根本原因分析法與應用課件

根本原因分析法與應用學習重點、目的什么是根本原因分析法它能給我們帶來什么好處怎樣來用好這一方法場景模擬地點：某內(nèi)科護士辦公室時間：晨會時事件：昨天早上床邊交接班時，發(fā)現(xiàn)12床發(fā)生壓瘡，兩位夜班護士定為責任人，護士哭訴，晚上收治2位重病人，搶救2位病人，死亡2位，一晚上沒挨凳子……什么是RCA?RCA是一種回溯性失誤分析方法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進系統(tǒng)，避免類似事件再次發(fā)生。根本原因分析法的目標是找出：問題（發(fā)生了什么）；原因（為什么會發(fā)生）措施（什么辦法能夠阻止問題發(fā)生）RCA來源起源：美國海軍核部門應用行業(yè)：石油、化工、電力、制造對象：突發(fā)的重大事故長期出現(xiàn)的異常狀態(tài)目標：降低解決問題的成本；找出問題的根本原因；找到問題解決辦法；制定預防措施RCA來源美國三大醫(yī)療事故94年11月母親女性患者死于乳腺癌藥物95年2月父親男性患者將健肢截肢95年11月孩子誤將腎上腺素作為局麻藥人都會犯錯構(gòu)建安全的醫(yī)療信息系統(tǒng)RCA的核心理念

分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責任，找出預防措施與工具，制定可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生，最終成果是要產(chǎn)出可行的[行動計劃]，從而營造一種安全文化。根本條件非懲罰性制度優(yōu)秀的團隊嚴重的不安全事件或警訊事件，工作小組成員應包括相關(guān)流程的一線工作人員、RCA指導、具備事件相關(guān)專業(yè)知識且能夠主導團隊運作的主管等。成員應具有優(yōu)秀的分析技巧，有批判性觀點，態(tài)度客觀，以3—4位為宜，最好不超過10人。與事件最直接的關(guān)系人，應慎重考慮是否將其納入。事件分析流程事件描述、確定調(diào)查范圍↓事件調(diào)查：收集證據(jù)、人員訪談↓構(gòu)建事件時序圖（主要用于人因事件）↓分析確定人的故障或設(shè)備故障↓分析故障發(fā)生的原因，構(gòu)建原因因素圖↓分析確定根本原因和原因因素↓制定糾正措施↓糾正行動實施跟蹤↓檢查糾正行動的有效性分析方法中的基本概念直接原因：立即導致事件發(fā)生的失效、行為、疏忽或條件根本原因：基本的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn)貢獻因素或促成因素：此原因的存在不必然導致事件發(fā)生，但它使事件更易發(fā)生；它被糾正并不能阻止事件重發(fā)，糾正它可以降低事件發(fā)生的可能性，并提高工作過程的質(zhì)量原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素故障：設(shè)備的非預期狀態(tài)，喪失規(guī)定功能或危害安全的現(xiàn)象糾正行動：為消除事件根本原因、促成因素、可能原因，為消除和減輕事件后果，為減少事件重發(fā)可能性以及提高事件相關(guān)工程的質(zhì)量所采取的行動資料收集問題描述表（工具）編碼發(fā)生日期、時間、星期幾、事件牽涉的范圍（單位、區(qū)域）相關(guān)操作流程、發(fā)生地點、事件關(guān)系人、關(guān)系物、器皿、藥品、血液、器械設(shè)備、記錄、事件事故的描述內(nèi)容還原發(fā)生的現(xiàn)場，不能歪曲，什么時間做了什么事查看錄像資料背景分析盡可能了解事件概況熟悉事件相關(guān)的理論環(huán)境事件發(fā)生前的內(nèi)外部情況有哪些相關(guān)人員及其背景、個性特點相關(guān)人員在事件中的立場、利益關(guān)系事件的內(nèi)外部影響、領(lǐng)導關(guān)注的方向及期望有哪些可利用的資源目前有哪些需要知道、需要什么證據(jù)確認問題確認問題時，需問“4W1E”。即出現(xiàn)何種問題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達到何種程度(Ex一tent)，并確認事件發(fā)生的先后順序.問題定義應簡單明確，要說明“做錯了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會發(fā)生”，要避免在事實完全厘清之前就妄加推測。如果發(fā)生的事件與操作流程相關(guān)，那么就要評估。即事件發(fā)生時。當時的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致確認根本原因如何從眾多直接原因中發(fā)掘出根本原因呢？要問3個問題：（1）當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？（2）如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。制定并執(zhí)行改變計劃根據(jù)確認的根本原因和直接原因，制訂可行性的改進計劃，并貫徹執(zhí)行。同時，應設(shè)立若干指標，監(jiān)測系統(tǒng)在改進計劃實施前后的變化，以評價改進計劃的效果。制訂改進計劃時應遵循以下原則：(1)簡單化；(2)以事實為依據(jù)；(3)讓員工、病人和家屬共同參與；(4)列出所有建議及其優(yōu)先級次序；(5)考慮可行性及成本效益；(6)考慮可轉(zhuǎn)移性。改進計劃的制訂和執(zhí)行可采用PDCA循環(huán)法。根本原因分析應用案例成立RCA小組，組員有資深護理人員、精神科醫(yī)師和病房管理人員。調(diào)閱病人病歷，把問題定義為：精神科病人自殺。資料收集：住院、攻擊行為、病人觀察、病人走失、病人突然死亡的處理、風險評估及處理；病歷記錄、護理記錄、相關(guān)看護人員訓練記錄和看護人員責任分配情況。（訪談主治醫(yī)師、病人入院時當班護理人員、病人走失時當班護理人員和病房護士長等）根本原因分析應用案例找出近端原因：①住院護理未完成②護理評估未完成③未進行風險評估④未進行每十分鐘觀察⑤未按照給藥時間給藥。（精神科病人自殺原因魚骨圖分析法）根本原因分析應用案例改善措施建議：建立和發(fā)布病人觀察制度及規(guī)范，并加強審查機制；實施觀察病人的規(guī)范教育訓練，并作為常規(guī)性重復訓練；建立處理暴力及侵犯性行為的訓練課程，并列入常規(guī)訓練的一部分，重點要列入新進人員的訓練課程中；建立照看病人人員責任制；建立病人風險評估工具，及時評估病人風險；加強病房管理，列入年終考核計劃《馬說》中千里馬被埋沒的直接原因是

-----食不飽，力不足，才美不外見