雙腔支氣管插管應用新進展

關于雙腔支氣管插管應用新進展第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日單肺通氣（肺隔離）適應癥防止感染及溢出液

感染出血單側支氣管肺灌洗控制肺的氣體分配及PEEP

支氣管胸膜瘺單肺囊腫或肺大皰嚴重的不對稱性肺疾病導致的低氧血癥幫助外科暴露

全肺或肺葉切除胸動脈瘤修補食道切除胸腔鏡手術前縱膈暴露第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日單肺通氣（肺隔離）方法單腔管的支氣管內置管支氣管阻塞管：Univent支氣管阻塞器雙腔支氣管插管

第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日雙腔支氣管插管怎樣正確選擇雙腔支氣管導管怎樣正確定位雙腔支氣管導管怎樣預防單肺通氣時缺氧

第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日怎樣正確選擇雙腔支氣管導管？第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日雙腔管“品牌”選擇兩個系列：隆突鉤的有無

Carlens導管(1949年)

Robertshaw導管(1962年)第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日Carlens雙腔支氣管插管：左側雙腔管，最早用于臨床麻醉支氣管支附有套囊，斜向左側氣管套囊根部有一舌狀小鉤，稱隆突鉤插管時Carlens鉤騎跨于隆突部，便于定位White雙腔支氣管插管：右側雙腔管，類似Carlens管，帶有隆突鉤支氣管支附有套囊，斜向右側套囊上方開有側出氣孔，正對右肺上葉肺段支氣管開口材料為橡膠Carlens系列第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日

優(yōu)點：有助于雙腔管正確插入，且可減少插管后雙腔管的活動潛在問題：增加插入難度

損傷呼吸道

雙腔管位置不當

影響支氣管的縫合結構特點—隆突鉤第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日Robertshaw支氣管雙腔插管分為左側及右側無隆突鉤，便于插管置入同樣利于全肺切除術或靠近隆突部位手術的操作管腔較大，降低了氣流阻力，便于支氣管內吸引X線可顯示導管位置常用品牌有Sheridan、Rusch、Portex和Mallinckrodt

透明塑料大多為PVCRobertshaw系列第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日兩個管腔連接在一起，氣管腔開口于隆突之上，而支氣管導管延伸至相應的主支氣管內支氣管導管遠端口和套囊為藍色標示，便于觀察結構特點第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日你有插破套囊的經歷嗎？第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日新型的PU套囊支氣管導管超薄PU套囊：增強套囊彈性增強套囊強度減少誤吸發(fā)生第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日PU套囊優(yōu)勢

材質更堅韌，不易破損

在遭遇牙齒和其他骨性解剖結構的情況下，PU套囊可以將損害降低最低PVC套囊平均耐受1.051KgfPU套囊平均耐受4.656Kgf

第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日PU套囊優(yōu)勢更薄，褶皺產生更少PU套囊壁厚(10微米)PVC套囊壁厚(50-80微米)

更好的預防術后并發(fā)癥和呼吸機相關性肺炎**美國呼吸與危重監(jiān)護雜志2007年9月第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日兩個套囊，氣管套囊正好位于氣管開口之上，支氣管套囊位于支氣管導管前端的上方右肺獨特“S”形支氣管套囊結構特點第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日右側支氣管套囊的獨特“S”形設計，離開上葉裂隙邊緣，使之具有良好的封閉性，不使套囊充氣后阻礙右上葉通氣，極大增強了在右肺上葉放置的安全性右側雙腔導管“S”型結構第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日雙腔管“左右側”選擇

理論上：宜選用非手術側插管，即在左剖胸選右側插管，右剖胸選左側插管習慣上：左側開胸在不涉及左支氣管時多選用左側管！這是因為左側導管定位容易且安全范圍大，而右肺上葉支氣管開口具有明顯的解剖學變異，易發(fā)生右肺上葉通氣套囊阻塞除非有左側禁忌癥：左主支氣管狹窄、左主支氣管內膜腫瘤、左側氣管支氣管斷裂、左主支氣管分叉角度過大達90。、左肺移植等

在美國，95%的臨床醫(yī)師使用左側雙腔插管第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日最佳大?。耗芡ㄟ^聲門并正確到位的最大型號為佳型號偏?。禾啄覂染托枰⑷敫笕萘康臍怏w，過高套囊壓會增加氣道黏膜接觸壓，引起黏膜損傷和壞死型號過大：可能引起聲帶氣道損傷、支氣管破裂或導管難以到位雙腔管“大小”選擇

第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日身材矮小≤165cm選擇35～37F中等身材＞165cm≤178cm選擇37～39F身材高大＞178cm選擇39～41F

相同身高男性比女性呼吸道直徑略大研究后發(fā)現(xiàn)患者體形與氣管支氣管大小相關性差(r<0.5)，利用身高和性別選擇導管型號方法準確性差（EbedeB）根據(jù)身高、性別選擇導管大小

（BrodskyJB）第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日根據(jù)氣管徑測量值選擇導管大小胸部X線后前位平片鎖骨胸骨端水平氣管內徑值(單位:mm）≥19mm時選擇41Fr≥17mm時選擇39Fr≥15mm時選擇37Fr≥13mm時選擇35Fr≥11mm時選擇30Fr9-11mm時選擇28Fr

歐陽葆怡等中華麻醉學雜志2001年6月第21卷第6期366-367第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日采用CT測量左主支氣管徑的方法選擇導管（修培宏）左主支氣管徑<1cm選35F左主支氣管徑1.0～1.1cm選37F左主支氣管徑>1.1cm選39F研究100例患者，臨床到位率100％，與以身高選管組比較準確性明顯較高根據(jù)左主支氣管管徑選擇導管大小

第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日怎樣正確定位雙腔支氣管導管？第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日雙腔支氣管導管定位方法聽診定位法吸痰管定位法纖維支氣管鏡(FOB)定位法身高回歸方程定位法氣泡溢出定位法氣道峰壓和肺順應性定位法呼氣末C02分壓監(jiān)測定位法套囊壓力定位法X線胸片定位法第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日“聽診”定位法先向氣管套囊注氣，行正壓通氣，兩肺呼吸音應與置管前相同。再向支氣管套囊注氣，兩肺呼吸音應與注氣前相同。然后行單側肺通氣，當氣道峰壓達25cmH2O時，通氣肺的上、下肺呼吸音應正常，非通氣肺的呼吸音消失，提示導管位置理想如支氣管套囊注氣后單肺通氣雙肺均可聞及呼吸音，提示導管位置過淺如氣管套囊注氣后雙肺通氣僅聞及單側肺呼吸音、單肺通氣時氣道峰壓高于40cmH2O，提示導管位置過深第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日“聽診”定位法聽診法是目前雙腔支氣管導管定位最常用、最簡便的方法但在聽診確認導管位置正確的情況下，國內外有諸多學者報道顯示，后經FOB檢視，導管有48％、64％、68％、左側78％及右側83％是錯位的有的錯位甚至是非常危險的所以以聽診法定位主觀性強、盲目性大、準確性低、可靠性差第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日“吸痰管”定位法用配套的支氣管吸痰管探查并調整導管位置。如吸痰管能順利通過氣管導管端孔(麻醉前標記)后能再進入2～3cm(左支氣管導管)或再進入4～5cm(右支氣管導管)以上，即可確定雙腔管定位滿意如吸痰管不能通過側孔或通過阻力較大或受支氣管端套囊充氣的影響，則提示導管位置不良，定位過深或過淺，予以調整：在保證插管側上下肺呼吸音正常的前提下，在吸痰管輕往里通入指導下緩慢退管報道用吸痰管法指導左側雙腔支氣管導管定位，定位滿意率75％

第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法-定位金標準第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法—左雙腔先將FOB插入右側管，在導管開口處可見到氣管腔、隆突、右支氣管開口及左支氣管內已充氣的套囊然后將FOB插入左側管，在支氣管導管端孔處可見到左支氣管腔、左上、下肺葉支氣管開口第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法—右雙腔先將FOB插入左側管，在導管開口處可見到氣管腔、隆突、左支氣管開口及右支氣管內已充氣的套囊然后將FOB插入右側管，在支氣管導管端孔處可見到右支氣管，其前方可見右中、下肺葉支氣管開口，通過導管側孔可見到右上肺葉支氣管開口第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日怎樣預防單肺通氣時缺氧？第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日兩種通氣策略傳統(tǒng)肺通氣策略定義：

OLV期間采用接近雙肺通氣時的潮氣量評價：通氣側肺完全膨脹，有利于動脈氧分壓的改善和二氧化碳的排出

大潮氣量造成肺損傷？保護性通氣策略定義：

較小潮氣量和呼氣末正壓通氣（PEEP）評價：

--避免肺的過度膨脹和塌陷，降低通氣誘導肺損傷和和肺不張--降低氣道壓力和氣道阻力--減少炎性因子釋放、抑制炎癥反應，減輕肺部和全身炎癥損傷--這一通氣方式允許高碳酸血癥(PV策略的一部分)，后者加強HPV，從而提高血氧

對動脈氧合功能影響?

尚未完全理解

BrJAnaesth.2010;105(S1):1108–16PaediatrAnaesth.2010;20(4):356-64第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日保護性通氣策略是否可??？正方53位食道癌手術患者.與傳統(tǒng)通氣組相比，保護性通氣組系統(tǒng)炎癥反應，肺功能障礙發(fā)生率低，患者拔管早9ml/kgwithoutPEEPVs.5ml/kg

with

5cmH2OPEEPAnesthesiology2006;105:911–9100名行肺葉切除術患者，與傳統(tǒng)通氣組相比，保護性通氣組術后預后較好，肺功能障礙（肺不張或PaO2/FIO2<300mmHg）發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)通氣組10ml/kg,ZEEP,Vs.6ml/kg,5cmH2OPEEPChest.2011;139(3):530-507第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日反方100名行開胸手術患者，兩種通氣方式對OLV期間動脈氧合以及肺內分流的影響并無顯著差異10ml/kg+ZEEPVs.5ml/kg+5cmH2OPEEPMinervaAnestesiol.2012;47(10):626-35開胸手術OLV期間，在氣道平臺壓相同的情況下，較大潮氣量與較低PEEP結合，可以增加動脈氧合8ml/kg+5cmH2OVs.5ml/kg+>5cmH2OBrJAnaesth.2012;108;1022-17保護性通氣策略是否可??？第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日60名行胸腔鏡的患者。在OLV期間，與大潮氣量相比，小潮氣量（無論是否配合使用PEEP）都顯著降低PaO2/FiO2

比值，增加低氧血癥的發(fā)生率10ml/kgVs.6ml/kgVs.6ml/kg+5cmH2OJAnesth.2012;26(4);568-73反方保護性通氣策略是否可??？第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日Perioperativelungprotectionstrategiesincardiothoracicanesthesia:aretheyuseful?

Patientsareatriskforseveraltypesoflunginjuryintheperioperativeperiod.Theseinjuriesincludeatelectasis,pneumonia,pneumothorax,bronchopleuralfistula,acutelunginjury,andacuterespiratorydistresssyndrome.Anestheticmanagementcancause,exacerbate,oramelioratemostoftheseinjuries.Lung-protectiveven