食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件

上消化道出血的診斷與治療主任醫(yī)師陳友平天門市第一人民醫(yī)院上消化道出血的診斷與治療主任醫(yī)師陳友平1、定義及鑒別

2、病因

3、癥狀

4、診斷

5、治療1、定義及鑒別定義1、屈氏韌帶以上的消化道2、膽胰疾病的出血3、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍及吻合口潰瘍4、短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%稱大出血5、DU、GU、食管靜脈曲張位居前三位。定義1、屈氏韌帶以上的消化道與咯血的鑒別1、基礎(chǔ)疾病

2、方式

3、顏色

4、混合氣泡

5、黑便6、出血后痰的性狀與咯血的鑒別1、基礎(chǔ)疾病上消化道出血的病因1、食管疾病

2、胃、十二指腸疾病

3、門脈高壓

4、上消化道鄰近器官和組織

5、全身系統(tǒng)疾病上消化道出血的病因1、食管疾病食管疾病1、炎癥、潰瘍、食管癌2、Mallory-Weiss綜合征3、機(jī)械及化學(xué)性損傷——上消化道出血的病因食管疾病1、炎癥、潰瘍、食管癌——上消化道出血的病因胃、十二指腸疾病1、潰瘍、炎癥、胃癌2、胃切除術(shù)后3、血管異常（Dieulafoy?。?、鉤蟲病。胃血吸蟲病——上消化道出血的病因胃、十二指腸疾病1、潰瘍、炎癥、胃癌——上消化道出血的病因門脈高壓1、肝硬化2、門靜脈血栓形成3、肝靜脈阻塞癥（Budd-Chiari綜合癥）——上消化道出血的病因門脈高壓1、肝硬化——上消化道出血的病因上消化道鄰近器官1、膽道：膽道結(jié)石、癌、膽道蛔蟲2、胰腺：急性重癥胰腺炎、胰腺癌3、動(dòng)脈瘤破入食管4、縱隔破損或膿腫破入食管——上消化道出血的原因上消化道鄰近器官1、膽道：膽道結(jié)石、癌、膽道蛔蟲——上消化道全身性疾病1、血液病2、尿毒癥3、流行性出血熱4、各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)—上消化道出血的原因全身性疾病—上消化道出血的原因食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件最適合組織膠注射最適合組織膠注射1、腹壓急劇增加的情況下起病。2、間斷出血3、出血停止后胃鏡檢查陰性4、出血兇猛，勿出血死亡。5、鈦夾和手術(shù)為理想治療方法1、腹壓急劇增加的情況下起病。食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件1、起病前多有嘔吐2、有時(shí)出血量大可出現(xiàn)休克3、48-72小時(shí)可愈合4、可反復(fù)發(fā)作1、起病前多有嘔吐上消化道出血的癥狀1、嘔血、黑便和便血

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、貧血

（3-4小時(shí)開始、24-72小時(shí)稀釋到最大程度）

4、氮質(zhì)血癥

（24-48小時(shí)到高峰、3-4天后降至正常）5、發(fā)熱，≤38.5℃，3-5天降至正常上消化道出血的癥狀1、嘔血、黑便和便血上消化道出血的診斷1、判斷是否有上消化道出血2、判斷出血的嚴(yán)重程度3、判斷正在活動(dòng)性出血及是否停止出血4、判斷出血病因和定位診斷上消化道出血的診斷1、判斷是否有上消化道出血判斷是否有上消化道出血1、嘔血、黑便和便血2、OB甲苯胺

亞鐵血紅蛋白甲偶氨苯3、不明原因的休克疑有上消化道出血：

肛診或胃管4、排除鼻出血5、與咯血鑒別6、鐵劑、鉍劑和某些中藥—上消化道出血的診斷判斷是否有上消化道出血1、嘔血、黑便和便血—上消化道出血的診判斷上消化道出血的程度（一）1、出血量大于5ml，OB（+）2、大于50ml，黑便3、出血量大于500ml，可引起循環(huán)癥狀4、出血量大于1000ml，可引起循環(huán)衰竭—上消化道出血的診斷判斷上消化道出血的程度（一）1、出血量大于5ml，OB（+）判斷上消化道出血的程度（二）上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)—上消化道出血的診斷分級(jí)失血量血壓脈搏Hb癥狀輕度＜500

正常正常正常頭昏中度500-1500下降＞10070-100少量重度＞1500收縮壓<80＞120＜70意識(shí)模糊判斷上消化道出血的程度（二）上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)—上判斷正在活動(dòng)性出血1、反復(fù)嘔血、黑便次斷增多，腸鳴音亢進(jìn)2、循環(huán)衰竭未能通過輸液、輸血改善或出血反復(fù)3、RBC、Hb持續(xù)下降4、尿素氮持續(xù)增高或再次增高5、內(nèi)鏡見持續(xù)出血6、出血停止后一般大便色澤3天后轉(zhuǎn)為正?！舷莱鲅脑\斷判斷正在活動(dòng)性出血1、反復(fù)嘔血、黑便次斷增多，腸鳴音亢進(jìn)——判斷出血是否停止1、嘔血和黑便次數(shù)減少2、Hb不繼續(xù)下降3、腸鳴音不活躍——上消化道出血的診斷判斷出血是否停止1、嘔血和黑便次數(shù)減少——上消化道出血的診斷判斷出血的病因（一）病史和體檢1、嘔血提示出血部位較高2、肝炎、血吸蟲、飲酒3、嘔血前有劇烈嘔吐4、有周期性上腹痛史5、服用非甾體抗炎藥——上消化道出血的診斷6、各種應(yīng)激狀態(tài)7、老年患者、消瘦8、慢性腎炎、皮膜粘膜出血9、黃疸、劇烈上腹痛10、突發(fā)胸腹痛、休克特殊檢查：

胃鏡判斷出血的病因（一）病史和體檢——上消化道出血的診斷6、各種胃鏡圖像——上消化道出血的診斷胃鏡圖像——上消化道出血的診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件上消化道出血的治療1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療2、非靜脈曲張性上消化道出血的治療上消化道出血的治療1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、一般治療2、補(bǔ)充血容量3、止血處理4、胃鏡治療5、介入治療及手術(shù)治療（傳統(tǒng)觀點(diǎn)）出血停止24小時(shí)（現(xiàn)在觀點(diǎn)）——上消化道出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、一般治療——上消化道出血的一般治療1、臥床2、監(jiān)測3、禁食。

出血停止2-3天后開始進(jìn)食——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療一般治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療補(bǔ)充血容量1、Hb≤7.0必須立即輸血2、不要輸庫血——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療補(bǔ)充血容量——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療止血處理（一）藥物治療1、垂體后葉素0.2-0.4u/min持續(xù)止血后12h改為0.1-0.2u/min維持24h

加酚妥拉明可減輕負(fù)作用2、生長抑素：奧曲肽（善寧）

首次250ug靜脈推注，以250ug/h靜脈持續(xù)滴注。3、其它止血藥：PPI4、口服去甲腎8mg+150ml冷鹽水分次口服——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療止血處理（一）藥物治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療止血處理（二）三腔二囊管壓迫1.充胃囊2.不行再充食道囊3.持續(xù)時(shí)間最長不超過24h4.放氣半小時(shí)/24小時(shí)5.總時(shí)間一般不超過72小時(shí)6.防脫落窒息7.三大并發(fā)癥①呼吸阻塞和窒息②食管穿孔③吸入性肺炎——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療止血處理（二）三腔二囊管壓迫——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治胃鏡治療1、硬化2、套扎3、栓塞——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療胃鏡治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件介入及手術(shù)治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPPS）2、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）3、外科手術(shù)治療介入及手術(shù)治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、經(jīng)頸靜脈食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件介入及手術(shù)治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPPS）2、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）3、外科手術(shù)治療介入及手術(shù)治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、經(jīng)頸靜脈經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)1（PTVE）經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)2（PTVE）經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)3（PTVE）經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)1（PTVE）非靜脈曲張性上消化道出血的治療1、一般處理2、止血處理3、胃鏡治療4、手術(shù)治療——上消化道出血的治療非靜脈曲張性上消化道出血的治療1、一般處理——上消化道出血的止血處理1、H2受體阻滯劑40mgBid止血后改口服2、PPI40mgBid止血后改口服3、止血?jiǎng)褐寡?、止血芳酸、安絡(luò)血、維生素K1等4、去甲腎上腺素+冰鹽水口服——非靜脈曲張性上消化道出血的治療止血處理——非靜脈曲張性上消化道出血的治療胃鏡治療1、藥物噴撒2、藥物注射(1/10000腎上腺素)3、微波、激光4、鈦夾止血——非靜脈曲張性上消化道出血的治療胃鏡治療——非靜脈曲張性上消化道出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件有關(guān)上消化道出血應(yīng)記住的幾點(diǎn)1、注意甄別假性下消化道出血2、在生命體征允許的條件下應(yīng)盡早行胃鏡檢查3、記得囑門脈高壓的病人進(jìn)軟食4、靜脈曲張性出血藥物治療以降門脈壓為主5、非靜脈曲張性出血藥物治療以抑酸治療為主6、靜脈曲張性出血藥物止血后建議進(jìn)一步相對(duì)根治性治療7、HB≤7.0g一定要輸血有關(guān)上消化道出血應(yīng)記住的幾點(diǎn)1、注意甄別假性下消化道出血謝謝!謝謝!上消化道出血的診斷與治療主任醫(yī)師陳友平天門市第一人民醫(yī)院上消化道出血的診斷與治療主任醫(yī)師陳友平1、定義及鑒別

2、病因

3、癥狀

4、診斷

5、治療1、定義及鑒別定義1、屈氏韌帶以上的消化道2、膽胰疾病的出血3、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍及吻合口潰瘍4、短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%稱大出血5、DU、GU、食管靜脈曲張位居前三位。定義1、屈氏韌帶以上的消化道與咯血的鑒別1、基礎(chǔ)疾病

2、方式

3、顏色

4、混合氣泡

5、黑便6、出血后痰的性狀與咯血的鑒別1、基礎(chǔ)疾病上消化道出血的病因1、食管疾病

2、胃、十二指腸疾病

3、門脈高壓

4、上消化道鄰近器官和組織

5、全身系統(tǒng)疾病上消化道出血的病因1、食管疾病食管疾病1、炎癥、潰瘍、食管癌2、Mallory-Weiss綜合征3、機(jī)械及化學(xué)性損傷——上消化道出血的病因食管疾病1、炎癥、潰瘍、食管癌——上消化道出血的病因胃、十二指腸疾病1、潰瘍、炎癥、胃癌2、胃切除術(shù)后3、血管異常（Dieulafoy?。?、鉤蟲病。胃血吸蟲病——上消化道出血的病因胃、十二指腸疾病1、潰瘍、炎癥、胃癌——上消化道出血的病因門脈高壓1、肝硬化2、門靜脈血栓形成3、肝靜脈阻塞癥（Budd-Chiari綜合癥）——上消化道出血的病因門脈高壓1、肝硬化——上消化道出血的病因上消化道鄰近器官1、膽道：膽道結(jié)石、癌、膽道蛔蟲2、胰腺：急性重癥胰腺炎、胰腺癌3、動(dòng)脈瘤破入食管4、縱隔破損或膿腫破入食管——上消化道出血的原因上消化道鄰近器官1、膽道：膽道結(jié)石、癌、膽道蛔蟲——上消化道全身性疾病1、血液病2、尿毒癥3、流行性出血熱4、各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)—上消化道出血的原因全身性疾病—上消化道出血的原因食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件最適合組織膠注射最適合組織膠注射1、腹壓急劇增加的情況下起病。2、間斷出血3、出血停止后胃鏡檢查陰性4、出血兇猛，勿出血死亡。5、鈦夾和手術(shù)為理想治療方法1、腹壓急劇增加的情況下起病。食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件1、起病前多有嘔吐2、有時(shí)出血量大可出現(xiàn)休克3、48-72小時(shí)可愈合4、可反復(fù)發(fā)作1、起病前多有嘔吐上消化道出血的癥狀1、嘔血、黑便和便血

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、貧血

（3-4小時(shí)開始、24-72小時(shí)稀釋到最大程度）

4、氮質(zhì)血癥

（24-48小時(shí)到高峰、3-4天后降至正常）5、發(fā)熱，≤38.5℃，3-5天降至正常上消化道出血的癥狀1、嘔血、黑便和便血上消化道出血的診斷1、判斷是否有上消化道出血2、判斷出血的嚴(yán)重程度3、判斷正在活動(dòng)性出血及是否停止出血4、判斷出血病因和定位診斷上消化道出血的診斷1、判斷是否有上消化道出血判斷是否有上消化道出血1、嘔血、黑便和便血2、OB甲苯胺

亞鐵血紅蛋白甲偶氨苯3、不明原因的休克疑有上消化道出血：

肛診或胃管4、排除鼻出血5、與咯血鑒別6、鐵劑、鉍劑和某些中藥—上消化道出血的診斷判斷是否有上消化道出血1、嘔血、黑便和便血—上消化道出血的診判斷上消化道出血的程度（一）1、出血量大于5ml，OB（+）2、大于50ml，黑便3、出血量大于500ml，可引起循環(huán)癥狀4、出血量大于1000ml，可引起循環(huán)衰竭—上消化道出血的診斷判斷上消化道出血的程度（一）1、出血量大于5ml，OB（+）判斷上消化道出血的程度（二）上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)—上消化道出血的診斷分級(jí)失血量血壓脈搏Hb癥狀輕度＜500

正常正常正常頭昏中度500-1500下降＞10070-100少量重度＞1500收縮壓<80＞120＜70意識(shí)模糊判斷上消化道出血的程度（二）上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)—上判斷正在活動(dòng)性出血1、反復(fù)嘔血、黑便次斷增多，腸鳴音亢進(jìn)2、循環(huán)衰竭未能通過輸液、輸血改善或出血反復(fù)3、RBC、Hb持續(xù)下降4、尿素氮持續(xù)增高或再次增高5、內(nèi)鏡見持續(xù)出血6、出血停止后一般大便色澤3天后轉(zhuǎn)為正?！舷莱鲅脑\斷判斷正在活動(dòng)性出血1、反復(fù)嘔血、黑便次斷增多，腸鳴音亢進(jìn)——判斷出血是否停止1、嘔血和黑便次數(shù)減少2、Hb不繼續(xù)下降3、腸鳴音不活躍——上消化道出血的診斷判斷出血是否停止1、嘔血和黑便次數(shù)減少——上消化道出血的診斷判斷出血的病因（一）病史和體檢1、嘔血提示出血部位較高2、肝炎、血吸蟲、飲酒3、嘔血前有劇烈嘔吐4、有周期性上腹痛史5、服用非甾體抗炎藥——上消化道出血的診斷6、各種應(yīng)激狀態(tài)7、老年患者、消瘦8、慢性腎炎、皮膜粘膜出血9、黃疸、劇烈上腹痛10、突發(fā)胸腹痛、休克特殊檢查：

胃鏡判斷出血的病因（一）病史和體檢——上消化道出血的診斷6、各種胃鏡圖像——上消化道出血的診斷胃鏡圖像——上消化道出血的診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件上消化道出血的治療1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療2、非靜脈曲張性上消化道出血的治療上消化道出血的治療1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、一般治療2、補(bǔ)充血容量3、止血處理4、胃鏡治療5、介入治療及手術(shù)治療（傳統(tǒng)觀點(diǎn)）出血停止24小時(shí)（現(xiàn)在觀點(diǎn)）——上消化道出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、一般治療——上消化道出血的一般治療1、臥床2、監(jiān)測3、禁食。

出血停止2-3天后開始進(jìn)食——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療一般治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療補(bǔ)充血容量1、Hb≤7.0必須立即輸血2、不要輸庫血——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療補(bǔ)充血容量——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療止血處理（一）藥物治療1、垂體后葉素0.2-0.4u/min持續(xù)止血后12h改為0.1-0.2u/min維持24h

加酚妥拉明可減輕負(fù)作用2、生長抑素：奧曲肽（善寧）

首次250ug靜脈推注，以250ug/h靜脈持續(xù)滴注。3、其它止血藥：PPI4、口服去甲腎8mg+150ml冷鹽水分次口服——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療止血處理（一）藥物治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療止血處理（二）三腔二囊管壓迫1.充胃囊2.不行再充食道囊3.持續(xù)時(shí)間最長不超過24h4.放氣半小時(shí)/24小時(shí)5.總時(shí)間一般不超過72小時(shí)6.防脫落窒息7.三大并發(fā)癥①呼吸阻塞和窒息②食管穿孔③吸入性肺炎——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療止血處理（二）三腔二囊管壓迫——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治胃鏡治療1、硬化2、套扎3、栓塞——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療胃鏡治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療課件介入及手術(shù)治療——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPPS）2、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）3