原發(fā)性睪丸腫瘤的診治

關(guān)于原發(fā)性睪丸腫瘤的診治第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述定義：起源于睪丸生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤的惡性腫瘤，是泌尿生殖系統(tǒng)比較少見的惡性腫瘤，約占3％一9％，占男性惡性腫瘤的l％—2%。年齡：好發(fā)于青壯年。好發(fā)部位：多發(fā)生于陰囊內(nèi)睪丸，少發(fā)異位睪丸。隱睪發(fā)生睪丸腫瘤幾率是正常男35倍。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述精原細(xì)胞瘤：占睪丸腫瘤的60％一80％。多見于患有不育癥的成年人。放射治療是睪丸精原細(xì)胞瘤重要的治療手段。Ｉ期精原細(xì)胞瘤5年無病生存率達(dá)95％以上。

第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述淋巴引流：睪丸的淋巴網(wǎng)分為深、淺兩層。深層淋巴網(wǎng)來自睪丸實(shí)質(zhì)和附睪，沿著精索上行達(dá)腹膜后，順著腰大肌上行至第4腰椎水平，跨過輸尿管后再分支向上，向內(nèi)進(jìn)人腹主動(dòng)脈旁和下腔靜脈旁淋巴結(jié)。

兩側(cè)睪丸的淋巴引流均終止于下腔靜脈外側(cè)或前方及下腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間。腹膜后淋巴結(jié)可通過乳糜池及胸導(dǎo)管到縱隔和左鎖骨上淋巴結(jié)。

第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述

右側(cè)睪丸的集合淋巴結(jié)注入腔靜脈前的淋巴結(jié)、腔靜脈外側(cè)淋巴結(jié)及腔靜脈后淋巴結(jié)。右側(cè)睪丸腫瘤累及陰囊皮膚或腹膜后淋巴結(jié)有梗阻時(shí)，腫瘤細(xì)胞可逆行至腹股溝，因陰囊皮膚和睪丸鞘膜的淋巴引流匯集于腹股溝淋巴結(jié)，因此可出現(xiàn)此組淋巴結(jié)的腫大，但是比較少見。左側(cè)睪丸的集合淋巴結(jié)主要注人主動(dòng)脈外淋巴結(jié)。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述淋巴引流：

1.睪丸惡性腫瘤的第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少見，腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移引起梗阻時(shí)，可導(dǎo)致淋巴逆流至腹股溝。

2.

腹膜后淋巴結(jié)可通過乳糜池及胸導(dǎo)管到縱隔和左鎖骨上淋巴結(jié)。第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日病理分類

睪丸惡性腫瘤分兩大類生殖細(xì)胞腫瘤精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤可分以下幾種類型

(1)胚胎癌

(2)畸胎瘤

(3)絨毛膜上皮癌

(4)內(nèi)胚竇癌

(5)混合型生殖細(xì)胞瘤非生殖細(xì)胞腫瘤性腺基質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞和基質(zhì)瘤、附件和睪丸旁腫瘤及其他類癌等第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日病理分類睪丸腫瘤的病理分類（2004年WHO修訂版）一、胚胎細(xì)胞腫瘤1.小管內(nèi)的胚胎細(xì)胞腫瘤形成

2.精原細(xì)胞瘤

3.精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤

4.胚胎癌

5.卵黃囊腫瘤網(wǎng)狀、實(shí)體性、多囊性骨、肝、腸、間質(zhì)型分化

6.絨毛膜癌

7.畸胎瘤（成熟型、未成熟型、伴惡性變成分型）

8.超過一種組織學(xué)類型的腫瘤（應(yīng)詳細(xì)說明各種成分的百分比）二、性索間質(zhì)腫瘤1.間質(zhì)細(xì)胞腫瘤

2.支持細(xì)胞腫瘤

3.粒層細(xì)胞腫瘤

4.混合型

5.未分類型三、混合性腫瘤第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀陰囊無痛性腫塊質(zhì)地較硬。轉(zhuǎn)移癥狀晚期睪丸惡性腫瘤可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最多見。轉(zhuǎn)移到各部位會(huì)引起相應(yīng)的癥狀。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)體征睪丸腫大，早期腫瘤表面光滑，晚期可有結(jié)節(jié)，與陰囊粘連。睪丸堅(jiān)實(shí)沉重感，較沉重的為患側(cè)。透照試驗(yàn)不透光。隱睪者腫塊多在腹股溝處或腹部盆腔；有些病人直接因轉(zhuǎn)移部位的腫塊而就診，應(yīng)注意陰囊的檢查。第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷

診斷有腹股溝、陰囊手術(shù)史以及睪丸下降史者局部檢查胸部X線檢查腹部B超檢查腹部CT檢查

18FDG-PET腫瘤標(biāo)記物測(cè)定

第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷局部檢查陰囊無痛性腫塊檢查應(yīng)輕巧，防止過分?jǐn)D壓。腫塊局部不能穿刺、活體組織檢查和部分切除，以防腫瘤的加速生長和擴(kuò)散，確定睪丸腫瘤后應(yīng)行經(jīng)腹股溝高位睪丸切除術(shù)，術(shù)后病理檢查是確診依據(jù)。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷胸部X線檢查肺是睪丸惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，常規(guī)胸部X線可以發(fā)現(xiàn)85％-95％的肺轉(zhuǎn)移。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷腹部B超檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查，不同病理類型腫瘤有不同的超聲表現(xiàn)。B超檢查還能了解有無腹膜后淋巴結(jié)和腹腔臟器轉(zhuǎn)移等,有助于腫瘤分期和療效觀察。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷腹部B超檢查

精原細(xì)胞瘤有如下特征：①低回聲實(shí)質(zhì)性腫塊；②回聲均勻；③病灶呈圓形或卵圓形，與正常睪丸組織分界明顯；④有時(shí)呈多灶性。

胚胎癌的特征：回聲不均,常有囊性成分和鈣化灶存在。畸胎瘤的特征：呈混合回聲,可出現(xiàn)多個(gè)囊性區(qū)域,或存在骨、纖維化或毛發(fā)成分。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷腹部CT檢查腹膜后是睪丸惡性腫瘤另一最常見的轉(zhuǎn)移。CT能檢出直徑<2cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，成為了解腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移情況的主要手段。第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷18FDG-PET在鑒別化療后殘留腫塊是壞死組織還是具有活力的精原細(xì)胞瘤方面應(yīng)用越來越多。但其優(yōu)越性是否高于CT，尚存在爭(zhēng)議。

第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷

診斷腫瘤標(biāo)記物測(cè)定

絨毛膜促性腺激素(HCG)和甲胎蛋白(AFP)的測(cè)定在睪丸腫瘤的診斷、治療、估計(jì)預(yù)后和隨訪中起著非常重要的作用。HCG在生殖細(xì)胞瘤中常增高，其中絨癌中100％增高，胚胎癌中40-60％增高，純精原細(xì)胞瘤5-10％增高。AFP在精原細(xì)胞瘤和絨癌中均正常，在卵黃囊腫瘤和胚胎癌中升高者達(dá)75-90％。

乳酸脫氫酶(LDH)是睪丸生殖細(xì)胞瘤的重要預(yù)后因素。血清乳酸脫氫酶濃度的增高反映了腫瘤負(fù)荷、生長率和細(xì)胞增殖能力。

胎盤堿性磷酸酶（PLAP）和g谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在睪丸腫瘤的診斷上有一定的幫助。第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷

鑒別診斷睪丸炎附睪炎睪丸及附睪結(jié)核外傷后陰囊積血鞘膜積液、精液囊腫精索靜脈曲張表皮樣囊腫第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日分期

睪丸惡性腫瘤的分期采用UICC于1997年制定的TNM分期原發(fā)腫瘤（T）分期：

如未做睪丸切除術(shù)，則用T表示。

Tx：未能滿足確定原發(fā)腫瘤范圍的最低要求。

T0：未見原發(fā)性腫瘤。

T1：腫瘤局限于睪丸體部。

T2：腫瘤擴(kuò)散超越睪丸白膜。

T3：腫瘤侵及睪丸網(wǎng)或附睪。

T4A：侵及精索。

T4B：侵及精囊。

第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日分期

N區(qū)域淋巴結(jié)

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)

No無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤2cm。

N2單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>2cm，但是≤5cm。

N3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑>5cm。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日分期

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mo無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1a區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移

M1b肺以外其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日分期

睪丸惡性腫瘤臨床分期如下：

0期TisNoMoI期Tl—4N0MoIAT1N0MoIBT2—4NoMoⅡ期T0—4N1—3MoⅡAT1—4N1MoⅡBT1—4N2MoⅡCT1—4N3MoⅢ期

ⅢAT1~4N0~3M1ⅢBT1~4N0~3M1~1aⅢCT1~4N0~3M1b第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療

睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質(zhì)和分期，治療可分為手術(shù)、放療和化療。懷疑睪丸腫瘤均應(yīng)首先做經(jīng)腹股溝的根治性睪丸切除術(shù)。再根據(jù)其病理結(jié)果及臨床分期采取進(jìn)一步治療。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療治療原則精原細(xì)胞瘤的治療

（1）臨床Ⅰ期睪丸精原細(xì)胞瘤的治療

術(shù)后應(yīng)對(duì)同側(cè)髂淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性照射，不采用預(yù)防性縱隔照射。（2）臨床Ⅱ期睪丸精原細(xì)胞瘤的治療

Ⅱa期，腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小，照射野同臨床Ⅰ期。Ⅱb－Ⅱc期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大，應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶大小設(shè)計(jì)照射野至充分包括淋巴結(jié)，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者，應(yīng)進(jìn)行全腹照射。Ⅱb－Ⅱc期需同時(shí)進(jìn)行化療。

Ⅱ期放射治療劑量分割同臨床Ⅰ期。是否需要進(jìn)行縱隔和左鎖骨上區(qū)預(yù)防放射，目前仍有爭(zhēng)議。

第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療治療原則精原細(xì)胞瘤的治療

（3）臨床Ⅲ期睪丸精原細(xì)胞瘤的治療

Ⅱb－Ⅲ期睪丸精原細(xì)胞瘤均需進(jìn)行放射與化療的綜合治療，Ⅲ期病例治療方法同Ⅱ期，但縱隔及左鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的照射劑量應(yīng)達(dá)到35-40Gy/5-6周。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療

精原細(xì)胞瘤放射治療放射源的選擇：4—8MV高能X線或Co６０射線，深部X射線。劑量：Ⅰ期預(yù)防性照射劑量為1．5一1．8Gy／次，5次／周，20—26Gy／3—4周。

ⅡA＼B30Gy／4—5周后，縮野至腫瘤區(qū)局部補(bǔ)量6Gy。

ⅡC全腹20Gy后縮野，總劑量達(dá)35—40Gy／4—5周?？v隔轉(zhuǎn)移灶先行大野照射35Gy后再縮野補(bǔ)充15Gy左右。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40Gy／4周。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療

精原細(xì)胞瘤放射治療

布野1)常規(guī)照射野(狗腿野)：模擬機(jī)下定位，前、后兩野對(duì)穿照射。應(yīng)盡量保護(hù)好健側(cè)睪丸

上界：T10下緣；兩側(cè)界：體中線旁開4—5cm

患側(cè)：上至下延伸到L4水平與髖臼外緣連線

健側(cè)：L5至閉孔內(nèi)側(cè)緣垂直線恥骨聯(lián)合上2cm交點(diǎn)之連線然后兩側(cè)沿閉孔或髖臼外緣垂直向下

下界：閉孔下緣2)縱隔野：前后對(duì)穿照射注意與腹部野的銜接間距l(xiāng)cm

上界：胸骨切跡

下界：Ｔ10

側(cè)界：包括縱隔轉(zhuǎn)移灶外l一2cm3)鎖骨上照射野：單行前野照射上界：環(huán)甲膜水平下界：鎖骨下緣外界：肱骨頭內(nèi)緣內(nèi)界：胸鎖乳頭肌內(nèi)緣

第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療

治療原則非精原細(xì)胞瘤

一、非精原細(xì)胞瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極常見，由于對(duì)放射線不如精原細(xì)胞瘤敏感，因此，除睪丸切除外應(yīng)同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

二、化療在非精原細(xì)胞瘤中有一定地位，主要適應(yīng)證：①預(yù)后不良的I期非精原細(xì)胞瘤，已侵及精索或辜九，切除后腫瘤標(biāo)記物仍持續(xù)升高者。②ⅡA—Ⅲ的非精原細(xì)胞瘤。③晚期難治的腫瘤復(fù)發(fā)或用藥無效，采用挽救性化療方案。

第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療治療原則非精原細(xì)胞瘤

腹膜后淋巴結(jié)清掃

腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND）的清除范圍為：下起內(nèi)環(huán)處精索殘端，向上游離精索至髂血管處，暴露輸尿管和髂血管，左側(cè)從下而上，沿著髂血管、腹主動(dòng)脈與輸尿管間切除主動(dòng)脈旁、左髂總動(dòng)脈區(qū)域和主動(dòng)脈前淋巴組織，上至左腎血管周圍的淋巴組織；右側(cè)從上而