肝臟儲備功能的判斷與安全肝課件

肝臟儲備功能的判斷與安全肝11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但常看常新。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。肝臟儲備功能的判斷與安全肝肝臟儲備功能的判斷與安全肝11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。肝臟儲備功能評估

與安全肝切除量

----drmaple造成肝切除手術后病人死亡的兩大重要危險因素—術中大出血、術后肝功能衰竭目前肝切除術后死亡的主要原因----術后肝功能衰竭如何在術前評估肝臟儲備功能和預測術后發(fā)生肝衰的危險性？當前醫(yī)療職業(yè)工作風險高、醫(yī)患矛盾突出、社會輿論苛責，醫(yī)生生存環(huán)境惡劣，嚴重影響醫(yī)生職業(yè)的神圣感[1]。生活條件、醫(yī)療設備、福利待遇、教育文化、衛(wèi)生娛樂等方面的城鄉(xiāng)差距，造成當前我國基層醫(yī)療隊伍不穩(wěn)定，基層醫(yī)生流失嚴重，并有逐年升高的趨勢[2]。為落實中共中央、國務院在新醫(yī)改中提出的大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的部署，浙江省人民政府于2009年4月啟動了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)試點工作，課題單位位列三所試點院校之一，具體承擔金華、麗水、衢州、義烏農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的定向委托培養(yǎng)任務[3]。作為承擔定向培養(yǎng)任務之一的試點院校，從人才培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)設計職業(yè)認同培育方案進行實踐，引導農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生對職業(yè)生涯規(guī)劃的自我反思、自我成長，提高農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生的職業(yè)認同感，對穩(wěn)定基層醫(yī)療隊伍具有積極而深遠的意義。1職業(yè)認同的內(nèi)涵職業(yè)認同是社會認同的一部分，是指與職業(yè)群體內(nèi)部其他人共享的態(tài)度、知識、信念、技能等。它既指一種過程，也指一種狀態(tài)[4]?！斑^程”是指職業(yè)人從自己的經(jīng)歷中逐漸發(fā)展、確認自己職業(yè)角色的過程；“狀態(tài)”是指職業(yè)人當前對自己所從事職業(yè)的認同程度。職業(yè)認同是生涯發(fā)展中的一個重要的核心概念，從心理學、教育學、社會學、管理學、組織行為學、文化學、女性學等多重視角展開，研究對象涵蓋了教師、醫(yī)生、護士、咨詢師、商業(yè)人士、低收入群體等。近十年來，職業(yè)認同研究從西方引入國內(nèi)，成為一個新興領域。目前國內(nèi)對醫(yī)學生這一群體的職業(yè)認同研究非常少見，主要是針對職業(yè)道德、人文素養(yǎng)等同類概念的研究。2定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認同培養(yǎng)實踐的意義職業(yè)認同是個人職業(yè)發(fā)展的起點，也是生涯發(fā)展的核心、生涯成功的動力之源。大學學習階段，醫(yī)學生只有對自己所學專業(yè)有深刻的認同，才可能真正領會醫(yī)學的內(nèi)涵，將職業(yè)精神滲透到自己的一言一行之中。醫(yī)學生在職業(yè)社會化過程中，只有對即將從事的職業(yè)具有高度的認同，才能在專業(yè)學習中投入極大的熱情與精力，才能為將來從事的農(nóng)村基層崗位做好充分的技術準備和心理準備。國內(nèi)外研究表明：醫(yī)學生職業(yè)認同感的形成開始于專業(yè)教育階段，而醫(yī)學院校讀書時、實習期及上班第一年是醫(yī)學生職業(yè)社會化重要的初始階段[5]。在這一階段，醫(yī)學生主要通過與教師、臨床帶教老師及其他醫(yī)生的互動，才使其掌握的醫(yī)學知識、技能、規(guī)范、價值、文化得到內(nèi)化而形成職業(yè)認同。醫(yī)學教育為終身教育，它包涵了三個階段：學校基礎醫(yī)學教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育、繼續(xù)醫(yī)學教育。大學三年雖然時間短暫，卻是醫(yī)學生職業(yè)認同感的形成與鞏固重要初始階段。目前國內(nèi)針對醫(yī)學生職業(yè)認同的研究非常匱乏，而針對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生這一特殊對象的研究還未有嘗試。開展農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生的職業(yè)認同教育實踐，總結(jié)提升職業(yè)認同的教育教學策略非常必要。3定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認同培養(yǎng)的實踐探索在調(diào)研的基礎上，由學校、委托培養(yǎng)單位與行業(yè)共同參與，系統(tǒng)化設計綜合性、立體化的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認同教育實施方案，貫穿于人才培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)，現(xiàn)進行總結(jié)。3.1嘗試“教授”班主任制度，創(chuàng)新學生管理模式班主任是班級工作的組織者、學生健康成長的引導者，是學校和家長溝通的橋梁。創(chuàng)新學生管理模式，挑選品德高尚、業(yè)務精湛的具有教授職稱的專業(yè)教師擔任班主任，在開學典禮上隆重介紹給學生，為學生樹立標桿，提升專業(yè)自豪感?！敖淌凇卑嘀魅?，憑借淵博的知識給學生傳道、授業(yè)、解惑，在學生當中樹立更高的威信，將教授魅力滲透到學生生活學習的每一個細節(jié)。根據(jù)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作的特征和變化，為學生定制工作服、配備專用醫(yī)藥箱，設計農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生學生形象；堅持晨跑、晚自修、離校請假制度，通過半軍事化管理，鍛煉黨員強健的體魄，培養(yǎng)吃苦耐勞的精神，為將來從事艱苦的農(nóng)村基層衛(wèi)生服務奠定思想和身體基礎。設計針對性的新生入學教育方案，召開家長見面會，學校領導、衛(wèi)生行政部門負責人、學生和家長零距離溝通交流，通過上下級班級結(jié)對互助發(fā)揮老生對新生的“傳幫帶”的作用；通過班級班標設計、固定教室和寢室的文化氛圍營造，強化了學生的歸屬感和使命感。3.2重視傳統(tǒng)醫(yī)學精神教育，拓展職業(yè)生涯規(guī)劃教育體系農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生于畢業(yè)后崗位明確――農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務，職業(yè)規(guī)劃工作缺乏前人積累的可借鑒的經(jīng)驗與教訓，更需要良好的職業(yè)生涯規(guī)劃導向和牽引。榜樣的力量是無窮的，通過典型導向、感情導向、協(xié)議落實等方式，將傳統(tǒng)醫(yī)學教育有機地融入職業(yè)生涯規(guī)劃教育中，加強職業(yè)認同的滲透式教育。如在學生賞析1975年由“八一”電影制片廠出品的反映赤腳醫(yī)生題材的電影《紅雨》，看到主人公紅雨在上門服務路途中被泥石流沖下的大石塊擊中昏迷，還緊緊抱住小藥箱的場景時，學生們都流下了感動的淚水，讓未來社區(qū)醫(yī)生接受了一次靈魂的洗禮；在職業(yè)生涯人物訪談環(huán)節(jié)，介紹到白發(fā)蒼蒼的赤腳醫(yī)生出身的社區(qū)衛(wèi)生工作者，學生肅然起敬。另外，學院定期邀請工作在基層一線崗位上的全科醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)校友回母校分享工作心得，讓學生了解母校全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的歷史，培養(yǎng)基層醫(yī)療崗位也是一個可以實現(xiàn)人生價值的舞臺的理念。3.3職業(yè)認同教育內(nèi)涵融入課程體系，重構人才培養(yǎng)方案發(fā)揮專業(yè)指導委員會的參謀和決策作用，召開農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生崗位工作任務與職業(yè)能力分析會，圍繞“下得去、留得住、用得上”的人才培養(yǎng)目標的內(nèi)涵，解析傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學方案的優(yōu)缺點、適應執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考試、“六能合一”的切入點，確定目前基層醫(yī)療隊伍職業(yè)認同現(xiàn)狀，將農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生迫切需要的能力和知識，融入專業(yè)課程教學大綱中的職業(yè)能力培養(yǎng)目標，將職業(yè)認同教育內(nèi)涵有機帶入課程體系中，重構知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)的人才培養(yǎng)方案?！傲芎弦弧钡慕虒W理念貫穿于專業(yè)課程教學大綱的知識目標、能力目標和素質(zhì)目標中。3.4突破傳統(tǒng)三段式教學模式，早期接觸臨床依托完備的臨床實踐資源，建立社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心交替體驗制，讓學生入學即接觸臨床，從易到難，循序漸進，強化學生的職業(yè)認同感，激發(fā)其融入職業(yè)的主動性與積極性。寒暑假社區(qū)衛(wèi)生服務機構社會實踐、參與門診社區(qū)體檢、專業(yè)課程的社區(qū)實踐等早期接觸臨床等活動，參與社區(qū)醫(yī)療工作討論、社區(qū)健康宣教、社區(qū)衛(wèi)生狀況調(diào)查、幫助建立居民健康檔案，突破傳統(tǒng)三段式教學模式，早期接觸臨床和社區(qū)，使學生對社區(qū)衛(wèi)生服務工作有一定的感性認識，進一步熟悉社區(qū)，聯(lián)系社會，培養(yǎng)學生的溝通能力，激發(fā)學生學習的自覺性和積極性，提高學生的責任感和事業(yè)心，增強學生的專業(yè)興趣。3.5雙導師制全程滲透，穩(wěn)固學生專業(yè)思想所謂導師制，就是在專業(yè)指導委員會的指導下成立導師小組，選聘具有副高以上職稱或有碩士以上學位的講師組成導師隊伍，對學生進行全程指導學生職業(yè)生涯規(guī)劃引導[6]。以班級為單位，5～8名學生一組，每組配備學校導師和醫(yī)院導師各一位。兩位導師共同配合，幫助學生早期準確理解人才培養(yǎng)方案和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求，結(jié)合學生個性特點，制定個性化的職業(yè)生涯規(guī)劃，帶領學生開展課外見習，參與教學科研課題，培養(yǎng)學生的動手能力、分析問題解決問題能力和適應社會的能力?！扒檎x”深厚的兩位導師還將為學生畢業(yè)后到基層工作提供業(yè)務指導。通過雙導師制的全程滲透，穩(wěn)定了學生的專業(yè)思想，增強學習氛圍，提高學習效果，提高了學生扎根基層的信心和勇氣，同時加快了師資團隊的建設，提升了教學管理水平，達到教學相長的目的。3.6營造濃厚學習氛圍，隱蔽課程全方位強化相對顯著課程，隱蔽課程主要通過各種有形、無形的內(nèi)容呈現(xiàn)，對學生感官、情感、心靈進行持久的、反復的刺激，使學生在不自覺中潛移默化地接受感染[7～8]。設計了醫(yī)德規(guī)范學習、學生列隊晨跑制、醫(yī)學生宣誓儀式、農(nóng)醫(yī)之家自主學習平臺、社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心交替體驗制、班級專用固定教室等都是隱蔽課程，真正從價值層面、責任層面、實踐層面來教育學生，進行全方位強化。以仿真理念為指導，全面引入醫(yī)院的診療機構設置、先進醫(yī)療設施和管理模式，建設“仿真醫(yī)院”，讓學生在真實的工作環(huán)境和濃厚的醫(yī)學文化氛圍中，提升學生綜合職業(yè)素質(zhì)。3.7培養(yǎng)和使用環(huán)節(jié)無縫對接，增強學生歸屬感多方聯(lián)動，加強學校與政府、行業(yè)交流，培養(yǎng)和使用環(huán)節(jié)無縫對接，形成人才培養(yǎng)合力，增強學生歸屬感。依托行政協(xié)調(diào)手段，學校牽頭召開一年一次的金麗衢義農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)研討會，為人才培養(yǎng)把好質(zhì)量關。密切學校和衛(wèi)生部門在農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生相關政策和基層醫(yī)療機構現(xiàn)狀等方面的溝通和聯(lián)系，定向培養(yǎng)衛(wèi)生局定期派出行政官員到學校進行學生職業(yè)生涯規(guī)劃指導或回到生源地聯(lián)誼，加強雙方交流，讓培養(yǎng)單位了解學生思想動態(tài)，學生及時了解家鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生政策和醫(yī)改措施，增強學生對家鄉(xiāng)的歸屬感，牢記肩頭承載的歷史使命?？傊?，定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認同培養(yǎng)是一個系統(tǒng)工程，需要學校、衛(wèi)生部門、行業(yè)多方面的密切配合，多方位、多角度地全程化滲透。職業(yè)認同教育教學策略的實施需要一個周期，職業(yè)認同教育教學策略實施取得的效果有待畢業(yè)生赴基層工作崗位后由衛(wèi)生行政部門和老百性的檢驗。動畫的人物造型設計是動畫專業(yè)學生必修的一門專業(yè)基礎課程。在整個動畫片的制作過程中，人物造型設計是最重要的一環(huán)，占有舉足輕重的地位。以此同時，這一環(huán)節(jié)也是學生最難以捉摸、最難以把握的問題。本文以在中職學校中動畫設計課程中的人物造型設計為研究對象，闡述了在中職動畫人物造型設計教學中存在的問題，提出了以幾何圖形輔助動畫人物造型的教學方法，從而提高學生在繪制動畫人物造型的能力。一、中職學生在學習動畫人物造型設計中的困境人物的造型設計是動畫作品中最基本的?M成部分，理想的人物造型是動畫成功的一半。一部好的動畫片必定會有創(chuàng)意獨特、性格鮮明的人物形象。優(yōu)秀的動畫角色往往具有令人過目不忘的超凡魅力，給人難以磨滅的印象，可以轉(zhuǎn)變成特色的玩具或模型，也可以為設計者帶來豐厚的商業(yè)效益。例如，伴隨幾代人成長的日本動畫片《哆啦A夢》；每次觀看都能讓人捧腹大笑的美國動畫片《貓和老鼠》；在現(xiàn)在小孩子中很火爆并開發(fā)成眾多玩偶的中國動畫片《喜羊羊與灰太狼》等等。在動畫專業(yè)的教學中，人物造型設計作為一門必修的課程，在整個動畫片制作的學習中起著重要的作用。根據(jù)筆者在這幾年中職動畫設計的教學工作中發(fā)現(xiàn)，學生在學習動畫人物造型設計中沒有辦法在有限的時間內(nèi)掌握基本理論，更無法培養(yǎng)運用理論創(chuàng)作獨特的動畫角色的能力，從而造成學生在學習人物造型設計時存在以下的幾種困境：（一）學生缺乏繪畫的基礎能力，在心理上存在對繪畫難以消除的畏懼和抗拒筆者在教學過程中了解到，由于美術課成績不算入考試的成績，學生一般從小都存在不重視學習美術課程的情況。學生在小學和初中的美術課程經(jīng)常會被文化課所占有，就算在有限的美術課程中，也只是學習低級的臨摹畫畫，美術老師也只是根據(jù)臨摹相似程度進行評價，美術科成績可有可無。久而久之，學生對美術課程缺乏興趣，很少學生會主動利用課余時間練習繪畫，怕繪畫作品會被同學取笑，在心理上存在對繪畫難以消除的畏懼和抗拒。因而在客觀條件和主觀心理的作用下，造成了中職學生的繪畫能力偏低，缺乏繪畫的基礎。（二）學生無法從整體出發(fā)了解人物的基本結(jié)構，人物的身體比例失調(diào)在中職學校的課程設置里，一般動畫設計課程會在學習完素描課程后才學習的。但是素描課程和動畫課程對人物的要求是不一樣的，區(qū)別是比較大的。素描是看到什么就畫什么，注重寫實，強調(diào)構圖和光影。素描的人物造型一般跟真實的人物比例一樣，接近真實人物的基本結(jié)構。動畫也有寫實的風格，但更多的是夸張的風格，以簡單而夸張的手法描繪生活或時事的圖畫。動畫的人物造型在一般意義上分為：寫實型、卡通型和漫畫型。不同風格的人物造型在人物身體的比例上存在差異，在人物的基本結(jié)構上也有較大的差別。例如：寫實型的人物一般是8頭身比例，就是一個人物的身高大致相當于8個頭部的垂直高度。而卡通型的人物一般采取5頭身的比例結(jié)構，漫畫型的人物一般就采取3頭身的比例結(jié)構。在筆者的教學過程中，往往發(fā)現(xiàn)很多學生無意識或無法去根據(jù)整個動畫作品的風格進行人物造型的判斷，把人物的身體比例搞錯，導致人物造型不協(xié)調(diào)，人物的身體結(jié)構不符合現(xiàn)實。（三）學生不了解人物的基本形態(tài)特點，不能結(jié)合人物形體對人物的性格進行比較準確的表現(xiàn)動畫的人物造型不能只注重外形與輪廓，還應該考慮人物的身份與性格，人物角色也是形態(tài)各異的，有遲鈍的、聰明機靈的、天真活潑的、浪漫風趣的等等，這些人物角色具有明顯的形態(tài)差異。特定的形態(tài)能突出角色獨特的性格，反之，不同的性格需要不同的形態(tài)去表現(xiàn)。中職學校的學生由于年齡都介于16到18歲之間，屬于青少年的階段，仍處于對世界認知和探索的時期，對人對事的了解還未成熟，往往只看到人物的表面神情和動作，無法根據(jù)人物的形態(tài)去判斷人物的性格特征。因此，在設計動畫人物造型的教學中，學生不能通過人物的基本形態(tài)特點去表現(xiàn)人物的性格特征。二、動畫人物造型中幾何圖形的定義和作用面對中職學生在動畫人物造型設計中的困境，筆者曾摸索多時而無所得。但在一次動畫片制作的培訓學習中，有幸聽到一位教授對幾何圖形應用到藝術創(chuàng)作中的講授，深受啟發(fā)。并且以一個班級的整個動畫設計課程為實驗對象，把幾何圖形的理論運用到動畫的人物造型設計的教學過程中，取得了很好的效果，提升了學生對人物造型的繪畫能力。幾何圖形的定義是從實物中抽象出的各種圖形統(tǒng)稱為幾何圖形。幾何圖形是一種最基本、最樸素的造型元素。在自然界和現(xiàn)實生活中，我們所能看到的物品中，幾乎都會存在幾何圖形，有限的幾何圖形可以拼出世間萬象。同樣地，在動畫人物造型的設計中，不論何種風格的動畫人物造型，我們都能尋找到隱藏在其中的幾何圖形。由三角形、正方形、長方形和圓就能組成很多豐富的、復雜的人物形象來。幾何圖形在動畫人物造型設計中的作用分為以下三個方面。（一）幾何圖形在動畫人物造型設計中的合理性在人物造型設計中，必須要考慮到人物角色本身必須具有的條件和特點，這些條件和特點能在造型的合理結(jié)構中起到提示的作用，促使人物造型向理性的方向形成，杜絕人物造型與人物性格的脫節(jié)。例如，在迪斯尼動畫片《獅子王》中，獅子辛巴作為萬獸之王的形象，必然具有修長、高大的身體來表現(xiàn)其健壯、雄偉、高大的氣勢，因此在獅子王辛巴的形象中一定要采用長方形作為主體，在配以其他小的長方形作為四肢，這是幾何圖形在造型設計中的合理應用。如果以圓形或三角形作為獅子王的主要形狀來設計的話，那整個威猛的獅子王造型就變得和一頭肥胖的豬那樣，這顯然是不合理的運用方法。（二）幾何圖形在動畫人物造型設計中的視覺性幾何圖形是有規(guī)則的圖形，能給予人清楚且理性的視覺印象。目前，根據(jù)不同的表現(xiàn)形式，可以分為歐美動畫和日式動畫兩種形式；根據(jù)不同的制作方式，可以分為二維動畫形象和三維動畫形象。但是不論是哪種風格動畫形象，去掉其“外衣”，都可以尋找到隱藏在造型中的幾何圖形。簡單的人物造型可以分解為幾個幾何圖形的構成；復雜的人物造型也可以將其分解為很多個不同類型的幾何圖形所構成。這樣的分解能清楚明白地讓學生了解人物造型的結(jié)構，使得學生更能塑造起人物造型。肝臟儲備功能的判斷與安全肝11、獲得的成功越大，就越令人高興1肝臟儲備功能的判斷與安全肝課件2肝臟儲備功能的判斷與安全肝課件3肝臟儲備功能的判斷與安全肝課件4肝臟儲備功能的判斷與安全肝課件5血清學肝功能生化檢查通過酶學測定、血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間(PT)等來分別了解肝細胞損害情況和肝臟代謝、合成、分泌功能其中有些指標是臨床肝功能評分的重要指標血清學肝功能生化檢查6定量肝功能試驗

通過給予一定量在肝臟代謝或排泄的測試藥物來測定肝臟功能,可以較好地反映肝臟儲備功能較為常用的定量肝臟儲備功能測定方法：吲哚氰綠滯留率(ICGR)、利多卡因代謝試驗、動脈血酮體比率(AKBR)等在臨床上有一定范圍的應用需要注意的是這些定量肝功能試驗都不同程度受到肝臟血流量的影響

定量肝功能試驗通過給予一定量在肝臟代謝或排泄的測試藥物來測7定量肝功能試驗吲哚氰綠(ICG)是一種有機染料,可以被肝臟快速攝取后經(jīng)膽道排入腸道,且不能被腸道再吸收過夜禁食后靜脈注射ICG0.5mg/kg體重,分別于0、5、10、15、20分鐘抽取靜脈血,用分光光度計測定ICG,計算血中ICG滯留率臨床上以15分鐘ICGR-15來衡量肝臟儲備功能,正常ICGR-15為3.5～10.6%ICG和膽紅素在肝細胞轉(zhuǎn)運過程中與同一載體結(jié)合,存在競爭性抑制,血清膽紅素>3mg/dl時,ICGR215一般降低10～20%。對血清膽紅素水平明顯升高的病人,ICGR215不能作為肝臟儲備功能的判斷指標

定量肝功能試驗吲哚氰綠(ICG)是一種有機染料,可以被8定量肝功能試驗利多卡因代謝試驗是利用利多卡因在體內(nèi)經(jīng)肝臟細胞色素P-450代謝產(chǎn)生單乙基甘氨酰二甲苯胺(MEGX),測定血中MEGX水平來判斷肝臟儲備功能正常值>50ng/ml利多卡因試驗較多用于肝移植病人的評估,因為慢性肝病病人血MEGX<10ng/ml時行肝移植術后1年存活率低,但對能否預測供肝的存活目前仍存有爭議有人建議MEGX<25ng/ml的病人術前應進行細致的評估,肝切除范圍應僅限于楔形肝部分切除術

定量肝功能試驗利多卡因代謝試驗是利用利多卡因在體內(nèi)經(jīng)肝臟細胞9定量肝功能試驗AKBR是測定動脈血中酮體、乙酰乙酸、B-羥丁酸的比率,了解肝臟線粒體的能量代謝功能認為AKBR≥0.7時,線粒體功能正常,ATP產(chǎn)生足夠,病人能耐受任何手術;0.4<AKBR<0.7時,線粒體膜損害,酮體生成增加,ATP不足,病人只能耐受肝段或局部肝切除術;AKBR<0.4時,線粒體受損嚴重,氧化磷酸化停止,不能產(chǎn)生ATP,病人不能耐受任何類型肝切除術肝切除術結(jié)束時測定AKBR<0.4提示病人預后不良,死亡率高達50～100%定量肝功能試驗AKBR是測定動脈血中酮體、乙酰乙酸、B-10影像學檢查與肝臟儲備功能隨著影像學技術、計算機科學的進步,臨床上不僅可以在肝切除手術前進行肝臟體積、切肝量、殘肝量的判斷,還可以利用锝標記的半乳糖化人血清白蛋白(99mTc-GSA)SPECT進行術前功能性肝臟體積測定影像學檢查與肝臟儲備功能11影像學檢查與肝臟儲備功能CT檢查對肝臟儲備功能的評價CT測量肝臟體積通常通過測量被栓塞或被切除非腫瘤肝實質(zhì)占非腫瘤肝實質(zhì)的百分比來計算被栓塞或被切除率。它可反映肝儲備功能丟失的程度計算公式為:解剖性肝切除量(%)=(切除肝組織體積-腫瘤體積)/(總肝體積-腫瘤體積)×100建議對巨大肝臟腫瘤病人,在計算解剖性切肝量時總肝體積應該用標準肝體積代替,標準肝體積(SLV)計算方法為:SLV(ml)=691×體表面積(m2)+95影像學檢查與肝臟儲備功能CT檢查對肝臟儲備功能的評價12影像學檢查與肝臟儲備功能更加準確的測定功能性肝臟體積可以利用99mTc-GSA進行SPECT檢查來判斷肝細胞容積量有學者通過99mTc-GSA檢查預測殘肝指數(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)殘肝指數(shù)>0.38的病人術后均無肝衰發(fā)生,而出現(xiàn)術后并發(fā)癥的病人預測殘肝指數(shù)均<0.37

影像學檢查與肝臟儲備功能更加準確的測定功能性肝臟體積可以利用13根據(jù)Couinaud分型正常肝臟不同肝葉所占總肝臟體積的比例分別為:V+VIII段30%、VI+VII段35%、I+IV段20%、II+III段15%

根據(jù)Couinaud分型14臨床肝功能評分系統(tǒng)

1954年Child首先提出肝功能分級的概念

Child分級(1954年)

項

目A

BC

血清膽紅素

(μmol/L)

<34.2

34.2~51.3

>51.3

血漿白蛋白(g/l)

>35

30～35

<30

腹水

無

易控制

難控制

一般狀態(tài)

好

中等

差

營養(yǎng)

好

良好

差

臨床肝功能評分系統(tǒng)1954年Child首先提出肝功能分級的15臨床肝功能評分系統(tǒng)在此基礎上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分級，即通常所稱的Child分級。它以血清膽紅素、血漿白蛋白、腹水、肝性腦病和營養(yǎng)為指標，估計肝功能狀況

Child-Turcotte分級(1964年)

項

目

A

B

C

血清膽紅素

(μmol/L)

<34.2

34.2～51.3

>51.3

血漿白蛋白(g/l)

>35

30～35

<30

腹水

無

易控制

難控制

腦病

無

輕度

重度

營養(yǎng)

好

良好

差臨床肝功能評分系統(tǒng)在此基礎上，Child-Turcotte于16臨床肝功能評分系統(tǒng)Pugh等1973年對其進行了修正，剔除了其中的營養(yǎng)狀態(tài)標準，代以更為客觀的凝血時間變量，提出Child-Pugh分級方法。Child-Pugh改良分級法分三級，A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分凝血酶原時間延長(s)

1～4

4～6

>

6臨床肝功能評分系統(tǒng)Pugh等1973年對其進行了修正，剔除了17臨床肝功能評分系統(tǒng)參照國外肝功能分級標準，結(jié)合我國國情，1983年武漢全國首屆門靜脈高壓癥研討會制定了我國的肝功能分級標準。對Child-Turcotte分級血清膽紅素和血漿白蛋白加以改動。武漢會議分級(1983年)

項

目

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

血清膽紅素

(μmol/L)

<34.2

34.2~51.3

>51.3

血漿白蛋白(g/l)

>35

30～35

<30

凝血酶原時間延長(s)

1～3

4～6

>

6

谷丙轉(zhuǎn)氨酶(金/賴)(u)

<100/40

100～200/40～80

>200

腹水

無

少、易控制

多、難控制

腦病

無

無

有

臨床肝功能評分系統(tǒng)參照國外肝功能分級標準，結(jié)合我國國情，1918慢性肝功能不全評分慢性肝功能不全評分(chronicliverdysfunctionscore,CLD評分)一般認為該評分系統(tǒng)在預測肝切除手術后死亡風險上比Child-Pugh評分系統(tǒng)更可靠對合并慢性肝功能不全病人進行肝切除手術時作者的選擇標準為:Child-PughA級、CLD評分≤15患者,可進行大量肝切除手術;Child-PughB級、CLD評分1.6～2.0患者,可進行小量肝切除手術;Child-PughC級、CLD評分2.1～2.4患者,只能進行局限性肝切除手術;CLD評分超過2.5以上的患者不能進行任何類型的肝部分切除手術慢性肝功能不全評分慢性肝功能不全評分(chronicli19慢性肝功能不全評分慢性肝功能不全評分20終末期肝病模型2001年，為了能夠準確預測晚期肝硬化病人的生存情況,有學者提出了終末期肝病模型(MELD)其計算公式為:3.8×ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因:膽汁性或酒精性為0,其它為1)目前MELD評分被認為可判斷終末期肝病患者病情的嚴重程度,也被用于決定終末期肝病患者肝移植的先后順序

終末期肝病模型2001年，為了能夠準確預測晚期肝硬化病人的生21多因素綜合判斷測定肝臟儲備功能的方法很多，由于一種試驗只能反映其功能的某一個側(cè)面，具有一定的限度和局限性，而影響肝功能的的因素是多方面的，必須用多項指標進行綜合判斷Pugh既缺乏靈敏的肝功能指標、其白蛋白標準過低而膽紅素標準偏高、又未能引入反映肝硬化程度的指標而存在著明顯的缺陷近年來，不少學者對多項肝功能指標進行了量化處理，并引入了統(tǒng)計學方法分析。如日本學者Noguchi等人檢測白蛋白、膽紅素、PT、KICG、ICGRmax、OGTT等10項肝功能指標，對各項指標檢測值的高低進行分級，并建立數(shù)學模型預測總的手術風險（totalrisk，TR）尚無權威性標準多因素綜合判斷測定肝臟儲備功能的方法很多，由于一種試驗只能反22肝臟儲備功能測定與安全肝切除量

Imamura根據(jù)有無腹水、血清總膽紅素水平和ICGR-15等三項指標,提出在需要進行肝切除術的肝硬化病人中安全肝切除范圍選擇標準為:血清總膽紅素≥2.0mg/dl或出現(xiàn)不可控制的腹水等失代償性肝硬化表現(xiàn)患者,不能進行任何類型肝切除手術;血清總膽紅素為1.6～1.9mg/dl患者只能進行肝臟腫瘤摘除術;血清總膽紅素為1.1～.5mg/dl患者可進行局限性肝部分切除術;肝臟儲備功能測定與安全肝切除量23肝臟儲備功能測定與安全肝切除量對無腹水和血清總膽紅素正常的患者,根據(jù)ICGR-15選擇肝切除手術類型即ICGR-15<10%時可耐受右半肝切除術ICGR-15為10～19%時可切除1/3肝臟組織(如左半肝切除、右肝段切除術)ICGR-15為20～29%時可切除約1/6肝臟組織(約相當于Couinaud分型的一個肝段切除)ICGR-15為30～39%時可進行局限性肝部分切除術ICGR-15≥40%時只能進行腫瘤摘除術肝臟儲備功能測定與安全肝切除量對無腹水和血清總膽紅素正常的患24肝臟儲備功能測定與安全肝切除量有人建議對無基礎肝臟病變的患者肝臟切除量超過60%(如右半肝切除或左三葉肝切除術),或有輕度肝功能損害、ICGR-15為10～20%的患者切肝量達40～60%時,應進行術前門靜脈栓塞術(PVE)以促進健側(cè)肝組織代償性增生,減少術后肝功能不全的風險肝臟儲備功能測定與安全肝切除量有人建議對無基礎肝臟病變的患者25肝臟儲備功能測定與安全肝切除量香港大學的經(jīng)驗（范上達）Child-PughC級肝硬化病人是肝切除手術的絕對禁忌癥B級病人只能進行2個肝段以下的小量肝切除術,A級病人能否進行2個肝段以上的大量肝切除術需要待肝臟儲備功能評定后決定對肝臟正常的病人只需要進行常規(guī)的肝功能檢查和臨床評價即可,而對有肝硬化的病人常規(guī)進行ICGR-15測定肝臟儲備功能測定與安全肝切除量香港大學的經(jīng)驗（范上達）26肝臟儲備功能測定與安全肝切除量90年代以前可以安全進行大量肝切除術的標準為ICGR-15低于14%,目前將大量肝切除術的安全標準提高至ICGR-15不超過20%對ICGR-15在15～20%的臨界病人需要特別注意殘肝量和肝硬化的嚴重度以避免術后發(fā)生肝衰伴有中度門靜脈高壓的病人不是肝切除術的禁忌證,但有嚴重肝硬化,如有近期食道胃底曲張靜脈出血史或明顯腹水等,則是大量肝切除術的禁忌證對殘肝量少于估計標準肝體積30～35%的肝硬化或慢性肝炎病人建議進行術前PVE（范上達）肝臟儲備功能測定與安全肝切除量90年代以前可以安全進行大量27肝臟儲備功能測定與安全肝切除量韓國學者建議對正常肝組織的病人肝切除量上限為65%對肝硬化病人肝組織切除量不能超過60%肝硬化病人ICGR-15為15～20%,切肝量應<50%ICGR-15為20～30%,應慎重進行肝切除手術,切肝量應限制在肝段切除或不規(guī)則局部肝切除ICGR-15超過30%病人不宜進行任何類型的肝切除術,可選擇射頻消融治療

肝臟儲備功能測定與安全肝切除量韓國學者建議對正常肝組織的病人28肝臟儲備功能測定與安全肝切除量歐美學者報告的肝切除術多數(shù)系肝臟正常的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人,多數(shù)主張不進行特別的術前肝臟儲備功能評估,但對預計殘肝量<30%的病人,建議術前進行PVE,PVE后殘肝無增生表現(xiàn)者應列為大量肝切除術的禁忌證對準備進行肝切除術的病人出現(xiàn)以下情況,需要進行肝臟儲備功能評估:①需要同期進行胃腸道手術的大量肝切除術;②超聲檢查顯示嚴重脂肪肝;③接受過化療的病人;④估計殘肝量<30%功能性肝體積者;⑤多發(fā)性左右肝葉腫瘤。對左右肝葉腫瘤病人伴有肝臟纖維化和/或嚴重脂肪肝等情況時,建議進行術前PVE

肝臟儲備功能測定與安全肝切除量歐美學者報告的肝切除術多數(shù)系肝29對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識

肝臟是一個功能復雜多樣的器官，而一種肝功能試驗又具有很大的局限性。因此，多因素聯(lián)合、定量化檢測已成為肝臟儲備功能評估的發(fā)展趨勢目前有關肝臟儲備功能評估的研究方法較多,但在臨床上能夠得到廣泛應用的不多,這主要是因為正常肝臟再生能力強,多數(shù)無慢性肝病的肝切除手術病人并不一定需要進行術前肝臟儲備功能評估;其次是有關肝臟儲備功能的評估方法并不完善,常受多種因素的影響對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識肝臟是一個功能復雜多30對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識對無慢性肝炎、肝硬化或脂肪肝等肝臟病變的病人,在進行半肝以下的肝切除術時,術前不需要進行肝臟儲備功能評估對有慢性肝炎或肝硬化的病人則應重視肝臟儲備功能評估根據(jù)國內(nèi)實際情況主張至少應進行肝功能生化檢查和Child-Pugh分級,一般將血清膽紅素>2mg/dl、不可控制的腹水或Child-Pugh分級C級的病人列為肝臟手術的禁忌證,但因膽道腫瘤阻塞引起的黃疸不在此列對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識對無慢性肝炎、肝硬化或31對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識對A級和部分B級的病人,建議開展ICGR-15測定對ICGR-15>20%的病人不宜進行肝葉或段切除術,根據(jù)術中肝硬化情況可以選擇局部肝切除術、肝腫瘤摘除術,甚至僅采用射頻消融或無水酒精注射治療在對肝臟儲備功能評估的過程中,要盡可能減少由于對不同肝臟儲備功能評估方法認識不足造成的手術指征掌握過嚴,使一部分肝臟腫瘤病人喪失了治愈性切除的機會,也要避免不考慮肝臟儲備功能情況盲目進行不恰當肝切除手術造成的病人術后肝衰死亡對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識對A級和部分B級的32對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識盡管切除70～80%正常肝臟后仍可以保持肝功能正常,但這一安全切肝量的觀念隨著活體肝移植技術的開展正逐漸受到挑戰(zhàn)。因為大多數(shù)活體肝移植中心進行供肝切除的安全上限為總肝體積的65～70%,令人遺憾的是仍有極少數(shù)捐肝供體術后死于肝衰另一方面相當數(shù)量病人接受的移植肝臟只相當于標準肝體積的30%或接近30%,但術后卻非常順利的存活下來

對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識盡管切除70～80%33對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識對正常肝臟的病人肝切除范圍不應超過70%(如肝右三葉切除術)合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的病人肝組織切除量則最多不能超過實際肝體積的50%,以免術后發(fā)生肝衰需要注意的是一些肝組織正常的病人因肝臟腫瘤巨大,手術中的切肝量可能>70%,但只要其實際的非腫瘤肝實質(zhì)切除量明顯低于70%,病人術后多數(shù)能夠順利康復對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識對正常肝臟的病人肝切除34對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識術中根據(jù)肝臟病變情況結(jié)合術前對肝臟儲備功能的評估,具體選擇合理的肝切除量可能是肝臟外科醫(yī)師明智的選擇應該注意肝切除術后是否發(fā)生肝衰不僅與肝臟儲備功能、切肝量有關,也受到手術技術和圍手術期處理的影響

對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識術中根據(jù)肝臟病變情況結(jié)35對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識選擇大切口增加對肝臟的暴露和減少對肝臟的擠壓間歇性肝門阻斷減少出血量和缺血性損傷精細的肝斷面切除技術術中盡可能減少翻轉(zhuǎn)肝臟將殘留肝臟固定在原解剖位置減少對出入肝血流的影響對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識選擇大切口增加對肝臟的36對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識麻醉過程中采用控制性低中心靜脈壓幫助減少手術出血盡可能避免或減少輸血等對預防肝切除術后發(fā)生肝衰也有重要意義在術后處理上應重視和加強監(jiān)護、營養(yǎng)支持和及時防治肝切除術并發(fā)癥等,注意避免液體過量可能造成的組織水腫和肝臟充血

對肝臟儲備功能評估和安全肝切除量的認識麻醉過程中采用控制性低3736、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會改正的缺點是軟弱。——拉羅什?？?/p>

38、我這個人走得很慢，但是我從不后退?！獊啿薄ち挚?/p>

39、勿問成功的秘訣為何，且盡全力做你應該做的事吧?！廊A納

40、學而不思則罔，思而不學則殆?！鬃觴iexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!38肝臟儲備功能的判斷與安全肝11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。肝臟儲備功能的判斷與安全肝肝臟儲備功能的判斷與安全肝11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但常看常新。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。肝臟儲備功能評估

與安全肝切除量

----drmaple造成肝切除手術后病人死亡的兩大重要危險因素—術中大出血、術后肝功能衰竭目前肝切除術后死亡的主要原因----術后肝功能衰竭如何在術前評估肝臟儲備功能和預測術后發(fā)生肝衰的危險性？當前醫(yī)療職業(yè)工作風險高、醫(yī)患矛盾突出、社會輿論苛責，醫(yī)生生存環(huán)境惡劣，嚴重影響醫(yī)生職業(yè)的神圣感[1]。生活條件、醫(yī)療設備、福利待遇、教育文化、衛(wèi)生娛樂等方面的城鄉(xiāng)差距，造成當前我國基層醫(yī)療隊伍不穩(wěn)定，基層醫(yī)生流失嚴重，并有逐年升高的趨勢[2]。為落實中共中央、國務院在新醫(yī)改中提出的大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的部署，浙江省人民政府于2009年4月啟動了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)試點工作，課題單位位列三所試點院校之一，具體承擔金華、麗水、衢州、義烏農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的定向委托培養(yǎng)任務[3]。作為承擔定向培養(yǎng)任務之一的試點院校，從人才培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)設計職業(yè)認同培育方案進行實踐，引導農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生對職業(yè)生涯規(guī)劃的自我反思、自我成長，提高農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生的職業(yè)認同感，對穩(wěn)定基層醫(yī)療隊伍具有積極而深遠的意義。1職業(yè)認同的內(nèi)涵職業(yè)認同是社會認同的一部分，是指與職業(yè)群體內(nèi)部其他人共享的態(tài)度、知識、信念、技能等。它既指一種過程，也指一種狀態(tài)[4]?！斑^程”是指職業(yè)人從自己的經(jīng)歷中逐漸發(fā)展、確認自己職業(yè)角色的過程；“狀態(tài)”是指職業(yè)人當前對自己所從事職業(yè)的認同程度。職業(yè)認同是生涯發(fā)展中的一個重要的核心概念，從心理學、教育學、社會學、管理學、組織行為學、文化學、女性學等多重視角展開，研究對象涵蓋了教師、醫(yī)生、護士、咨詢師、商業(yè)人士、低收入群體等。近十年來，職業(yè)認同研究從西方引入國內(nèi)，成為一個新興領域。目前國內(nèi)對醫(yī)學生這一群體的職業(yè)認同研究非常少見，主要是針對職業(yè)道德、人文素養(yǎng)等同類概念的研究。2定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認同培養(yǎng)實踐的意義職業(yè)認同是個人職業(yè)發(fā)展的起點，也是生涯發(fā)展的核心、生涯成功的動力之源。大學學習階段，醫(yī)學生只有對自己所學專業(yè)有深刻的認同，才可能真正領會醫(yī)學的內(nèi)涵，將職業(yè)精神滲透到自己的一言一行之中。醫(yī)學生在職業(yè)社會化過程中，只有對即將從事的職業(yè)具有高度的認同，才能在專業(yè)學習中投入極大的熱情與精力，才能為將來從事的農(nóng)村基層崗位做好充分的技術準備和心理準備。國內(nèi)外研究表明：醫(yī)學生職業(yè)認同感的形成開始于專業(yè)教育階段，而醫(yī)學院校讀書時、實習期及上班第一年是醫(yī)學生職業(yè)社會化重要的初始階段[5]。在這一階段，醫(yī)學生主要通過與教師、臨床帶教老師及其他醫(yī)生的互動，才使其掌握的醫(yī)學知識、技能、規(guī)范、價值、文化得到內(nèi)化而形成職業(yè)認同。醫(yī)學教育為終身教育，它包涵了三個階段：學校基礎醫(yī)學教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育、繼續(xù)醫(yī)學教育。大學三年雖然時間短暫，卻是醫(yī)學生職業(yè)認同感的形成與鞏固重要初始階段。目前國內(nèi)針對醫(yī)學生職業(yè)認同的研究非常匱乏，而針對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生這一特殊對象的研究還未有嘗試。開展農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生的職業(yè)認同教育實踐，總結(jié)提升職業(yè)認同的教育教學策略非常必要。3定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認同培養(yǎng)的實踐探索在調(diào)研的基礎上，由學校、委托培養(yǎng)單位與行業(yè)共同參與，系統(tǒng)化設計綜合性、立體化的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認同教育實施方案，貫穿于人才培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)，現(xiàn)進行總結(jié)。3.1嘗試“教授”班主任制度，創(chuàng)新學生管理模式班主任是班級工作的組織者、學生健康成長的引導者，是學校和家長溝通的橋梁。創(chuàng)新學生管理模式，挑選品德高尚、業(yè)務精湛的具有教授職稱的專業(yè)教師擔任班主任，在開學典禮上隆重介紹給學生，為學生樹立標桿，提升專業(yè)自豪感?！敖淌凇卑嘀魅危瑧{借淵博的知識給學生傳道、授業(yè)、解惑，在學生當中樹立更高的威信，將教授魅力滲透到學生生活學習的每一個細節(jié)。根據(jù)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作的特征和變化，為學生定制工作服、配備專用醫(yī)藥箱，設計農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生學生形象；堅持晨跑、晚自修、離校請假制度，通過半軍事化管理，鍛煉黨員強健的體魄，培養(yǎng)吃苦耐勞的精神，為將來從事艱苦的農(nóng)村基層衛(wèi)生服務奠定思想和身體基礎。設計針對性的新生入學教育方案，召開家長見面會，學校領導、衛(wèi)生行政部門負責人、學生和家長零距離溝通交流，通過上下級班級結(jié)對互助發(fā)揮老生對新生的“傳幫帶”的作用；通過班級班標設計、固定教室和寢室的文化氛圍營造，強化了學生的歸屬感和使命感。3.2重視傳統(tǒng)醫(yī)學精神教育，拓展職業(yè)生涯規(guī)劃教育體系農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)生于畢業(yè)后崗位明確――農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務，職業(yè)規(guī)劃工作缺乏前人積累的可借鑒的經(jīng)驗與教訓，更需要良好的職業(yè)生涯規(guī)劃導向和牽引。榜樣的力量是無窮的，通過典型導向、感情導向、協(xié)議落實等方式，將傳統(tǒng)醫(yī)學教育有機地融入職業(yè)生涯規(guī)劃教育中，加強職業(yè)認同的滲透式教育。如在學生賞析1975年由“八一”電影制片廠出品的反映赤腳醫(yī)生題材的電影《紅雨》，看到主人公紅雨在上門服務路途中被泥石流沖下的大石塊擊中昏迷，還緊緊抱住小藥箱的場景時，學生們都流下了感動的淚水，讓未來社區(qū)醫(yī)生接受了一次靈魂的洗禮；在職業(yè)生涯人物訪談環(huán)節(jié)，介紹到白發(fā)蒼蒼的赤腳醫(yī)生出身的社區(qū)衛(wèi)生工作者，學生肅然起敬。另外，學院定期邀請工作在基層一線崗位上的全科醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)校友回母校分享工作心得，讓學生了解母校全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的歷史，培養(yǎng)基層醫(yī)療崗位也是一個可以實現(xiàn)人生價值的舞臺的理念。3.3職業(yè)認同教育內(nèi)涵融入課程體系，重構人才培養(yǎng)方案發(fā)揮專業(yè)指導委員會的參謀和決策作用，召開農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生崗位工作任務與職業(yè)能力分析會，圍繞“下得去、留得住、用得上”的人才培養(yǎng)目標的內(nèi)涵，解析傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學方案的優(yōu)缺點、適應執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考試、“六能合一”的切入點，確定目前基層醫(yī)療隊伍職業(yè)認同現(xiàn)狀，將農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生迫切需要的能力和知識，融入專業(yè)課程教學大綱中的職業(yè)能力培養(yǎng)目標，將職業(yè)認同教育內(nèi)涵有機帶入課程體系中，重構知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)的人才培養(yǎng)方案?！傲芎弦弧钡慕虒W理念貫穿于專業(yè)課程教學大綱的知識目標、能力目標和素質(zhì)目標中。3.4突破傳統(tǒng)三段式教學模式，早期接觸臨床依托完備的臨床實踐資源，建立社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心交替體驗制，讓學生入學即接觸臨床，從易到難，循序漸進，強化學生的職業(yè)認同感，激發(fā)其融入職業(yè)的主動性與積極性。寒暑假社區(qū)衛(wèi)生服務機構社會實踐、參與門診社區(qū)體檢、專業(yè)課程的社區(qū)實踐等早期接觸臨床等活動，參與社區(qū)醫(yī)療工作討論、社區(qū)健康宣教、社區(qū)衛(wèi)生狀況調(diào)查、幫助建立居民健康檔案，突破傳統(tǒng)三段式教學模式，早期接觸臨床和社區(qū)，使學生對社區(qū)衛(wèi)生服務工作有一定的感性認識，進一步熟悉社區(qū)，聯(lián)系社會，培養(yǎng)學生的溝通能力，激發(fā)學生學習的自覺性和積極性，提高學生的責任感和事業(yè)心，增強學生的專業(yè)興趣。3.5雙導師制全程滲透，穩(wěn)固學生專業(yè)思想所謂導師制，就是在專業(yè)指導委員會的指導下成立導師小組，選聘具有副高以上職稱或有碩士以上學位的講師組成導師隊伍，對學生進行全程指導學生職業(yè)生涯規(guī)劃引導[6]。以班級為單位，5～8名學生一組，每組配備學校導師和醫(yī)院導師各一位。兩位導師共同配合，幫助學生早期準確理解人才培養(yǎng)方案和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求，結(jié)合學生個性特點，制定個性化的職業(yè)生涯規(guī)劃，帶領學生開展課外見習，參與教學科研課題，培養(yǎng)學生的動手能力、分析問題解決問題能力和適應社會的能力?！扒檎x”深厚的兩位導師還將為學生畢業(yè)后到基層工作提供業(yè)務指導。通過雙導師制的全程滲透，穩(wěn)定了學生的專業(yè)思想，增強學習氛圍，提高學習效果，提高了學生扎根基層的信心和勇氣，同時加快了師資團隊的建設，提升了教學管理水平，達到教學相長的目的。3.6營造濃厚學習氛圍，隱蔽課程全方位強化相對顯著課程，隱蔽課程主要通過各種有形、無形的內(nèi)容呈現(xiàn)，對學生感官、情感、心靈進行持久的、反復的刺激，使學生在不自覺中潛移默化地接受感染[7～8]。設計了醫(yī)德規(guī)范學習、學生列隊晨跑制、醫(yī)學生宣誓儀式、農(nóng)醫(yī)之家自主學習平臺、社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心交替體驗制、班級專用固定教室等都是隱蔽課程，真正從價值層面、責任層面、實踐層面來教育學生，進行全方位強化。以仿真理念為指導，全面引入醫(yī)院的診療機構設置、先進醫(yī)療設施和管理模式，建設“仿真醫(yī)院”，讓學生在真實的工作環(huán)境和濃厚的醫(yī)學文化氛圍中，提升學生綜合職業(yè)素質(zhì)。3.7培養(yǎng)和使用環(huán)節(jié)無縫對接，增強學生歸屬感多方聯(lián)動，加強學校與政府、行業(yè)交流，培養(yǎng)和使用環(huán)節(jié)無縫對接，形成人才培養(yǎng)合力，增強學生歸屬感。依托行政協(xié)調(diào)手段，學校牽頭召開一年一次的金麗衢義農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)研討會，為人才培養(yǎng)把好質(zhì)量關。密切學校和衛(wèi)生部門在農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生相關政策和基層醫(yī)療機構現(xiàn)狀等方面的溝通和聯(lián)系，定向培養(yǎng)衛(wèi)生局定期派出行政官員到學校進行學生職業(yè)生涯規(guī)劃指導或回到生源地聯(lián)誼，加強雙方交流，讓培養(yǎng)單位了解學生思想動態(tài)，學生及時了解家鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生政策和醫(yī)改措施，增強學生對家鄉(xiāng)的歸屬感，牢記肩頭承載的歷史使命?？傊?，定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認同培養(yǎng)是一個系統(tǒng)工程，需要學校、衛(wèi)生部門、行業(yè)多方面的密切配合，多方位、多角度地全程化滲透。職業(yè)認同教育教學策略的實施需要一個周期，職業(yè)認同教育教學策略實施取得的效果有待畢業(yè)生赴基層工作崗位后由衛(wèi)生行政部門和老百性的檢驗。動畫的人物造型設計是動畫專業(yè)學生必修的一門專業(yè)基礎課程。在整個動畫片的制作過程中，人物造型設計是最重要的一環(huán)，占有舉足輕重的地位。以此同時，這一環(huán)節(jié)也是學生最難以捉摸、最難以把握的問題。本文以在中職學校中動畫設計課程中的人物造型設計為研究對象，闡述了在中職動畫人物造型設計教學中存在的問題，提出了以幾何圖形輔助動畫人物造型的教學方法，從而提高學生在繪制動畫人物造型的能力。一、中職學生在學習動畫人物造型設計中的困境人物的造型設計是動畫作品中最基本的?M成部分，理想的人物造型是動畫成功的一半。一部好的動畫片必定會有創(chuàng)意獨特、性格鮮明的人物形象。優(yōu)秀的動畫角色往往具有令人過目不忘的超凡魅力，給人難以磨滅的印象，可以轉(zhuǎn)變成特色的玩具或模型，也可以為設計者帶來豐厚的商業(yè)效益。例如，伴隨幾代人成長的日本動畫片《哆啦A夢》；每次觀看都能讓人捧腹大笑的美國動畫片《貓和老鼠》；在現(xiàn)在小孩子中很火爆并開發(fā)成眾多玩偶的中國動畫片《喜羊羊與灰太狼》等等。在動畫專業(yè)的教學中，人物造型設計作為一門必修的課程，在整個動畫片制作的學習中起著重要的作用。根據(jù)筆者在這幾年中職動畫設計的教學工作中發(fā)現(xiàn)，學生在學習動畫人物造型設計中沒有辦法在有限的時間內(nèi)掌握基本理論，更無法培養(yǎng)運用理論創(chuàng)作獨特的動畫角色的能力，從而造成學生在學習人物造型設計時存在以下的幾種困境：（一）學生缺乏繪畫的基礎能力，在心理上存在對繪畫難以消除的畏懼和抗拒筆者在教學過程中了解到，由于美術課成績不算入考試的成績，學生一般從小都存在不重視學習美術課程的情況。學生在小學和初中的美術課程經(jīng)常會被文化課所占有，就算在有限的美術課程中，也只是學習低級的臨摹畫畫，美術老師也只是根據(jù)臨摹相似程度進行評價，美術科成績可有可無。久而久之，學生對美術課程缺乏興趣，很少學生會主動利用課余時間練習繪畫，怕繪畫作品會被同學取笑，在心理上存在對繪畫難以消除的畏懼和抗拒。因而在客觀條件和主觀心理的作用下，造成了中職學生的繪畫能力偏低，缺乏繪畫的基礎。（二）學生無法從整體出發(fā)了解人物的基本結(jié)構，人物的身體比例失調(diào)在中職學校的課程設置里，一般動畫設計課程會在學習完素描課程后才學習的。但是素描課程和動畫課程對人物的要求是不一樣的，區(qū)別是比較大的。素描是看到什么就畫什么，注重寫實，強調(diào)構圖和光影。素描的人物造型一般跟真實的人物比例一樣，接近真實人物的基本結(jié)構。動畫也有寫實的風格，但更多的是夸張的風格，以簡單而夸張的手法描繪生活或時事的圖畫。動畫的人物造型在一般意義上分為：寫實型、卡通型和漫畫型。不同風格的人物造型在人物身體的比例上存在差異，在人物的基本結(jié)構上也有較大的差別。例如：寫實型的人物一般是8頭身比例，就是一個人物的身高大致相當于8個頭部的垂直高度。而卡通型的人物一般采取5頭身的比例結(jié)構，漫畫型的人物一般就采取3頭身的比例結(jié)構。在筆者的教學過程中，往往發(fā)現(xiàn)很多學生無意識或無法去根據(jù)整個動畫作品的風格進行人物造型的判斷，把人物的身體比例搞錯，導致人物造型不協(xié)調(diào)，人物的身體結(jié)構不符合現(xiàn)實。（三）學生不了解人物的基本形態(tài)特點，不能結(jié)合人物形體對人物的性格進行比較準確的表現(xiàn)動畫的人物造型不能只注重外形與輪廓，還應該考慮人物的身份與性格，人物角色也是形態(tài)各異的，有遲鈍的、聰明機靈的、天真活潑的、浪漫風趣的等等，這些人物角色具有明顯的形態(tài)差異。特定的形態(tài)能突出角色獨特的性格，反之，不同的性格需要不同的形態(tài)去表現(xiàn)。中職學校的學生由于年齡都介于16到18歲之間，屬于青少年的階段，仍處于對世界認知和探索的時期，對人對事的了解還未成熟，往往只看到人物的表面神情和動作，無法根據(jù)人物的形態(tài)去判斷人物的性格特征。因此，在設計動畫人物造型的教學中，學生不能通過人物的基本形態(tài)特點去表現(xiàn)人物的性格特征。二、動畫人物造型中幾何圖形的定義和作用面對中職學生在動畫人物造型設計中的困境，筆者曾摸索多時而無所得。但在一次動畫片制作的培訓學習中，有幸聽到一位教授對幾何圖形應用到藝術創(chuàng)作中的講授，深受啟發(fā)。并且以一個班級的整個動畫設計課程為實驗對象，把幾何圖形的理論運用到動畫的人物造型設計的教學過程中，取得了很好的效果，提升了學生對人物造型的繪畫能力。幾何圖形的定義是從實物中抽象出的各種圖形統(tǒng)稱為幾何圖形。幾何圖形是一種最基本、最樸素的造型元素。在自然界和現(xiàn)實生活中，我們所能看到的物品中，幾乎都會存在幾何圖形，有限的幾何圖形可以拼出世間萬象。同樣地，在動畫人物造型的設計中，不論何種風格的動畫人物造型，我們都能尋找到隱藏在其中的幾何圖形。由三角形、正方形、長方形和圓就能組成很多豐富的、復雜的人物形象來。幾何圖形在動畫人物造型設計中的作用分為以下三個方面。（一）幾何圖形在動畫人物造型設計中的合理性在人物造型設計中，必須要考慮到人物角色本身必須具有的條件和特點，這些條件和特點能在造型的合理結(jié)構中起到提示的作用，促使人物造型向理性的方向形成，杜絕人物造型與人物性格的脫節(jié)。例如，在迪斯尼動畫片《獅子王》中，獅子辛巴作為萬獸之王的形象，必然具有修長、高大的身體來表現(xiàn)其健壯、雄偉、高大的氣勢，因此在獅子王辛巴的形象中一定要采用長方形作為主體，在配以其他小的長方形作為四肢，這是幾何圖形在造型設計中的合理應用。如果以圓形或三角形作為獅子王的主要形狀來設計的話，那整個威猛的獅子王造型就變得和一頭肥胖的豬那樣，這顯然是不合理的運用方法。（二）幾何圖形在動畫人物造型設計中的視覺性幾何圖形是有規(guī)則的圖形，能給予人清楚且理性的視覺印象。目前，根據(jù)不同的表現(xiàn)形式，可以分為歐美動畫和日式動畫兩種形式；根據(jù)不同的制作方式，可以分為二維動畫形象和三維動畫形象。但是不論是哪種風格動畫形象，去掉其“外衣”，都可以尋找到隱藏在造型中的幾何圖形。簡單的人物造型可以分解為幾個幾何圖形的構成；復雜的人物造型也可以將其分解為很多個不同類型的幾何圖形所構成。這樣的分解能清楚明白地讓學生了解人物造型的結(jié)構，使得學生更能塑造起人物造型。肝臟儲備功能的判斷與安全肝11、獲得的成功越大，就越令人高興39肝臟儲備功能的判斷與安全肝課件40肝臟儲備功能的判斷與安全肝課件41肝臟儲備功能的判斷與安全肝課件42肝臟儲備功能的判斷與安全肝課件43血清學肝功能生化檢查通過酶學測定、血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間(PT)等來分別了解肝細胞損害情況和肝臟代謝、合成、分泌功能其中有些指標是臨床肝功能評分的重要指標血清學肝功能生化檢查44定量肝功能試驗

通過給予一定量在肝臟代謝或排泄的測試藥物來測定肝臟功能,可以較好地反映肝臟儲備功能較為常用的定量肝臟儲備功能測定方法：吲哚氰綠滯留率(ICGR)、利多卡因代謝試驗、動脈血酮體比率(AKBR)等在臨床上有一定范圍的應用需要注意的是這些定量肝功能試驗都不同程度受到肝臟血流量的影響

定量肝功能試驗通過給予一定量在肝臟代謝或排泄的測試藥物來測45定量肝功能試驗吲哚氰綠(ICG)是一種有機染料,可以被肝臟快速攝取后經(jīng)膽道排入腸道,且不能被腸道再吸收過夜禁食后靜脈注射ICG0.5mg/kg體重,分別于0、5、10、15、20分鐘抽取靜脈血,用分光光度計測定ICG,計算血中ICG滯留率臨床上以15分鐘ICGR-15來衡量肝臟儲備功能,正常ICGR-15為3.5～10.6%ICG和膽紅素在肝細胞轉(zhuǎn)運過程中與同一載體結(jié)合,存在競爭性抑制,血清膽紅素>3mg/dl時,ICGR215一般降低10～20%。對血清膽紅素水平明顯升高的病人,ICGR215不能作為肝臟儲備功能的判斷指標

定量肝功能試驗吲哚氰綠(ICG)是一種有機染料,可以被46定量肝功能試驗利多卡因代謝試驗是利用利多卡因在體內(nèi)經(jīng)肝臟細胞色素P-450代謝產(chǎn)生單乙基甘氨酰二甲苯胺(MEGX),測定血中MEGX水平來判斷肝臟儲備功能正常值>50ng/ml利多卡因試驗較多用于肝移植病人的評估,因為慢性肝病病人血MEGX<10ng/ml時行肝移植術后1年存活率低,但對能否預測供肝的存活目前仍存有爭議有人建議MEGX<25ng/ml的病人術前應進行細致的評估,肝切除范圍應僅限于楔形肝部分切除術

定量肝功能試驗利多卡因代謝試驗是利用利多卡因在體內(nèi)經(jīng)肝臟細胞47定量肝功能試驗AKBR是測定動脈血中酮體、乙酰乙酸、B-羥丁酸的比率,了解肝臟線粒體的能量代謝功能認為AKBR≥0.7時,線粒體功能正常,ATP產(chǎn)生足夠,病人能耐受任何手術;0.4<AKBR<0.7時,線粒體膜損害,酮體生成增加,ATP不足,病人只能耐受肝段或局部肝切除術;AKBR<0.4時,線粒體受損嚴重,氧化磷酸化停止,不能產(chǎn)生ATP,病人不能耐受任何類型肝切除術肝切除術結(jié)束時測定AKBR<0.4提示病人預后不良,死亡率高達50～100%定量肝功能試驗AKBR是測定動脈血中酮體、乙酰乙酸、B-48影像學檢查與肝臟儲備功能隨著影像學技術、計算機科學的進步,臨床上不僅可以在肝切除手術前進行肝臟體積、切肝量、殘肝量的判斷,還可以利用锝標記的半乳糖化人血清白蛋白(99mTc-GSA)SPECT進行術前功能性肝臟體積測定影像學檢查與肝臟儲備功能49影像學檢查與肝臟儲備功能CT檢查對肝臟儲備功能的評價CT測量肝臟體積通常通過測量被栓塞或被切除非腫瘤肝實質(zhì)占非腫瘤肝實質(zhì)的百分比來計算被栓塞或被切除率。它可反映肝儲備功能丟失的程度計算公式為:解剖性肝切除量(%)=(切除肝組織體積-腫瘤體積)/(總肝體積-腫瘤體積)×100建議對巨大肝臟腫瘤病人,在計算解剖性切肝量時總肝體積應該用標準肝體積代替,標準肝體積(SLV)計算方法為:SLV(ml)=691×體表面積(m2)+95影像學檢查與肝臟儲備功能CT檢查對肝臟儲備功能的評價50影像學檢查與肝臟儲備功能更加準確的測定功能性肝臟體積可以利用99mTc-GSA進行SPECT檢查來判斷肝細胞容積量有學者通過99mTc-GSA檢查預測殘肝指數(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)殘肝指數(shù)>0.38的病人術后均無肝衰發(fā)生,而出現(xiàn)術后并發(fā)癥的病人預測殘肝指數(shù)均<0.37

影像學檢查與肝臟儲備功能更加準確的測定功能性肝臟體積可以利用51根據(jù)Couinaud分型正常肝臟不同肝葉所占總肝臟體積的比例分別為:V+VIII段30%、VI+VII段35%、I+IV段20%、II+III段15%

根據(jù)Couinaud分型52臨床肝功能評分系統(tǒng)

1954年Child首先提出肝功能分級的概念

Child分級(1954年)

項

目A

BC

血清膽紅素

(μmol/L)

<34.2

34.2~51.3

>51.3

血漿白蛋白(g/l)

>35

30～35

<30

腹水

無

易控制

難控制

一般狀態(tài)

好

中等

差

營養(yǎng)

好

良好

差

臨床肝功能評分系統(tǒng)1954年Child首先提出肝功能分級的53臨床肝功能評分系統(tǒng)在此基礎上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分級，即通常所稱的Child分級。它以血清膽紅素、血漿白蛋白、腹水、肝性腦病和營養(yǎng)為指標，估計肝功能狀況

Child-Turcotte分級(1964年)

項

目

A

B

C

血清膽紅素

(μmol/L)

<34.2

34.2～51.3

>51.3

血漿白蛋白(g/l)

>35

30～35

<30

腹水

無

易控制

難控制

腦病

無

輕度

重度

營養(yǎng)

好

良好

差臨床肝功能評分系統(tǒng)在此基礎上，Child-Turcotte于54臨床肝功能評分系統(tǒng)Pugh等1973年對其進行了修正，剔除了其中的營養(yǎng)狀態(tài)標準，代以更為客觀的凝血時間變量，提出Child-Pugh分級方法。Child-Pugh改良分級法分三級，A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分凝血酶原時間延長(s)

1～4

4～6

>

6臨床肝功能評分系統(tǒng)Pugh等1973年對其進行了修正，剔除了55臨床肝功能評分系統(tǒng)參照國外肝功能分級標準，結(jié)合我國國情，1983年武漢全國首屆門靜脈高壓癥研討會制定了我國的肝功能分級標準。對Child-Turcotte分級血清膽紅素和血漿白蛋白加以改動。武漢會議分級(1983年)

項

目

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ