妊娠期糖尿病課件-003

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病1概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾?。灰葝u素相對(duì)或絕對(duì)不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾??；2定義糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。喝焉锴疤谴x正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病定義糖尿病合并妊娠：3妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對(duì)血糖↓，游離脂肪酸↑孕婦空腹血糖較非孕婦低，低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸↑；腎血流量↑，腎小球?yàn)V過率↑腎小管對(duì)葡萄糖吸收↓；血漿中葡萄糖/胰島素比值↓，且隨孕周進(jìn)展↓比早孕期下降50%；妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對(duì)血糖↓，游離脂肪酸↑4妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期5妊娠期隱性糖尿病顯性化；無糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化；早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量；

妊娠期隱性糖尿病顯性化；6分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進(jìn)食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握；分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；7產(chǎn)褥期

胎盤娩出后，抗胰島素激素下降，胰島素用量減少；產(chǎn)褥期8孕婦胎兒新生兒糖尿病對(duì)妊娠的影響孕婦胎兒新生兒糖尿病對(duì)妊娠的影響9對(duì)孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞，流產(chǎn)率更高；羊水過多，10%-36%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加20倍；子癇前期發(fā)病率↑，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍；感染,15%,腎盂腎炎、VVC、產(chǎn)褥感染、乳腺炎、無癥狀性菌尿18%，增加3倍；手術(shù)產(chǎn)↑，產(chǎn)后出血↑；早產(chǎn)↑，10%-25%；容易發(fā)生酮癥酸中毒；妊娠早期→胎兒畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遺癥；對(duì)孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹10對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高胎兒高血糖→胎盤血氧供量↓→胎兒機(jī)體耗氧↑缺氧胎死宮內(nèi)；酮癥酸中毒→胎兒死亡率↑合并癥↑→胎兒宮內(nèi)缺氧新生兒病率↑早產(chǎn)、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見，與受孕早期高血糖相關(guān)巨大兒：發(fā)生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎兒處于高糖、高胰島素環(huán)境中，促進(jìn)蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕婦過胖、體重指數(shù)過大是危險(xiǎn)因素；流產(chǎn)、早產(chǎn)：早產(chǎn)率10-25%；對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高11對(duì)新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生兒紅細(xì)胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴(kuò)大，呼吸↑心率↑心臟雜音；對(duì)新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；12高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（體重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM病史、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。高危因素糖尿病高危因素：13臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復(fù)發(fā)作VVC；體重＞90Kg；本次妊娠羊水過多，巨大胎兒；臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；14實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽性，進(jìn)一步查空腹血糖和75g糖篩；空腹血糖兩次≧，診斷為糖尿病OGTT試驗(yàn)：GDM或GIGT的診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽性，進(jìn)一步查空腹血糖和75g糖篩；15目的及意義篩查時(shí)機(jī)篩查方法結(jié)果判斷

妊娠期糖尿病的篩查目的及意義妊娠期糖尿病的篩查16目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，對(duì)母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦，進(jìn)行血糖檢測(cè)和管理，改善妊娠結(jié)局；

目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，17篩查時(shí)機(jī)無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)前檢查時(shí)；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)75g試驗(yàn)正常，妊娠24周-28周再次篩查；篩查時(shí)機(jī)無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；18注意事項(xiàng)2

妊娠24-28周75g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進(jìn)展出現(xiàn)：

“三多”癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過多、反復(fù)尿糖陽性或酮體陽性，補(bǔ)充診斷！注意事項(xiàng)219OGTT方法：OGTT試驗(yàn)前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時(shí)后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，分別于空腹、1h、2h抽取靜脈血，測(cè)血糖值；根據(jù)空腹、1h、2h四個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖值判斷OGTT結(jié)果。OGTT方法：20OGTT結(jié)果空腹≦1h≦10mmol/L若一項(xiàng)不正常即可診斷妊娠期糖尿病OGTT結(jié)果空腹≦21分期分期

依據(jù)A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病僅飲食控制需胰島素B顯性糖尿病，發(fā)病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發(fā)病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網(wǎng)膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史分期分期依據(jù)A22治療孕前咨詢糖尿病患者能否妊娠？（指標(biāo)）全面檢查：血液、心電圖、眼底、腎功能、尿蛋白、甲狀腺功能、神經(jīng)系統(tǒng)；確定病變程度：D.F.R.期不宜妊娠；評(píng)估母兒預(yù)后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---圍產(chǎn)兒病死率少；增生性視網(wǎng)膜病變?cè)星敖邮芗す庵委?；孕前控制血?--糖化血紅蛋白正常，停降糖藥；治療孕前咨詢23治療原則盡早診斷，明確病變嚴(yán)重程度；監(jiān)測(cè)血糖：空腹及產(chǎn)后2h血糖；加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，預(yù)防并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠；新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)；治療原則24內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療25飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白質(zhì)25%，100g/d脂肪20%-25%，適當(dāng)脂肪主食少量多餐，每日5-6餐標(biāo)準(zhǔn)體重不同，每日總熱量不同飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡26飲食控制目標(biāo)足夠營養(yǎng)；控制血糖在正常水平；預(yù)防饑餓性酮癥；飲食控制目標(biāo)足夠營養(yǎng)；27標(biāo)準(zhǔn)血糖值

單位：mmol/L（mg/dl)

類別

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜間4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)標(biāo)準(zhǔn)血糖值單位：mmol/L（mg/dl)28注意

由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，不推薦使用；胰島素不通過胎盤，因此，凡血糖高于標(biāo)準(zhǔn)血糖值上限時(shí)，應(yīng)加用胰島素或增加胰島素用量；注意由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，29運(yùn)動(dòng)治療增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；促進(jìn)葡萄糖利用；一般運(yùn)動(dòng)20-30min；運(yùn)動(dòng)治療增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；30胰島素的應(yīng)用1用量隨孕周↑而↑，28-30周早：

晚：

早：目標(biāo)：血糖控制在正常水平（同前）糖化血紅蛋白蛋白≦6.0%胰島素的應(yīng)用1用量隨孕周↑而↑，28-30周31胰島素應(yīng)用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同種類胰島素用法種類劑型途徑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）藥效維持（h）給藥時(shí)機(jī)（h）短效普通RI靜脈立即0.52有酮體皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白鋅RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰島素應(yīng)用2餐前---短效，種類劑型途徑起效時(shí)間高峰時(shí)間（32胰島素的應(yīng)用3基礎(chǔ)胰島素治療：睡前餐前短效：R-R-R四次胰島素替代：R-R-R-N五次胰島素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚兩次短效：三餐前胰島素的應(yīng)用3基礎(chǔ)胰島素治療：睡前33產(chǎn)程處理分娩時(shí)機(jī)分娩方式分娩期處理產(chǎn)后處理產(chǎn)程處理分娩時(shí)機(jī)34分娩時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宮內(nèi)↑＜37周，新生兒死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不滿意、伴血管病變或合并癥監(jiān)測(cè)胎盤功能，如果↓，促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠

分娩時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠：35分娩方式GDM不是剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，縮短產(chǎn)程；巨大胎兒，胎盤功能不良，病情重，并發(fā)子癇前期、胎位異常、其他產(chǎn)科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)；

GDM剖宮產(chǎn)率，國外50%-80%分娩方式GDM不是剖宮產(chǎn)指征；36注意陰道分娩停用長效胰島素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰島素1U:3g-4g葡萄糖；產(chǎn)程中停用皮下注射RI；2-4h測(cè)血糖、尿酮體；注意陰道分娩停用長效胰島素；37分娩期處理1一般處理休息、鎮(zhèn)靜、適當(dāng)飲食；監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體；調(diào)整胰島素；加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)；分娩期處理1一般處理38分娩期處理2陰道分娩停用皮下注射胰島素；血糖＞，靜滴RI1.25U/h

血糖，靜滴RI1.5U/h

血糖＞，靜滴RI2U/h分娩期處理2陰道分娩39剖宮產(chǎn)手術(shù)前一日停晚餐前中效胰島素；手術(shù)當(dāng)日停皮下注射胰島素；監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體；葡萄糖：胰島素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小時(shí)測(cè)血糖，維持；

剖宮產(chǎn)40產(chǎn)后的處理胰島素減量至分娩前1/3-1/2；產(chǎn)后1-2周用量恢復(fù)至孕前水平；產(chǎn)后6-7周，OGTT仍異常，可能為DM；產(chǎn)后的處理胰島素減量至分娩前1/3-1/2；41新生兒的處理不論體重，按早產(chǎn)兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；早開奶、早喂糖水；足月新生兒血糖，診斷為低血糖，表現(xiàn)：安靜、昏睡、呼吸暫停、急促、困難紫紺、抽搐、休克----立即測(cè)血糖、喂糖水；及早發(fā)現(xiàn)ARDS；常規(guī)查膽紅素、血球蛋白、血鈣、血鎂；仔細(xì)查心臟、胸片及EKG；新生兒的處理不論體重，按早產(chǎn)兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；42酮癥酸中毒的診斷煩躁；血糖＞；尿酮體（+++），血酮體↑5倍；PH＜；CO2CP＜；查血糖、電解質(zhì)、血氯，除外饑餓性酮體；

血糖保持正?；蛏愿?，尿糖（±）為安全

酮癥酸中毒的診斷煩躁；43酮癥酸中毒的治療補(bǔ)液，NS、5%GS、糾正低血容量；血糖＞，胰島素靜滴5U/h；監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體、1h一次；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；胎兒監(jiān)護(hù)，吸氧、左側(cè)臥位；不能糾正或胎兒窘迫應(yīng)盡快結(jié)束分娩；酮癥酸中毒的治療補(bǔ)液，NS、5%GS、糾正低血容量；44遠(yuǎn)期預(yù)后孕期空腹血糖異常：產(chǎn)后一年DM率；＜，23%

＞，86%肥胖：10-16年，DM率25%，46%；產(chǎn)后血糖異常：產(chǎn)后4-16周OGTT異常，5年后DM危險(xiǎn)84%；再次妊娠：5%GDM5年內(nèi)發(fā)生；母親有DM史，GDM5年后發(fā)病率高；父親有DM史，GDM5年后發(fā)病，3倍；

遠(yuǎn)期預(yù)后孕期空腹血糖異常：產(chǎn)后一年DM率；45病例分析李某，33歲，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：，孕25+2周予住院飲食控制+運(yùn)動(dòng)調(diào)整血糖。孕期平順無不適主述，于2012-10-1623:20主因22:40陰道流液，未見紅，有不規(guī)律宮縮入院病例分析李某，33歲，LMP2012-1-27，孕24+周O46?？茩z查：宮高33cm，腹圍103cm，估計(jì)胎兒大小3300g，內(nèi)診宮頸質(zhì)軟，消90%，宮口居中，先露頭，s-1，胎膜已破，羊水清，宮頸評(píng)分8分?？茩z查：宮高33cm，腹圍103cm，估計(jì)胎兒大小3300472012-10-1622:20入院，內(nèi)診查宮口未開，宮頸消90%，S-1，已破水，羊水清，NST反應(yīng)型，青霉素、利多卡因皮試均陰性，測(cè)快速血糖，急查血常規(guī)及CRP2012-10-177:30內(nèi)診查宮口開4+cm，S，LOA，定臨產(chǎn)時(shí)間為3：008:30內(nèi)診查宮口開9+，S+1，ROT9:00內(nèi)診查宮口開全，S+2，ROA測(cè)快速血糖10:20自娩一男嬰，身長51cm，體重3610g，胎盤胎膜娩出完整，后羊水約150ml，出血共300ml2012-10-1622:20入院，內(nèi)診查宮口未開，宮48謝謝謝謝49妊娠期糖尿病患者的血糖管理妊娠期糖尿病患者的血糖管理50概述妊娠合并糖尿病的篩查及診斷孕前準(zhǔn)備產(chǎn)后保健及新生兒的處理目錄CONTENTS孕期的自我管理概述妊娠合并糖尿病的篩查及診斷孕前準(zhǔn)備產(chǎn)后保健及新生兒的處理51PGDM孕前糖尿病

GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并了妊娠，和妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的血糖升高達(dá)到了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常且血糖沒有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠合并糖尿病的定義PGDM孕前糖尿病GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并52空腹血糖偏低胰島素抵抗雌激素、孕酮、催乳素/胰島素酶：胎盤可產(chǎn)生胰島素降解物餐后高血糖和糖耐量損害腎糖閾下降正常妊娠糖代謝特點(diǎn)空腹血糖偏低正常妊娠糖代謝特點(diǎn)53一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進(jìn)糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同階段，對(duì)于糖尿病的影響不同妊娠對(duì)糖尿病的影響早期終末期產(chǎn)后空腹血糖較非孕婦低，切可能有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)胰島素抵抗胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失低血糖反應(yīng)、饑餓性酮癥高血糖，酮癥、感染低血糖一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進(jìn)糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同階54母親妊娠高血壓

先兆子癇羊水過多

胎兒過大

手術(shù)分娩

過期妊娠胎兒/新生兒胎兒畸形

巨大兒

創(chuàng)傷分娩呼吸窘迫高膽紅素血癥新生兒低血糖圍產(chǎn)期死亡率上升糖尿病合并妊娠對(duì)母兒的影響母親胎兒/新生兒糖尿病合并妊娠對(duì)母兒的影響55Φ有糖尿病家族史者Φ年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征者Φ以往出現(xiàn)不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、妊娠期糖尿病病史者Φ本次妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者GDM的高危因素Φ有糖尿病家族史者GDM的高危因素56妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其存在高危因素者，首次產(chǎn)前時(shí)需明確是否存在糖尿病GDM的篩查時(shí)間孕24—28周所有非糖尿病孕婦孕32—34周孕24—28周篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性而孕婦屬高危人群范圍

隨時(shí)有糖尿病癥狀妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其存在高危因素者，首次產(chǎn)前時(shí)571．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷符合以下2項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為PGDM。

FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)HbAlc≥6.5%但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。孕前糖尿?。≒GDM）的診斷1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查58妊娠期糖尿病（GDM）的診斷妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷59妊娠合并糖尿病的分級(jí)組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無60%-90%飲食控制B≥20歲<10年無胰島素治療C10—19歲10—19年無胰島素治療D<10歲>20年良性視網(wǎng)膜病變胰島素治療E<10歲≥20年盆腔動(dòng)脈硬化胰島素治療F任何任何腎病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療R任何任何增值性視網(wǎng)膜炎胰島素治療T有腎移植史胰島素治療White分級(jí)表：GDM屬于A級(jí)，A級(jí)中單純用飲食治療即可滿意控制血糖者為A1級(jí)，若需加胰島素治療者為A2級(jí)，B-T級(jí)為糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的分級(jí)組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無60

如計(jì)劃妊娠，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備：開始口服葉酸妊娠前三個(gè)月及妊娠早期，服用小劑量葉酸400—800ug/d停用口服降糖藥，改為用胰島素控制血糖孕前3—6個(gè)月改為胰島素嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)妊娠前的管理

如計(jì)劃妊娠，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備：開始口服葉酸妊娠前的61妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在6.5%以下嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg下加強(qiáng)糖尿病教育，戒煙戒酒，改變不良生活習(xí)慣妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在62飲食療法運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測(cè)藥物療法自我管理妊娠期控制糖尿病的辦法飲食療法運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測(cè)藥物療法自我管理妊娠期控制糖尿病的辦63控制總能量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)：每日攝入總量應(yīng)根據(jù)妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。妊娠早期(12周前)應(yīng)保證不低于1500kcal/d妊娠晚期不低于1800kcal/d全面均衡的膳食非精制的碳水化合物及粗糧、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)飲食治療的原則控制總能量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)：飲食治療的原則64均衡營養(yǎng)，合理控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例碳水化合物：主要來自谷類及其產(chǎn)品、水果和蔬菜，進(jìn)入身體后被分解成糖類，如葡萄糖，作為人體的主要能量來源蛋白質(zhì)：主要來自肉類(如禽、畜、魚肉)、蛋類、奶類及豆類，是維持子宮、胎盤和胎兒正常發(fā)育的重要營養(yǎng)物質(zhì)脂肪：包括各種食用油、堅(jiān)果等。烹飪油推薦橄欖油、大豆油、玉米油；盡量減少攝入人造黃油、植物起酥油、巧克力、冰激凌脂肪25~30%蛋白質(zhì)15～20%碳水化合物50～60%飲食治療的原則均衡營養(yǎng)，合理控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例脂肪蛋白質(zhì)碳65少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可以是一杯牛奶，一份水果或者幾片餅干少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可66低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，步行、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)，其中步行是目前常用的、安全的方法建議餐后30min運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間可從10分鐘開始，逐步延長至30分鐘，其中可穿插必要的間歇；大約3-4次／周。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)治療原則低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，步行、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)671型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。mmol/L或>13.9mmol/L者運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能68監(jiān)測(cè)方法：采用微量血糖儀自行測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良者及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者：監(jiān)測(cè)血糖7次/天（三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖）不需要胰島素治療的GDM孕婦：每周至少監(jiān)測(cè)1次全天血糖（FBG及三餐后2h血糖）HbAlc的測(cè)定：應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，每2個(gè)月檢測(cè)1次。監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)方法：采用微量血糖儀自行測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖水平。監(jiān)測(cè)血69GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L餐后1h血糖≤7.8mmol/L（特殊情況下可測(cè)）餐后2h血糖值≤6.7mmol/L夜間血糖≥3.3mmol/LHbAlc<5.5%HbAlc<6.0%妊娠早期勿過于嚴(yán)格,以防低血糖妊娠期血糖控制目標(biāo)無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L妊娠期血糖控制70我國藥監(jiān)局只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠合并糖尿病口服降糖藥能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒營養(yǎng)代謝及生長發(fā)育可能有不良影響胰島素屬于大分子蛋白質(zhì)，不能穿過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響妊娠合并糖尿病的藥物治療我國藥監(jiān)局只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病的藥物71胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)72二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實(shí)，但我國尚缺乏相關(guān)研究，且這2種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊(cè)適應(yīng)證。但考慮對(duì)于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對(duì)胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用?？诜堤撬幵贕DM

孕婦中的應(yīng)用二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證73藥物名稱作用部位胎盤通透性乳汁分泌格列本脲胰腺極少未知二甲雙胍肝、肌細(xì)胞、是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

脂肪細(xì)胞阿卡波糖小腸未知未知口服降糖藥的分類及特點(diǎn)藥物名稱作用部位胎盤通透性乳74血壓：血壓控制在130/80mmHg以下尿酮：孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。尿糖：由于孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平。并發(fā)癥：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測(cè)。胎兒：加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況自我管理血壓：血壓控制在130/80mmHg以下自我管理75妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測(cè)。妊娠期無需胰島素治療的GDM產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。產(chǎn)后FPG反復(fù)≥7.0mmol/L，應(yīng)視為PGDM，建議轉(zhuǎn)?？浦委?。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用，且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。產(chǎn)后指導(dǎo)妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測(cè)。妊娠76(1)新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血糖變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后30min內(nèi)行末梢血糖檢測(cè)。注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、開奶。(4)預(yù)防可能發(fā)生的低血鈣、低血鎂、紅細(xì)胞增多癥和病理性黃疸(5)密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。新生兒的處理(1)新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血糖變化可及時(shí)發(fā)77妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6~12周進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，并建議同時(shí)檢測(cè)血脂和胰島素：→如果糖耐量結(jié)果正常，每3年1次血糖檢查→若糖耐量受損，每年1次血糖檢查，以預(yù)防為主→若為糖尿病，則需治療GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6~12周進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，并建議同時(shí)78妊娠期糖尿病課件_00379妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病80概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾?。灰葝u素相對(duì)或絕對(duì)不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾??；81定義糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。喝焉锴疤谴x正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病定義糖尿病合并妊娠：82妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對(duì)血糖↓，游離脂肪酸↑孕婦空腹血糖較非孕婦低，低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸↑；腎血流量↑，腎小球?yàn)V過率↑腎小管對(duì)葡萄糖吸收↓；血漿中葡萄糖/胰島素比值↓，且隨孕周進(jìn)展↓比早孕期下降50%；妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對(duì)血糖↓，游離脂肪酸↑83妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期84妊娠期隱性糖尿病顯性化；無糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化；早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量；

妊娠期隱性糖尿病顯性化；85分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進(jìn)食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握；分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；86產(chǎn)褥期

胎盤娩出后，抗胰島素激素下降，胰島素用量減少；產(chǎn)褥期87孕婦胎兒新生兒糖尿病對(duì)妊娠的影響孕婦胎兒新生兒糖尿病對(duì)妊娠的影響88對(duì)孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞，流產(chǎn)率更高；羊水過多，10%-36%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加20倍；子癇前期發(fā)病率↑，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍；感染,15%,腎盂腎炎、VVC、產(chǎn)褥感染、乳腺炎、無癥狀性菌尿18%，增加3倍；手術(shù)產(chǎn)↑，產(chǎn)后出血↑；早產(chǎn)↑，10%-25%；容易發(fā)生酮癥酸中毒；妊娠早期→胎兒畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遺癥；對(duì)孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹89對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高胎兒高血糖→胎盤血氧供量↓→胎兒機(jī)體耗氧↑缺氧胎死宮內(nèi)；酮癥酸中毒→胎兒死亡率↑合并癥↑→胎兒宮內(nèi)缺氧新生兒病率↑早產(chǎn)、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見，與受孕早期高血糖相關(guān)巨大兒：發(fā)生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎兒處于高糖、高胰島素環(huán)境中，促進(jìn)蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕婦過胖、體重指數(shù)過大是危險(xiǎn)因素；流產(chǎn)、早產(chǎn)：早產(chǎn)率10-25%；對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高90對(duì)新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生兒紅細(xì)胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴(kuò)大，呼吸↑心率↑心臟雜音；對(duì)新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；91高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（體重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM病史、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。高危因素糖尿病高危因素：92臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復(fù)發(fā)作VVC；體重＞90Kg；本次妊娠羊水過多，巨大胎兒；臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；93實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽性，進(jìn)一步查空腹血糖和75g糖篩；空腹血糖兩次≧，診斷為糖尿病OGTT試驗(yàn)：GDM或GIGT的診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽性，進(jìn)一步查空腹血糖和75g糖篩；94目的及意義篩查時(shí)機(jī)篩查方法結(jié)果判斷

妊娠期糖尿病的篩查目的及意義妊娠期糖尿病的篩查95目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，對(duì)母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦，進(jìn)行血糖檢測(cè)和管理，改善妊娠結(jié)局；

目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，96篩查時(shí)機(jī)無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)前檢查時(shí)；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)75g試驗(yàn)正常，妊娠24周-28周再次篩查；篩查時(shí)機(jī)無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；97注意事項(xiàng)2

妊娠24-28周75g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進(jìn)展出現(xiàn)：

“三多”癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過多、反復(fù)尿糖陽性或酮體陽性，補(bǔ)充診斷！注意事項(xiàng)298OGTT方法：OGTT試驗(yàn)前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時(shí)后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，分別于空腹、1h、2h抽取靜脈血，測(cè)血糖值；根據(jù)空腹、1h、2h四個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖值判斷OGTT結(jié)果。OGTT方法：99OGTT結(jié)果空腹≦1h≦10mmol/L若一項(xiàng)不正常即可診斷妊娠期糖尿病OGTT結(jié)果空腹≦100分期分期

依據(jù)A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病僅飲食控制需胰島素B顯性糖尿病，發(fā)病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發(fā)病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網(wǎng)膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史分期分期依據(jù)A101治療孕前咨詢糖尿病患者能否妊娠？（指標(biāo)）全面檢查：血液、心電圖、眼底、腎功能、尿蛋白、甲狀腺功能、神經(jīng)系統(tǒng)；確定病變程度：D.F.R.期不宜妊娠；評(píng)估母兒預(yù)后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---圍產(chǎn)兒病死率少；增生性視網(wǎng)膜病變?cè)星敖邮芗す庵委煟辉星翱刂蒲?--糖化血紅蛋白正常，停降糖藥；治療孕前咨詢102治療原則盡早診斷，明確病變嚴(yán)重程度；監(jiān)測(cè)血糖：空腹及產(chǎn)后2h血糖；加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，預(yù)防并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠；新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)；治療原則103內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療104飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白質(zhì)25%，100g/d脂肪20%-25%，適當(dāng)脂肪主食少量多餐，每日5-6餐標(biāo)準(zhǔn)體重不同，每日總熱量不同飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡105飲食控制目標(biāo)足夠營養(yǎng)；控制血糖在正常水平；預(yù)防饑餓性酮癥；飲食控制目標(biāo)足夠營養(yǎng)；106標(biāo)準(zhǔn)血糖值

單位：mmol/L（mg/dl)

類別

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜間4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)標(biāo)準(zhǔn)血糖值單位：mmol/L（mg/dl)107注意

由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，不推薦使用；胰島素不通過胎盤，因此，凡血糖高于標(biāo)準(zhǔn)血糖值上限時(shí)，應(yīng)加用胰島素或增加胰島素用量；注意由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，108運(yùn)動(dòng)治療增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；促進(jìn)葡萄糖利用；一般運(yùn)動(dòng)20-30min；運(yùn)動(dòng)治療增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；109胰島素的應(yīng)用1用量隨孕周↑而↑，28-30周早：

晚：

早：目標(biāo)：血糖控制在正常水平（同前）糖化血紅蛋白蛋白≦6.0%胰島素的應(yīng)用1用量隨孕周↑而↑，28-30周110胰島素應(yīng)用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同種類胰島素用法種類劑型途徑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）藥效維持（h）給藥時(shí)機(jī)（h）短效普通RI靜脈立即0.52有酮體皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白鋅RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰島素應(yīng)用2餐前---短效，種類劑型途徑起效時(shí)間高峰時(shí)間（111胰島素的應(yīng)用3基礎(chǔ)胰島素治療：睡前餐前短效：R-R-R四次胰島素替代：R-R-R-N五次胰島素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚兩次短效：三餐前胰島素的應(yīng)用3基礎(chǔ)胰島素治療：睡前112產(chǎn)程處理分娩時(shí)機(jī)分娩方式分娩期處理產(chǎn)后處理產(chǎn)程處理分娩時(shí)機(jī)113分娩時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宮內(nèi)↑＜37周，新生兒死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不滿意、伴血管病變或合并癥監(jiān)測(cè)胎盤功能，如果↓，促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠

分娩時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠：114分娩方式GDM不是剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，縮短產(chǎn)程；巨大胎兒，胎盤功能不良，病情重，并發(fā)子癇前期、胎位異常、其他產(chǎn)科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)；

GDM剖宮產(chǎn)率，國外50%-80%分娩方式GDM不是剖宮產(chǎn)指征；115注意陰道分娩停用長效胰島素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰島素1U:3g-4g葡萄糖；產(chǎn)程中停用皮下注射RI；2-4h測(cè)血糖、尿酮體；注意陰道分娩停用長效胰島素；116分娩期處理1一般處理休息、鎮(zhèn)靜、適當(dāng)飲食；監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體；調(diào)整胰島素；加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)；分娩期處理1一般處理117分娩期處理2陰道分娩停用皮下注射胰島素；血糖＞，靜滴RI1.25U/h

血糖，靜滴RI1.5U/h

血糖＞，靜滴RI2U/h分娩期處理2陰道分娩118剖宮產(chǎn)手術(shù)前一日停晚餐前中效胰島素；手術(shù)當(dāng)日停皮下注射胰島素；監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體；葡萄糖：胰島素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小時(shí)測(cè)血糖，維持；

剖宮產(chǎn)119產(chǎn)后的處理胰島素減量至分娩前1/3-1/2；產(chǎn)后1-2周用量恢復(fù)至孕前水平；產(chǎn)后6-7周，OGTT仍異常，可能為DM；產(chǎn)后的處理胰島素減量至分娩前1/3-1/2；120新生兒的處理不論體重，按早產(chǎn)兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；早開奶、早喂糖水；足月新生兒血糖，診斷為低血糖，表現(xiàn)：安靜、昏睡、呼吸暫停、急促、困難紫紺、抽搐、休克----立即測(cè)血糖、喂糖水；及早發(fā)現(xiàn)ARDS；常規(guī)查膽紅素、血球蛋白、血鈣、血鎂；仔細(xì)查心臟、胸片及EKG；新生兒的處理不論體重，按早產(chǎn)兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；121酮癥酸中毒的診斷煩躁；血糖＞；尿酮體（+++），血酮體↑5倍；PH＜；CO2CP＜；查血糖、電解質(zhì)、血氯，除外饑餓性酮體；

血糖保持正常或稍高，尿糖（±）為安全

酮癥酸中毒的診斷煩躁；122酮癥酸中毒的治療補(bǔ)液，NS、5%GS、糾正低血容量；血糖＞，胰島素靜滴5U/h；監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體、1h一次；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；胎兒監(jiān)護(hù)，吸氧、左側(cè)臥位；不能糾正或胎兒窘迫應(yīng)盡快結(jié)束分娩；酮癥酸中毒的治療補(bǔ)液，NS、5%GS、糾正低血容量；123遠(yuǎn)期預(yù)后孕期空腹血糖異常：產(chǎn)后一年DM率；＜，23%

＞，86%肥胖：10-16年，DM率25%，46%；產(chǎn)后血糖異常：產(chǎn)后4-16周OGTT異常，5年后DM危險(xiǎn)84%；再次妊娠：5%GDM5年內(nèi)發(fā)生；母親有DM史，GDM5年后發(fā)病率高；父親有DM史，GDM5年后發(fā)病，3倍；

遠(yuǎn)期預(yù)后孕期空腹血糖異常：產(chǎn)后一年DM率；124病例分析李某，33歲，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：，孕25+2周予住院飲食控制+運(yùn)動(dòng)調(diào)整血糖。孕期平順無不適主述，于2012-10-1623:20主因22:40陰道流液，未見紅，有不規(guī)律宮縮入院病例分析李某，33歲，LMP2012-1-27，孕24+周O125?？茩z查：宮高33cm，腹圍103cm，估計(jì)胎兒大小3300g，內(nèi)診宮頸質(zhì)軟，消90%，宮口居中，先露頭，s-1，胎膜已破，羊水清，宮頸評(píng)分8分專科檢查：宮高33cm，腹圍103cm，估計(jì)胎兒大小33001262012-10-1622:20入院，內(nèi)診查宮口未開，宮頸消90%，S-1，已破水，羊水清，NST反應(yīng)型，青霉素、利多卡因皮試均陰性，測(cè)快速血糖，急查血常規(guī)及CRP2012-10-177:30內(nèi)診查宮口開4+cm，S，LOA，定臨產(chǎn)時(shí)間為3：008:30內(nèi)診查宮口開9+，S+1，ROT9:00內(nèi)診查宮口開全，S+2，ROA測(cè)快速血糖10:20自娩一男嬰，身長51cm，體重3610g，胎盤胎膜娩出完整，后羊水約150ml，出血共300ml2012-10-1622:20入院，內(nèi)診查宮口未開，宮127謝謝謝謝128妊娠期糖尿病患者的血糖管理妊娠期糖尿病患者的血糖管理129概述妊娠合并糖尿病的篩查及診斷孕前準(zhǔn)備產(chǎn)后保健及新生兒的處理目錄CONTENTS孕期的自我管理概述妊娠合并糖尿病的篩查及診斷孕前準(zhǔn)備產(chǎn)后保健及新生兒的處理130PGDM孕前糖尿病

GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并了妊娠，和妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的血糖升高達(dá)到了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常且血糖沒有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠合并糖尿病的定義PGDM孕前糖尿病GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并131空腹血糖偏低胰島素抵抗雌激素、孕酮、催乳素/胰島素酶：胎盤可產(chǎn)生胰島素降解物餐后高血糖和糖耐量損害腎糖閾下降正常妊娠糖代謝特點(diǎn)空腹血糖偏低正常妊娠糖代謝特點(diǎn)132一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進(jìn)糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同階段，對(duì)于糖尿病的影響不同妊娠對(duì)糖尿病的影響早期終末期產(chǎn)后空腹血糖較非孕婦低，切可能有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)胰島素抵抗胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失低血糖反應(yīng)、饑餓性酮癥高血糖，酮癥、感染低血糖一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進(jìn)糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同階133母親妊娠高血壓

先兆子癇羊水過多

胎兒過大

手術(shù)分娩

過期妊娠胎兒/新生兒胎兒畸形

巨大兒

創(chuàng)傷分娩呼吸窘迫高膽紅素血癥新生兒低血糖圍產(chǎn)期死亡率上升糖尿病合并妊娠對(duì)母兒的影響母親胎兒/新生兒糖尿病合并妊娠對(duì)母兒的影響134Φ有糖尿病家族史者Φ年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征者Φ以往出現(xiàn)不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、妊娠期糖尿病病史者Φ本次妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者GDM的高危因素Φ有糖尿病家族史者GDM的高危因素135妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其存在高危因素者，首次產(chǎn)前時(shí)需明確是否存在糖尿病GDM的篩查時(shí)間孕24—28周所有非糖尿病孕婦孕32—34周孕24—28周篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性而孕婦屬高危人群范圍

隨時(shí)有糖尿病癥狀妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其存在高危因素者，首次產(chǎn)前時(shí)1361．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷符合以下2項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為PGDM。

FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)HbAlc≥6.5%但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。孕前糖尿病（PGDM）的診斷1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查137妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷138妊娠合并糖尿病的分級(jí)組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無60%-90%飲食控制B≥20歲<10年無胰島素治療C10—19歲10—19年無胰島素治療D<10歲>20年良性視網(wǎng)膜病變胰島素治療E<10歲≥20年盆腔動(dòng)脈硬化胰島素治療F任何任何腎病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療R任何任何增值性視網(wǎng)膜炎胰島素治療T有腎移植史胰島素治療White分級(jí)表：GDM屬于A級(jí)，A級(jí)中單純用飲食治療即可滿意控制血糖者為A1級(jí)，若需加胰島素治療者為A2級(jí)，B-T級(jí)為糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的分級(jí)組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無139

如計(jì)劃妊娠，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備：開始口服葉酸妊娠前三個(gè)月及妊娠早期，服用小劑量葉酸400—800ug/d停用口服降糖藥，改為用胰島素控制血糖孕前3—6個(gè)月改為胰島素嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)妊娠前的管理

如計(jì)劃妊娠，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備：開始口服葉酸妊娠前的140妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在6.5%以下嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg下加強(qiáng)糖尿病教育，戒煙戒酒，改變不良生活習(xí)慣妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在141飲食療法運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測(cè)藥物療法自我管理妊娠期控制糖尿病的辦法飲食療法運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測(cè)藥物療法自我管理妊娠期控制糖尿病的辦142控制總能量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)：每日攝入總量應(yīng)根據(jù)妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。妊娠早期(12周前)應(yīng)保證不低于1500kcal/d妊娠晚期不低于1800kcal/d全面均衡的膳食非精制的碳水化合物及粗糧、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)飲食治療的原則控制總能量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)：飲食治療的原則143均衡營養(yǎng)，合理控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例碳水化合物：主要來自谷類及其產(chǎn)品、水果和蔬菜，進(jìn)入身體后被分解成糖類，如葡萄糖，作為人體的主要能量來源蛋白質(zhì)：主要來自肉類(如禽、畜、魚肉)、蛋類、奶類及豆類，是維持子宮、胎盤和胎兒正常發(fā)育的重要營養(yǎng)物質(zhì)脂肪：包括各種食用油、堅(jiān)果等。烹飪油推薦橄欖油、大豆油、玉米油；盡量減少攝入人造黃油、植物起酥油、巧克力、冰激凌脂肪25~30%蛋白質(zhì)15～20%碳水化合物50～60%飲食治療的原則均衡營養(yǎng)，合理控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例脂肪蛋白質(zhì)碳144少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可以是一杯牛奶，一份水果或者幾片餅干少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可145低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，步行、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)，其中步行是目前常用的、安全的方法建