子宮全切術后盆底功能障礙性疾病的診治進展

子宮全切術后盆底功能障礙性疾病的診治現(xiàn)狀女性盆底功能障礙(pelvicfloordysfunction,PFD)性疾病，又稱為盆底缺陷或盆底支持組織松弛，是多種病因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，進而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常°PFD是中老年婦女的常見病，主要包括盆腔器官脫垂(pelvicorganprolepses，POP)及壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)、糞失禁(fecalincontinence，F(xiàn)I)和產(chǎn)后性功能障礙等［1］;臨床主要表現(xiàn)包括尿失禁、肛門失禁、便秘和POP等。PFD嚴重影響中、老年婦女的生活質(zhì)量，可能成為突出的社會生活問題。子宮全切術切除宮頸的同時，不僅切斷位于盆底中心位置的子宮主、骶韌帶，而且要下推膀胱和直腸，影響膀胱和直腸的神經(jīng)支配，改變了盆底的整體結構和生理狀態(tài)，從而影響盆底功能，逐漸出現(xiàn)陰道外翻，臨床表現(xiàn)為陰道前壁伴膀胱、輸尿管脫出；陰道后壁伴直腸、乙狀結腸，甚至小腸部分脫垂。盆腔器官下垂呈漸進性，早期癥狀不明顯，子宮切除術后可有不同程度性功能障礙，解剖結構的改變，性高潮能力的減退［2］。一、子宮全切術后盆底功能障礙性疾病發(fā)病情況子宮全切除術是婦產(chǎn)科最常見手術，目前在美國因為惡性或可疑惡性的疾病，每年施行的子宮切除術超過60萬，30%的女性在60歲前做過子宮切除術［3］。子宮良性病變的發(fā)生率逐年升高，且有年輕化趨勢。為求得徹底治愈，愈來愈多的年齡不大、無生育要求患者傾向于選擇子宮全切術，其帶來的一些遠期并發(fā)癥也漸受重視，如術后盆底功能障礙、卵巢功能衰退以及性生活滿意度下降等。Jeanettes等⑷回顧和總結了1966年1月-1997年12月已發(fā)表的所有子宮切除與尿失禁的英文及非英文醫(yī)學文獻，經(jīng)分析認為：全子宮切除后尿失禁的發(fā)病率增高40%，60歲以上的婦女增高60%。Morgans等［5］認為單純子宮切除可能引起尿道內(nèi)括約肌缺陷。而Brown［6］等通過對11項觀察對照研究的綜合分析，認為經(jīng)腹子宮全切除的女性有40%出現(xiàn)進行性尿失禁癥狀，而未行該術式的女性則無尿失禁癥狀出現(xiàn)。有學者研究158例患者術前均排除壓力性尿失禁，子宮切除術后3、6、12個月的SUI發(fā)生率分別為3.18%、11.14%、16.15%?；颊邏毫π阅蚴Ыl(fā)生率術后6、12個月與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實子宮切除術后近期對排尿功能產(chǎn)生影響。Altman［7］等報道44例經(jīng)陰道子宮切除術和76例經(jīng)腹子宮切除術的患者，發(fā)現(xiàn)無論經(jīng)陰或經(jīng)腹子宮切除術，術后第1年都會新出現(xiàn)或加重尿失禁的發(fā)生。有學者報道子宮切除術后出現(xiàn)陰道穹隆脫垂的患者達到20%?40%，且50%的患者在術后3年內(nèi)出現(xiàn)PFD復發(fā)。通過上述的資料可以看出，子宮全切術后PFD也是個十分普遍的疾病，且發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，現(xiàn)在已成為全球性的醫(yī)學和公共衛(wèi)生問題。子宮切除術與盆底功能障礙性疾病的關系1、女性盆底器官主要有尿道、膀胱、子宮、陰道和直腸。這些器官自身缺乏固有形態(tài)和強度，由盆底韌帶、肌肉和筋膜組成的肌性彈力系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)、支撐，賦予特有形態(tài)、強度和功能。手術破壞骨盆底解剖和盆腔自主神經(jīng)，進而影響盆底其他器官功能8］。子宮切除術目前有陰式子宮切除術、經(jīng)腹子宮切除術及腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術等術式，根據(jù)切除范圍，又可分為全子宮切除術、筋膜內(nèi)子宮切除術及根治性子宮切除術。行子宮全切除術時，需依次切斷圓韌帶、子宮闊韌帶(包括卵巢固有韌帶，打開膀胱腹膜反折腹膜)骶韌帶、子宮血管及主韌帶，在陰道穹隆處環(huán)切陰道；子宮切除術操作造成的結締組織、筋膜、肌肉和韌帶等盆底支持結構異常、神經(jīng)組織損傷、血管營養(yǎng)障礙等，均可能影響盆底功能，導致PFD［9,10］。全子宮切除術在切除宮頸的同時，不僅切斷位于盆底中心位置的子宮主韌帶和骶韌帶，而且要下推膀胱和直腸，影響膀胱、直腸的神經(jīng)支配，改變盆底整體結構與生理狀態(tài)】11］，患者可能因盆底結構改變而導致PFD。2、分布于盆腔器官及盆底肌肉的自主神經(jīng)主要來源于骨盆神經(jīng)叢，包含交感和副交感神經(jīng)，還有一些運動和感覺神經(jīng)纖維。該神經(jīng)叢位于骨盆深部盆腔臟器兩側(cè)，由來自于腹下神經(jīng)（交感神經(jīng)T10?L2），骨盆神經(jīng)（副交感神經(jīng)s2?4）和軀體神經(jīng)的神經(jīng)纖維組成，其最重要的功能就是協(xié)調(diào)膀胱和腸管的肌肉收縮和舒張。腹下神經(jīng)叢位于直腸側(cè)隙，沿盆腔側(cè)壁分成許多分支，松散地附著于盆腔器官的表面，伴隨著側(cè)盆壁的血管及淋巴管，部分神經(jīng)進入子宮體和宮頸。子宮切除后，此區(qū)域神經(jīng)損傷無法避免，受這部分神經(jīng)支配的膀胱、腸管和陰道，術后將不同程度受損，影響膀胱、腸管和陰道功能】12］。因此，子宮切除術中自主神經(jīng)損傷是術后長期膀胱功能、性功能紊亂及結、直腸功能及性功能障礙的主要原因9］。在盆底組織中，對陰道和子宮解剖位置起支持作用的主要是宮骶韌帶、主韌帶和肛提肌。肛提肌在盆底組織中起主要支撐作用。wallner等［13］進行的臨床解剖學研究表明，支配肛提肌的神經(jīng)與陰部神經(jīng)走行到坐骨棘處時非?？拷ㄗ罱嚯x僅為5mm?6mm）。如果廣泛性子宮切除術或陰式手術導致陰部神經(jīng)受損，常同時損傷支配肛提肌神經(jīng)，損傷盆底第2水平對膀胱、陰道上2/3和直腸的支持。同時，肛提肌下垂、盆底支持能力下降，使腹壓升高時肌肉代償性、反射性收縮能力下降，盆底不能形成“彈簧床樣結構”支持膀胱頸和尿道的解剖位置，從而發(fā)生SUI。盆底組織薄弱，盆腔器官位置下移，從而發(fā)生P0P［14,15］。盆底整體理論用2種穩(wěn)定狀態(tài)描述正常尿道和直腸功能，即關閉和開放需定向肌力作用。子宮切除所造成損傷，使肌力因錨定點結締組織損傷受到破壞，無法實現(xiàn)力傳導，器官開放、閉合功能發(fā)生障礙。經(jīng)腹或經(jīng)陰道全子宮切除術后，由于陰道頂端的韌帶和筋膜損傷，潛在地改變力的分布，造成力施加于薄弱陰道。易導致陰道頂端“膨出”［16］。3、子宮切除術后盆底功能障礙性疾病的主要表現(xiàn)子宮切除術后相關的盆底障礙性疾病主要有下腹墜脹感、慢性盆腔疼痛、排便障礙、陰道穹隆脫垂及性生活障礙等，其中子宮切除術后患者的性生活質(zhì)量問題尤其受到關注。3、1排便功能障礙子宮切除導致盆腔空間結構改變，導致腹壓升高時，壓力不能均等傳導，可能是術后尿失禁及排便障礙的原因之一［17］。排便、排尿及性功能，由陰部神經(jīng)和盆臟神經(jīng)共同支配，術中肌肉及結締組織、血管神經(jīng)的損傷，可導致相關功能缺陷和障礙。子宮切除術后，由于直腸移位、肛門直腸自主性神經(jīng)支配功能障礙，可導致嚴重便秘［18］，而長期便秘，可造成POP等。文獻報道的子宮切除術后遠期并發(fā)癥中，患者可逐漸出現(xiàn)陰道外翻，臨床表現(xiàn)為陰道前壁伴膀胱、輸尿管脫出；陰道后壁伴直腸、乙狀結腸，甚至小腸部分脫垂，約占術后并發(fā)癥2%?4%［19］，這都將不可避免地引起不同程度的排便障礙。3、2性生活障礙全子宮切除術中切斷腹下神經(jīng)叢血管和神經(jīng)，可使陰道組織缺乏血管和神經(jīng)叢供給，造成性功能障礙［19,20］。遠期影響包括陰道縮短，殘端相對寬淺，陰道分泌物少，不能有效潤滑陰道等。子宮不僅是多種激素作用的靶器官，也是重要的內(nèi)分泌器官。子宮分泌的生物活性物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)局部及全身生理過程，并與卵巢內(nèi)分泌保持精確而細微的動態(tài)平衡。切除子宮后，這種平衡被破壞，使卵巢功能發(fā)生衰退。同時，子宮切除時切斷子宮動脈，使卵巢血供減少，直接影響卵巢功能。文獻報道，從子宮動脈供給卵巢的血液占全部血供的50?7O%，術中測定子宮切除后卵巢血供顯示，可減少50%，說明子宮切除可影響卵巢血液供應，從而影響卵巢功能［21］，雌激素分泌減少。雌激素可通過血管舒張，改善陰道、陰蒂和尿道的動脈供血，調(diào)節(jié)女性性功能。Ayoubi等認為，子宮全切除術后對性生活的影響，不僅是解剖學上的改變，間接造成的心理因素同樣影響患者的性生活質(zhì)量。子宮缺失、對手術恐懼、術后身體不適感及盆底結構改變，尤其是陰道頂端傷口，均可使患者產(chǎn)生心理障礙，而導致性功能下降［22］。三、子宮全切術后盆底功能障礙性疾病的治療現(xiàn)狀子宮全切術后盆底功能障礙性疾病的治療分為非手術治療和手術治療。目前非手術治療主要為盆底康復治療等。手術治療的歷史悠久，種類繁多。早在1877年有了LeFort陰道封閉術；1907年Fothergill施行了陰道前后壁修補術(即manchester手術)。一百多年來，雖然對手術方式有一定的改良，但經(jīng)典的做法并無改變。子宮全切術后盆底功能障礙性疾病根據(jù)其臨床表現(xiàn)行相應的治療如陰道脫垂行陰道前后壁修補、穹窿脫垂行盆底重建手術，張力性尿失禁行陰道無張力尿道懸吊術。但是，手術治療仍存在許多問題。其一，手術治療相較于保守治療而言，醫(yī)療成本明顯增加，造成患者的經(jīng)濟負擔過重。其二，手術相關的并發(fā)癥很多：陸葉等［23］報道盆底重建手術術后近期并發(fā)癥發(fā)生率2.3%，其中0.6%為泌尿系感染。Bidmead等［24］報告膀胱頸筋膜吊帶術排尿因難的發(fā)生率為10.8%，長期尿管導尿率為1.5%一7.8%，陰道無張力尿道懸吊術(tensionfreevaginaltapeprocedure,TVT)的短期排尿困難發(fā)生率為4.3%。即使是應用補片，也會較常發(fā)生補片的侵蝕和感染。會陰修補、肛提肌加固術以及前后壁修補均不能有效地預防術后復發(fā)。相比手術治療的種種缺陷和諸多并發(fā)癥，盆底康復治療是一種更理想的途徑，其被譽為是當前治療和預防最有前景的方法。非手術治療：女性盆底康復治療(pelvicfloorrehabilitation，PFR)系指在整體理論的指導下，施行對盆底支持結構的訓練、加強及功能恢復。盆底康復治療的方法很多，包括盆底肌訓練、膀胱訓練、盆底肌電刺激療法、生物反饋法等等。傳統(tǒng)的盆底康復方法以凱格爾鍛煉(kegelexercise)為著稱，始于l9世紀40年代，系指有意識地對恥骨一尾骨肌群，即肛提肌進行自主性收縮鍛煉，以增加尿道、陰道及肛門的阻力，增強尿控能力，并可以提高陰道“吞噬”力度，甚至被稱為“愛肌鍛煉”?！鞍螂子柧殹?bladderdril1測要讓患者學會抑制尿意(如交叉雙腿并縮夾)而延遲排尿，記錄飲水、排尿及功能訓練，期望達到2.5?3h排尿1次。生物反饋法是用儀器直接測量陰道壓力和收集肌電信號，通過聲音和(或)視圖進行反饋，從而指導盆底肌肉的運動及感覺生物反饋法是用儀器直接測量陰道壓力和收集肌電信號，通過聲音和(或)視圖進行反饋，從而指導盆底肌肉的運動及感覺協(xié)調(diào)功能。而盆底肌電刺激是通過間歇式電流刺激盆底肌肉群，以增強其強度和功能。近年來，盆底組織病生理學、盆腹動力學及盆底電生理研究對女性PFD的認識更加深刻，研究結果為個性化盆底康復治療奠定了基礎，使其成為防治女性PFD最核心的手段。同時，經(jīng)過國際長期臨床研究證實，早期盆底康復治療對盆底軟組織損傷、神經(jīng)損傷、循環(huán)改善、性器官功能恢復等方面具有明顯效果。根據(jù)相關文獻報道，本世紀盆底康復治療在西方發(fā)達國家發(fā)展迅速，盆底康復匯集了基礎學科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、消化科、神經(jīng)科、心理科、康復科等專業(yè)內(nèi)容，現(xiàn)在，盆底康復學已經(jīng)成為很有前景的交叉性學科。盆底康復治療成為防治PFD最重要和最關鍵的手段。子宮切除術后盆底功能障礙性疾病的預防及治療，預防和避免手術中盆底神經(jīng)組織損傷，關鍵是強調(diào)手術適應證及術者的經(jīng)驗。許多學者提出，多種改良手術方法可減少手術對血管、神經(jīng)的損傷，如使用超聲刀切除宮旁組織，可顯著減少自主神經(jīng)損傷?；颊叩哪挲g和體質(zhì)、腫瘤的臨床期別及術者的操作熟練程度等因素［25］，對術后膀胱功能的恢復也具有一定的影響。經(jīng)腹全子宮切除術中，采用側(cè)對側(cè)縫合陰道斷端，使兩側(cè)主韌帶靠近形成橋狀結構，并根據(jù)患者具體情況相應縮短圓韌帶及骶韌帶，使之形成較堅固的盆底中心腱，可加強主韌帶、宮骶韌帶修復，防止脫垂［26］。對于已有PFD患者，強調(diào)癥狀的改善，包括那些雖有輕度脫垂卻有明顯癥狀的病例，在非手術治療無效情況下，可考慮手術治療。子宮切除術前，應認真評價盆底支持組織功能，對合并存在盆底組織松弛者，術時可將切斷的主韌帶、宮骶韌帶等支持組織與陰道穹隆重新縫合，或加行骶棘韌帶固定術等其他預防穹隆脫垂手術。Borello-France等［27］最新研究表明，良好的骨盆底肌肉功能，可避免嚴重脫垂和泌尿系癥狀。故非手術治療法，如盆底肌肉訓練(pelvicfloormuscletraining，PFMT)在一定程度上也可預防穹窿脫垂。國外相關研究顯示，孕期和產(chǎn)后早期行盆底肌訓練，可不同程度降低PFD的發(fā)生。而如何防治婦科手術后的PFD,迄今鮮有報道。子宮切除術，作為相對高手術率的婦科手術，與PFD關系密切，隨著婦科手術的發(fā)展，提供了多種子宮切除術式的選擇，應根據(jù)患者情況，選擇損傷盡可能小的手術術式。盆底功能康復訓練可降低子宮全切除術后SUI的發(fā)生率，術后早期行盆底功能康復訓練可顯著提高盆底肌肉肌力，而肌力的提高又可以維持陰道的緊縮度，進一步達到改善患者性生活質(zhì)量的目的。子宮全切術有導致FPFD的可能性。生物反饋聯(lián)合電刺激治療可以降低壓力性尿失禁的發(fā)生率，提高盆底肌肉肌力，延緩陰道頂端下移，維持陰道緊縮度，從而在一定程改善性生活質(zhì)量，整體提高了患者的生存質(zhì)量，是預防子宮全切術后FPFD的一種安全、有效、無創(chuàng)的方法。LuoX.Toaffectofpelvicfloorfunctionbypregnancyandelectivecaesareansection.ChinJObstetGynecolPediatr(ElectronEd)，2008，4(2)：4-8.[羅新.妊娠和選擇性剖宮產(chǎn)對盆底結構功能的影響.(J/CD).中華婦幼臨床醫(yī)學雜志：電子版，2008，4(2)：4-8.]ChoiJS,MyungSJ,ByeonJS,etal.Clinicalcharacteristicsofpatientswithchronicconstipationafterradicalhysterectomyordelivery[J].KoreanJGastroenterol,2004,44:267-274.WhitemanMK,HillisSD,JamiesonDJ,etal.InpatienthysterectomysurveillanceintheUnitedstates,2000-2004[J].AmJObstetGynecol,2008,198.34e31-34e37.JeanetteSB,GeorgeS,etal.Hysterectomyandurinaryincontinence:asystematicreview[J].TheLancet,2008,356:535539.JLMorgan,HEO'connell,etal.IsIntrinsicSphincterDeficiencyAComplicationOfSimpleHysterectomy?[J]TheJournalofUrology,2000,164:767-769.BrownJS,SawayAG,ThomDH,etal.Hysterectomyandurinaryincontinence[J].Lancet,2000,356(9229):535-539.AltmanD,LopezA,FalconerC,etal.Theimpactofhysterectomyonlowerurinarytractsymptoms[J].InternationalUrogynecologyJournalandPelvicFloorDysfunction,2003,14:418-423.Abdel—FattahM，BarringtonJ，YousefM，eta1.Effectoftotalabdominalhysterectomyonpelvicfloorfunction.ObstetGynecolSurv，2004，59(4)：299-304.JohanssonS，StrombergI.Fetallateralganglioniceminenceattractsoneoftwom0rphological1ydifferenttypesoftyrosinehydroxylase—positivenervefibersformedbyculturedventralmesencephalon.CellTransplant，2003，12(3)：243—255.UustallFornellE，WingrenG，KjolhedeP.Factorsassociatedwithpelvicfloordysfunctionwithemphasisonurinaryandfecalincontinenceandgenitalprolapse：Anepidemiologicalstudy.ActaOhstetGynecoIScand，2004，83(4)：383—389.AbdelFattahM，BarringtonJ，YousefM，eta1.Effectoftotalabdominalhysterectomyonpelvicfloorfunction.ObstetGynecolSurv，2004，59(4)：299-304.TodoY，KuwabaraM，WatariH，eta1.Urodynamicstudyonpostsurgicalbladderfunctionincervicalcancertreatedwithsystematicnerve—sparingradicalhysterectomy.IntJGynecolCancer,2006,16(1)：369-375.WallnerC,MaasCP,DabhoiwalaNF,eta1.Innervationofthepelvicfloormuscles：Areappraisalforthelevatoraninerve.ObstetGynecol,2006,108(3pt1)：529—534.LuoX,DongXM.IogisticretrospectiveanalysisofriskfactorsassociatedwithfemalestressurinaryincontinenceinGuangzhouwomen.ChinJ0bstetGynecolPediatr(ElectronEd,2007,3：205—208.[羅新，董曉梅.女性壓力性尿失禁患病危險性的多因素非條件Logistic回歸分析.(J/CD).中華婦幼臨床醫(yī)學雜志：電子版，2007,3(4)：205—208.]LiYF,GuoDY,WeiP.Ievatoranimuscleultrastructureinpatientswithstressurinaryincontinenceandpelvicprolapseorgan.JMedForum,2008,29(12)：15—18.[李玉芳，郭端英，魏萍.女性盆底功能障礙疾病患者肛提肌超微結構研究.醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(12)：15—18.]SongYF.Therelationshipbetweenpelvicfloorfunctionorpelvicfloordisfunctionandabdomenpelviccavitybiodynamics.ChinJPractGynecolObstet,2008,24(8)：565—567.[.宋巖峰.盆底功能及功能障礙與腹盆腔生物動力學.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008,24(8)：565—567.JohanssonS,StrombergI.Fetallateralganglioniceminenceattractsoneoftwomorphologicallydifferenttypesoftyrosinehydroxylase-positivenervefibersformedbyculturedventralmesencephalon.CellTransplant,2003,12(3):243-255.KenterGG,HeintzAP.Surgicaltreatmentoflowstagecervicalcarcinoma：Backtotheolddays?IntJGynecolCancer,2002,12：429—434.WangJL.Thepreventionandcureoflong—termcomplicationafterpanhysterectomy.ChinJMed,2006,41(6)：18219.[王建六.全子宮切除術后遠期并發(fā)癥的防治.中國醫(yī)刊，2006,41(6)：18219.]Zhu