如何提高護(hù)理文書質(zhì)量課件

如何提高護(hù)理文書質(zhì)量管理泌尿外科：崔婷護(hù)理文書的重要性及法律意義護(hù)理文書書寫中存在的問題規(guī)范護(hù)理文書的對(duì)策護(hù)理文書書寫的基本原則具體護(hù)理文書常見問題分析概述

護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。為可能出現(xiàn)的醫(yī)療護(hù)理糾紛提供直接充分地證據(jù)。5、護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料；6、護(hù)理文書是提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料。因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書等資料。并要求護(hù)理記錄并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來認(rèn)識(shí)護(hù)理文書書寫中存在的問題1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性

要求：護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。部分護(hù)理文書中缺陷：例如患者突然血壓高或心前區(qū)不適，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護(hù)理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。2、護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性

要求：護(hù)理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。部分護(hù)理文書中缺陷：沒有認(rèn)真詢問病史和測量生命體征后再書寫護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄。住院患者護(hù)理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。3、記錄缺乏個(gè)性化

要求：臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。

部分護(hù)理文書中缺陷：不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化?？谱o(hù)理。5、記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性

要求：護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理患者過程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)?？陀^護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。部分護(hù)理文書中缺陷：護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記情況；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理記錄。4、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，保證全程記錄質(zhì)量

。

護(hù)士每日自查護(hù)理記錄，避免漏記、錯(cuò)記;N3組長要隨時(shí)檢查及加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫的基礎(chǔ)教育、形成過程、終末質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、指導(dǎo)，并經(jīng)常進(jìn)行考核;護(hù)士長每月定期檢查護(hù)理記錄的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，對(duì)存在的問題匯總分類，并加以反饋，進(jìn)行檢查、改正，將不安全因素消滅于萌芽中。

1、入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過40℃以下）2、大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，24h出入量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。3、大小便、體重、血壓、降溫標(biāo)識(shí)等漏畫現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。4、未按規(guī)定時(shí)間測量，憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對(duì)體溫提出疑問,房顫時(shí)心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。（二）醫(yī)囑單常見問題醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；“取消醫(yī)囑”時(shí)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士無需簽名。護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時(shí)，或未親自簽名。（三）護(hù)理記錄常見問題易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩?；颊咭笸獬觯瑖诙啻┮拢ㄗ≡夯颊咄獬鰬?yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果。如每隔2小時(shí)記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡。”“一般情況可，無不適主訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄評(píng)估中“活動(dòng)自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計(jì)劃卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。分析

護(hù)記真實(shí)客觀、排除主觀?？陀^資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。“病人血壓偏高”，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；（√）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)；

（√）告知家屬需留陪護(hù)人員；當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦?

立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，現(xiàn)補(bǔ)記如下：”的字樣，應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確反應(yīng)搶救過程。護(hù)理記錄中應(yīng)反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過程4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的