ戆l(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA140

按速度分類分類 品名 生產(chǎn)國 分子結(jié)構(gòu) 純度─────────────────────────短效普通 國產(chǎn) 豬 普通 徐州中性 國產(chǎn) 豬 單峰甘舒霖R 國產(chǎn) 人 單組分 諾和靈R 丹麥 人 單組分 優(yōu)泌林R 美國 人 單組分 諾和銳 丹麥 類似物 單組分 優(yōu)泌樂 美國類似物 單組分按速度分類分類 品名 生產(chǎn)國 分子結(jié)構(gòu) 純度141───────────────────────中效徐州中性 國產(chǎn) 豬 單峰甘舒霖N 國產(chǎn) 人 單組分 諾和靈N 丹麥 人 單組分 優(yōu)泌林N 美國 人 單組分預(yù)混甘舒霖30R 國產(chǎn) 人 單