合理使用抗菌藥

關(guān)于合理使用抗菌藥1第一頁，共六十九頁，2022年，8月28日2

一、細菌耐藥性

和合理使用抗菌藥物的重要性第二頁，共六十九頁，2022年，8月28日3抗生素和合成抗菌藥物的貢獻

1929年，英國細菌學(xué)家Fleming意外地發(fā)現(xiàn)了青霉素，成為人類醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展史上的一個重大的里程碑。青霉素的問世掀起了抗菌藥物研發(fā)和廣泛應(yīng)用的高潮。到20世紀中葉，已上市的抗菌藥物原料藥已達500余種，其在臨床常用品種亦高達數(shù)百種。70年來，以青霉素為代表的抗菌藥物，從病魔手中挽救了數(shù)以萬計的生靈，為人類健康立下了不朽的功勛。直到今天，抗菌藥物仍然是人們抵抗各種病菌的有力武器。

第三頁，共六十九頁，2022年，8月28日4細菌耐藥性細菌為什么能對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性？

這主要是自然界的微生物為了維持自身的代謝、保護生存條件免受其它微生物的侵襲，在其生長過程中會產(chǎn)生一些次級代謝產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)具有調(diào)節(jié)本身代謝和殺滅其它微生物的作用，是微生物產(chǎn)生的一種抗生物質(zhì)。自從微生物產(chǎn)生的這種抗生物質(zhì)被人類發(fā)現(xiàn)并被研制成抗菌藥物以來，人類開始介入了微生物之間的抗生斗爭。細菌也就把人類制成的抗菌藥物視作抗爭的對象，只要接觸過某種抗菌藥物就千方百計制造出能滅活這種抗菌藥物的物質(zhì),這樣就形成了細菌對抗菌藥物的耐藥性，使本來有效的抗菌藥物在耐藥菌引起的感染時療效下降，甚至完全無效。第四頁，共六十九頁，2022年，8月28日5細菌的耐藥機制

1)產(chǎn)生酶，破壞抗菌藥

2)改變靶位蛋白，降低與抗菌藥的親和力

3)降低細胞外膜對抗菌藥的通透性

4)對抗菌藥的主動外排機制

第五頁，共六十九頁，2022年，8月28日6細菌耐藥性現(xiàn)狀

20世紀40年代初，金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率為1%，而到上世紀末超過90%；耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）1974年的分離率為2%，上世紀末增至39.7%；原本對青霉素有效的淋球菌如今60%耐藥；喹諾酮類抗菌藥物進入我國僅僅20多年，但耐藥率已經(jīng)達到60％—70％。

綠膿桿菌對阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達100％，肺炎克雷伯氏菌對西力欣、復(fù)達欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達51．85％－100％。而耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）除萬古霉素外已經(jīng)無藥可治。

第六頁，共六十九頁，2022年，8月28日7耐藥細菌的變遷

（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播；（4）出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染；（5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)；（6）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異。第七頁，共六十九頁，2022年，8月28日8抗菌藥物的濫用

是造成細菌耐藥的主要原因

濫用即非理性使用。在醫(yī)藥界表現(xiàn)為：①無明確目標適應(yīng)證條件下使用抗菌藥物，如用抗感染藥物治療感冒和無明確指征的預(yù)防用藥。②藥物的選用不按有效、價廉的原則選用基本抗菌藥物，而首選價格昂貴的新藥、進口藥；不首選對致病菌有效的窄譜抗菌藥而青睞各種廣譜抗菌藥物；③對輕微感染過度使用抗菌藥物。④在劑量和療程把握上,未遵循“最小有效治療量、最短必需療程”的原則，導(dǎo)致用量不足;⑤多多益善，幾種抗菌藥物同時應(yīng)用，引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生。第八頁，共六十九頁，2022年，8月28日9抗菌藥物濫用現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織推薦的抗菌藥物院內(nèi)使用率是30％在美英等發(fā)達國家院內(nèi)使用率只有22％到25％。我國抗菌藥物的使用在綜合醫(yī)院均居第一位，大醫(yī)院抗菌藥物使用率在40％左右，多數(shù)中小醫(yī)院在60％左右。中國每年約有8萬人死于抗菌藥物濫用，中國已成為世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一。第九頁，共六十九頁，2022年，8月28日10現(xiàn)狀是細菌正以驚人的速度產(chǎn)生耐藥性。與此同時，新藥來源逐漸枯竭,也許有一天人類將會面對沒有任何藥物可以制服的"超級病原體"，象產(chǎn)ESBL腸桿菌感染與耐萬古霉素腸球菌感染都是使人類束手的"超級感染"。于是又有專家預(yù)言：如此不反，人類將進入“后抗生素時代”，即回到抗菌藥物發(fā)現(xiàn)之前的黑暗時代。人類開始認識到耐藥性是一個社會問題，耐藥性已威脅到全球穩(wěn)定和國家安全。第十頁，共六十九頁，2022年，8月28日11WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》

減少疾病所帶來的負擔(dān)和感染內(nèi)的傳播；完善獲取合格抗菌藥物的途徑；改善抗菌藥物的使用；加強衛(wèi)生系統(tǒng)及其監(jiān)控能力；加強規(guī)章制度和立法；鼓勵開發(fā)合適的新藥和疫苗。第十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日12改善抗菌藥物的使用是遏制耐藥性行動的關(guān)鍵

臨床醫(yī)生不僅肩負著治療患者的責(zé)任，而且還負有盡可能維持細菌對抗菌藥物敏感性的社會責(zé)任。臨床醫(yī)生不斷提高鑒別感染類型的能力、掌握病原微生物及抗菌藥物的相關(guān)知識是合理使用抗菌藥物的重要組成部分。第十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日13二、抗菌藥物的分類和適應(yīng)證

第十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日14幾個名詞解釋抗感染藥物：含義較廣，包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致的各種感染。抗微生物藥物：含義較抗感染藥物略窄，抗蠕蟲藥物一般不包括在內(nèi)。

第十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日15抗生素：微生物在其代謝過程中產(chǎn)生的物質(zhì)，這種物質(zhì)在很低的濃度下能抑制其它微生物?，F(xiàn)在也將用化學(xué)方法合成的仿制品以及抗生素的半合成衍生物等也統(tǒng)稱為抗生素。包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、酰胺醇類（氯霉素類）、糖肽類。抗菌藥物：含義較抗生素廣，一般是指具有殺菌或抑菌活性的物質(zhì)，包括各種抗生素、合成抗菌藥物、抗結(jié)核藥和抗麻風(fēng)藥等。第十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日16抗菌藥物抗生素β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯四環(huán)素類氯霉素類糖肽類其它類合成抗菌藥物抗結(jié)核藥抗麻風(fēng)藥抗真菌藥青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類單環(huán)酰胺類含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類磺胺類喹諾酮類硝基呋喃類硝咪唑類萬古霉素，替考拉寧

磷霉素,克林霉素

呋喃唑酮,呋喃妥因甲硝唑,替硝唑氨苯砜，醋氨苯砜

兩性霉素B，制霉菌素，咪康唑，酮康唑

異煙肼，利福平，吡嗪酰胺

第十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日17作用機制

干擾細菌細胞壁的合成，使細菌不能生長繁殖；損傷細菌細胞膜，破壞其屏障作用；影響細菌細胞蛋白質(zhì)的合成，使細菌喪失生長繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)；影響核酸的代謝，阻礙遺傳信息的復(fù)制；其他第十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日18表1抗菌藥物的主要作用部位細胞壁細胞膜細胞蛋白質(zhì)合成滲透性合成核酸合成葉酸合成β-內(nèi)酰胺類多粘菌素E氯霉素利福平磺胺藥萬古霉素多粘菌素B四環(huán)素類灰黃霉素磷霉素兩性霉素B大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類環(huán)絲氨酸制霉菌素氨基糖苷類桿菌肽咪康唑夫西地酸酮康唑第十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日19各類抗菌藥物的適應(yīng)癥

青霉素類頭孢菌素類含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類第十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日20青霉素類已從抗革蘭陽性菌窄譜發(fā)展到廣譜；從注射劑型發(fā)展到口服劑型。第二十頁，共六十九頁，2022年，8月28日21表2青霉素類抗生素的分類和抗菌活性分類代表性藥物抗菌特點青霉素G及其衍生物青霉素、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素窄譜，G+菌，G-

球菌，嗜血桿菌屬，螺旋體。是鏈球菌屬感染的首選藥物，包括A組β溶血性鏈球菌和肺炎球菌。亦可用于不產(chǎn)酶的化膿性球菌的感染。耐酶青霉素苯唑西林，氯唑西林窄譜，耐酶，是抗葡萄球菌青霉素，對產(chǎn)酶和不產(chǎn)酶的葡萄球菌都是首選藥，但對非產(chǎn)酶耐藥菌無效，如MRSA、PRP和VRE等。氨基廣譜青霉素氨芐西林，阿莫西林，中譜，具有包括天然青霉素的抗菌譜，并對部分不產(chǎn)酶的革蘭陰性桿菌有效，如：流感嗜血桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌和志賀氏、沙門氏菌有效。氨基青霉素是糞腸球菌的首選藥。抗綠膿桿菌廣譜青霉素羧芐西林，哌拉西林，替卡西林，美洛西林為抗綠膿桿菌的青霉素類，它們除了具有氨基青霉素的抗菌譜外，并對不產(chǎn)酶革蘭陰性桿菌綠膿桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌和普通變形桿菌等有效。其它青霉素類美西林，匹美西林；主要作用于革蘭陰性菌

第二十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日22青霉素類適應(yīng)證1.青霉素：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術(shù)時，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同，供肌注，對敏感細菌的有效濃度可持續(xù)24小時。適用于敏感細菌所致的輕癥感染。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素相仿，本藥為長效制劑，肌注120萬單位后血中低濃度可維持4周。本藥用于治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱；本藥亦可用于治療梅毒。第二十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日232.耐青霉素酶青霉素類：本類藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。第二十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日243.廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。本類藥物適用于敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強。除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。本類藥物均可為細菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活。第二十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日25青霉素類用藥注意無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。第二十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日26

頭孢菌素類抗生素的分類

按抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同特點，一般將常用頭孢菌素分為四代。頭孢菌素按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為兩大類：頭孢烯類；頭霉烯類。頭孢菌素類按給藥途徑可分為注射和口服兩類：注射用頭孢菌素類，口服頭孢菌素類。按抗菌譜頭孢菌素可分為中譜頭孢菌素包括第一、二代頭孢菌素和廣譜頭孢菌素，包括第三、四代頭孢菌素。

第二十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日27表4頭孢菌素的分代比較-頭孢烯類分代主要品種抗菌作用抗菌特點G+

G-

第一代頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢拉定，頭孢氨芐，頭孢羥氨芐，＋＋＋＋主要對革蘭陽性菌、和部分陰性菌，如大腸桿菌、克雷白桿菌等，但對假單胞菌屬、腸桿菌屬和沙雷氏菌等無效。第二代頭孢呋新，頭孢孟多，頭孢克洛，頭孢替安＋＋＋＋對革蘭陽性菌的活性與第一代相仿或略差，但對流感嗜血桿菌等部分陰性菌較一代為優(yōu)。第三代氨噻肟類頭孢烯頭孢噻肟，頭孢唑肟，頭孢三嗪頭孢甲肟，頭孢地秦＋＋＋＋對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，但對脆弱類桿菌和綠膿假單胞菌效果差。由于具有良好的通透性和較強抗菌活性，可用于治療腦膜炎。對假單孢菌屬有活性的第三代頭孢菌素頭孢他啶，頭孢哌酮，對包括綠膿桿菌和腸桿菌科等革蘭陰性菌有很強的抗菌活性，抗革蘭陽性菌的作用與第三代氨噻肟頭孢烯相似，但頭孢他啶抗革蘭陽性菌作用較弱。第四代頭孢匹羅，頭孢吡肟，頭孢匹胺＋＋＋＋＋具有頭孢噻肟和頭孢他啶的雙重優(yōu)點；同時它們對枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌等產(chǎn)Ampc酶菌有效。第二十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日28表5頭孢菌素-頭霉烯類抗生素

分代分類主要品種抗菌特點中譜頭霉烯第二代頭霉烯類頭孢西丁抗需氧菌的作用與第二代頭孢烯相似，但對厭氧菌有效。另一個優(yōu)點是對產(chǎn)生ESBL菌，如大腸桿菌和克雷伯菌等有效。頭孢美唑頭孢替坦廣譜頭霉烯第三代頭霉烯類頭孢拉宗抗需氧菌作用與第三代氨噻肟頭孢烯相似；其優(yōu)點是具有抗厭氧菌的作用；對大腸桿菌、克雷伯菌屬等產(chǎn)ESBL菌有效頭孢米諾氧頭霉烯類拉氧頭孢氟氧頭孢第二十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日29頭孢菌素類適應(yīng)證1.第一代頭孢菌素：注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。第二十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日30第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。第三十頁，共六十九頁，2022年，8月28日313．第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。第三十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日32第四代頭孢菌素：目前國內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。本藥的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染，亦可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染。第三十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日33頭孢菌素類用藥注意1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。3.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。4.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。第三十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日34β－內(nèi)酰胺類抗生素與酶抑制劑

聯(lián)合制劑隨著β－內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，以細菌產(chǎn)生滅活酶為主的耐藥日益嚴重，因此β－內(nèi)酰胺酶抑制劑與β－內(nèi)酰胺類藥物的聯(lián)合制劑便成為克服β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的重要類別。第三十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日35β－內(nèi)酰胺酶抑制劑

克拉維酸：競爭性β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，本身為廣譜抗菌藥物，但抗菌活性甚差，但可使不耐酶的抗菌藥物抗菌譜增廣。舒巴坦（青霉烷砜）：為半合成β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，本身僅對淋球菌和腦膜炎球菌有較強活性，但對金葡菌和多數(shù)革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶有很強的不可逆的抑制作用。他唑巴坦：是舒巴坦的衍生物，屬于不可逆的競爭性β－內(nèi)酰胺酶抑制劑。其抑酶作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦。他唑巴坦也抗克雷伯菌屬、變形桿菌屬和類桿菌屬產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)酶以及葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶。他唑巴坦抑酶譜廣，包括Ⅰ～Ⅴ型β－內(nèi)酰胺酶，特別對難控制的染色體介導(dǎo)Ⅰ型酶也有效。第三十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日36表6β－內(nèi)酰胺與β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合制劑分類商品名含β－內(nèi)酰胺含酶抑制劑給藥途徑與青霉素類聯(lián)合的復(fù)方制劑安滅菌安美汀阿莫西林（A）克拉維酸（C）靜脈，口服

特美汀替卡西林（T）克拉維酸（C）靜脈

優(yōu)力新，舒他西林氨芐西林（AM）舒巴坦（S）靜脈，口服

特治星哌拉西林（P）他唑巴坦（TZ）靜脈

與頭孢菌素類聯(lián)合的復(fù)方制劑舒普深頭孢哌酮（CP）舒巴坦（S）靜脈

第三十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日37表7五種復(fù)方制劑的適應(yīng)癥感染癥A/CT/CAM/SCP/SP/TZ上呼吸道++++下呼吸道++++++++尿路+++++++腹腔內(nèi)+++++++婦科+++++++皮膚、軟組織+++++++++中性白細胞缺乏發(fā)熱++++手術(shù)預(yù)防+++第三十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日38用藥注意應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/他唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。

第三十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日39碳青霉烯類是β－內(nèi)酰胺類抗生素中更耐酶、更廣譜、更高效的類別。對包括綠膿桿菌在內(nèi)的需氧革蘭陰性桿菌，包括脆弱類桿菌在內(nèi)的厭氧菌以及需氧革蘭陽性菌都有很高的療效。不僅對多種β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，而且是有效的酶抑制劑，特別是對典型β－內(nèi)酰胺產(chǎn)Ampc酶和ESBL酶耐藥的革蘭陰性桿菌尤為有效。對MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無效，對支原體、衣原體等非典型感染亦無效。

主要品種：亞胺培南、帕尼培南和美洛培南第三十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日40

亞胺培南由于易被腎臟二肽酶滅活，需與二肽酶抑制劑西司他丁共同組成復(fù)方制劑，商品名為泰能。帕尼培南對二肽酶穩(wěn)定，但加入了腎保護劑倍他米隆，商品名為克倍寧。美洛培南對腎肽酶穩(wěn)定也不需加入腎保護劑，商品名為美平。

第四十頁，共六十九頁，2022年，8月28日41碳青霉烯類適應(yīng)證多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染。脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷者中重癥患者。第四十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日42碳青霉烯類用藥注意

禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用帕尼培南和美羅培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應(yīng)。腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量使用。第四十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日43氨基糖苷類抗生素

本類藥物抗菌譜廣，對葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌具良好的抗菌活性，某些品種對結(jié)核分支桿菌及其它分支桿菌屬有作用，其作用在堿性環(huán)境中較強本類抗生素的重要貢獻是用于控制需氧的革蘭氏陰性細菌、假單孢菌屬與結(jié)核菌屬的感染。具有劑量依賴性的毒性反應(yīng)，使其臨床應(yīng)用受到限制。第四十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日44臨床常用的品種

對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結(jié)核分支桿菌具強大抗菌活性。對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、小諾米星、異帕米星、依替米星?？咕V與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素,后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。此外尚有大觀霉素，用于單純性淋病的治療。第四十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日45所有氨基糖苷類抗菌藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。氨基糖苷常與β－內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用，可獲得協(xié)同作用；與克林霉素聯(lián)合應(yīng)用，得到抗革蘭陰性和厭氧菌的互補作用；與甲硝唑等聯(lián)合應(yīng)用以互補抗厭氧菌作用。第四十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日46氨基糖苷類適應(yīng)證中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單孢菌感染。治療此類感染需與具有抗銅綠假單孢菌作用的β－內(nèi)酰胺類或其它抗生素聯(lián)合。嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）。鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病。鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準備，或局部用藥。巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。大觀霉素僅適用于單純性淋病。第四十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日47氨基糖苷類用藥注意

對氨基糖苷類過敏者禁用。任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能，嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆，須及時停藥。氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染的主要致病菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。第四十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日48腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量給藥。新生兒、嬰幼兒、老年患者、妊娠和哺乳期婦女應(yīng)盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時，則應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素合用時可能增加腎毒性。第四十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日49大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是在紅霉素的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的作用于需氧革蘭陽性菌與陰性球菌、厭氧菌以及呼吸道非典型病原體的窄譜抗生素，為快效抑菌劑。特點：⑴對β-內(nèi)酰胺類無效的支原體、衣原體,軍團菌有效；⑵對彎曲桿菌、幽門螺旋桿菌、鳥結(jié)核分支桿菌有較強的抗菌活性；⑶血藥濃度不高，但組織濃度高；⑷毒性低，變態(tài)反應(yīng)少；⑸在堿性環(huán)境中作用強，口服不耐酸第四十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日50缺點：

⑴抗菌譜窄，對呼吸道重要致病菌如流感桿菌、肺炎桿菌等革蘭陰性菌抗菌活性差；⑵耐藥性；⑶對胃酸極不穩(wěn)定。第五十頁，共六十九頁，2022年，8月28日51

表7大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的分類分類第一代第二代14員環(huán)紅霉素類紅霉素

琥乙紅霉素克拉霉素

羅紅霉素

氟紅霉素

地紅霉素15員環(huán)氮紅霉素

阿奇霉素16員環(huán)白霉素類吉它霉素

羅他霉素

交沙霉素類交沙霉素

麥迪霉素類麥迪霉素

乙酰麥迪霉素

螺旋霉素類螺旋霉素

乙酰螺旋霉素

第五十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日52大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證

1．紅霉素類作為青霉素過敏患者的替代藥物用于①β溶血性鏈球菌、肺炎球菌所致上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱和蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。2．是軍團菌感染的首選藥。3．衣原體屬、支原體屬所致的呼吸道與泌尿生殖系統(tǒng)感染。4．克拉霉素在本類藥物中是首選的抗幽門螺桿菌感染的品種。5．第二代紅霉素是治療弓形體感染的有效藥物。

第五十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日53大環(huán)內(nèi)酯類用藥注意

禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯過敏的患者。紅霉素和克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。乳糖酸粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1%~0.5%,緩慢靜脈注射。第五十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日54喹諾酮類抗菌藥自1962年第一個喹諾酮類藥物萘啶酸合成，到目前已發(fā)展到第四代，是唯一可與β內(nèi)酰胺類抗生素相媲美的合成抗菌藥。第一代：萘啶酸，現(xiàn)已淘汰；第二代：吡哌酸，已被氟喹諾酮取代，趨向不用或少用。第三代：氟喹諾酮，“沙星”類抗菌藥，主要有11個品種。

1、老三代有5種：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、培氟沙星和依諾沙星。老三代以前兩種最好，環(huán)丙沙星為體外抗菌活性的"金標準"；氧氟沙星為藥動學(xué)"金標準"。培氟沙星的肌腱不良反應(yīng)較其他氟喹諾酮多見。依諾沙星趨向少用。

第五十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日55

2、新三代主要有7種：三環(huán)類：屬氧氟沙星類，包括左氧氟沙星和蘆氟沙星，其中以左氧氟沙星最好，抗菌作用最強而不良反應(yīng)最低。蘆氟沙星2000年進入國家基本藥物，2002年又被刪除。

8氟類：包括洛美沙星、氟洛沙星，兩者半衰期都比以上氟喹諾酮延長，分別為8.5h和12h；司氟沙星抗菌譜廣，半衰期為16h，可以劃入第四代喹諾酮，但3種8氟沙星都有明顯的光毒性反應(yīng)，其中以司氟沙星最嚴重，所以3個8氟類一直沒有進入國家基本藥物。第五十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日56

第四代喹諾酮都屬于8甲氧基類，主要有加替沙星和莫西沙星，它們加強了對革蘭陽性菌、呼吸道感染的非典型病原體和脆弱類桿菌的作用，所以抗菌譜更廣，而抗革蘭陰性菌作用相當(dāng)于環(huán)丙沙星，但對銅綠假單胞菌的作用較差，前者只有環(huán)丙沙星的1/4，后者僅有1/16～1/32。第五十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日57喹諾酮類適應(yīng)證泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類藥物可用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上。呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。第五十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日58傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。志賀菌屬腸道感染。腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。第五十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日59喹諾酮類用藥注意對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應(yīng)。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。第五十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日60三．合理使用抗菌藥物

因病情和病原體是多變的，絕對的合理用藥難以達到。一般所指的合理用藥是相對的，它包含安全性、有效及經(jīng)濟性。即在安全的前提下確保有效，同時以盡可能少的成本換取盡可能大的治療效益。第六十頁，共六十九頁，2022年，8月28日61

（一）抗菌藥物使用原則

1.應(yīng)及時、有效控制感染并及早確立病原學(xué)診斷，調(diào)整經(jīng)驗用藥，選擇有針對性的藥物，爭取最佳療效；

2.按照患者的生理、病理、免疫狀態(tài)等而合理用藥，嚴格掌握適應(yīng)癥，除考慮抗菌藥物的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)，體內(nèi)過程與療效關(guān)系，預(yù)防和減少抗菌藥物的不良反應(yīng)；

第六十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日623.凡屬可用可不用者盡量不用，下列