醫(yī)院管理制度大全

醫(yī)院管理制度大全醫(yī)院管理制度大全醫(yī)院管理制度大全醫(yī)院管理制度大全編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編: 目錄 TOC\o"1-2"\h\z\u第一章協(xié)調(diào)、調(diào)度管理制度 4第一節(jié)緊急情況及重大醫(yī)療事件報告制度 4第二節(jié)醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度 4第三節(jié)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯內(nèi)部通報制度 5第四節(jié)醫(yī)務(wù)工作例會制度 5第五節(jié)醫(yī)療質(zhì)量通報制度 6第二章門、急診管理制度 7第一節(jié)門診工作制度 7第二節(jié)門診導(dǎo)診工作制度 8第三節(jié)院前急救工作制度 8第四節(jié)急診室工作制度 9第五節(jié)急診觀察制度 10第六節(jié)急診搶救工作制度 11第八節(jié)救護(hù)車管理制度 12第九節(jié)門診分診工作制度 14第三章醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度 16第一節(jié)會議制度 16第二節(jié)院總值班制度 17第三節(jié)院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度 18第四節(jié)請示報告制度 18第五節(jié)查房制度 19第六節(jié)醫(yī)囑制度 20第七節(jié)病例討論制度 20第八節(jié)會診制度 21第九節(jié)醫(yī)師值班、交接班制度 22第十節(jié)手術(shù)管理制度 23第十一節(jié)首診負(fù)責(zé)制度 23第十二節(jié)轉(zhuǎn)院制度 24第十三節(jié)轉(zhuǎn)科制度 24第十四節(jié)危重病人搶救報告制度 25第十五節(jié)麻醉管理制度 25第十六節(jié)病歷書寫制度 26第十七節(jié)質(zhì)量管理制度 28第十八節(jié)危重病人、特殊情況家屬談話簽字制度 28第十九節(jié)醫(yī)療缺陷登記報告處理制度 29第二十節(jié)死亡病例報告制度 29第二十一節(jié)醫(yī)技科室值班制度 29第二十二節(jié)醫(yī)技檢查申請報告制度 30第二十三節(jié)急診醫(yī)技檢查制度 30第二十四節(jié)病人入院、出院管理制度 31第四章護(hù)理工作制度 32第一節(jié)消毒隔離制度 32第二節(jié)分級護(hù)理制度 33第三節(jié)病區(qū)管理制度 34第四節(jié)查對制度 34第五節(jié)護(hù)理例會制度 35第六節(jié)工休座談會制度 36第七節(jié)護(hù)理查房制度 37第八節(jié)護(hù)士值班、交接班制度 37第九節(jié)護(hù)理文件書寫制度 38第十節(jié)飲食管理制度 38第十一節(jié)護(hù)士長夜查房制度 39第十二節(jié)探視、陪伴制度 39第十三節(jié)護(hù)理健康教育制度 40第五章醫(yī)院感染管理制度 41第一節(jié)醫(yī)院感染管理組織制度 41第二節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 42第三節(jié)一次性使用醫(yī)療用品管理制度 43第四節(jié)消毒劑管理制度 43第五節(jié)醫(yī)院污水、廢棄物管理制度 44第六節(jié)醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度 45第六章血液管理制度 46第一節(jié)輸血治療同意書制度 46第二節(jié)臨床輸血工作制度 47第三節(jié)檢驗室值班制度 48第四節(jié)血液入庫、出庫管理制度 48第五節(jié)臨床用血的申請和審批制度 49第六節(jié)輸血前檢查和交叉配血制度 49第七節(jié)臨床輸血的監(jiān)護(hù)制度 50第七章愛嬰管理制度 51第一節(jié)愛嬰醫(yī)院管理制度 51第二節(jié)圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童及孕產(chǎn)婦死亡病例報告制度 52第三節(jié)圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童及孕產(chǎn)婦死亡評審制度 52第四節(jié)產(chǎn)房工作制度 53第五節(jié)出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)管理制度 54第八章開展新業(yè)務(wù)及教學(xué)管理制度 55第一節(jié)開展新技術(shù)、新方法管理制度 55第二節(jié)實習(xí)人員管理制度 55第三節(jié)進(jìn)修人員管理制度 56第九章醫(yī)療信息管理制度 57第一節(jié)病案管理制度 57第二節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生信息報表管理制度 57第十章藥劑管理制度 59第一節(jié)門診西藥房工作制度 59第二節(jié)門診中藥房工作制度 60第三節(jié)住院藥房工作制度 61第四節(jié)處方制度 61第五節(jié)醫(yī)院藥品采購管理制度 62第六節(jié)藥庫管理制度 63第七節(jié)特殊藥品管理制度 64第八節(jié)藥品檢驗人員工作制度 65第十一章傳染病管理制度 66第一節(jié)傳染病報告制度 66第二節(jié)住院病人傳染病管理制度 66第三節(jié)食物中毒報告制度 67第四節(jié)職業(yè)病報告制度 68第十二章健康教育制度 69第一章協(xié)調(diào)、調(diào)度管理制度第一節(jié)緊急情況及重大醫(yī)療事件報告制度【制度】1.醫(yī)院接到重大災(zāi)害事故急救報告時，有關(guān)科室應(yīng)立即報告120急救指揮中心。并及時調(diào)度全院急救力量參與搶救，并立即報告縣衛(wèi)生行政主管部門。2.醫(yī)院突然同時接收大批傷病員（10人以上）時，應(yīng)立即報告衛(wèi)生行政主管部門。3.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度。醫(yī)院內(nèi)短期成批接診傳染病人時，要及時報告。4.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療糾紛時，有關(guān)科室應(yīng)立即報告院辦公室，院辦公室再逐級報告院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政主管部門。5.需盡快做尸檢以明確死因的醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時逐級報至衛(wèi)生行政主管部門。6.醫(yī)院內(nèi)一周內(nèi)發(fā)生同源性感染病例超過3例者，應(yīng)按規(guī)定立即報告衛(wèi)生行政主管部門。7.醫(yī)院接診救治一級速診以上保建對象要及時向保建辦及有關(guān)局領(lǐng)導(dǎo)報告。8.涉及醫(yī)院安全、正常秩序受嚴(yán)重影響事宜要及時向上匯報?！颈O(jiān)督檢查】1.各有關(guān)科室對應(yīng)報告的事件應(yīng)有制度，做到責(zé)任落實到人，不得相互推諉，不得故意隱瞞不報。對報告不及時或隱瞞不報的人員應(yīng)有處理措施。2.相關(guān)科室必須建立“緊急情況及重大醫(yī)療事件登記本”并認(rèn)真登記。3.對不及時報告及隱瞞不報者按責(zé)任程度分別追究當(dāng)事人責(zé)任，直至撤職、解聘。第二節(jié)醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度【制度】1.醫(yī)院各科室必須服從市急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室（電話120）的統(tǒng)一調(diào)度。2.醫(yī)院急診室實行24小時值班制。值班人員必須堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真填寫值班日志和交接班記錄。3.值班人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《緊急情況及重大醫(yī)療事件報告制度》，并認(rèn)真做好各項記錄。4.與急救有關(guān)的人員必須保持24小時通訊暢通。確保急救指揮暢通無阻。5.嚴(yán)格執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制。確保院前急救設(shè)備齊全完好，人員到位，保證接到“120”急救指令后5分鐘內(nèi)出車。6.要嚴(yán)格實行就近、就地?fù)尵鹊脑瓌t。急、危、重病人，生命體征不穩(wěn)定時不得轉(zhuǎn)院；因病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限確需轉(zhuǎn)院而病情又允許的患者，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系，妥善安排后方可由專人護(hù)送至轉(zhuǎn)往醫(yī)院。雙方醫(yī)護(hù)人員必須書面進(jìn)行病情交接。7.急救指令任務(wù)執(zhí)行完畢后，要將出車情況、病人病情及搶救經(jīng)過如實詳細(xì)記錄并及時電話反饋給市急救中心指揮調(diào)度室。8.急診搶救領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開一次由醫(yī)院各科室急救網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)人參加的急救指揮調(diào)度協(xié)調(diào)工作會議，通報、研究、解決工作中存在的問題，并以書面材料上報縣衛(wèi)生局業(yè)務(wù)股?！颈O(jiān)督檢查】1.加強(qiáng)急診科的建設(shè)，要有固定的人員編制，充實技術(shù)骨干，配備必需的搶救設(shè)備，提高應(yīng)急能力。2.建立健全急診規(guī)章制度，制定急診診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。3.對違反規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、推諉病人、不建立留觀病歷或記錄不詳細(xì)等違規(guī)人員要堅決給予行政或經(jīng)濟(jì)處罰。4.醫(yī)院急診搶救領(lǐng)導(dǎo)小組每年對各科室的急救調(diào)度工作和急救應(yīng)急能力進(jìn)行不定期抽查。第三節(jié)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯內(nèi)部通報制度【制度】1.各科室對本單位發(fā)生的醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯應(yīng)及時上報醫(yī)院管理委員會，并對當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)療事故及嚴(yán)重醫(yī)療差錯作為醫(yī)療工作質(zhì)控的一部份，以內(nèi)部文件的形式通報。3.通報發(fā)至各科室。4.通報列為秘密級文件，可在醫(yī)院內(nèi)部會議宣讀，但不得外傳?！颈O(jiān)督檢查】1.被通報的科室應(yīng)對自身存在的問題進(jìn)行整改并在接到通報之日起７個工作日內(nèi)將整改措施上報醫(yī)院行政管理辦公室。2.各科室應(yīng)組織學(xué)習(xí)通報內(nèi)容,認(rèn)真討論、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以利提高質(zhì)量。醫(yī)院管理委員會要定期抽查學(xué)習(xí)討論情況。第四節(jié)醫(yī)務(wù)工作例會制度【制度】1.醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)務(wù)工作例會。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)提前二天通知開會內(nèi)容和地點。3.會議主要內(nèi)容：(1)討論制定、修訂醫(yī)療質(zhì)量管理計劃；(2)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀及存在的問題；(3)各種投訴及糾紛的處理情況；(4)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的困難和對策；(5)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況；4.各參加人員必須根據(jù)會議通知的要求內(nèi)容準(zhǔn)備好書面總結(jié)或發(fā)言材料。5.醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的工作給予綜合評價并通報?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全有關(guān)文件及法規(guī)。對目前醫(yī)院存在的問題應(yīng)有客觀公正的態(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要有計劃、有步驟地抓好醫(yī)療質(zhì)量。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)人員必須定期下科室督查，并有督查記錄備案。第五節(jié)醫(yī)療質(zhì)量通報制度【制度】1.醫(yī)院對各科室醫(yī)療質(zhì)量狀況實行不定期通報制度。2.通報內(nèi)容：(1)經(jīng)市、縣醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，結(jié)果不是醫(yī)療事故，但院方確存在著醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)或醫(yī)院管理等方面的問題，這些問題雖然不是造成病人不良后果的直接原因，但事實上對病人的不良后果也負(fù)有一定責(zé)任的病例。(2)對于反映各醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題的投訴，經(jīng)調(diào)查確定的病例。(3)院方與病人家屬協(xié)調(diào)解決而未提請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療糾紛。(4)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門檢查或由其它途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患。(5)經(jīng)本院檢查或由其它途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患。3.通報形式：以文件或會議形式通報。4.通報范圍：醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室?！颈O(jiān)督檢查】1.通報原則上每半年一期，特殊情況隨時通報。2.發(fā)現(xiàn)上述有關(guān)問題后，必須由醫(yī)院“醫(yī)療缺陷鑒定委員會”對事件的性質(zhì)做出鑒定，對有關(guān)當(dāng)事人做出嚴(yán)肅處理。并在接到通報后15天內(nèi)將處理意見報醫(yī)院管理委員會。3.組織有關(guān)部門及科室學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)并有記錄備查。第二章門、急診管理制度第一節(jié)門診工作制度【制度】1.門診部主任應(yīng)在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)門診的業(yè)務(wù)管理、組織協(xié)調(diào)、督促檢查各科室的門診工作。各科室主任則負(fù)責(zé)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和考核。2.門診部的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、收費(fèi)等各類人員由各科派出并相對固定。各科應(yīng)派有一定經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度好的人員出診。必須配置足夠的醫(yī)護(hù)人員，保證門診病人的及時就醫(yī)。門診人員調(diào)換時由科室與門診部共同商定。3.建立明確的崗位責(zé)任制，完善各種醫(yī)療、護(hù)理操作常規(guī)及首診負(fù)責(zé)制、會議制度、“三查七對”制度、收入院制度、傳染病報告制度等。要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。門診人員一律佩戴胸卡上崗。4.對重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，優(yōu)先安排就診。5.應(yīng)盡量簡化手續(xù)，方便病人。要有解決門診“三長一短”及節(jié)假日醫(yī)護(hù)人員不足的措施。對病人要做好分診工作，認(rèn)真診治，做到科學(xué)治療，合理用藥，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)。要認(rèn)真書寫門診病歷、處方及門診日志。對病員要做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，耐心地解答問題。對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)生診視。6.門診檢驗、B超、放射等各項檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定的范圍。醫(yī)師需加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時親自操作。對病情不適于在門診處置的病人要收入院或轉(zhuǎn)院治療。7.門診各科與住院處、病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，及時收容病人住院治療。8.門診禁止吸煙，保持環(huán)境整潔、安靜、秩序良好。9.開展便民活動，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)常開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計劃生育等知識。10.門診大廳公開設(shè)立病人意見本、意見箱及投訴電話；建立專門處理投訴的規(guī)章制度，接受群眾的監(jiān)督?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要協(xié)調(diào)、督查派赴門診醫(yī)護(hù)人員的落實，對不按協(xié)調(diào)要求保證門診醫(yī)護(hù)人員的科室負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，已派遣但漏崗誤時的醫(yī)務(wù)人員要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.檢查內(nèi)容包括：(1)制度落實情況；(2)解決門診“三長一短”及節(jié)假日醫(yī)護(hù)人員不足的措施是否有效；(3)各種便民、利民服務(wù)工作開展情況；(4)環(huán)境衛(wèi)生是否整潔、良好。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組與門診部主任、護(hù)士長必須每月一次檢查門診的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，對存在的問題要及時登記處理。4.對患者的投訴和來訪要熱情接待，及時登記，并在一周內(nèi)拿出處理意見。病人不滿意度調(diào)查，門診部每月進(jìn)行一次，醫(yī)院每季度進(jìn)行一次。5.由醫(yī)院管理委員會進(jìn)行突擊檢查，每年不少于二次，并將檢查情況在全院進(jìn)行綜合通報。第二節(jié)門診導(dǎo)診工作制度【制度】1.門診導(dǎo)診人員必須熟悉本院、本門診各科就診情況及常規(guī)開展項目情況，保證能正確引導(dǎo)病人就診。2.導(dǎo)診人員必須佩帶胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔。必須準(zhǔn)時上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主動介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備及門診各科情況等。4.經(jīng)常巡視大廳，引導(dǎo)患者掛號、候診、檢查。5.見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動接待，免費(fèi)提供車床、輪椅服務(wù)；對年老體弱，行動不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對用擔(dān)架抬來的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。6.負(fù)責(zé)發(fā)放病人意見表，及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人提供方便。7.為病人免費(fèi)提供開水及一次性水杯。免費(fèi)發(fā)送《就診指南》《健康教育處方》等衛(wèi)生宣教資料。【監(jiān)督檢查】1.2.檢查內(nèi)容包括：(1)是否有導(dǎo)醫(yī)人員工作制度及職責(zé)和言行規(guī)范；(2)勞動紀(jì)律、考勤情況；(3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等。3.設(shè)立導(dǎo)診人員檢查登記本，公開接受患者監(jiān)督。有獎懲措施及處理記錄。第三節(jié)院前急救工作制度【制度】1.院前急救值班人員必須準(zhǔn)時接班，并熟悉了解上一班救護(hù)情況。2.認(rèn)真作好院前急救的準(zhǔn)備工作，急救箱及常用急救器材完好率必須保證達(dá)到100％，并經(jīng)常保持救護(hù)車車廂內(nèi)的衛(wèi)生。3.值班人員接到呼救電話后立即通知出診醫(yī)生、護(hù)士和司機(jī)在5分鐘內(nèi)出診，不得拒絕出車。4.值班人員應(yīng)堅守崗位，不得擅離職守。出車執(zhí)勤時，對病人應(yīng)有高度負(fù)責(zé)的精神，到達(dá)現(xiàn)場應(yīng)立即檢查病人，動作迅速，處理果斷。對病人及家屬要態(tài)度熱情，文明禮貌，嚴(yán)禁爭吵現(xiàn)象發(fā)生。5.根據(jù)病員情況可就地?fù)尵龋∏楹棉D(zhuǎn)后再送回醫(yī)院。若病情允許應(yīng)盡快將病員護(hù)送回醫(yī)院進(jìn)行搶救。6.出診醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場后，如病人已死亡，應(yīng)詳細(xì)詢問病人家屬或在場人員，了解發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員。出診醫(yī)師不能開具死亡證明。7.急救出診途中不準(zhǔn)擅自改變救護(hù)對象，若出現(xiàn)新的救護(hù)對象且病情確實危急，須經(jīng)科室同意后，方可改變。遇有救護(hù)車輛損壞或交通事故不能行駛時，應(yīng)及時向科室或120指揮中心匯報，請求另派救護(hù)車。8.轉(zhuǎn)送過程中，出診人員應(yīng)在病人身旁密切觀察生命體征變化。如遇危急情況時，可送就近醫(yī)院搶救。9.醫(yī)護(hù)人員出診后，由院內(nèi)相應(yīng)科室當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)增援急診。如全部出診或非?？漆t(yī)師值班，人員安排有困難，白天報醫(yī)務(wù)科，夜間報院總值班安排有關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員增援急診。10.詳細(xì)填寫院前急救病歷及已完成急救處理的措施，力求完整、清楚、準(zhǔn)確、扼要，送轉(zhuǎn)醫(yī)院急診室后應(yīng)作詳細(xì)交接。完成急救出車任務(wù)后及時向市急救中心指揮調(diào)度室（電話“120”）或有關(guān)部門報告。返回后及時作好補(bǔ)充搶救藥物、更換物品等工作。11.若遇突發(fā)性災(zāi)害事故（如集體食物中毒、重大交通事故、塌方、火災(zāi)等），科領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)組織足夠力量親臨組織搶救，并及時將現(xiàn)場情況報告急救中心指揮調(diào)度室，通知有關(guān)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，或要求現(xiàn)場增援。并與公安、消防等部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，盡力完成院前救護(hù)任務(wù)?！颈O(jiān)督檢查】1.院前急救人員要對照工作制度執(zhí)行情況自查、自糾。2.科主任每周、護(hù)士長每日檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并建立檢查登記制度。3.科主任、科護(hù)士長需經(jīng)常隨車出診，了解實際運(yùn)作情況，聽取病人及家屬要求、建議，以便改進(jìn)工作。4.科領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真對待病人及家屬的投訴或意見，妥善予以解決，并制定相應(yīng)的獎懲措施。5.主管院領(lǐng)導(dǎo)需每月檢查、指導(dǎo)院前急救工作。6.對各類人員定期進(jìn)行技術(shù)考核，至少半年一次。第四節(jié)急診室工作制度【制度】1.急診室工作人員，應(yīng)以高度的人道主義和責(zé)任心，嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、敏捷地救護(hù)病人。急診醫(yī)師須由具有3年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任。2.急診值班人員必須堅守工作崗位，不得擅離職守，如有正當(dāng)理由需短時間離開時，應(yīng)有人替班，并應(yīng)向值班護(hù)士說明去向。3.護(hù)士接診危重病人時必須要測量體溫、呼吸、脈搏和血壓。4.急診病人到院后由分診護(hù)士根據(jù)病情安排就診。值班醫(yī)師必須堅決執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得無故拒絕接診。5.危重病人到院后，值班人員必須在5分鐘內(nèi)開始處置，需其它科室會診時，可先口頭邀請會診，后補(bǔ)寫會診單及病歷；需立即手術(shù)治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人應(yīng)立即配血并直送手術(shù)室。同時在轉(zhuǎn)送過程中通知相關(guān)科室馬上到手術(shù)室會診手術(shù)。有手術(shù)條件的急診科，應(yīng)在急診科就地處理。6.遇有危及生命的急診，必須分秒必爭，在最短時間內(nèi)集中醫(yī)力進(jìn)行搶救，同時報告上級。當(dāng)職人員有權(quán)決定搶救費(fèi)用簽字。任何部門均不允許以任何理由延誤搶救時間。7.病情較重的病人應(yīng)由急診值班醫(yī)師決定收留觀或收住院，相應(yīng)科室不得拒收病人。急診留觀病人觀察時間一般不超過3天，需住院者應(yīng)在24小時內(nèi)收入院。8.醫(yī)護(hù)人員出診后，由院內(nèi)相應(yīng)科室當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)增援急診。若人員安排有困難，或遇有大批急診，須多方面配合搶救的，白天應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報告，夜間則報院總值班，以便組織有關(guān)科室人員協(xié)助處理。9.嚴(yán)格執(zhí)行交接班及查對制度。急診及留觀患者應(yīng)在床旁交班。急診病人及搶救病人的搶救經(jīng)過都應(yīng)及時詳盡地進(jìn)行登記，做到項目完整、字跡清楚、準(zhǔn)確無誤。10.護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”等制度。值班護(hù)士交接班時，應(yīng)檢查一切急救用品的性能、數(shù)量及放置位置。如有缺損或不適用時應(yīng)立即補(bǔ)充更換，并隨時做好一切搶救病人的準(zhǔn)備工作，保證急需。11.重危病人入院時，由護(hù)士親自護(hù)送，并與病區(qū)護(hù)士做好交接班。12.多部位損傷或有多種疾病共存的患者，應(yīng)先由病情最危重的科室負(fù)責(zé)診治，其他科室密切配合。13.急診搶救設(shè)備、藥品應(yīng)保證完好、充足；急救車必須保持車況良好，定時保養(yǎng)維修；并建立有相應(yīng)的規(guī)章制度。14.對傳染病患者或疑似傳染病患者，應(yīng)做好登記及報告工作，并按常規(guī)做好消毒隔離。15.遇有交通事故、吸毒、自殺等患者涉及公安、司法情況時，應(yīng)由值班人員報告院總值班，通知有關(guān)單位。16.任何部門或人員不允許以任何理由延誤危及生命的搶救及拒收病人，違者承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任后果?！颈O(jiān)督檢查】1.對急診室各項制度執(zhí)行情況，主管院長每月檢查一次；急診室主任每周檢查一次；搶救設(shè)備、藥品、救護(hù)車由護(hù)士長每天檢查一次。必須建立檢查登記本，及時記錄每次檢查情況。2.科主任、護(hù)士長或副主任醫(yī)師每天必須進(jìn)行一次常規(guī)查房，遇特殊情況隨時查房。重點對危重病人及（或）留觀病人的診治作出明確指導(dǎo)，同時對值班醫(yī)護(hù)人員的在崗情況、病歷、處方質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況等進(jìn)行檢查。3.醫(yī)院管理委員會進(jìn)行突擊檢查，每年不少于一次，并將檢查情況在全院通報。第五節(jié)急診觀察制度【制度】1.急診觀察室實行24小時醫(yī)師、護(hù)士值班制。凡需留觀病人應(yīng)由接診醫(yī)生開出留觀醫(yī)囑，建立觀察病歷。2.留觀察患者，應(yīng)由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察處理，及時寫好留觀病歷及填寫觀察記錄，并向值班護(hù)士詳細(xì)交代病情、觀察項目和注意事項。值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真巡視病室，做好護(hù)理觀察記錄。病人結(jié)束留觀時由當(dāng)班醫(yī)生寫出留觀小結(jié)。3.留觀患者的醫(yī)囑，均須開具醫(yī)囑單(搶救時除外)，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時執(zhí)行的口頭醫(yī)囑必須及時補(bǔ)開。4.嚴(yán)格交接班制度，交班時應(yīng)在床旁共同查看患者。5.留觀時間一般不超過3天，病情好轉(zhuǎn)或加劇時應(yīng)及時處理。6.留觀期間必須嚴(yán)密觀察病情變化，一經(jīng)確診立即收入院。留觀病人診斷不明者要組織科院會診，不允許因留觀延誤病情。7.凡確診傳染病、精神病患者不得收入觀察室，應(yīng)及時與有關(guān)科室或?qū)？漆t(yī)院聯(lián)系住院或轉(zhuǎn)院治療。對疑似傳染病患者，應(yīng)及時報告，并盡快確診，同時按常規(guī)做好消毒隔離作和登記報告工作。8.值醫(yī)生每天至少查房2次，重病人隨時查房，科主任每天查房1次?！颈O(jiān)督檢查】1.科主任每周檢查一次留觀制度執(zhí)行情況。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組及主管院長應(yīng)對觀察室工作情況每月檢查一次。第六節(jié)急診搶救工作制度【制度】1.急診搶救工作必須組織健全，分工周密，做到隨時能投入搶救工作。院、科應(yīng)根據(jù)實際情況逐步建立并完善各種急危重癥的搶救程序。2.參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，分秒必爭，工作緊張而有序。由在場的最高職稱醫(yī)生組織搶救，必要時科主任、院有關(guān)人員共同組織搶救。各級人員應(yīng)聽從指揮，明確分工，密切協(xié)作。當(dāng)搶救需要有關(guān)科室支持時，有關(guān)科室必須積極、及時地給予配合。病人需要轉(zhuǎn)入病房時，要及時收治，嚴(yán)禁推諉。3.搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，迅速予以解決。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，并及時記錄。凡經(jīng)搶救的患者，有詳細(xì)病案及搶救記錄，搶救工作告一段落時，應(yīng)作小結(jié)。4.搶救室是危重病人急救的場所，設(shè)備要齊全，制度要嚴(yán)格，一切急救用品必須實行四固定制度：定數(shù)量，定地點，定人管理，定期檢查、消毒及維修，保證各類儀器材料性能良好。值班護(hù)士要詳細(xì)交接班，并作好記錄。5.搶救中急救藥物的空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶等要集中存放，以便統(tǒng)計與核對。6.病人經(jīng)搶救后，如病情穩(wěn)定或允許移動時，應(yīng)迅速送入病房、監(jiān)護(hù)室或手術(shù)室繼續(xù)治療。若需繼續(xù)搶救或進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)預(yù)先通知病房或手術(shù)室做好準(zhǔn)備。病情不允許搬動者，應(yīng)留在原地?fù)尵戎委煛?.搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔整齊。【監(jiān)督檢查】1.負(fù)責(zé)搶救室工作的護(hù)士每日清查各種急救藥品、器材、搶救設(shè)備，確保完好、齊全。2.急診科主任、護(hù)士長需經(jīng)常到搶救室巡視，檢查、了解搶救工作的開展情況，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，并建立檢查登記制度。3.科主任每周，科護(hù)士長每日檢查搶救室人員到位及工作情況，經(jīng)常聽取患者及家屬的意見及建議，不斷改進(jìn)急救工作。4.主管院領(lǐng)導(dǎo)每月一次進(jìn)行實地檢查、指導(dǎo)急救工作。第七節(jié)門、急診為民、利民、便民工作制度【制度】1.積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立高尚職業(yè)道德，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。2.門、急診大廳設(shè)有專職導(dǎo)診人員，主動幫助病人聯(lián)系解決有關(guān)問題。應(yīng)準(zhǔn)備漿糊、筆、紙張等，隨時為病人提供方便。3.門、急診大廳顯眼處應(yīng)張貼門診?？?、專家出診排期表、專家介紹、就醫(yī)指南，并公布各項醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。4.門、急診大廳應(yīng)免費(fèi)供應(yīng)開水，免費(fèi)為行動不便患者提供借用車床、輪椅服務(wù)；候診區(qū)要配備足夠的候診椅，各種標(biāo)牌、須知一目了然；門、急診場所禁止吸煙，配備有公用電話，安裝電扇或空調(diào)，室內(nèi)外環(huán)境美化整潔，為患者提供良好的就診環(huán)境。5.急病人所急，想方設(shè)法解決門診“三長一短”問題，如提供分科掛號及預(yù)約掛號，劃價收費(fèi)在同一窗口完成等，盡量減少病人等候時間。6.輔助檢查應(yīng)做到：(1)急診化驗檢查項目2小時內(nèi)出報告，平診檢查24小時內(nèi)出報告（特殊檢查項目除外）；(2)放射科普通平片，急診30分鐘內(nèi)出報告，平診2小時內(nèi)出報告；(3)B超、心電圖、胃腸鏡等常規(guī)檢查項目應(yīng)盡量縮短預(yù)約時間，爭取做到隨到隨檢，并能在檢查后２小時內(nèi)出報告。7.開設(shè)方便門診。8.收費(fèi)備足零錢，不得拒收分幣，做到唱收唱付。9.安裝電視宣教系統(tǒng)，免費(fèi)講授及發(fā)放健康宣傳知識和資料。10.設(shè)立患者投訴信箱及電話，建立專門處理投訴的規(guī)章制度?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)將“以病人為中心”，開展為民、便民、利民服務(wù)的工作擺到重要日程。院務(wù)會至少每季召開一次專題會議，門診則每月召開一次，重點研究優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便病人就醫(yī)。主管院長每月檢查一次，門診部主任每周檢查一次。2.檢查內(nèi)容包括：(1)是否有便民、利民服務(wù)措施及登記本；(2)門、急診是否有專職導(dǎo)診人員，有沒有為病人提供咨詢、導(dǎo)診服務(wù)；(3)解決門診“三長一短”措施是否有效，各項檢查結(jié)果能否按規(guī)定時間出報告，并保證質(zhì)量；(4)是否認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，言行規(guī)范是否文明禮貌。3.建立為民、利民、便民工作登記本，接受患者的監(jiān)督。第八節(jié)救護(hù)車管理制度【制度】1.救護(hù)車必須保持車況良好，車容車貌整潔，并隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。值班司機(jī)接到急救指令后5分鐘內(nèi)必須出車。2.使用救護(hù)車時值班護(hù)士必須詳細(xì)登記出車時間、事由、人員等。3.救護(hù)車的數(shù)量、車牌號和車載通訊設(shè)備必須報市急救中心指揮調(diào)度室（電話“120”）登記，以備檢查和調(diào)配。4.各單位救護(hù)車只作醫(yī)療救護(hù)專用，不得挪作它用。5.救護(hù)車發(fā)生故障時，必須立即報告本單位醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組和急救中心指揮調(diào)度室，同時應(yīng)盡快排除故障。6.救護(hù)車每行駛5000公里必須進(jìn)行一級保養(yǎng)（間隔保養(yǎng)），并按規(guī)定進(jìn)行年審、二級保養(yǎng)和車輛的報廢。7.各醫(yī)院必須服從急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室的調(diào)度，不得以車況為借口拒絕出車。8.救護(hù)車上必須攜帶必要的搶救設(shè)備（詳見附件1和2）。9.救護(hù)車離開本院執(zhí)行任務(wù)，須報本院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意并上報急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室，以便指揮中心隨時掌握全市救護(hù)車動向。10.救護(hù)車出動執(zhí)行120急救任務(wù)返回單位時，須向急救中心指揮調(diào)度室報告。11.救護(hù)車在執(zhí)行任務(wù)時，應(yīng)自覺遵守交通法規(guī)，按規(guī)定使用警報器和任務(wù)燈?！颈O(jiān)督檢查】1.護(hù)士長、司機(jī)每天檢查救護(hù)車的車況、車容、搶救設(shè)備和藥品，科主任每周檢查1次，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月檢查1次，醫(yī)院管理委員會隨時抽查。每次檢查均須登記并由相關(guān)人員簽名。2.救護(hù)車發(fā)生故障時，急診室主任要督促檢查司機(jī)及時排除故障或進(jìn)廠維修。3.救護(hù)車每行駛5000公里，科主任須督促檢查司機(jī)進(jìn)行一級保養(yǎng)。4.科主任、護(hù)士長必須隨時檢查救護(hù)車的使用情況，并嚴(yán)防挪用救護(hù)車的情況發(fā)生。5.使用救護(hù)車違規(guī)的人員，將在全院通報，情節(jié)嚴(yán)重者根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。6.醫(yī)院管理委員會每年至少一次對各醫(yī)院救護(hù)車裝備及應(yīng)急能力進(jìn)行檢查。附件1：救護(hù)車單元設(shè)備及藥品的基本配置標(biāo)準(zhǔn)一、普通型救護(hù)車單元設(shè)備車載型無線電臺防毒面罩呼吸球囊吸氧面罩急救箱（包）簡易產(chǎn)包（含消毒手套）聽診器表式血壓計體溫計氧氣瓶給氧鼻導(dǎo)管（塞）電動吸引器口對面罩吹氣管喉鏡一套（帶電池）氣管導(dǎo)管、銅絲牙墊開口器拉舌鉗環(huán)甲膜穿刺針張力性氣胸穿刺針一次性靜脈輸液器心內(nèi)注射針頭皮針一次性外導(dǎo)管針止血帶各種型號一次性注射器砂輪片膠布酒精盒脫脂棉敷料（大、中、?。┛噹?、紗布一次性無菌手套一次性手套剪刀真空定型夾板頸托導(dǎo)尿包木夾板燒傷包清創(chuàng)包三角巾敷料剪鑷子止血鉗明膠海綿藥勺針炙針敷料箱手電筒額鏡軟擔(dān)架二、監(jiān)護(hù)型救護(hù)車單元設(shè)備在普通型救護(hù)車單元設(shè)備的基礎(chǔ)上，增加下列監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備：除顫起搏心電監(jiān)護(hù)儀小型定壓式人工呼吸機(jī)電腦控制式輸液泵移動式擔(dān)架推床抗休克褲附件2：每急救車單元藥品鹽酸腎上腺素異丙腎上腺素可拉明洛貝林多巴胺阿拉明利血平速尿立其丁西地蘭安定注射液魯米那注射液嗎啡杜冷丁納絡(luò)桐司可林苯妥英納顱痛定654-2復(fù)方氨基比林阿托品針滅吐靈氨茶堿止血敏安絡(luò)血地塞米松解磷定利多卡因10％葡萄糖注射液安乃近滴鼻液10％葡萄糖酸鈣硝酸甘油針安定片潘生丁片心痛定片撲爾敏片異搏定片麝香保心丸復(fù)方降壓片阿托品片去痛片心得安片50％葡萄糖注射液硝酸甘油片20％甘露醇異搏定注射液5％碳酸氫鈉林格氏液外用藥生理鹽水75％酒精（棉球）2.5％碘酊（棉球）紅汞（棉球）新潔爾滅傷情識別卡：紅卡——危重黃卡——中重藍(lán)卡——輕癥黑卡——死亡第九節(jié)門診分診工作制度【制度】1.門診分診人員必須由有一定臨床經(jīng)驗的護(hù)士以上人員擔(dān)任。2.分診人員應(yīng)儀表端莊，衣著整潔，佩戴胸卡，準(zhǔn)時上崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，熱情做好解釋工作。4.每天協(xié)助醫(yī)師做好開診前準(zhǔn)備工作，如備好血壓計、壓舌板、各種檢查申請單及整理診臺、診床，并準(zhǔn)備好漿糊、筆、紙張，隨時為病人提供方便。5.維持就診秩序，編寫就診排隊號碼，依次叫號就診，指導(dǎo)幫助病人填寫病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時間。遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，盡量維持一醫(yī)一患，保持診室安靜及良好的就診環(huán)境。6.對重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排就診。7.每天登記?？啤＜议T診出診時間、工作量及其它統(tǒng)計工作。8.發(fā)放病人意見表，及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人提供方便。9.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、每天下班前要用消毒劑擦洗臺面、清理雜物，每天中午用紫外線消毒2小時，并做好登記，防止交叉感染。10.下班之前必須關(guān)好各診室、候診室的電燈、風(fēng)扇、空調(diào)、門窗及各種電器?！颈O(jiān)督檢查】1.護(hù)士長應(yīng)進(jìn)行一次分診工作檢查。2.檢查內(nèi)容主要包括：(1)是否有分診人員工作制度及職責(zé)和言行規(guī)范；(2)勞動紀(jì)律、考勤情況；(3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等；(4)消毒隔離及統(tǒng)計工作情況。3.設(shè)立分診人員檢查登記本，公開接受患者監(jiān)督。有獎懲措施及處理記錄。第三章醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度第一節(jié)會議制度醫(yī)療質(zhì)量自查通報會【制度】1.醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量通報會。2.通報會由院長或業(yè)務(wù)副院長主持。辦公室負(fù)責(zé)會議的組織準(zhǔn)備，做好會議記錄、會議簽到并及時通報到會人員情況。3.正、副院長和各職能、臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長參加。4.主要通報醫(yī)院一個季度以來醫(yī)療質(zhì)量情況，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題。5.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要對會議通報問題提出整改意見并發(fā)出整改通知書。【監(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組會后要及時會同有關(guān)部門認(rèn)真檢查本次會議通報問題的整改落實情況，要有文字記錄。2.院領(lǐng)導(dǎo)每半年至少檢查一次召開會議情況及所通報問題整改落實情況。管理工作例會【制度】1.醫(yī)院每月召開一次。2.由院長或黨支部書記或指定副院長主持。院辦公室負(fù)責(zé)會議的組織準(zhǔn)備，做好會議記錄和會議簽到工作。3.全體院領(lǐng)導(dǎo)和全院各科室、班組等有關(guān)負(fù)責(zé)人參加。4.主要傳達(dá)上級指示和院長辦公會決定的事項，小結(jié)和布置有關(guān)工作?！颈O(jiān)督檢查】1.院辦公室每季度通報一次應(yīng)到會人員情況，隨時檢查上級指示、醫(yī)院決定事項及會議有關(guān)精神的落實情況。2.院領(lǐng)導(dǎo)要隨時抽查各科室貫徹落實會議精神情況。晨會【制度】1.醫(yī)院各科室每天上午上班后，工作前15分鐘內(nèi)召開。2.由科主任、護(hù)士長或指定負(fù)責(zé)人主持，當(dāng)天在班全體工作人員參加。3.主要進(jìn)行交接班工作，聽取值班人員匯報晚夜班工作情況，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的問題，布置當(dāng)日工作?！颈O(jiān)督檢查】1.科主任應(yīng)經(jīng)常參加晨會，了解本科室工作情況，檢查本科工作人員有無遲到、脫崗現(xiàn)象及晨會質(zhì)量。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月至少檢查一次各科室晨會情況?？苿?wù)會【制度】1.每月召開一次。2.由科主任主持，本科室全體工作人員參加。3.主要檢查本科室一個月來對上級指示和醫(yī)院下達(dá)的各項工作落實情況以及各項工作制度和技術(shù)常規(guī)執(zhí)行情況；小結(jié)、考核、考評和安排科務(wù)工作；表揚(yáng)好人好事。【監(jiān)督檢查】1.科主任要全面了解本科室工作情況，檢查本科工作人員參會情況；2.院辦公室每季度至少檢查一次全院各科室科務(wù)會召開情況。醫(yī)務(wù)例會【制度】1.醫(yī)院原則上每月召開一次。2.由院長或業(yè)務(wù)副院長主持。辦公室負(fù)責(zé)會議的組織準(zhǔn)備，做好會議記錄和會議簽到工作。3.有關(guān)職能科室及各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人參加。4.主要是傳達(dá)上級有關(guān)醫(yī)政工作方面的指示，研究、通報和協(xié)調(diào)醫(yī)療、護(hù)理工作中存在的問題?！颈O(jiān)督檢查】1.辦公室每季度通報一次參會人員情況，及時檢查會議精神落實情況。2.院領(lǐng)導(dǎo)每季度至少檢查一次會議召開情況及會議精神執(zhí)行情況。第二節(jié)院總值班制度【制度】1.院總值班由醫(yī)院管理委員會成員承擔(dān)，由院辦公室統(tǒng)一管理、排班，實行醫(yī)院非辦公時間輪流值班制，值班室應(yīng)配備專用值班電話。2.值班人員應(yīng)嚴(yán)格履行總值班工作職責(zé)，按時到崗，堅守工作崗位，做好值班記錄。認(rèn)真處理好醫(yī)院非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件及承接未辦事項。對某些重大問題的處理要及時向院長請示匯報或與有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系協(xié)調(diào)解決，并按規(guī)定報告上級衛(wèi)生行政主管部門。3.凡遇醫(yī)療方面的緊急情況，如院外急救及會診等，值班人員有權(quán)直接與有關(guān)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系并指派參加醫(yī)療搶救和會診人員，同時按規(guī)定逐級向院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政主管部門報告。4.院內(nèi)的醫(yī)療搶救和科與科之間的急會診，原則上由各科自行負(fù)責(zé)聯(lián)系，必要時可由總值班協(xié)調(diào)解決。5.值班人員的輪換交班時間一般在上午上班后，對未解決的問題應(yīng)向院辦公室或有關(guān)科室交班，以便及時解決?！颈O(jiān)督檢查】1.院辦公室每周檢查一次值班記錄及值班人員履行崗位職責(zé)情況，對值班人員發(fā)現(xiàn)的問題或未解決的問題要及時會同有關(guān)部門解決。2.院領(lǐng)導(dǎo)每月至少檢查一次值班人員在崗情況。3.總值班具有統(tǒng)一協(xié)調(diào)權(quán)，各單位要服從總值班統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對不服從總值班調(diào)配延誤搶救和處理者要追究責(zé)任。第三節(jié)院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度【制度】1.院領(lǐng)導(dǎo)每周定一個半天作為接待日。2.院領(lǐng)導(dǎo)(正、副院長、正、副書記)應(yīng)按時參加接待，無特殊情況(如外出開會、緊急公務(wù)或病休外)不得缺席。特殊情況應(yīng)另行派人頂替。3.接待中認(rèn)真聽取群眾意見，對群眾反映的問題，能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能答復(fù)的應(yīng)轉(zhuǎn)交有關(guān)科室調(diào)查研究或提交院長辦公會集體研究，并將結(jié)果告知來訪者。4.院外群眾和本院職工均可在接待日面見領(lǐng)導(dǎo)反映問題。來訪按先后次序及先院外、后院內(nèi)接待的原則進(jìn)行。【監(jiān)督檢查】1.院辦公室負(fù)責(zé)落實院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度。2.有每月院領(lǐng)導(dǎo)接待日安排表。3.建立院領(lǐng)導(dǎo)接待來訪記錄冊，對接待的來訪者姓名、單位、地址、聯(lián)系電話以及反映的問題、答復(fù)、處理意見均有記錄。第四節(jié)請示報告制度【制度】凡有下列情況，科主任必須及時向醫(yī)院有關(guān)職能科室(或總值班)及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時；2.凡重大手術(shù)、重要器官切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；3.緊急手術(shù)而病員的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時；4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯時；5.收治涉及法律和政治問題及有自殺跡象的病員時；6.收治副局以上干部及外賓時；7.病員病重、病危、死亡時，應(yīng)填寫《病重、病危通知書》或《死亡通知書》，上報并通知家屬或單位；8.病員死亡需要進(jìn)行尸體解剖時；9.損壞或丟失貴重器材、貴重藥品和發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；10.科室主任外出、休假、離開工作崗位；11.醫(yī)務(wù)人員院外會診手術(shù)；12.院外人員來院參觀、采訪、講學(xué)等；13.本院職工外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參觀、考察等?！颈O(jiān)督檢查】1.有關(guān)職能部門及院總值班對請示報告的情況有記錄和處理意見。2.醫(yī)院對制度執(zhí)行情況進(jìn)行全程監(jiān)控并每季度檢查一次，凡發(fā)現(xiàn)科室或個人違反制度視情節(jié)輕重進(jìn)行口頭批評、全院通報、扣發(fā)獎金直至行政處分的處理。3.凡重大問題不請示報告，造成法律糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。第五節(jié)查房制度一、院長查房制度【制度】1.每周確定半天為院長查房時間。2.由院辦公室負(fù)責(zé)召集和組織。參加人員包括：院長、副院長、書記、副書記，院辦公室、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科、保衛(wèi)科等職能科室負(fù)責(zé)人。3.查房時主要聽取科室(部門)工作匯報，檢查各項行政、業(yè)務(wù)規(guī)章制度執(zhí)行情況，督促科室抓好醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面的工作，同時也為科室解決存在的問題和困難。4.院長查房必須事先通知擬查房單位，有計劃，有的放矢地解決實際問題。深入臨床第一線，重點了解督促各單位執(zhí)行制度的情況，避免流于形式。【監(jiān)督檢查】1.院辦公室必須有每月院長查房安排表，內(nèi)容包括查房時間、參加人員、查房科室等。2.建立院長查房記錄冊，重點記錄查房中發(fā)現(xiàn)的問題，科室反映的情況以及院長的指示、建議、處理意見、解決時間。各職能科室也應(yīng)建立相應(yīng)的院長查房記錄冊，對涉及本部門有關(guān)的問題詳細(xì)記錄，并提出處理意見。3.院辦公室每季度對院長查房情況進(jìn)行一次匯總，并寫出書面報告。4.實行院長不查房否決制。凡每年參加查房時間日少于60%，而又無正當(dāng)理由的，年終考評視為“不稱職”。二、三級醫(yī)師查房制度【制度】1.科主任、含副主任醫(yī)師每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進(jìn)展；聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。2.責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。3.非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。4.科主任(副主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行?？浦魅?副主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。5.對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、副主任醫(yī)師臨時檢查病人。6.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名?！颈O(jiān)督檢查】1.院辦公室必須具有適合合理人材結(jié)構(gòu)比例的各專業(yè)科室醫(yī)師配備圖表；必須有各臨床專業(yè)科室科主任、副主任醫(yī)師固定的查房日安排表。2.建立科主任、副主任醫(yī)師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導(dǎo)、處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，年終作為考核科主任、副主任醫(yī)師工作業(yè)績的重要依據(jù)。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度進(jìn)行一次全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。第六節(jié)醫(yī)囑制度【制度】1.醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如必須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑。3.護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明?！颈O(jiān)督檢查】1.科主任、護(hù)士長每月至少一次對科室執(zhí)行醫(yī)囑制度情況進(jìn)行檢查，對檢查結(jié)果做出分析、整改、處理意見。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、護(hù)理部每季度至少進(jìn)行一次全院性執(zhí)行醫(yī)囑制度情況檢查，并寫出書面分析報告。3.對不執(zhí)行醫(yī)囑制度釀成差錯、事故或受到上級通報批評的科室和個人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。第七節(jié)病例討論制度【制度】1.臨床病例(臨床病理)討論制度：(1)醫(yī)院應(yīng)建立對在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會制度。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開，召開時由主治科室組織。(3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會前，主治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4)討論會由主治科室的副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(5)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2.疑難病例討論制度：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。3.術(shù)前病例討論制度：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，科內(nèi)必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。討論情況要記入病歷。4.死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組派人參加。討論情況記入病歷?！颈O(jiān)督檢查】1.科室必須建立專門的病例討論記錄冊，對每次討論的時間、地點、參加人員、討論內(nèi)容、發(fā)言情況、主持人總結(jié)均有詳盡的記錄。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少進(jìn)行一次全院性執(zhí)行病例討論制度情況檢查，采取檢查病例討論記錄冊、參加討論會、抽查病歷等多種形式進(jìn)行，并將檢查情況做出書面分析報告。3.實行疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例不討論否決制。醫(yī)院在當(dāng)年的專項檢查中，凡發(fā)現(xiàn)科室有一例不討論，且又無法說明正當(dāng)理由的，視科主任為“基本稱職”，發(fā)現(xiàn)有三例以上不討論的，則視科主任為“不稱職”。經(jīng)管醫(yī)師不向上級醫(yī)師報告請求討論者由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)任。第八節(jié)會診制度【制度】1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。3.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。4.急診會診：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補(bǔ)填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(20分鐘內(nèi)到達(dá))，不得延誤。5.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組派人參加。6.院外會診：(1)本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。(2)下級醫(yī)院向本院提出會診申請時，必須報院長批準(zhǔn)后指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，對于未經(jīng)批準(zhǔn)擅自外出會診的，按相關(guān)制度處罰，因此出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，自行負(fù)責(zé)。7.科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施?！颈O(jiān)督檢查】1.邀請會診科室，必須嚴(yán)格掌握會診指征，明確會診目的，并認(rèn)真填寫會診申請單，被邀請會診科室，必須派主治醫(yī)師以上人員前往，提出明確的會診意見并認(rèn)真填寫會診記錄。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組對全院執(zhí)行會診制度實行全程監(jiān)控，督促各科室認(rèn)真執(zhí)行會診制度。每季度至少一次通過抽查會診記錄、參加會診等形式對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。3.對不執(zhí)行制度延誤病情，釀成差錯、事故或受到上級通報批評的科室和個人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。第九節(jié)醫(yī)師值班、交接班制度【制度】1.各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。2.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師參加。3.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。4.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。5.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。7.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。8.每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作?！颈O(jiān)督檢查】1.各科室必須有醫(yī)師值班排班表，保證24小時有人在崗；各科室必須建立醫(yī)師交接班記錄本，并每天由交接班醫(yī)師認(rèn)真填寫交接班事宜。2.院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月至少查崗一次，檢查值班醫(yī)師在崗情況。醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少檢查一次全院各科室交接班記錄本并將檢查情況寫出書面分析報告。3.對脫崗的個人視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。第十節(jié)手術(shù)管理制度【制度】1.醫(yī)師對需要手術(shù)治療的病員，需征得病員本人、家屬或單位簽字同意，并做好術(shù)前各項準(zhǔn)備。住院期間，需行第二次手術(shù)的，需重新履行簽字手續(xù)。2.復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論，并報告醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組。3.擇期手術(shù)，術(shù)前一天上午十時前將手術(shù)通知單送到手術(shù)室。4.手術(shù)醫(yī)師必須于手術(shù)當(dāng)日上午八時三十分前進(jìn)入手術(shù)室。接臺手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)于病人送到手術(shù)室后20分鐘內(nèi)到達(dá)。5.嚴(yán)格術(shù)中會診制。凡與術(shù)前診斷不符合，或有術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)誤傷及操作困難，術(shù)者技術(shù)上難以完成者,必須及時申請術(shù)中會診,會診人員包括本科室上級醫(yī)師,必要時請其他有關(guān)科室,直至院外會診。手術(shù)結(jié)束后，待病情穩(wěn)定才可送出手術(shù)室，并向病房值班人員交待注意事項。6.手術(shù)分級規(guī)定：手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為：(1)一級手術(shù)：普通常見的基本手術(shù)；(2)二級手術(shù)：中等手術(shù)；(3)三級手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)；(4)四級手術(shù)：新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項目。醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。原則上一、二級手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加；三、四級手術(shù)由副主任醫(yī)師主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術(shù)。7.手術(shù)審批權(quán)限：(1)一、二、三級擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)；(2)急診手術(shù)由二值批準(zhǔn)；(3)四級手術(shù)由醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組及主管院長批準(zhǔn)。8.9.特殊感染如炭疸、氣性壞疽等病人需要手術(shù)時，不得進(jìn)入大手術(shù)室施行，應(yīng)就地安排手術(shù)。其他開放性感染性手術(shù)，原則上應(yīng)在特定手術(shù)間施行，術(shù)后嚴(yán)格消毒?！颈O(jiān)督檢查】1.手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格手術(shù)審批權(quán)限。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握術(shù)中的各個環(huán)節(jié)。住院病歷中必須有詳細(xì)的記錄。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少一次對科室執(zhí)行手術(shù)管理制度情況進(jìn)行檢查，通過檢查病歷、手術(shù)通知單、手術(shù)登記冊等方式做出評價并寫出書面報告，提出整改意見。3.對違反手術(shù)管理制度，造成醫(yī)療差錯、事故、法律糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。4.凡復(fù)雜疑難、新開展手術(shù)不進(jìn)行術(shù)前討論，批準(zhǔn)跨科手術(shù)、越級手術(shù)的科室主任，而又無法說明正當(dāng)理由的視情節(jié)輕重進(jìn)行批評教育、扣罰獎金、調(diào)離崗位或待崗的處理。第十一節(jié)首診負(fù)責(zé)制度【制度】1.首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)在對癥治療的同時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。3.診斷明確需住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)務(wù)人員特別是急、門診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，并作為考核科室和個人的重要指標(biāo)。門診病人入院應(yīng)與收住科室預(yù)先聯(lián)系好；急診病人特別是危重病人入院應(yīng)派專人護(hù)送并做好交接手續(xù)。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組對全院執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。3.凡不執(zhí)行制度造成醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。第十二節(jié)轉(zhuǎn)院制度【制度】1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病人需轉(zhuǎn)往外院診治者，經(jīng)科室組織會診診討論后，由科主任提出，報院長或主管副院長，由院長或副院長與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系同意后方可轉(zhuǎn)院。2.轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征。轉(zhuǎn)院途中有加重病情導(dǎo)致生命危險者，不宜轉(zhuǎn)院。3.轉(zhuǎn)院應(yīng)征求病人家屬、單位意見，向其交待注意事項、是否護(hù)送等問題。4.轉(zhuǎn)院時經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫好詳細(xì)病歷摘要，辦好有關(guān)手續(xù)。5.未經(jīng)科主任同意和院長或主管副院長批準(zhǔn)，病人家屬、單位要求轉(zhuǎn)院者，按出院處理?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)院和科室對病人轉(zhuǎn)院應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)。必須是本著對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，組織醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備力量，盡可能對病員明確診斷和治療。醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)及時組織對疑難、危重、復(fù)雜病人的搶救、會診。確實需要轉(zhuǎn)院的病人應(yīng)做好妥善安排，防止轉(zhuǎn)院途中病情加重和危及生命。2.院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對病人轉(zhuǎn)院的監(jiān)督，對那些以不正當(dāng)理由推諉病人，未與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系同意自行轉(zhuǎn)院的科室和個人視為對醫(yī)療工作不負(fù)責(zé)任，給予通報批評，直至行政、經(jīng)濟(jì)處罰。3.對本院確實無法解決的病例，醫(yī)院不準(zhǔn)截留，要主動提出轉(zhuǎn)院，截留延誤病人影響搶救者要承擔(dān)責(zé)任。第十三節(jié)轉(zhuǎn)科制度【制度】1.凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意，并在會診申請單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會診單聯(lián)系好床位，方可轉(zhuǎn)科。2.轉(zhuǎn)入科對需轉(zhuǎn)入病人應(yīng)優(yōu)先安排，及時轉(zhuǎn)科。如急危重病人，轉(zhuǎn)入科應(yīng)盡快解決床位；如轉(zhuǎn)科過程中有導(dǎo)致生命危險的可能，則應(yīng)待病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科醫(yī)師陪送至轉(zhuǎn)入科。3.轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處，按聯(lián)系的時間派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。4.轉(zhuǎn)入科應(yīng)及時診治或搶救轉(zhuǎn)科病人，寫好接收等記錄，并通知住院處和營養(yǎng)科。5.危重病人轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師當(dāng)面交代病情。6.如病情需兩科共管者，應(yīng)以原所在科為主，共同負(fù)責(zé)協(xié)商解決，定期按時查房?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組必須及時協(xié)調(diào)解決轉(zhuǎn)科過程中出現(xiàn)的問題。2.轉(zhuǎn)入科無故拒絕接收本?？撇∪巳肟疲?dǎo)致病人出現(xiàn)不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理。第十四節(jié)危重病人搶救報告制度【制度】1.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并電話或書面向醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組報告。必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。2.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。3.醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。4.做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。5.新入院