Latarjet手術(shù)在Hill-sachs損傷的應(yīng)用(資料優(yōu)質(zhì))課件

Latarjet手術(shù)在Hill-sachs損傷的應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科徐吉資料借鑒1Latarjet手術(shù)在Hill-sachs損傷的應(yīng)用資料Hill-Sachs損傷

當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生時(shí)，肱骨頭后外側(cè)與堅(jiān)硬的肩胛盂前緣發(fā)生撞擊，可導(dǎo)致肱骨頭后外上方產(chǎn)生的壓縮性骨折，形成肱骨頭后外側(cè)骨性缺損，稱為Hill-Sachs損傷反Hill-Sachs損傷肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生時(shí)，肱骨頭與堅(jiān)硬的肩胛盂發(fā)生撞擊，可導(dǎo)致肱骨頭前方產(chǎn)生的壓縮性骨折定義資料借鑒1Hill-Sachs損傷當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生時(shí)，肱骨1940年，美國(guó)圣地亞哥兩位放射科醫(yī)師HaroldArthurHill

和MauriceDavid

Sachs首先在X片上發(fā)現(xiàn)、描述此病損，命名為Hill-Sachs

損傷。流行病學(xué)資料借鑒1流行病學(xué)資料借鑒1資料借鑒1資料借鑒1臨床研究表明，Hill-Sachs損傷的發(fā)生率在初次肩關(guān)節(jié)脫位中占40%-70%，而在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位中達(dá)80%-93%[1]

。Hill-saches損傷多會(huì)有盂肱關(guān)節(jié)前部韌帶的損傷和關(guān)節(jié)盂前緣的骨缺損。1.

BurkhartSS,DeBeerJF.TraumaticglenohumeralbonedefectsandtheirrelationshiptofailureofarthroscopicBankartrepairs．Arthroscopy,2000,16(7):677-694.資料借鑒1臨床研究表明，Hill-Sachs損傷的發(fā)生率在初次肩關(guān)節(jié)臨床意義以往由于對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)Hill-Sachs損傷認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下Bankart盂唇修補(bǔ)術(shù)后失敗率較高。Boileau等隨訪了91例行關(guān)節(jié)鏡Bankart術(shù)的患者，結(jié)果顯示盂肱關(guān)節(jié)骨缺損對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)有顯著影響。Flinkkila等研究指出，相對(duì)于肩胛盂骨缺損，Hill-Sachs損傷更易造成術(shù)后不穩(wěn)復(fù)發(fā)。Voos等則將嚴(yán)重Hill-Sachs損傷、年齡小于25歲和韌帶松弛并列為Bankart術(shù)后復(fù)發(fā)的三大危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例，臨床上越來(lái)越強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行關(guān)節(jié)囊盂唇修復(fù)的同時(shí)還要對(duì)肱骨頭的骨性缺損進(jìn)行處理。資料借鑒1臨床意義以往由于對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)Hill-Sachs損傷認(rèn)識(shí)不認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變1978年Rowe[2]在JBJS報(bào)道中重度的Hill-Sachs損傷只是較低地增加再次脫位風(fēng)險(xiǎn).20世紀(jì)90年代，Ungersbock等[3]研究仍認(rèn)為，Hill-Sachs損傷在復(fù)發(fā)性脫位患者的再次脫位風(fēng)險(xiǎn)中不是主要因素。2.RoweCR,PatelD,SouthmaydWW.Thebankartprocedure:alongtermend-resultstudy[J].JBoneJointSurgAm,1978,60(1):1-16.3.UngersbockA,MichelM,HertelR.FactorsinfluencingtheresultsofamodifiedBankartprocedure[J].JShoulderElbowSurg,1995,4(5):365-369.資料借鑒1認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變2.RoweCR,PatelD,South1984年，Rowe等[4]發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重的Hill-Sachs損傷的患者，在經(jīng)過(guò)Bankart修復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于單純的Bankart損傷患者，因而開(kāi)始修正之前的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為嚴(yán)重的Hill-Sachs損傷可能是Bankart修復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)脫位的重要因素。4.RoweCR,ZarinsB,CiulloJV.Recurrentanteriordislocationoftheshoulderaftersurgicalrepair.Apparentcausesoffailureandtreatment[J].OneJointSurgAm,1984,66(2):159-168.資料借鑒11984年，Rowe等[4]發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重的Hill-Sach“咬合”發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位的重要因素極度外展外旋時(shí)，Hill-Sachs損傷與肩胛盂前方會(huì)發(fā)生咬合，肱骨頭無(wú)法正?；瑒?dòng)，肱骨頭向前方明顯移位，導(dǎo)致復(fù)發(fā)脫位。資料借鑒1“咬合”資料借鑒1輔助檢查X片資料借鑒1輔助檢查X片資料借鑒1CT：特別是三維CT可以很好地評(píng)估骨缺損。三維CT可以準(zhǔn)確的定位骨缺損，這對(duì)于治療方法的確定有很大的幫助資料借鑒1CT：特別是三維CT可以很好地評(píng)估骨缺損。三維CT可以準(zhǔn)確的MR：可以提供肱骨頭或關(guān)節(jié)盂骨缺損的信息。若沒(méi)有先進(jìn)的影像學(xué)作為支持，很難準(zhǔn)確判斷骨缺損的大小、位置以及伴發(fā)的關(guān)節(jié)盂骨缺損的情況。資料借鑒1MR：可以提供肱骨頭或關(guān)節(jié)盂骨缺損的信息。若沒(méi)有先進(jìn)的影像學(xué)評(píng)估目前對(duì)于肱骨頭缺損的大小，尚缺乏精確定義。Rowe等[5]根據(jù)肱骨頭Hill-Sachs損傷的長(zhǎng)度和深度，將其分為三級(jí)：小缺損（長(zhǎng)度<2.0cm，深度<0.3cm）中等缺損（長(zhǎng)度2.0-4.0cm，深度0.3-0.5cm）嚴(yán)重缺損（長(zhǎng)度>4cm，深度>0.5cm）。5.

RoweCR,ZarinsB,CiulloJV.Recurrentanteriordislocationoftheshoulderaftersurgicalrepair.Apparentcausesoffailureandtreatment.JBoneJointSurgAm,1984,66(2):159-168.資料借鑒1評(píng)估目前對(duì)于肱骨頭缺損的大小，尚缺乏精確定義。5.

RowProvencher[6]等用肱骨頭弧面的占比來(lái)評(píng)估。認(rèn)為<20%，對(duì)穩(wěn)定性影響不大;>40%影響大。20-40%？（大而寬，越靠近內(nèi)側(cè)—咬合）6.ProvencherMT,FrankRM,LealereLE,etal.TheHill-sachslesion:diagnosis,classiflcation,andmanagement[J],JAmAcadOrthopSurg,2012,20(4):242-252.資料借鑒1Provencher[6]等用肱骨頭弧面的占比來(lái)評(píng)估。認(rèn)為<手術(shù)治療手術(shù)目的：防止肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生手術(shù)指證？主要取決于骨缺損的情況和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性資料借鑒1手術(shù)治療手術(shù)目的：防止肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生資料借鑒1手術(shù)方法關(guān)節(jié)盂側(cè)常見(jiàn)方案是將關(guān)節(jié)盂缺損進(jìn)行骨修復(fù)并使其大于原來(lái)的盂唇。常用的方法有Latarjet術(shù)式和髂骨移植等方法。肱骨頭側(cè)骨缺損的主要方法有軟組織填充（Remplissage術(shù)式）、結(jié)構(gòu)性骨-軟骨移植、肱骨頭成形和假體置換等。資料借鑒1手術(shù)方法關(guān)節(jié)盂側(cè)常見(jiàn)方案是將關(guān)節(jié)盂缺損進(jìn)行骨修復(fù)并使其大于1.如果Hill-sachs是On-track/Non-Engaging的，<25%的肩盂缺損者，可以進(jìn)行單純的Bankart修復(fù)術(shù)。>25%的肩盂缺損者，采用Latarjet手術(shù)。2.如果Hill-sachs是Off-track/Engaging的，

<25%的肩盂缺損者，采用Bankart修復(fù)術(shù)+Remplissage術(shù)>25%的肩盂缺損者，采用Latarjet手術(shù)以外，可能加用Remplissage術(shù)。資料借鑒11.如果Hill-sachs是On-track/Non-En什么是Latarjet手術(shù)？

在1954年，Latarjet描述了一種將喙突截下來(lái)用螺釘固定到肩胛盂的前下緣的方法。方式：將喙突的尖端連同聯(lián)合肌腱一同經(jīng)過(guò)劈開(kāi)肩胛下肌肌腱的通道，螺釘固定于肩胛盂前下方骨質(zhì)表面。這樣既可以防止再脫位，又可以防止肱骨頭和關(guān)節(jié)盂再度咬合。資料借鑒1什么是Latarjet手術(shù)？資料借鑒1資料借鑒1資料借鑒1Latarjet手術(shù)效果怎么樣？法國(guó)里昂世界著名的肩關(guān)節(jié)專家GillesWalch。GillesWalch做了2000多個(gè)肩關(guān)節(jié)切開(kāi)Latarjet手術(shù)了，復(fù)發(fā)率僅為1%。資料借鑒1Latarjet手術(shù)效果怎么樣？法國(guó)里昂世界著名的肩關(guān)節(jié)專家OpenLatarjet手術(shù)(手術(shù)步驟）資料借鑒1OpenLatarjet手術(shù)(手術(shù)步驟）資料借鑒1手術(shù)采用什么體位？

沙灘椅位?；急垆亞魏笠茏杂苫顒?dòng)，尤其是做外展和外旋活動(dòng)。肩峰外側(cè)緣要平行于手術(shù)臺(tái)。肩胛骨和臺(tái)子之間要墊個(gè)小毛巾以使肩胛骨可放平并穩(wěn)定肩胛骨。資料借鑒1手術(shù)采用什么體位？資料借鑒1采用什么手術(shù)入路？采用有限長(zhǎng)度的三角肌胸大肌入路。皮膚切口從喙突尖垂直向腋窩皺襞方向，長(zhǎng)度約4到5厘米。年輕的女性為了美觀，也可以將切口縮小到3厘米左右。資料借鑒1采用什么手術(shù)入路？采用有限長(zhǎng)度的三角肌胸大肌入路。皮膚切口從頭靜脈向外牽引。與之相應(yīng)的內(nèi)側(cè)分支要結(jié)扎。資料借鑒1頭靜脈向外牽引。與之相應(yīng)的內(nèi)側(cè)分支要結(jié)扎。資料借鑒1如何準(zhǔn)備喙突？

用一個(gè)自動(dòng)牽開(kāi)拉鉤暴露開(kāi)三角肌和胸大肌之間的間隙。上臂外展、外旋。用一個(gè)Hohmann拉鉤放到喙突上方進(jìn)行牽拉。資料借鑒1如何準(zhǔn)備喙突？

用一個(gè)自動(dòng)牽開(kāi)拉鉤暴露開(kāi)三角肌和胸大肌之間松解分離喙突上臂外旋、外展，暴露出喙肩韌帶，從距離喙突止點(diǎn)處1厘米用電刀將喙肩韌帶切斷。松解喙肩韌帶下方的喙肱韌帶。然后將上臂內(nèi)收、內(nèi)旋以增加顯露喙突的內(nèi)側(cè)面。用電刀直接將胸小肌從喙突上松解下來(lái)。注意不要松解超越喙突尖，否則會(huì)增加喙突移植物供血不足的風(fēng)險(xiǎn)。用骨膜剝離器去除喙突下表面的軟組織。

資料借鑒1松解分離喙突上臂外旋、外展，暴露出喙肩韌帶，從距離喙突止點(diǎn)喙突截骨現(xiàn)在就可以看到喙突的膝部，即喙突的水平部和垂直部相連接的地方---這就是截骨的位置。從這兒可以截取2.5厘米到3厘米長(zhǎng)的喙突。用90度的擺鋸從內(nèi)側(cè)向外側(cè)截取喙突。重要的是要確保截骨垂直于喙突，這樣就不會(huì)誤入肩胛盂關(guān)節(jié)面。如果有必要的話，可采用骨刀輔助截骨。資料借鑒1喙突截骨現(xiàn)在就可以看到喙突的膝部，即喙突的水平部和垂直部相連喙突修整再將上臂外展、外旋，用有齒鉗夾住喙突骨塊。將殘留的喙肱韌帶附著物完全松解。將上臂中立位放置，用紗布保護(hù)傷口的下面皮膚。用刀片去除喙突下表面的軟組織，注意保護(hù)喙肩韌帶的殘端。用擺鋸將喙突下表面去皮質(zhì)，暴露出寬闊平坦的松質(zhì)骨，這樣可以使愈合可能性最大化。一般在喙突移植物截骨末端的部位會(huì)有個(gè)骨凸起的部分，需要將其去除。資料借鑒1喙突修整再將上臂外展、外旋，用有齒鉗夾住喙突骨塊。將殘留的喙喙突預(yù)處理將一個(gè)骨刀放在喙突下面保護(hù)皮膚，用3.2mm直徑的鉆頭在喙突上鉆兩個(gè)孔。兩個(gè)孔要位于喙突的中軸線上，間距約1厘米。用電刀清理兩孔中的軟組織，再?gòu)膶?duì)側(cè)重復(fù)鉆一遍孔，從而完成喙突兩隧道的制作工作。拿走保護(hù)皮膚的的紗布。將肘關(guān)節(jié)在體側(cè)上臂外旋，直視下用Mayo剪刀松解聯(lián)合腱的上外緣約5厘米。將喙突推到胸大肌下方，直到后面用到喙突時(shí)再取出來(lái)資料借鑒1喙突預(yù)處理將一個(gè)骨刀放在喙突下面保護(hù)皮膚，用3.2mm直徑的怎么顯露肩胛盂?將上臂置于體側(cè)并外旋，暴露肩胛下肌。確認(rèn)肩胛下肌的上緣和下緣。肩胛下肌劈開(kāi)的位置在上2/3和下1/3之間。但是術(shù)前體格檢查如果發(fā)現(xiàn)存在過(guò)度松弛，劈開(kāi)肩胛下肌的位置就選在肩胛下肌的正中間，以加大聯(lián)合腱懸吊的作用。資料借鑒1怎么顯露肩胛盂?將上臂置于體側(cè)并外旋，暴露肩胛下肌。確認(rèn)肩用Mayo剪刀沿著肌肉纖維的方向劈開(kāi)肩胛下肌。將剪刀推深達(dá)關(guān)節(jié)囊，然后垂直于肌纖維的方向撐開(kāi)。將剪刀保持在撐開(kāi)的位置，可以看到關(guān)節(jié)囊。用一塊紗布向上、向內(nèi)推到肩胛下肌窩。這樣可以分離肩胛下肌和下面的關(guān)節(jié)囊，這樣可以增加暴露。在肩胛下肌窩插入一把Hohmann拉鉤。拉鉤下面墊上紗布。資料借鑒1用Mayo剪刀沿著肌肉纖維的方向劈開(kāi)肩胛下肌。將剪刀推深達(dá)關(guān)

用一個(gè)帶弧形的拉鉤，比如Bennett拉鉤，拉到肩胛下肌的下部。用刀片將肩胛下肌向外側(cè)劈開(kāi)一直到小結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在就能夠更加容易的看到下面的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)線。在關(guān)節(jié)囊的關(guān)節(jié)線位置上做一個(gè)1到2厘米長(zhǎng)的豎直切口，這樣可以將一個(gè)拉鉤放到盂肱關(guān)節(jié)里面。在上部，關(guān)節(jié)囊上的切口可以向內(nèi)側(cè)拐向達(dá)到關(guān)節(jié)盂邊緣，這樣可以增大關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，有利于置入一個(gè)拉鉤。

資料借鑒1

用一個(gè)帶弧形的拉鉤，比如Bennett拉鉤，拉到肩胛可以用一個(gè)斯氏針臨時(shí)插到上肩胛頸盡量高的位置以增加上方的顯露。然后將內(nèi)側(cè)的Hohmann拉鉤換成link拉鉤，將link拉鉤盡量往肩胛頸的內(nèi)側(cè)方牽拉。Hoffmannl拉鉤置于下面，在下方肩胛頸的關(guān)節(jié)囊和肩胛下肌的下半部分之間，暴露肩胛盂6點(diǎn)鐘的位置?，F(xiàn)在肩胛盂的前下方就能夠完全顯露清楚了。資料借鑒1可以用一個(gè)斯氏針臨時(shí)插到上肩胛頸盡量高的位置以增加上方的顯露怎么準(zhǔn)備肩胛盂？用電刀將前下方盂唇和骨膜切除，右肩起于5點(diǎn)鐘位置（左肩起于7點(diǎn)鐘位置），向內(nèi)達(dá)肩胛盂內(nèi)側(cè)2厘米位置。然后轉(zhuǎn)向向上切約2到3厘米，最后再轉(zhuǎn)向外側(cè)2點(diǎn)鐘位置（左肩為10點(diǎn)鐘位置）切除盂唇，完成切除。資料借鑒1怎么準(zhǔn)備肩胛盂？用電刀將前下方盂唇和骨膜切除，右肩起于5點(diǎn)鐘用骨刀從肩胛盂由外向內(nèi)掀起關(guān)節(jié)盂唇骨膜瓣，形成類似Bankart損傷的樣子。用骨刀將關(guān)節(jié)盂前方表面去皮質(zhì)。目的是創(chuàng)造一個(gè)平坦面，并且暴露出滲血的松質(zhì)骨。這樣容易和移植來(lái)的喙突愈合。資料借鑒1用骨刀從肩胛盂由外向內(nèi)掀起關(guān)節(jié)盂唇骨膜瓣，形成類似Banka用3.2mm的鉆在肩胛盂上鉆出下面的一個(gè)孔。這個(gè)孔右肩位于4點(diǎn)和5點(diǎn)鐘之間（在左肩位于7點(diǎn)鐘和8點(diǎn)鐘之間）。小心不要將移植物放的太靠下。太靠下會(huì)有肱骨頭從移植物上方脫位的可能。這個(gè)孔還要偏內(nèi)，不能使得移植物突出于關(guān)節(jié)盂面之上?？缀完P(guān)節(jié)盂面之間的距離一般為7mm。但是會(huì)根據(jù)喙突的的大小，適當(dāng)調(diào)整。鉆孔要平行于關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)面。鉆孔要穿過(guò)后側(cè)關(guān)節(jié)盂皮質(zhì)。資料借鑒1用3.2mm的鉆在肩胛盂上鉆出下面的一個(gè)孔。這個(gè)孔右肩位于4資料借鑒1資料借鑒1怎么固定喙突？現(xiàn)在將喙突從胸大肌下面拿出來(lái)。再次清理松質(zhì)骨表面的殘?jiān)浗M織。用一個(gè)螺釘（通常35mm長(zhǎng)，4.5mm直徑的半螺紋踝螺釘）擰入喙突移植物下面的孔（聯(lián)合腱那一側(cè)的孔）。雖然這是下面螺釘?shù)湫偷拈L(zhǎng)度，但是再置入第二根螺釘后根據(jù)需要可以換成更適宜長(zhǎng)度的螺釘。將這枚螺釘擰入已經(jīng)鉆好的的下面那個(gè)孔里面，擰緊，要確保喙突平行于肩胛盂關(guān)節(jié)面，而不會(huì)懸出。理想的情況下，移植物應(yīng)該和關(guān)節(jié)盂面相平；輕微向內(nèi)側(cè)放置一點(diǎn)（1mm到2mm）都是可以接受的。但是永遠(yuǎn)不能接受向外側(cè)突出，否則會(huì)容易出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎退變。

資料借鑒1怎么固定喙突？現(xiàn)在將喙突從胸大肌下面拿出來(lái)。再次清理松質(zhì)骨表當(dāng)喙突放置的平行于肩胛盂之后，用3.2mm的鉆鉆出第2個(gè)孔，鉆這個(gè)孔時(shí)利用喙突上已經(jīng)鉆好的第2個(gè)孔。鉆孔要平行于關(guān)節(jié)盂面，直達(dá)后側(cè)皮質(zhì)。

最后再確認(rèn)喙突的位置。有任何的移植物骨凸向外側(cè)都要用咬骨鉗或高速磨鉆磨平。當(dāng)然也可以去掉一顆螺釘后，放松另外一個(gè)螺釘，然后稍微朝另外一個(gè)方向鉆孔，調(diào)整好移植物的位置。資料借鑒1當(dāng)喙突放置的平行于肩胛盂之后，用3.2mm的鉆鉆出第2個(gè)孔，資料借鑒1資料借鑒1最后的縫合用可吸收線將喙肩韌帶的殘端和關(guān)節(jié)囊修復(fù)到一起。在Trillat拉鉤拿走之前，縫喙肩韌帶下面的一針。然后縫線穿過(guò)關(guān)節(jié)囊，然后打結(jié)。第二針穿過(guò)喙肩韌帶殘端的上部，然后和其相鄰的關(guān)節(jié)囊縫在一起，打結(jié)。在這兩針縫合時(shí)，要特別注意肘關(guān)節(jié)靠體側(cè)，上臂要放到完全外旋位。這樣有利于術(shù)后即時(shí)進(jìn)行外旋鍛煉，而沒(méi)有修補(bǔ)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。拿走肩胛下肌窩的紗布。去除所有拉鉤。不縫合劈開(kāi)的肩胛下肌。閉合切口。一般不用引流。但是如果發(fā)現(xiàn)出血多的用引流。資料借鑒1最后的縫合用可吸收線將喙肩韌帶的殘端和關(guān)節(jié)囊修復(fù)到一起。在TLatarjet手術(shù)與Hill-sachs損傷

----------曾經(jīng)被認(rèn)作是解決Hill-sachs損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式資料借鑒1Latarjet手術(shù)與Hill-sachs損傷Q:Latarjet手術(shù)的有效性原理是什么?Latarjet手術(shù)能夠穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的三個(gè)機(jī)制1、當(dāng)上肢外展、外旋的時(shí)候，聯(lián)合腱在肩胛下肌及前下方關(guān)節(jié)囊下面就像一個(gè)懸吊帶，起到一個(gè)懸吊作用。2、骨性作用。增加了肩胛盂前下方的骨塊，從而增加或恢復(fù)了肩胛盂前后方向的尺寸。3、將關(guān)節(jié)囊修復(fù)到喙肩韌帶殘端所帶來(lái)的穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。資料借鑒1Q:Latarjet手術(shù)的有效性原理是什么?LatarjetQ:選擇什么樣的病人做Latarjet手術(shù)?Latarjet手術(shù)的適應(yīng)癥包括：復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，有過(guò)度松弛或者沒(méi)有過(guò)度松弛，有或無(wú)肩胛盂骨缺損伴有或不伴有肱骨側(cè)骨缺損。對(duì)于前下方肩胛盂骨折超過(guò)關(guān)節(jié)面1/3的患者，喙突不能夠提供足量的骨量來(lái)重建肩胛盂。這些骨折應(yīng)該采用固定的方式治療。如果有可能的話，可以采用髂骨移植來(lái)固定。資料借鑒1Q:選擇什么樣的病人做Latarjet手術(shù)?LatarjetQ:GillesWalch做Latarjet有1%的再脫位率，如果再脫位了怎么辦？可以采用髂骨移植物用改良Eden-Hybbinette手術(shù)來(lái)應(yīng)對(duì)Latarjet術(shù)后失敗資料借鑒1Q:GillesWalch做Latarjet有1%的再脫位Q:術(shù)后怎么康復(fù)鍛煉？要求患者術(shù)后帶懸吊帶15天。目的是讓患者休息，減少術(shù)后血腫產(chǎn)生。3天后允許患者主動(dòng)外旋、前舉動(dòng)作。15天之后，一般的日常生活都是允許做的。繼續(xù)進(jìn)行自己上舉、外旋鍛煉。在1個(gè)月的時(shí)候，允許患者跑步、騎自行車(chē)、游泳，但是還不要做上肢肌力訓(xùn)練。3個(gè)月之后，臨床和影像學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)喙突有滿意的愈合之后，可以恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)，包括對(duì)抗項(xiàng)目。資料借鑒1Q:術(shù)后怎么康復(fù)鍛煉？資料借鑒1總結(jié)Hill-sachs損傷發(fā)病率低，但在肩關(guān)節(jié)脫位中并不少見(jiàn)診斷并不困難，關(guān)鍵在于怎么選擇治療Latarjet手術(shù)是經(jīng)典手術(shù)，療效確切Hill-sachs損傷治療目的是防止再脫位發(fā)生，利于患者獲得理想的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。資料借鑒1總結(jié)Hill-sachs損傷發(fā)病率低，但在肩關(guān)節(jié)脫位中并不少

感謝您的聆聽(tīng)資料借鑒1感謝您的聆聽(tīng)資料借鑒1謝謝！放映結(jié)束感謝各位觀看！讓我們共同進(jìn)步資料借鑒1謝謝！放映結(jié)束感謝各位觀看！讓我們共同進(jìn)步資料借鑒1謝謝觀看資料借鑒1謝謝觀看資料借鑒1Latarjet手術(shù)在Hill-sachs損傷的應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科徐吉資料借鑒1Latarjet手術(shù)在Hill-sachs損傷的應(yīng)用資料Hill-Sachs損傷

當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生時(shí)，肱骨頭后外側(cè)與堅(jiān)硬的肩胛盂前緣發(fā)生撞擊，可導(dǎo)致肱骨頭后外上方產(chǎn)生的壓縮性骨折，形成肱骨頭后外側(cè)骨性缺損，稱為Hill-Sachs損傷反Hill-Sachs損傷肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生時(shí)，肱骨頭與堅(jiān)硬的肩胛盂發(fā)生撞擊，可導(dǎo)致肱骨頭前方產(chǎn)生的壓縮性骨折定義資料借鑒1Hill-Sachs損傷當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生時(shí)，肱骨1940年，美國(guó)圣地亞哥兩位放射科醫(yī)師HaroldArthurHill

和MauriceDavid

Sachs首先在X片上發(fā)現(xiàn)、描述此病損，命名為Hill-Sachs

損傷。流行病學(xué)資料借鑒1流行病學(xué)資料借鑒1資料借鑒1資料借鑒1臨床研究表明，Hill-Sachs損傷的發(fā)生率在初次肩關(guān)節(jié)脫位中占40%-70%，而在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位中達(dá)80%-93%[1]

。Hill-saches損傷多會(huì)有盂肱關(guān)節(jié)前部韌帶的損傷和關(guān)節(jié)盂前緣的骨缺損。1.

BurkhartSS,DeBeerJF.TraumaticglenohumeralbonedefectsandtheirrelationshiptofailureofarthroscopicBankartrepairs．Arthroscopy,2000,16(7):677-694.資料借鑒1臨床研究表明，Hill-Sachs損傷的發(fā)生率在初次肩關(guān)節(jié)臨床意義以往由于對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)Hill-Sachs損傷認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下Bankart盂唇修補(bǔ)術(shù)后失敗率較高。Boileau等隨訪了91例行關(guān)節(jié)鏡Bankart術(shù)的患者，結(jié)果顯示盂肱關(guān)節(jié)骨缺損對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)有顯著影響。Flinkkila等研究指出，相對(duì)于肩胛盂骨缺損，Hill-Sachs損傷更易造成術(shù)后不穩(wěn)復(fù)發(fā)。Voos等則將嚴(yán)重Hill-Sachs損傷、年齡小于25歲和韌帶松弛并列為Bankart術(shù)后復(fù)發(fā)的三大危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例，臨床上越來(lái)越強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行關(guān)節(jié)囊盂唇修復(fù)的同時(shí)還要對(duì)肱骨頭的骨性缺損進(jìn)行處理。資料借鑒1臨床意義以往由于對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)Hill-Sachs損傷認(rèn)識(shí)不認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變1978年Rowe[2]在JBJS報(bào)道中重度的Hill-Sachs損傷只是較低地增加再次脫位風(fēng)險(xiǎn).20世紀(jì)90年代，Ungersbock等[3]研究仍認(rèn)為，Hill-Sachs損傷在復(fù)發(fā)性脫位患者的再次脫位風(fēng)險(xiǎn)中不是主要因素。2.RoweCR,PatelD,SouthmaydWW.Thebankartprocedure:alongtermend-resultstudy[J].JBoneJointSurgAm,1978,60(1):1-16.3.UngersbockA,MichelM,HertelR.FactorsinfluencingtheresultsofamodifiedBankartprocedure[J].JShoulderElbowSurg,1995,4(5):365-369.資料借鑒1認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變2.RoweCR,PatelD,South1984年，Rowe等[4]發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重的Hill-Sachs損傷的患者，在經(jīng)過(guò)Bankart修復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于單純的Bankart損傷患者，因而開(kāi)始修正之前的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為嚴(yán)重的Hill-Sachs損傷可能是Bankart修復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)脫位的重要因素。4.RoweCR,ZarinsB,CiulloJV.Recurrentanteriordislocationoftheshoulderaftersurgicalrepair.Apparentcausesoffailureandtreatment[J].OneJointSurgAm,1984,66(2):159-168.資料借鑒11984年，Rowe等[4]發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重的Hill-Sach“咬合”發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位的重要因素極度外展外旋時(shí)，Hill-Sachs損傷與肩胛盂前方會(huì)發(fā)生咬合，肱骨頭無(wú)法正常滑動(dòng)，肱骨頭向前方明顯移位，導(dǎo)致復(fù)發(fā)脫位。資料借鑒1“咬合”資料借鑒1輔助檢查X片資料借鑒1輔助檢查X片資料借鑒1CT：特別是三維CT可以很好地評(píng)估骨缺損。三維CT可以準(zhǔn)確的定位骨缺損，這對(duì)于治療方法的確定有很大的幫助資料借鑒1CT：特別是三維CT可以很好地評(píng)估骨缺損。三維CT可以準(zhǔn)確的MR：可以提供肱骨頭或關(guān)節(jié)盂骨缺損的信息。若沒(méi)有先進(jìn)的影像學(xué)作為支持，很難準(zhǔn)確判斷骨缺損的大小、位置以及伴發(fā)的關(guān)節(jié)盂骨缺損的情況。資料借鑒1MR：可以提供肱骨頭或關(guān)節(jié)盂骨缺損的信息。若沒(méi)有先進(jìn)的影像學(xué)評(píng)估目前對(duì)于肱骨頭缺損的大小，尚缺乏精確定義。Rowe等[5]根據(jù)肱骨頭Hill-Sachs損傷的長(zhǎng)度和深度，將其分為三級(jí)：小缺損（長(zhǎng)度<2.0cm，深度<0.3cm）中等缺損（長(zhǎng)度2.0-4.0cm，深度0.3-0.5cm）嚴(yán)重缺損（長(zhǎng)度>4cm，深度>0.5cm）。5.

RoweCR,ZarinsB,CiulloJV.Recurrentanteriordislocationoftheshoulderaftersurgicalrepair.Apparentcausesoffailureandtreatment.JBoneJointSurgAm,1984,66(2):159-168.資料借鑒1評(píng)估目前對(duì)于肱骨頭缺損的大小，尚缺乏精確定義。5.

RowProvencher[6]等用肱骨頭弧面的占比來(lái)評(píng)估。認(rèn)為<20%，對(duì)穩(wěn)定性影響不大;>40%影響大。20-40%？（大而寬，越靠近內(nèi)側(cè)—咬合）6.ProvencherMT,FrankRM,LealereLE,etal.TheHill-sachslesion:diagnosis,classiflcation,andmanagement[J],JAmAcadOrthopSurg,2012,20(4):242-252.資料借鑒1Provencher[6]等用肱骨頭弧面的占比來(lái)評(píng)估。認(rèn)為<手術(shù)治療手術(shù)目的：防止肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生手術(shù)指證？主要取決于骨缺損的情況和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性資料借鑒1手術(shù)治療手術(shù)目的：防止肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生資料借鑒1手術(shù)方法關(guān)節(jié)盂側(cè)常見(jiàn)方案是將關(guān)節(jié)盂缺損進(jìn)行骨修復(fù)并使其大于原來(lái)的盂唇。常用的方法有Latarjet術(shù)式和髂骨移植等方法。肱骨頭側(cè)骨缺損的主要方法有軟組織填充（Remplissage術(shù)式）、結(jié)構(gòu)性骨-軟骨移植、肱骨頭成形和假體置換等。資料借鑒1手術(shù)方法關(guān)節(jié)盂側(cè)常見(jiàn)方案是將關(guān)節(jié)盂缺損進(jìn)行骨修復(fù)并使其大于1.如果Hill-sachs是On-track/Non-Engaging的，<25%的肩盂缺損者，可以進(jìn)行單純的Bankart修復(fù)術(shù)。>25%的肩盂缺損者，采用Latarjet手術(shù)。2.如果Hill-sachs是Off-track/Engaging的，

<25%的肩盂缺損者，采用Bankart修復(fù)術(shù)+Remplissage術(shù)>25%的肩盂缺損者，采用Latarjet手術(shù)以外，可能加用Remplissage術(shù)。資料借鑒11.如果Hill-sachs是On-track/Non-En什么是Latarjet手術(shù)？

在1954年，Latarjet描述了一種將喙突截下來(lái)用螺釘固定到肩胛盂的前下緣的方法。方式：將喙突的尖端連同聯(lián)合肌腱一同經(jīng)過(guò)劈開(kāi)肩胛下肌肌腱的通道，螺釘固定于肩胛盂前下方骨質(zhì)表面。這樣既可以防止再脫位，又可以防止肱骨頭和關(guān)節(jié)盂再度咬合。資料借鑒1什么是Latarjet手術(shù)？資料借鑒1資料借鑒1資料借鑒1Latarjet手術(shù)效果怎么樣？法國(guó)里昂世界著名的肩關(guān)節(jié)專家GillesWalch。GillesWalch做了2000多個(gè)肩關(guān)節(jié)切開(kāi)Latarjet手術(shù)了，復(fù)發(fā)率僅為1%。資料借鑒1Latarjet手術(shù)效果怎么樣？法國(guó)里昂世界著名的肩關(guān)節(jié)專家OpenLatarjet手術(shù)(手術(shù)步驟）資料借鑒1OpenLatarjet手術(shù)(手術(shù)步驟）資料借鑒1手術(shù)采用什么體位？

沙灘椅位?；急垆亞魏笠茏杂苫顒?dòng)，尤其是做外展和外旋活動(dòng)。肩峰外側(cè)緣要平行于手術(shù)臺(tái)。肩胛骨和臺(tái)子之間要墊個(gè)小毛巾以使肩胛骨可放平并穩(wěn)定肩胛骨。資料借鑒1手術(shù)采用什么體位？資料借鑒1采用什么手術(shù)入路？采用有限長(zhǎng)度的三角肌胸大肌入路。皮膚切口從喙突尖垂直向腋窩皺襞方向，長(zhǎng)度約4到5厘米。年輕的女性為了美觀，也可以將切口縮小到3厘米左右。資料借鑒1采用什么手術(shù)入路？采用有限長(zhǎng)度的三角肌胸大肌入路。皮膚切口從頭靜脈向外牽引。與之相應(yīng)的內(nèi)側(cè)分支要結(jié)扎。資料借鑒1頭靜脈向外牽引。與之相應(yīng)的內(nèi)側(cè)分支要結(jié)扎。資料借鑒1如何準(zhǔn)備喙突？

用一個(gè)自動(dòng)牽開(kāi)拉鉤暴露開(kāi)三角肌和胸大肌之間的間隙。上臂外展、外旋。用一個(gè)Hohmann拉鉤放到喙突上方進(jìn)行牽拉。資料借鑒1如何準(zhǔn)備喙突？

用一個(gè)自動(dòng)牽開(kāi)拉鉤暴露開(kāi)三角肌和胸大肌之間松解分離喙突上臂外旋、外展，暴露出喙肩韌帶，從距離喙突止點(diǎn)處1厘米用電刀將喙肩韌帶切斷。松解喙肩韌帶下方的喙肱韌帶。然后將上臂內(nèi)收、內(nèi)旋以增加顯露喙突的內(nèi)側(cè)面。用電刀直接將胸小肌從喙突上松解下來(lái)。注意不要松解超越喙突尖，否則會(huì)增加喙突移植物供血不足的風(fēng)險(xiǎn)。用骨膜剝離器去除喙突下表面的軟組織。

資料借鑒1松解分離喙突上臂外旋、外展，暴露出喙肩韌帶，從距離喙突止點(diǎn)喙突截骨現(xiàn)在就可以看到喙突的膝部，即喙突的水平部和垂直部相連接的地方---這就是截骨的位置。從這兒可以截取2.5厘米到3厘米長(zhǎng)的喙突。用90度的擺鋸從內(nèi)側(cè)向外側(cè)截取喙突。重要的是要確保截骨垂直于喙突，這樣就不會(huì)誤入肩胛盂關(guān)節(jié)面。如果有必要的話，可采用骨刀輔助截骨。資料借鑒1喙突截骨現(xiàn)在就可以看到喙突的膝部，即喙突的水平部和垂直部相連喙突修整再將上臂外展、外旋，用有齒鉗夾住喙突骨塊。將殘留的喙肱韌帶附著物完全松解。將上臂中立位放置，用紗布保護(hù)傷口的下面皮膚。用刀片去除喙突下表面的軟組織，注意保護(hù)喙肩韌帶的殘端。用擺鋸將喙突下表面去皮質(zhì)，暴露出寬闊平坦的松質(zhì)骨，這樣可以使愈合可能性最大化。一般在喙突移植物截骨末端的部位會(huì)有個(gè)骨凸起的部分，需要將其去除。資料借鑒1喙突修整再將上臂外展、外旋，用有齒鉗夾住喙突骨塊。將殘留的喙喙突預(yù)處理將一個(gè)骨刀放在喙突下面保護(hù)皮膚，用3.2mm直徑的鉆頭在喙突上鉆兩個(gè)孔。兩個(gè)孔要位于喙突的中軸線上，間距約1厘米。用電刀清理兩孔中的軟組織，再?gòu)膶?duì)側(cè)重復(fù)鉆一遍孔，從而完成喙突兩隧道的制作工作。拿走保護(hù)皮膚的的紗布。將肘關(guān)節(jié)在體側(cè)上臂外旋，直視下用Mayo剪刀松解聯(lián)合腱的上外緣約5厘米。將喙突推到胸大肌下方，直到后面用到喙突時(shí)再取出來(lái)資料借鑒1喙突預(yù)處理將一個(gè)骨刀放在喙突下面保護(hù)皮膚，用3.2mm直徑的怎么顯露肩胛盂?將上臂置于體側(cè)并外旋，暴露肩胛下肌。確認(rèn)肩胛下肌的上緣和下緣。肩胛下肌劈開(kāi)的位置在上2/3和下1/3之間。但是術(shù)前體格檢查如果發(fā)現(xiàn)存在過(guò)度松弛，劈開(kāi)肩胛下肌的位置就選在肩胛下肌的正中間，以加大聯(lián)合腱懸吊的作用。資料借鑒1怎么顯露肩胛盂?將上臂置于體側(cè)并外旋，暴露肩胛下肌。確認(rèn)肩用Mayo剪刀沿著肌肉纖維的方向劈開(kāi)肩胛下肌。將剪刀推深達(dá)關(guān)節(jié)囊，然后垂直于肌纖維的方向撐開(kāi)。將剪刀保持在撐開(kāi)的位置，可以看到關(guān)節(jié)囊。用一塊紗布向上、向內(nèi)推到肩胛下肌窩。這樣可以分離肩胛下肌和下面的關(guān)節(jié)囊，這樣可以增加暴露。在肩胛下肌窩插入一把Hohmann拉鉤。拉鉤下面墊上紗布。資料借鑒1用Mayo剪刀沿著肌肉纖維的方向劈開(kāi)肩胛下肌。將剪刀推深達(dá)關(guān)

用一個(gè)帶弧形的拉鉤，比如Bennett拉鉤，拉到肩胛下肌的下部。用刀片將肩胛下肌向外側(cè)劈開(kāi)一直到小結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在就能夠更加容易的看到下面的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)線。在關(guān)節(jié)囊的關(guān)節(jié)線位置上做一個(gè)1到2厘米長(zhǎng)的豎直切口，這樣可以將一個(gè)拉鉤放到盂肱關(guān)節(jié)里面。在上部，關(guān)節(jié)囊上的切口可以向內(nèi)側(cè)拐向達(dá)到關(guān)節(jié)盂邊緣，這樣可以增大關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，有利于置入一個(gè)拉鉤。

資料借鑒1

用一個(gè)帶弧形的拉鉤，比如Bennett拉鉤，拉到肩胛可以用一個(gè)斯氏針臨時(shí)插到上肩胛頸盡量高的位置以增加上方的顯露。然后將內(nèi)側(cè)的Hohmann拉鉤換成link拉鉤，將link拉鉤盡量往肩胛頸的內(nèi)側(cè)方牽拉。Hoffmannl拉鉤置于下面，在下方肩胛頸的關(guān)節(jié)囊和肩胛下肌的下半部分之間，暴露肩胛盂6點(diǎn)鐘的位置。現(xiàn)在肩胛盂的前下方就能夠完全顯露清楚了。資料借鑒1可以用一個(gè)斯氏針臨時(shí)插到上肩胛頸盡量高的位置以增加上方的顯露怎么準(zhǔn)備肩胛盂？用電刀將前下方盂唇和骨膜切除，右肩起于5點(diǎn)鐘位置（左肩起于7點(diǎn)鐘位置），向內(nèi)達(dá)肩胛盂內(nèi)側(cè)2厘米位置。然后轉(zhuǎn)向向上切約2到3厘米，最后再轉(zhuǎn)向外側(cè)2點(diǎn)鐘位置（左肩為10點(diǎn)鐘位置）切除盂唇，完成切除。資料借鑒1怎么準(zhǔn)備肩胛盂？用電刀將前下方盂唇和骨膜切除，右肩起于5點(diǎn)鐘用骨刀從肩胛盂由外向內(nèi)掀起關(guān)節(jié)盂唇骨膜瓣，形成類似Bankart損傷的樣子。用骨刀將關(guān)節(jié)盂前方表面去皮質(zhì)。目的是創(chuàng)造一個(gè)平坦面，并且暴露出滲血的松質(zhì)骨。這樣容易和移植來(lái)的喙突愈合。資料借鑒1用骨刀從肩胛盂由外向內(nèi)掀起關(guān)節(jié)盂唇骨膜瓣，形成類似Banka用3.2mm的鉆在肩胛盂上鉆出下面的一個(gè)孔。這個(gè)孔右肩位于4點(diǎn)和5點(diǎn)鐘之間（在左肩位于7點(diǎn)鐘和8點(diǎn)鐘之間）。小心不要將移植物放的太靠下。太靠下會(huì)有肱骨頭從移植物上方脫位的可能。這個(gè)孔還要偏內(nèi)，不能使得移植物突出于關(guān)節(jié)盂面之上。孔和關(guān)節(jié)盂面之間的距離一般為7mm。但是會(huì)根據(jù)喙突的的大小，適當(dāng)調(diào)整。鉆孔要平行于關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)面。鉆孔要穿過(guò)后側(cè)關(guān)節(jié)盂皮質(zhì)。資料借鑒1用3.2mm的鉆在肩胛盂上鉆出下面的一個(gè)孔。這個(gè)孔右肩位于4資料借鑒1資料借鑒1怎么固定喙突？現(xiàn)在將喙突從胸大肌下面拿出來(lái)。再次清理松質(zhì)骨表面的殘?jiān)浗M織。用一個(gè)螺釘（通常35mm長(zhǎng)，4.5mm直徑的半螺紋踝螺釘）擰入喙突移植物下面的孔（聯(lián)合腱那一側(cè)的孔）。雖然這是下面螺釘?shù)湫偷拈L(zhǎng)度，但是再置入第二根螺釘后根據(jù)需要可以換成更適宜長(zhǎng)度的螺釘。將這枚螺釘擰入已經(jīng)鉆好的的下面那個(gè)孔里面，擰緊，要確保喙突平行于肩胛盂關(guān)節(jié)面，而不會(huì)懸出。理想的情況下，移植物應(yīng)該和關(guān)節(jié)盂面相平；輕微向內(nèi)側(cè)放置一點(diǎn)（1mm到2mm）都是可以接受的。但是永遠(yuǎn)不能接受向外側(cè)突出，否則會(huì)容易出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎退變。

資料借鑒1怎么固定喙突？現(xiàn)在將